Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE)
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\ Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) O Contexto do SOAP Antonio Alberto Lopes* 2005 * Professor Adjunto IV, Livre-Docente de Clínica Médica/Nefrologa, PhD em Ciência Epidemiológica pela Universidade de Michigan Conteúdo II -- INTRODUÇÃO ..............................................................................................1 IIII -- PROBLEMA NO CONTEXTO DO POPE ....................................................1 IIIIII -- CLASSIFICAÇÃO DO PROBLEMA QUANTO À SITUAÇÃO EM DETERMINADO MOMENTO ............................................................................3 Problema Ativo...........................................................................................................................................3 Problema Resolvido e Problema Inativo.................................................................................................4 IIVV -- USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR..............4 Folha de Frente do Prontuário.................................................................................................................4 Observação Clínica Inicial ........................................................................................................................4 Dados do Exame Clínico da Admissão ...............................................................................................5 Lista de Problemas...............................................................................................................................5 Formulação Diagnóstica ......................................................................................................................5 Planos ...................................................................................................................................................5 Notas de Evolução – O Contexto do SOAP.............................................................................................6 Sumário de Alta..........................................................................................................................................6 VV -- EXEMPLO DO USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR....................................................................................................6 VVII -- USO DO POPE NO AMBULATÓRIO ..................................................... 13 VVIIII -- REFERÊNCIAS....................................................................................... 16 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes II -- Introdução Na década de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um modelo de prontuário que é atualmente adotado em diversos centros médicos de todo o mundo1. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior facilidade de acesso às informações para tomada de decisões e pela descrição sistemática das evidencias e das razões que apóiam as conclusões e os planos diagnósticos e terapêuticos durante o acompanhamento do paciente. O prontuário de Weed tem sido também considerado um importante instrumento para o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas clínicas. A identificação de problemas, a avaliação sistemática e o planejamento visando solucionar os problemas se constituem em estímulos para levantamento de questões, seleção adequada de material bibliográfico e planejamento de estratégias visando diagnóstico, tratamento ou prevenção2, 3. Temos enfatizado o uso do modelo de prontuário de Weed no ensino médico com o objetivo de estimular o desenvolvimento do raciocínio clinico e o espírito critico do aluno2. Ao ser estimulado a questionar e buscar respostas para as dúvidas o estudante estará também adquirindo habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prática da Medicina Baseada em Evidências4. O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de prontuário foi Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record). Temos utilizado o termo Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) para destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas evidências clínicas e científicas. Neste manual são descritos os itens que compõem o POPE, começando pela definição do termo problema. Adicionalmente, é mostrado como o POPE pode ser usado para durante o internamento hospitalar e no ambulatório. IIII -- Problema no Contexto do POPE O uso do POPE requer o perfeito entendimento do conceito de problema. O problema no contexto do POPE deve ser visto como nosso limite de certeza. Visto desta forma o problema no POPE não pode ser uma suspeita diagnóstica. No 1 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes POPE a suspeita diagnóstica aparece como possível explicação para um determinado problema. Vamos imaginar que acabamos de examinar um paciente com dispnéia aos mínimos esforços, jugulares túrgidas, ictus cordis no 6o espaço intercostal, redução acentuada da fração de ejeção de ventrículo esquerdo no ecocardiograma, 3a bulha, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa e edema de membros inferiores. Neste exemplo a síndrome clínica insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ser definida como problema pois a conclusão do diagnóstico está fundamentada em evidências. Caso o paciente queixasse de dispnéia com as mesmas características, porém faltassem achados específicos para ICC, seriamos obrigados a rotular o problema em um nível de baixa complexidade, neste caso dispnéia aos esforços, passando ICC a se constituir em uma suspeita diagnóstica, entre outras. Embora dispnéia aos esforços seja um sintoma freqüente em pacientes com insuficiência cardíaca, nem todos os doentes com esta queixa são portadores desta síndrome clínica, ou seja o dado é sensível mas não é específico. Portanto, não havendo evidências que permitam estabelecer com certeza o diagnóstico etiológico ou sindrômico, um sintoma (ex., tontura, dispnéia), um sinal (ex., hepatomegalia) ou uma alteração laboratorial (ex., hipercalemia: K=7 mEq/l) pode se constituir em um problema, desde que seja considerado relevante para a abordagem diagnóstica (por ser altamente específico), ou para decisões referentes ao tratamento (por indicar gravidade). Portanto, o problema pode ser descrito em diversos níveis de complexidade, dependendo das evidências disponíveis para justificar as conclusões. Deve-se evitar, no entanto, elaborar uma longa lista de problemas representada, sintomas, sinais do exame fisico e achados laboratoriais quando se pode eleger o achado mais relevante (ou de maior especificidade) ou sintetizar os diversos achados em um problema de maior complexidade. É importante observar que o fato de que o limite de nossa certeza situar-se antes do diagnóstico final ou da doença do paciente não significa que nenhuma conduta deva ser adotada. Por exemplo, tratando-se de um indivíduo idoso com dor retro-esternal constritiva de 3 horas de duração a conduta leva em consideração a possibilidade de infarto do miocárdio. No entanto o problema será denominado “dor retro esternal”, caso os critérios enzimáticos e eletrocardiográficos não sejam 2 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes suficientes para estabelecer o diagnóstico de certeza de infarto agudo do miocárdio naquele momento. Não poderá este indivíduo ser portador de pericardite, aneurisma dissecante de aorta ou simplesmente angina instável? No momento em que os critérios para infarto do miocárdio forem preenchidos, este passa a ser descrito como problema em lugar de probabilidade diagnóstica e o médico fica convencido de que a sua conduta estava correta desde o início. O que ainda estiver na área probabilística, não é considerado problema no contexto do POPE.. IIIIII -- Classificação do Problema quanto à situação em determinado momento Quanto à situação em determinado momento o problema é classificado no POPE como ativo, resolvido ou inativo. Problema Ativo No POPE problema ativo é o que necessita de atenção contínua do pessoal de saúde envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause algum tipo de desconforto ao doente. Se um paciente encontra-se na Unidade Coronariana para tratamento de Infarto Agudo do Miocárdio, este problema é considerado ativo. A mesma lógica se aplica em pacientes recebendo tratamento para endocardite infecciosa, hipertensão maligna ou insuficiência renal. É importante observar, no entanto, que certos problemas podem ser vistos como ativos mesmo quando estão controlados clinicamente. Vamos tomar como exemplo um paciente com diabetes mellitus tipo 2 sendo tratado com dieta e hipoglicemiante oral. O paciente é normotenso e apresenta glicemia de jejum de 90 mg/dl, hemoglobina glicosilada em nível indicativo de bom controle do diabetes, sem microalbuminuria e com exame de fundo de olho normal. Um paciente nesta situação continua a consultar regularmente o seu médico, a utilizar medicamentos, fazer avaliações laboratoriais periódicas e ser orientado para prevenir pé diabético. Desta forma, apesar do diabetes mellitus ser considerado um problema controlado do ponto de vista metabólico, o problema é definido como ativo. 3 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Problema Resolvido e Problema Inativo O termo resolvido se aplica para problemas que foram solucionados. Como exemplo, em um paciente que teve como problema pneumonia pneumocócica devidamente curada após tratamento antimicrobiano, o problema inicialmente ativo evoluiu para resolvido. O termo inativo é utilizado para descrever problemas com risco de recidiva ou complicação, mas que não causam incômodo ao paciente e não requer vigilância contínua ou avaliação periódica. IIV V -- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar O Quadro 1 mostra os itens do POPE na seqüência em que aparecem no prontuário do paciente internado. Quadro 1. Itens do POPE no Prontuário do Paciente Internado 1. Folha de Frente do Prontuário 2. Observação Clínica Inicial 2.1. Dados do Exame Clínico da Admissão 2.2 Lista de Problemas 2.3 Formulação Diagnóstica 2.4 Planos 2.4.1 Diagnóstico 2.4.2 Terapêutico 2.4.3 Educacional 3. Notas de Evolução, seguindo o contexto SOAP* 4. Sumário de Alta * SOAP: S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliação, P=planos Folha de Frente do Prontuário A Folha de Frente do Prontuário (FFP) do POPE é representada pela lista de problemas. Esta deve ser atualizada sempre que necessário de forma a refletir a síntese do pensamento da equipe e das conclusões em um determinado momento. A FFP será descrita em maiores detalhes posteriormente. Observação Clínica Inicial A Observação Clínica Inicial (OCI) é a observação realizada no dia da admissão do paciente no hospital. Compõem a OCI os dados do exame clínico da 4 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes admissão, a lista inicial de problemas, a formulação diagnóstica e os planos (diagnóstico, terapêutico e educacional). Dados do Exame Clínico da Admissão Os dados do Exame Clínico da Admissão podem ser descritos no POPE de forma semelhante ao que é feito no prontuário tradicional. Lista de Problemas No POPE é fundamental definir a lista de problemas. Esta lista deve ser a mais sucinta possível. A lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo acompanhados em ambulatório (ver conceito de problema). Cada problema deve receber um número que não deve ser posteriormente modificado. Desta forma se o problema Dor Abdominal apareceu quando já existiam 8 problemas listados, este problema deve receber o número 9, mesmo que seja o mais relevante no momento da detecção. A manutenção do número facilita acompanhar a evolução do problema ao longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema dor abdominal passou a ser denominado abscesso perinefrético. A dor abdominal e o abscesso perinefrético são em verdade o mesmo problema e em momentos diferentes da evolução são identificado com o número 9. Deve também identificar os problemas de acordo com a situação (ativos ou resolvidos/inativos), e a data em que foram detectados pelo médico ou que foram notados pelo paciente. Formulação Diagnóstica O item formulação diagnóstica, constitui-se no local para justificar, de forma narrativa, a lista de problemas e as possibilidades diagnósticas. Planos Os planos são orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser mencionado os esclarecimentos e as orientações que foram prestadas ao paciente e familiares ou acompanhantes. 5 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Notas de Evolução – O Contexto do SOAP No POPE as notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja os dados subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P). Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os achados de exame físico e os achados de exames complementares. A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação. Sumário de Alta O sumário de alta tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e oferecer apoio para decisões quando o paciente retorna ao ambulatório ou é novamente hospitalizado. O sumário de alta deve permitir, numa breve leitura, uma idéia da evolução dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado. V V -- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar O caso utilizado como exemplo do uso do POPE em enfermaria é de um paciente jovem, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e anemia que é internado para esclarecimento do diagnóstico e tratamento. O Quadro 2 representa a Folha de Frente do Prontuário (FFP) logo após a admissão hospitalar. Os achados que foram utilizados como base para a lista de problemas e possibilidades diagnósticas são descritos em maiores detalhes no item seguinte, Exame Clínico da Admissão. 6 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Quadro 2. Folha de Frente do Prontuário LISTA DE PROBLEMAS Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem., Data Internamento: 15 / 04 / 2003 Data Situação* A R/I PROBLEMA (número - nome) Suspeitas Diagnósticas Observações • Jan 2003 1. FEBRE PROLONGADA X 15/4/2003 2. HEPATOESPLENOMEGALIA X 8/4/2003 3. ANEMIA (hematócrito 23%) X Mesmas dos problemas 1 e 2 + Ancilostomíase 8/4/2003 4. INSUFICIÊNCIA RENAL X Insuficiência renal aguda, pré-renal 1997 5. HÉRNIA UMBILICAL (OPERADO) • Salmonelose de curso prolongado • Calazar considerar nefrite intersticial (leucocituria) X *R/I = resolvido ou inativo Além dos problemas, são mostradas na Folha de Frente do Prontuário as nossas suspeitas (ou possibilidades) diagnósticas para explicar cada um dos problemas. A lista deve ser atualizada no caso de detecção de novos problemas, modificação da situação de problemas (ex., ativo para resolvido), modificação na ordem de probabilidade das possíveis causas dos problemas (i.e., suspeitas diagnósticas) ou comprovação de um diagnóstico. Neste caso ezxexex (neste caso modifica-se o nome do problema),. Por exemplo, se durante a evolução do caso utilizado como exemplo, Calazar tornar-se o diagnóstico mais provável, este passaria a ser mencionado antes de Salmonelose de Curso Prolongado. Exame Clínico da Admissão Data da Observação: 15/04/2003 Registro: :XXXXXX Dados de Identificação: XXXX da XXXX XXXX, 25 anos, mas, mulato claro, procedente e natural de Jequié, solteiro, lavrador. Queixa Principal - Febre há 4 meses. Informante - O paciente Grau de informação - Regular História da Doença Atual - Trabalhava normalmente e nada sentia quando, nos últimos 4 meses, começou a observar, nos finais de tarde, febre sem calafrios, que persistia até o momento de dormir, e acordava sem nada sentir. Nos últimos 3 meses de doença tem notado perda gradual de peso e desânimo. No início da doença continuou trabalhando na lavoura, porém nos últimos 2 meses tem permanecido quase 7 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes todo o dia no leito. Ficou usando remédios caseiros e hoje completam 45 dias que procurou um médico pela primeira vez quando começou a usar injeções de vitaminas. Como não melhorou, procurou um outro médico há 10 dias, que solicitou exames e o encaminhou para este hospital. Negou episódios de sangramentos, tosse, diarréia e icterícia. Negou contato com portadores de doença febril ou doença pulmonar. Refere que durante vários anos tomou banhos em um córrego perto da sua casa. Exames realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinófilos-2%, bastões- 8%, segmentados - 65%, linfócitos -25%; hematócrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl; uréia-87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: proteína (++), 12 leucócitos por campo, 8 hemácias por campo. Outros Antecedentes Médicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para correção de hérnia umbilical. Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Mãe e seis irmãos vivos, com aparente saúde. Informa, no entanto, que 4 irmãos morreram antes de completar um ano, não sabendo informar a causa dos óbitos. O paciente é o filho mais novo. História Social - Foi uma criança triste e diz que nunca teve amigos. Pai de 2 filhos, com 2 e 3 anos e o que ganha não é suficiente para alimentá-los. A mulher é lavadeira. O paciente não possui plano privado de saúde. Exame Físico - Diminuição de massa muscular e aspecto de doente crônico. Pulso com 90 bpm, rítmico, amplo; pressão arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60 mm Hg em pé, temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa ausência de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminuído, palidez (++), anictérico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elásticos. Aparelho Circulatório- Sopro mesosistólico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar. Aparelho Respiratório-normal. Abdome-fígado 3 cm da reborda costal direita e 11 cm do apêndice xifóide, superfície lisa, resistente, indolor com dimensão estimada de 13 cm ao nível da linha médio clavicular; baço palpável a 5 cm da reborda costal direita, ausência de sinais clínicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo à cirurgia já referida. Genitália-normal. Extremidades-ausência de eritema e de baqueteamento. Exame Neurológico-lúcido, orientado, reflexos normais, força muscular diminuída, ausência de asterixis. 8 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Lista de Problemas Ativos Problema 1 - Febre Prolongada (início: Jan 2003) Problema 2 - Hepato-esplenomegalia (detectada: 15 Abr 2003) Problema 3 – Anemia, hematócrito de 23% (detecção em 08 Abr 2003) Problema 4 - Insuficiência Renal (detecção em 08 Abr 2003) Resolvido / Inativo Problema 5 – Cirurgia para correção de hérnia umbilical em 1997 Formulação Diagnóstica Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa duração, hepato-esplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da Bahia, as etiologias mais prováveis são: Enterobacteriose de Curso Prolongado (particularmente Salmonelose) e Calazar. Outras possibilidades, como linfoma, ficam situadas secundariamente, podendo tornar-se mais fortes se os dados laboratoriais iniciais como leucograma, proteínas totais e frações, formol gel, mielograma, não forem específicos para Enterobacteriose de Curso Prolongado e Calazar. A insuficiência renal pode ser aguda do tipo pré-renal (ou seja funcional), secundária a hipovolemia. Esta possibilidade de funcional é apoiada pela queda da pressão arterial ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de insuficiência renal por doença parenquimatosa não pode ser afastada, particularmente se considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presença de proteinúria, hematúria e leucocitúria podem ter como etiologia nefrite intersticial bacteriana no curso de bacteremia, não podendo afastar glomerulonefrite crônica associada à esquistossomose. Planos Plano Diagnóstico Problemas 1 e 2 – Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa de Enterobacteriose de Curso Prolongado e afastar Calazar e Linfoma. Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela doença(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2. Problemas 4. Avaliar possibilidade de insuficiência pré-renal, procurando afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infecção. Exames solicitados: Hemograma, proteínas totais e frações, hemoculturas para piogênicos e salmonela, formol-gel, reação de Widal, parasitológico 9 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes de fezes (afastar S. mansoni e outras parasitoses incluindo A. duodenale, aplicável ao problema 3). Para o problema 4 – sódio urinário, uréia, creatinina, sumário de urina, potássio, reserva alcalina, cálcio, fósforo. Solicitar também morfologia de hemácias, reticulócitos e exame parasitolótico de fezes (ancilostomíase). Ferro sérico e ferritina se os dados não forem consistentes com anemia secundaria a infecção. Considerar mielograma se os dados não forem consistentes com enterobacteriose de curso prolongado. Plano Terapêutico Problema 1 e 2 - Iniciar antibiótico (ciprofloxacina) e oxamniquina caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose de curso prolongado. Problema 4 - Hidratação com soro fisiológico Plano Educacional Explicamos a necessidade de realizarmos várias colheitas de sangue nas próximas 24 horas e a possibilidade de passar entre 10 a 20 dias internado. Falamos sobre os cuidados com fezes. Mesmo não sendo identificado parasitos no exame de fezes, o paciente será orientado sobre os cuidados higiênicos para diminuir a chance de adquirir parasitose intestinal. Notas de Evolução Data: 16/04/2003 Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia Problema 3 - Anemia Problema 4 - Insuficiência Renal Problema 6 – Esquistossomose Sente-se bem. Acha que não teve febre. Sem náuseas, vômitos ou S diarréia. Um pouco de sede. O Pulso-90bpm; PA-100/75mmHg(deitado) e 95/75mmHg(em pé).Temp. axilar-37,2oC; Aparelho Circulatório-sopro sistólico (++/VI) em focos mitral e tricúspide; A.Respiratório – normal Laboratório - Leucograma:7500 Bastões-7%;Seg-65%;Formol gel (gelificação em 30 min.); Proteínas Totais-8g/dl(Albumina-2,8 e Globulina-5,2). Hematócrito - 28%, Hemoglobina - 8g/dl, Morfologia de hemácias: normocrômica, normocítica. Parasitológico de Fezes – ovos viáveis de S. mansoni. Diurese nas últimas 12 horas - 860ml. Sódio urinário – 10 mEq/l, sedimento urinário – normal, uréia-100mg/dl, creatinina-2,8mg/ldl. A Dados compatíveis com: 1) salmonelose de curso prolongado, 2) anemia secundária a infecção, 3) insuficiência renal pré-renal. O parasitológico positivo para S. mansoni também reforça a suspeita de salmonelose de curso prolongado. 10 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) P Antonio Alberto Lopes Iniciar ciprofloxacina 1 g/dia.(Já colhemos material para hemocultura). Deverá utilizar oxamniquina. Os dados das notas de evolução dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade de atualização da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presença de esquistossomose e este problema deve ser acrescentado a lista. Este problema foi definido como número 6, pois o último problema descrito no prontuário foi o de número 5, hérnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficiência Renal, passa a ser denominado de Insuficiência Renal Aguda. O problema recebeu esta denominação após se verificar a rápida recuperação da função renal seguindo a hidratação venosa. A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento permitiram também definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em lugar de Febre Prolongada. Notas de Evolução Data: 23/04/2003 Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado Problema 4 - Insuficiência Renal Aguda S O A P Sente-se muito bem e quer retornar para casa.. Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6oC (Observação de enfermagem - apirético durante as 24 horas). Hemocultura-Salmonela sp Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uréia-30 mg/dl, Creat-1,2mg/dl. Confirmado o diagnóstico de salmonelose de curso prolongado. Três dias sem febre. Reversão da insuficiência renal com hidratação, dado consistente com o diagnóstico de insuficiência pré-renal devido a hipovolemia. Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8o dia) Tem sido mostrado que prontuários com notas de evolução descritas no formato do POPE contem uma maior riqueza de dados apesar de um menor número de palavas5. Além do mais é bem mais fácil encontrar um dado de interesse e entender as razões das condutas adotadas no dia-a-dia em um prontuário que segue o formato do POPE do que no prontuário tradicional em que as informações são descritas sem obedecer uma sistemática. 11 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Desde que se mantenha a folha de frente do prontuário do POPE atualizada, não é necessário listar todos os problemas do pacientes nas notas de evolução. Os problemas que merecem citação nas notas de evolução são aqueles considerados mais relevantes em determinado momento, ou seja, problemas que merecem citação em algum dos quatro itens do SOAP, particularmente nos itens avaliação (A) e plano (P). Na nota de evolução do dia 23/04, por exemplo, foram feitos comentários apenas a dois problemas, a salmonelose de curso prolongado e a insuficiência renal aguda. Em verdade, depois que se concluiu que a causa da febre prolongada era uma septicemia por salmonela, o problema salmonelose de curso prolongado passou a ser visto como o mais relevante, sendo considerado o causador de diversos outros problemas ativos, conforme mostrado no Quadro 3. O problema Salmonelose de Curso Prolongado resulta da fusão dos problemas Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia. É importante que apesar da fusão dos problemas 1 e 2, Anemia permanece como número 3. Os demais problemas devem também manter os números definidos anteriormente. Quadro 3. Folha de Frente do Prontuário Atualizada de Acordo com a Evolução dos Problemas LISTA DE PROBLEMAS Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem., Data Internamento: 15 / 04 / 2003 Data da Detecção Jan 2003 8/4/2003 8/4/2003 1997 16/4/2003 PROBLEMA (número - nome) Situação* A R/I Suspeitas Diagnósticas Observações • 1,2. SALMONELOSE DE CURSO PROLONGADO X 3. ANEMIA (hematócrito 23%) X 4. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 5. HÉRNIA UMBILICAL (OPERADO) 6. ESQUISTOSSOMOSE Problemas originais: 1) Febre Prolongada e 2) Hepato-esplenomegalia Secundária ao problema 1, devendo-se afastar causa associada Insuficiência renal aguda Respondeu a expansão de X 25/4/2003 funcional (ou pré-renal) volume X X *A= ativo, R/I = resolvido ou inativo Sumário de Alta O Quadro 4 mostra o que poderia ser o sumário de alta do paciente. Quando este paciente retornar ao ambulatório a evolução deve continuar sendo orientada pelos problemas e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evolução 12 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes ambulatorial deverá contemplar a que foi utilizada na enfermaria, com manutenção dos números definidos para cada um dos seis problema. Quadro 4. Sumário de Alta XXX, 25 anos, sexo masculino procedente de Jequié. Data do internamento: 15/04/2003 Data da alta: 26/04/2003 Problemas Ativos neste Internamento 1,2 – Salmonelose de Curso Prolongado 3 – Anemia 4 – Insuficiência Renal Aguda 6 – Esquistossomose S O A P Internou-se em 15/04/2003 com 4 meses de febre. Apresentava sinais de desidratação e hepato-esplenomegalia. Hemocultura – isolou Salmonela sp. Exames laboratoriais dias antes do internamento: hematócrito-27% e hemoglobina-8g/dl, Uréia-87mg/dl; Creatinina-3,5mg/dl; S.Urina-prot(++), 12 leucócitos por campo, 8 hemácias por campo. Morfologia de hemácias - normocromia e normocitose. Parasitológico de fezes – S.mansoni Salmonelose de Curso prolongado(comprovado) em pacientes com esquistossomose, tratado com ciprofloxacina e oxamniquina. Anemia secundária a doença básica(salmonelose de curso prolongado). Com hidratação venosa, houve normalizacao dos níveis de uréia e creatinina. Impressão final: insuficiência renal aguda funcional, não podendo afastar nefrite intersticial por salmonela. Explicamos sobre a importância do retorno ao ambulatório. Solicitamos hematócrito e hemoglobina para ser visto no retorno ao ambulatório no dia 02/05/2003. Caso persista anêmico, sugerimos tratar com sulfato ferroso, acompanhar reticulócitos. Repetir parasitológico de fezes. V VII -- Uso do POPE no Ambulatório Os nossos objetivos não serão alcançados se não conseguirmos aprimorar o prontuário de ambulatório. Infelizmente no ambulatório a dispersão dos dados é ainda maior do que na enfermaria e não é incomum atendermos pacientes com grandes prontuários e que nós nunca vimos antes. O uso de uma sistemática semelhante a que utilizamos na enfermaria, porém mais simples, se utilizada no ambulatório poderá melhorar um grave problema de comunicação. Exemplo 1 Vamos usar uma observação clínica, de média complexidade, como exemplo para a nossa discussão sobre o prontuário de ambulatório. Representaremos uma paciente de primeira consulta. 13 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Data: 18/04/2003 MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente em Salvador. Informante: A paciente Grau de Informação: Bom Queixa Principal: Dores articulares a 10 dias. História da Doença Atual Trabalhou normalmente até que há 10 dias começou a sentir dores que se iniciaram em articulações interfalengeanas proximais atingindo 3 dias, após, tornozelos, joelhos, punhos e escápulo-umeral direita, com discreto edema em todas as articulações envolvidas. Quatro dias após o punho direito e tornozelo estavam mais intensamente edemaciados e dolorosos em relação às outras articulações que mostravam diminuição dos sinais inflamatórios. Teve febre sem calafrios nos 5 primeiros dias de doença. Referiu fluxo vaginal amarelado que apareceu 5 dias antes das dores articulares e que se mantém até o momento. Negou fotossensibilidade, e queda de cabelos. Teve um episódio de dor de garganta com febre aos 15 anos de idade. Não fez uso de medicamentos, incluindo vacinas antes do presente problema. Antecedentes Médicos-Nega alergia a drogas, incluindo penicilina que se recorda que já usou por 2 vezes para inflamação de garganta. Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente saúde. Filha única. Nega problemas semelhantes ao seu. História Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de relacionamente sexual com o esposo que tem bebido muito atualmente. Interrogatório Sintomático-Nada de importante. Exame Físico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3oC; PA-120/80 mm Hg; Regular estado geral Pele-Duas pústulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mão direita e uma na face anterior do tórax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatório-normal, Aparelho 14 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes Respiratório-normal, Abdome-Normal, Exame Ginecológico.Dor discreta à mobilização do colo uterino para a esquerda, secreção amarelada no dedo de luva. Extremidades-Aumento de volume e temperatura e dor à mobilização do punho direito e tornozelo esquerdo. Lista de Problemas 1. Poliartrite - início: aproximadamente 30/03/2003’ 2. Palidez de mucosas – detectada em 18/04/2003 3. Fluxo vaginal amarelado – detectado em 18/04/2003 Formulação Diagnóstica : O envolvimento poliarticular nesta paciente jovem seguido de localização monoarticular e acompanhado de sinais de infecção ginecológica e pústulas sugere fortemente a possibilidade de artrite gonocócica. Devese considerar, no entanto, a possibilidade de outros agentes infecciosos, ex., S. aureus. Existe possibilidade de que a doente esteja anêmica, considerando a palidez de mucosas. Anemia neste caso poderia ser devido ao quadro de infecção ou perda sanguínea (menstrual ou parasitose intestinal). A presença de anemia associada ao quadro articular também indica a necessidade de considerar a possibilidade de de lupus eritematoso sistêmico Plano Diagnóstico: Leucograma, hematócrito, hemoglobina, morfologia de hemácias, reticulócitos, células LE, VDRL, FAN, Proteína C reativa, Sumário de Urina, Parasitológico de Fezes, Gram e Cultura da Secreção Vaginal, Consulta a Ginecologia. Plano Terapêutico:Internar em enfermaria de Clínica Médica e introduzir ceftriazona 1 g IV/dia após colher material para hemocultura e cultura da secreção vaginal. Plano Educacional: Explicamos as razões do internamento. Exemplo 2 Vamos utilizar o caso do mesmo paciente, portador de Salmonelose de Curso Prolongado, que esteve internado na enfermaria, para demonstrar o acompanhamento ambulatorial dentro da filosofia do POPE. Os dados se referem ao dia do retorno do paciente ao ambulatório no dia 2/5/2004. Antes de atender o paciente, o estudante de Medicina, iniciante no Serviço, leu o resumo de alta e a folha de frente do prontuário de enfermaria e ficou sabendo que o doente teve alta com o diagnóstico de Salmonelose de Curso Prolongado. Ficou 15 Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes também sabendo que a anemia precisava ser reavaliada. O estudante examinou o paciente e logo após discutiu o caso com o seu preceptor. Seguem os dados anotados no prontuário pelo estudante. Data: 02/05/2003 Problema 1,2 - Salmonelose de Curso Prolongado Problema 3 - Anemia S Sente-se bem. Diz que só veio à consulta porque a sua médica lhe disse que era muito importante, pois nem pode acreditar que esteve doente. Pulso - 70bpm; PA-110/80mmHg(deitado e em pé). mucosas descoradas(+); Aparelho Circulatório-Normal; Abdome-Fígado 2 cm da reborda costal O esquerda e 8 cm do apêndice xifóide, liso, resistente, indolor; Baço-1 cm abaixo da reborda costal esquerda. Hematócrito -32%; Hemoblobina -9g/dl. Encontra-se bem. Evolução esperada para Salmonelose de curso prolongado. A Menor a dimensão de fígado e baço. Aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobina Plano Diagnóstico e Terapêutico -Apesar do Parasitológico de Fezes não ter revelado parasitos, consideramos o fato do doente nunca ter usado antihelmíntico, com excessão do oxaniquine, e planejamos tratamento com P mebendazole. Solicitamos Hematócrito, Hemoglobina, Parasitológico de.Fezes e Sumário de Urina. Retornar após 6 meses. V VIIII -- Referências 1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593600. 2. Lopes AA. Raciocínio clínico e tomada de decisões em medicina - um curso integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991; 15:8-10. 3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica. Rev Assoc Med Bras 2000; 46:285-288. 4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 5. Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of family practice. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002: p 1587-1602. 16
