Fibromialgia e dor miofascial
Propaganda
Fibromialgia Síndrome dolorosa crônica caracterizada por desordem músculo-esquelética de etiologia desconhecida História de dor generalizada com + de 3 meses duração, acometendo: ִHemicorpo direito ִHemicorpo esquerdo ִAbaixo da cintura ִAcima da cintura ִDor axial Fibromialgia X Síndrome Dolorosa Miofascial PGP Fibromialgia American College of Rheumatology, 1990 PGP Pontos de DOR Presença de 11 de 18 pontos pré-determinados dolorosos à palpação (tender points) Nível crítico de dor: 4 kg / cm2 American College of Rheumatology, 1990 PGP 1- Área de inserção músculo suboccipital 2- Apófise transversa C5-C7 3- 1/3 médio borda superior do trapézio 4- Supra espinhoso 5- 2ª junção condrocostal 6- 2cm distal ao epicôndilo lateral 7- Quadrante superior externo glúteo 8- Ponto posterior ao grande trocânter do fêmur 9- Interlinha medial do joelho PGP 1 EPIDEMIOLOGIA - SFM PREVALÊNCIA: 2 a 4% TODAS AS IDADES SEXO : FEM 7- 9:1 RAÇA CULTURA SÓCIO-ECONÔMICO PGP PGP FATORES DESENCADEANTES DA SFM ETIOLOGIA - SFM DESCONHECIDA PGP PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA INFECÇÃO INFLAMAÇÃO TRAUMATISMOS ESTRESSE PGP 2 Fibromialgia Fibromialgia Alteração do padrão de sono Distúrbios psico-afetivos dor com tensão, frio, estresse, umidade e exercício extenuante dor com calor e exercícios leves com mínimo impacto Achados negativos: ִAvaliação neurológica ִExame articular ִExames laboratoriais hipóteses Relação temporal com o traumatismo físico substância P de 2 a 3 vezes Anormalidades do eixo hipotalâmico-pituitárioadrenal níveis de fator neurotrófico no LCR Atrofia das fibras musculares tipo II Serotoninas plaquetárias anormalmente Desordem de personalidade / psicopatologia PGP Fibromialgia Fibromialgia histórico sinonímia Fibro = tecido fibroso (ligamentos, tendões ou fáscia) Mio = tecido muscular Algia = dor __________________________________ 1700 1904 1980 1990 - Predisposição genética?? sintomas FMG Fibrosite Fibromialgia American College of Rheumatology PGP PGP Fibrosite Fibromiosite Reumatismo muscular Mialgia tensional Reumatismo psicogênico Reumatismo tensional Neurastenia PGP 3 Fibromialgia Fibromialgia epidemiologia exame físico 6 milhões de americanos PRESENÇA DE: AUSÊNCIA DE: Múltiplos pontos dolorosos Pregueamento cutâneo dolorido Inflamação articular Limitação de ADM Força muscular normal Sensibilidade normal Reflexos normais 90% : sexo feminino Faixa etária: de 35 a 60 anos Aumento da incidência entre pré- adolescentes (fem=masc) Não há diferenças entre: ִRaças ִCondições sócio-econômicas ִCulturas PGP PGP SINTOMAS CLÍNICOS (SFM) DOR CRÔNICA DIFUSA (MM, ARTICULAR) RIGIDEZ MATINAL FADIGA FÍSICA / MENTAL/ ESTRESSOR PSICOLÓGICO SONO LEVE, NÃO REPARADOR PGP PGP 4 SPECT Cerebral DESORDENS ASSOCIADAS SFM T AL. Artritis Rheum. 38:26, 1995 SPECT - Hipofluxo sangüíneo núcleo caudado e tálamo S.CÓLON IRRITÁVEL Fibromialgia pode resultar distúrbio funcional da estrutura cerebral S. BEXIGA IRRITÁVEL SÍNDROME PERNAS INQUIETAS INTOLERÂNCIA AO FRIO TONTURA PGP Fibromialgia Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In Fibromyalgia SÍNDROME HEMISSENSITIVA 16 pacientes SFM / 16 controle Estímulo pressórico moderadamente doloroso sobre a parte ungueal do polegar esquerdo Ativação de 13 áreas cerebrais A RM firmou-se como o melhor exame na avaliação dinâmica na fibromialgia Dor real e não comportamental Hipoestesia de um hemicorpo Hiperalgesia de um hemicorpo: elevação do limiar de percepção ou redução da reação a estímulos dolorosos ִGracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002 PGP PGP 5 Fibromialgia Fibromialgia avaliação clínica avaliação clínica Sintomas associados: Sintomas associados: ִParestesia (77%) ִFadiga (97%) ִDor torácica (68%) ִAlterações de memória e concentração (85%) ִDor em ATM (57%) ִAnsiedade e depressão (82%) ִCefaléia(62%) ִDor articular (80%) ִSensação de edema (51%) ִSensibilidade ao frio (80%) ִSíndrome do cólon irritável (25%) ִSindrome da bexiga irritável (25%) ִDistúrbio do sono (68%) PGP DIAGNÓSTICO SFM PGP DIAGRAMA DE DOR (SFM) não é diagnóstico de exclusão exames laboratoriais e de imagem são normais outras condições concomitantes que necessitam de investigação e tratamento especializado. PGP PGP 6 Fibromialgia Fibromialgia diagnóstico diferencial diagnóstico diferencial Queixa • Dor articular e sensação de edema (artrite) • Dor muscular difusa e rigidez articular (polimialgia reumática) • Fadiga muscular e fraqueza (miopatia) Exame físico / laboratorial Ausência de inflamação objetiva VHS , Hb , peso Enzimas musculares nls Fraqueza objetiva Queixa Exame físico / laboratorial • Fadiga, dor muscular e sensibilidade ao frio (Hipotireoidismo) TSH , T4 livre • Lombalgia e rigidez (espondilite anquilosante) R-X: sacroileíte • Pseudociática (Hérnia discal) Exames neurológico e de imagem presentes • Dor torácica Clínica, ECG, R-X tórax e (patologia cárdio-respiratória) alterações laboratoriais PGP Fibromialgia infantil PGP Fibromialgia infantil Sintomas dor generalizada por 3 meses sono inquieto e não reparador dores de cabeça, pescoço, abdome fadiga, perda de energia rigidez muscular dificuldade de concentração ansiedade, depressão, estresse dormência, inchaço articular 25% dos pac. apresenta sintomas desde a infância 6,5% de crianças e adolescentes sintomas de fibro (pesquisa israelense) mais freqüente: em crianças > 10 anos predisposição familiar PGP PGP 7 Fibromialgia Fibromialgia infantil doenças concomitantes Síndrome dolorosa miofascial Tratamento ִex. aeróbicos de baixo impacto ִalongamentos ִanalgésicos em crises de dor ִacupuntura, yoga, masso, hidro ִpsicologia ִantidepressivos Síndrome compressivas: S. desfiladeiro torácico, STC Discopatia cervical / lombar Doença reumática: LES, AR, S. Sjögren, polimiosite, PEA Osteoartrose Infecção crônica / inflamação: Tbc, AIDS, D. Lyme Desordens endócrinas: Hipotireoidismo, hipopituitarismo, DM Síndrome da fadiga crônica Prolapso da valva mitral PGP PGP Fibromialgia Fibromialgia tratamento tratamento Analgesia : Atividades cinesioterápicas ִTermoterapia: de adição: Calor superficial e profundo Reeducação Postural Global de subtração: gelo Terapia funcional : ִEletroterapia contra-irritativa ִAVDs Abordagem fisiátrica: ִAVPs ִInfiltrações ִAdaptações ִinativação de PGs ִÓrteses ִagulhamento seco Suporte psicológico ִacupuntura Orientações para recursos da comunidade ִbloqueios paraespinhosos ִbloqueios anestésicos periféricos Terapias corporais complementares PGP PGP 8 Fibromialgia Fibromialgia tratamento tratamento - programa educativo MEDICAMENTOSO Tratamento NÃO-MEDICAMENTOSO ִCondicionamento Físico ִEMG-Biofeedback ִAcupuntura ִTerapia cognitivocomportamental Médicos: ִFisiatra ִReumatologista ִOrtopedista ִNeurologista ִPsiquiatra ִAnestesista ִNeurocirurgião ִCorticosteróides ִAnti-inflamatórios ִAnalgésicos ִAnti-depressivos tricíclicos e heterocíclicos ִInibidores seletivos da recaptação das serotoninas Psicólogo Assistente Social Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta Terapeuta Corporal Nutricionista Enfermeiro Hipnólogo Educador Físico Professor de Dança ִNeurolépticos ִOpióides PGP PGP Fibromialgia Fibromialgia tratamento tratamento PGP PGP 9 Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial Desordem neuromuscular regional Disfunção primária focal de músculos específicos locais sensíveis nas bandas musculares Sexo: masculino = feminino tensas / contraturadas (pontos-gatilho) Início: geralmente desencadeada após produzem dor referida em áreas distantes um evento (traumatismos, sobrecarga) ou adjacentes PGP Síndrome dolorosa miofascial PGP Síndrome dolorosa miofascial Dor referida: Consistência anormal à palpação Limitada à banda tensa Presente à pressão do ponto-gatilho Inserção de agulha Restante do músculo é normal Arco de movimento (ADM) Dor na prega da pele Limitação pelos músculos envolvidos PGP PGP 10 Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial pontos-gatilho ⇒ sintomas sensitivos sintomas motores sintomas autonômicos Distribuição da dor: A identificação do(s) músculo(s) específico(s) que causam os sintomas é fundamental regional: limitada a uma região, não excedendo em geral a um quadrante do corpo assimétrica Travell & Simons, 1999 PGP PGP Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial músculos acometidos músculos acometidos Cefalé Cefaléia temporal Cefalé Cefaléia frontal Trapézio Esternocleidomtóide (esternal) Temporal Esplênio do pescoço Músculos suboccipitais Semiespinhal da cabeça Esternocleidomastóide (esternal e clavicular) Semiespinhal da cabeça Frontal Zigomático maior Membros Superiores PGP Deltóide, bíceps e tríceps braquial Extensores e flexores do carpo e de dedos Pronador redondo Abdutor do polegar Músculos intrínsecos da mão PGP 11 Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial músculos acometidos músculos acometidos Tronco Membros Inferiores Trapézio Ílio-psoas Reto femoral, vasto medial Gastrocnêmios, solear Tibial anterior Interósseos dos pés Peitorais ( maior e menor) Elevador da escápula, rombóide, redondo, paraespinal Reto abdominal, oblíquos e serrátil Paraespinal lombar, quadrado lombar Glúteos ( máximo, médio, mínimo ) PGP Ponto Gatilho Tensor da fáscia lata, piriforme PGP Síndrome dolorosa miofascial Substâncias Neurovasoativas Degeneração cerosa Destruição de fibrilas Aglomeração dos núcleos Infiltração gordurosa HISTAMINE BKN IPGs 5-HT H VASODILATAÇÃO COMPRESSÃO VENOSA ESTASE VENOSA EDEMA Degeneração muscular PGP ISQUEMIA PGP 12 Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial predisposição individual dor crônica músculo-esquelética Micro / macrotrauma retículo sarcoplasmático • Curto prazo: - deformação dos tecidos - anormalidades metabólicas Ca ATP isquemia / hipóxia contração muscular PPS - ativação e sensibilização do SNP e SNC • Longo prazo: - degeneração estruturada - adaptação dos tecidos dor PGP Síndrome dolorosa miofascial incapacidade PGP Síndrome dolorosa miofascial Espasmo referido Resposta a agulhamento local PG : hipersensibilidade a estímulo mecânico Resposta contrátil local Dor aguda em fisgada ou cãibra com irradiação para a zona de dor referida Ruptura mecânica local do PG PGP O ponto-gatilho pode induzir atividade motora em outros músculos, indicando a sensibilização de motoneurônio α PGP 13 Síndrome dolorosa miofascial diagnóstico Dor muscular regional ( queimor, latejante ou em Síndrome dolorosa miofascial diagnóstico Padrão de dor local ou referida (digitopressão) peso) Banda de tensão ou nódulos musculares Resposta de contração Pontos-gatilho (PGs) ativos e latentes muscular local (twitch response) Sinal do pulo (jump sign) c/digitopressão ou agulhamento de Ponto Gatilho PGP Síndrome dolorosa miofascial diagnóstico PGP Síndrome dolorosa miofascial ponto gatilho ATIVO Limitação dolorosa da amplitude articular Queixa clínica de dor Fenômenos autonômicos e proprioceptivos (geralmente) É reconhecido pelo paciente à digitopressão PG ativo induz PG satélite em outro músculo PGP LATENTE Não apresenta queixa de dor Aumento de tensão muscular e encurtamento muscular PGP 14 Síndrome dolorosa miofascial avaliação clínica Identificação dos pontos-gatilho Síndrome dolorosa miofascial avaliação clínica Fatores que Distribuição do padrão de dor a dor: Atividade física intensa Repouso prolongado Estiramento passivo rápido Resfriamento muscular prolongado Compressão digital Infecção viral aguda Estresse emocional Fadiga referida Características da dor: início, evolução, tipo, intensidade, fatores desencadeantes, de piora e de melhora Localização da dor pelo paciente Fatores que a dor: Atividade física leve Período de repouso curto Estiramento muscular lento Calor local PGP Síndrome dolorosa miofascial avaliação clínica PGP Síndrome dolorosa miofascial avaliação clínica Exames subsidiários: Anamnese: dor (início, evolução, local, irradiação, tipo, laboratoriais diagnóstico por imagem eletrofisiológico fatores desencadeantes, de piora, de melhora), ISDA Nexo causal Exame físico: Geral Músculo-esquelético (ADM, limitações, deformidades) Neurológico (sensitivo, motor, neurovegetativo) Avaliação psicossocial Diagnóstico diferencial Diagnóstico final x plano terapêutico AVDs, AVPs, desempenho no trabalho e no lar Antecedentes pessoais e familiares PGP PGP 15 Síndrome dolorosa miofascial dolorimetria PGP Síndrome dolorosa miofascial eletroneuromiografia de superfície O músculo com ponto-gatilho miofascial apresenta fadiga e exaustão muito mais rapidamente com exercícios repetitivos do que os músculos normais PGP Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial termografia de placa ultrassonografia Imagem de ultrassom de alta resolução à resposta twitch nas fibras de banda tensa do pontogatilho do músculo infraespinhal GERWIN & DURALEAU,1997 PGP PGP 16 Síndrome dolorosa miofascial TRATAMENTO Escalas de avaliação da dor /---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/ Escala Analógica Numérica Escala Analógica Visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possível Sem dor Escala Analógica de Cores Sem dor Escala de Avaliação Verbal ( )Sem dor Pior dor possível ( ) leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Insuportável Analgesia : ִTermoterapia: de adição: Calor superficial e profundo de subtração: gelo ִEletroterapia contra-irritativa Abordagem fisiátrica: ִInfiltrações ִinativação de PGs ִagulhamento seco ִacupuntura ִbloqueios paraespinhosos ִbloqueios anestésicos periféricos PGP Síndrome dolorosa miofascial TRATAMENTO PGP Síndrome dolorosa miofascial TRATAMENTO Atividades cinesioterápicas Tratamento Reeducação Postural Global NÃO-MEDICAMENTOSO Terapia funcional : MEDICAMENTOSO ִCorticosteróides ִAnti-inflamatórios ִAnalgésicos ִAVDs ִCondicionamento Físico ִAVPs ִEMG-Biofeedback ִAdaptações ִAcupuntura ִÓrteses ִTerapia cognitivocomportamental Suporte psicológico ִAnti-depressivos tricíclicos e heterocíclicos ִInibidores seletivos da recaptação das serotoninas ִNeurolépticos ִOpióides Orientações para recursos da comunidade Terapias corporais complementares PGP PGP 17 Síndrome dolorosa miofascial TRATAMENTO Síndrome dolorosa miofascial TRATAMENTO BLOQUEIOS ANESTÉSICOS Injeção epidural Técnicas de infusão epidural contínua Bloqueios neurolíticos Estimulação elétrica do CPME PGP PGP Síndrome dolorosa miofascial Síndrome dolorosa miofascial X X Fibromialgia Fibromialgia SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL • Sexo: 1 F : 1M • Causas:Overuse crônico • Fraqueza muscular • Dor localizada ou regional • Reprodução dos sintomas pela dígitopressão FIBROMIALGIA SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL FIBROMIALGIA Trigger points : Tender points : Sexo: 4-9 F : 1 M Início insidioso bandas de tensão causa desconhecida Músculos afetados: Dor generalizada Dor difusa não reprodutível pela ativação de ponto de dolorimento PGP difusos / em todo o músculo isolados / regionais Músculos afetados: generalizado Nível crítico de dor: Nível crítico de dor: 2 kg / cm2 < normal Assimétrico 4 kg / cm2 Simétrico PGP 18 Síndrome dolorosa miofascial X Fibromialgia SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL FIBROMIALGIA Distribuição da dor: regional Distribuição da dor: pelo menos 3 sítios Irradiação da dor: ausente Irradiação: zona de dor referida Resposta à injeção de PG: Resposta demorada ou pobre à injeção de PG: alívio instantâneo alívio parcial Amplitude de movimento Amplitude de movimento restrito preservada ou hipermovel 20% têm fibromialgia 72% têm PG ativo PGP 19
