Avaliando e Tratando do Sistema Estomatognático (PDF

Avaliando e Tratando do Sistema Estomatognático
Irene Queiroz Marchesan
Ao avaliarmos o Sistema Estomatognático não podemos nos esquecer que ele é
composto de partes duras e moles, ou seja, ossos e músculos. Portanto não adianta conhecer
apenas as partes moles, como os lábios, língua e bochechas, tendo como justificativa o fato de
que somos fonoaudiólogos, assim como não se justifica que o dentista conheça somente as
partes duras, como os ossos e os dentes.
A avaliação deverá ser completa. Não só examinaremos todas as estruturas que compõe
este sistema, como deveremos, acima de tudo, relacioná-las entre si, já prevendo o que será
possível ocorrer. Um bom clínico, ao fazer a anamnese já poderá estar examinando seu paciente.
Comportamentos, posturas, hábitos e funções podem ser observadas durante as perguntas da
anamnese, sejam estas feitas para os pais ou para o próprio paciente. Para que isto ocorra, é
claro que a pessoa a ser examinada deverá estar presente durante a anamnese. Os terapeutas
podem escolher se querem fazer a anamnese diretamente com o paciente, só com os pais ou com
os pais e o paciente. As três maneiras de colher os dados podem ser adequadas, se bem
utilizadas, e todas apresentarão aspectos positivos e negativos. Cada terapeuta deverá encontrar
para si, ou para cada caso, a melhor maneira de conhecer a problemática dos pacientes que o
procuram.
O Sistema Estomatognático, é composto por ossos, dentes, articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Sobre os ossos estão as
partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos prever como ocorrem as
funções. Qualquer alteração, principalmente sobre os dentes, tenderá a levar a um desarranjo de
todo o sistema. Dentre os principais ossos que compõem a face destacaremos a maxila e a
mandíbula. Sobre estas bases estão implantados os dentes. O ser humano nasce, cresce se
desenvolve e envelhece. Ocorrerão modificações durante toda a vida. Sendo assim, não
podemos tomar um único parâmetro de normalidade para a avaliação. Devemos ter sempre em
mente que nossas estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, se modificam
constantemente.
Um dos fatores que pode levar a estas modificações é a hereditariedade. Observarmos as
características dos familiares pode ser uma forma de obtermos indícios sobre possíveis caminhos
que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar. Outro fator interferente, e que deverá
ser relevado durante o exame, é sabermos de que meio sócio - econômico eles provêm. Não
poderíamos deixar de citar, ainda, que exercerá grande influência em nosso trabalho o
conhecimento técnico-científico dos profissionais envolvidos no caso, como o dentista e o
otorrinolaringologista, assim como o interesse do paciente e de sua família pelo trabalho. É
também de fundamental importância que os fonoaudiólogos mantenham-se bem informados e
atualizados em relação aos problemas com os quais pretendem atuar.
O paciente e sua família devem estar conscientes da necessidade do trabalho e
participarem de todo o processo terapêutico para que seja possível alcançar as modificações
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pretendidas. Nunca é demais lembrar que qualquer modificação virá de dentro para fora, ou seja,
o profissional pode interferir, determinando o que o paciente deve fazer mas só ele é quem
poderá fazer algo por si mesmo. Sendo assim, mesmo com ótimos profissionais trabalhando no
caso, se não houver uma verdadeira participação do paciente e de seus familiares, dificilmente
conseguiremos um resultado positivo.
Faremos, a seguir, um roteiro didático para que possamos nos orientar na anamnese e no
exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes dados poderemos pensar no
planejamento terapêutico.
ANAMNESE
O que usar? Roteiros prontos? Folhas em branco? Perguntas semi dirigidas? Ou será que
é melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os jovens
fonoaudiólogos se perdem inicialmente a respeito do que usar ao estarem pela primeira vez com
um paciente. Não é importante que um questionário formal exista. Na verdade, tanto faz a forma
como iremos abordar a família para descobrir o que queremos saber. Se vamos dirigi-los ou
simplesmente deixar que contem livremente o que entendem como importante para aquele
momento. O essencial é que saibamos manejar, e compreender, a técnica escolhida para a
primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas, entrevistar sem roteiros e fazer
perguntas pré estabelecidas, são maneiras interessantes e muitas vezes fundamentais. Às vezes, é
mais uma questão de rotina ou de como aprendemos a colher dados.
Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo será suficientemente bom quando o
estamos utilizando apenas porque o temos em mãos, sem compreendermos exatamente o que o
autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os autores de anamneses e exames
quando fazem seus roteiros, têm em sua mente um conceito do que é o problema em questão e
das possíveis causas que levaram a ele. Sendo assim, irão tentar, através de perguntas e técnicas
de exame, comprovar suas hipóteses chegando às causas do problema. Conhecer o que aquele
instrumento específico pretende, ou seja, o que o autor daquele questionário, ou forma de
entrevistar ou examinar, tinha como princípio teórico é o mais importante. Até porque, desta
maneira, saberemos se estes princípios são os mesmos que queremos adotar e nos quais
acreditamos.
Em relação às perguntas específicas para cada caso, podemos dizer que serão inúteis se
não estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questão. Exemplo disto seria
perguntarmos para uma mãe com quantos centímetros e com que peso seu filho nasceu e não
sabermos os parâmetros de normalidade. Outro bom exemplo seria o de uma criança de seis
anos que tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e perguntamos se a mãe
fez abortos, quantos e em que condição. Estas perguntas não são significativas para o caso, com
certeza. Tampouco nos levam a um raciocínio clínico acerca das possíveis causas da troca do /k/
pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas vezes recorremos a um roteiro pré determinado onde
existem questões as quais não sabemos o que querem dizer, qual o parâmetro de normalidade e,
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até mesmo, como utilizar estes dados no futuro. Estas perguntas e respostas acabam se tornando
um monte de papel arquivado sem significado.
O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma série de razões, para criar
vínculos entre terapeuta e família, criar hipóteses diagnósticas, levantar novas questões e
possíveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevistas e ou anamneses não é
algo fácil. Fundamentação teórica, raciocínio inferencial e alguma perspicácia, são elementos
necessários para que se obtenha com sucesso aquilo que se pretende. Um conhecimento mínimo
da patologia é condição básica para nos orientarmos dentro da anamnese. Só desta maneira
poderemos, ao final, interpretar de forma adequada o que colhemos. Agindo desta maneira, os
próximos encontros passarão a ser uma continuidade do primeiro, não havendo a quebra entre a
anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar que cada bloco se torne estanque e sem vínculo
com o seguinte. A anamnese, o exame e a terapia devem ter os mesmos princípios e também uma
continuidade entre eles.
SUGESTÕES PARA A ELABORAÇÃO DE UM ROTEIRO DE ANAMNESE
Primeira Parte
Se estamos confusos por onde começar, sugiro iniciarmos pela coleta de dados que irão
identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de nascimento, nome dos pais,
profissão, endereço, escolaridade, etc. Podemos terminar esta parte com a queixa, ou seja, com
a razão que levou o paciente a nos procurar. Este momento é essencial, pois os pais, ou o
paciente, podem falar livremente sobre as razões que os trouxeram até nós, quem os encaminhou,
quais são suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua história sem que sejam
interrompidos.
Segunda Parte
A partir desta primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questões de acordo com a
queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as questões das anamneses são
direcionadas basicamente na busca de causas para o problema.
Estaremos em busca das causas por três diferentes razões:
1. Para saber se a causa ainda está presente, o que dificultaria a solução do caso. Exemplo:
mordida aberta anterior com sucção de dedo.
2. Se a causa for genética há necessidade de orientação médica, principalmente para o caso de
nova gestações. Exemplo: síndromes.
3. Para conhecer as possíveis razões que teriam levado àquele problema, embora a causa,
propriamente dita, não esteja mais presente. Isto nos fornece elementos para o planejamento
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de futuros programas de prevenção e orientação. Exemplo: uso de mamadeira por longo
prazo com furo aumentado.
As questões específicas em casos de motricidade oral serão sobre:
• Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessário. Quando partimos do
momento atual é mais fácil para os pais ou para o próprio paciente relatar, com precisão, o
que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre foi assim ou se
antes existiam estas ou outras dificuldades, e em que nível.
• Saúde anterior e atual
Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos
respiratórios. Caso existam, ou
tenham existido doenças, devemos perguntar como ocorreram, como foram tratadas, quais
medicamentos foram usados, dificuldades para curar, recidivas, mudanças de profissionais etc.
Este roteiro já nos dará uma visão das dificuldades que podemos encontrar em nosso trabalho.
Exemplo: Paciente com 14 anos, respirador bucal desde os 4, com inúmeros tratamentos sem
sucesso. Queixa: lábios entreabertos dificultando o tratamento ortodôntico.
• Alimentação
Perguntar como se comporta, desde a infância, em relação às características dos alimentos que
come: consistência, variedade, textura e quantidade. Não deixar de investigar o que a família
pensa sobre este assunto e como ela própria se alimenta, de uma maneira geral. Devemos nos
lembrar que muito do que aprendemos em relação a alimentos, como causa de problemas
ligados à motricidade oral, são mudanças de toda uma sociedade em relação aos seus hábitos
alimentares. Isto gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre estes aspectos,
uma vez que toda a família pode estar se alimentando da mesma maneira que a criança em
questão.
• Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que freqüentou. No caso de mudanças, porque elas ocorreram.
Como tem sido seu aproveitamento. Quais são as exigências por parte dos pais. Quais são as
disciplinas nas quais a criança tem melhores rendimentos e quais as que são piores. Obter
dados gerais sobre a escolarização podem nos dar dois tipos de informação: primeiro, sobre
as capacidades de aprendizagem da criança e, em segundo lugar, o nível de interesse,
concentração e atenção do futuro paciente. Às vezes temos à nossa frente uma criança
extremamente inteligente mas ligada apenas em jogos de vídeo game, entendendo que o resto
é perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na terapia será baixo, dificultando
sobremaneira o andamento do tratamento.
• Sono
Perguntas sobre o sono também são importantes em casos de motricidade oral. Se roncam,
babam, levam água para o quarto e bebem durante a noite, se acordam com a boca seca e se
têm apnéia noturna, são dados que nos levam a conhecer melhor a parte respiratória. Posições
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adotadas para dormir também são de fundamental interesse para verificarmos possíveis
interferências no crescimento ou na má oclusão.
• Questões finais
A pergunta final sempre deverá retornar para a queixa inicial. De modo geral, devemos
encerrar perguntando se há alguma coisa a mais que o paciente e ou os pais gostariam de nos
informar. Se existem outras colocações que não foram feitas durante a queixa inicial e que
poderiam ser feitas neste momento, caso os pais acreditem tenham importância para o caso.
Deixá-los falar livremente neste momento pode nos dar uma outra visão da queixa inicial ou
sabermos o que, de fato, eles esperam do tratamento.
Terminada a anamnese devemos dar início ao exame. Durante o exame podemos estar
retomando as questões respondidas na anamnese. Ao examinarmos podemos observar que
determinada informação não corresponde ao que estamos vendo e, por isto, devemos voltar a
fazer perguntas sobre o que não está fazendo sentido. Às vezes, percebemos, durante o exame,
que faltou perguntar algo essencial. Outras vezes, os próprios pais, ou o paciente, lembram-se de
alguma informação que lhes parece pertinente frente ao que estamos examinando. Esta é a razão
pela qual devemos entender que anamnese e exame não devem ser separados e devem vir
seqüencialmente. Mesmo assim, sabemos que muitas questões não serão discutidas naquele
momento pois ficam esquecidas ou, simplesmente, não há, ainda, um vínculo para que sejam
ditas. Este é um motivo pelo qual sempre aparecem novas informações durante as sessões
seguintes, na medida em que os pais e/ou o paciente adquirem confiança no terapeuta. Estes
processos de colher dados e examinar, no sentido de compreender o problema, não se esgotam
no primeiro encontro. Na verdade, até o último dia estaremos fazendo novas considerações
sobre o caso. É absolutamente dinâmico e interligado o processo de avaliação e tratamento.
Avaliação do Sistema Estomatognático
I - Postura Corporal
A postura corporal é o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas
encontrados nas funções orais são devido à postura corporal inadequada. Devemos examinar o
paciente em pé, de frente, de costas e de lado. Nestas posições observar o corpo todo e avaliar
posturas inadequadas e assimetrias. Depois, com o paciente sentado, devemos observar a cabeça
em relação ao tronco. Por último, observar as assimetrias faciais. Fotografar o paciente nas
diversas posições, principalmente se houver alterações, será o ideal, pois somente desta maneira
poderemos obter, no final do tratamento, comparações entre o antes e o depois. As filmagens são
amostras dinâmicas do exame, enquanto as fotos são estáticas. Ambas são importantes e devem,
na medida do possível, ser realizadas.
II - Partes Duras
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Ossos à maxila: lembrar que são duas. Portanto um lado pode estar diferente do outro.
Alterações de palato duro, dificultarão ou modificarão o posicionamento da língua e sua funções.
O estreitamento da maxila, muitas vezes é decorrente da respiração bucal. Outras causas também
devem ser pesquisadas como hereditariedade e/ou má oclusão. É importante saber que,
expansões realizadas em maxilas atrésicas, quando ocorrem após o crescimento crânio facial, são
apenas dentárias e não estão de fato interferindo com o osso. Um palato atresiado interferirá na
respiração pelo nariz pois estará diminuindo o espaço aéreo superior. Todos estes dados são
importantes pois nos ajudarão a compor o quadro do paciente, não só na avaliação mas também,
principalmente, no prognóstico da terapia.
à mandíbula: a língua está inserida na mandíbula, portanto, seu formato será fortemente
influenciado pelo tamanho e profundidade deste osso. Da mesma forma, a língua contribuirá
fortemente para a sua forma. Uma forte correlação entre estas duas estruturas é esperada. Muitas
discussões existem sobre quem causou o que. Não é nosso intuito neste momento, descobrirmos
os vilões dos prejuízos encontrados mas, como sabemos destas relações, procuraremos intervir
durante o crescimento para evitar maiores danos do que aqueles que já são determinados pela
genética.
à maxila e mandíbula: observar relações de tamanho e de posicionamento entre maxila e
mandíbula para compreendermos a força e o funcionamento dos músculos que recobrem estas
estruturas. Por exemplo, em faces mais longas, a musculatura tenderá a ser mais fraca. Em faces
onde exista retrognatia, o selamento labial ficará dificultado. Em arcos mais estreitos a língua
tenderá a “sobrar” nas laterais. A fala também sofrerá grande influência do posicionamento da
mandíbula porque quando esta estiver muito retroposta em relação à maxila tende a haver um
deslizamento da mandíbula para a frente na produção dos fonemas sibilantes.
à relações entre maxila, mandíbula e base do crânio: relacionar estes dois ossos
comparando-os com a base do crânio também é de grande importância para os fonoaudiólogos.
Observando esta relação poderemos, por exemplo, verificar se é a maxila que está maior,
caracterizando uma relação de Classe II, ou se foi a mandíbula que não cresceu suficientemente.
Ter este tipo de informação pode ser de grande valia para a seleção de exercícios que iremos
propor ao paciente. Durante a fase de desenvolvimento, sabendo que a mandíbula está com
pouco crescimento, podemos ajudar liberando a força do músculo mentalis através de exercícios
isométricos, além de exercitar a mandíbula com exercícios de anteriorização. Devemos investir
ainda mais nos exercícios mastigatórios.
Dentes à Ao examinarmos os dente devemos nos lembrar que estes iniciam sua
erupção em torno dos seis meses de idade. A dentição descídua completa-se por volta dos dois
anos e meio, com vinte dentes na boca. Há diastemas naturais entre os dentes, que garantirão a
correta erupção dos dentes definitivos. Destes 20 dentes, 8 incisivos e 4 caninos servirão para o
corte do alimento e os 8 molares restantes farão o trabalho, propriamente dito, de mastigação. A
falta de um bom relacionamento entre os dentes, cáries, ausência de algum elemento e a presença
de extra-numerários são algumas das causas que podem alterar as funções de mastigar e ou
deglutir. Portanto, conhecer a estrutura dentária é fundamental para podermos avaliar as funções
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estomatognáticas e compreendermos melhor algumas de suas alterações. No caso de dúvida,
não devemos deixar de consultar um dentista para esclarecermos o problema.
Para a realização de um trabalho ortodôntico é solicitada, pelo dentista, uma
documentação ortodôntica. Esta documentação é composta por fotos, modelos, e radiografias,
entre outros. O ortodontista a utiliza para fazer o planejamento de seu trabalho. O fonoaudiólogo,
de comum acordo com este profissional, poderá visualizar melhor os problemas ósseos e/ou
dentários utilizando a telerradiografia e a radiografia panorâmica. Podemos solicitar ao
ortodontista que nos auxilie a compreender melhor este material. Desta forma, podemos avaliar
que possibilidades as partes moles, com as quais trabalhamos, têm de se acomodar sobre as
partes duras, que as sustentam.
III - Partes Moles
Lábios à Examinaremos primeiramente, cada lábio, isoladamente. Observaremos em
repouso e em função. No repouso, observar: tamanho, posicionamento e simetria. Devemos
observar e comparar entre si a metade direita e a metade esquerda, tanto do lábio superior
quanto do lábio inferior. Ao examinarmos o lábio superior, devemos imaginá-lo dividido ao meio
para verificarmos se um lado é igual ao outro. Em geral, o lado mais curto e mais fino é o que
trabalha mais. Esta simples observação, que um lado do lábio é mais fino do que o outro, assim
como todas as outras deste capítulo, não podem ser tomadas como regra. Elas irão ajudar o
clínico não só a registrar o que vê, uma assimetria, por exemplo, mas a tentar compreender qual é
o significado da alteração encontrada. Temos que nos lembrar sempre que, ao realizar um
exame, estaremos tentando compreender o que os dados podem significar. O objetivo é unir as
informações do exame àqueles colhidas durante a anamnese para que possamos entender a razão
de uma determinada função ocorrer desta ou daquela maneira. Neste exemplo específico do
lábio superior, verificamos, por exemplo, que o lado direito do lábio é mais fino e de menor
tamanho. Em seguida, observamos que a bochecha do mesmo lado é mais alta e tem maior
consistência ao toque, além de maior força. Observamos ainda, que os dentes do mesmo lado
tem melhor oclusão do que do outro e finalmente, lembramos que, na anamnese, o cliente referiu
que preferia mastigar deste lado. Há uma coerência entre os dados do exame e os da anamnese.
É isto que devemos buscar o tempo todo, ou seja, coerência entre aquilo que vemos e aquilo
que ouvimos quando a história nos foi relatada. Agindo desta maneira estaremos não só
descrevendo, mas também compreendendo, as causas daquilo que está ocorrendo com o
paciente. Mantendo o mesmo exemplo, se o paciente durante a anamnese não sabia de que lado
mastigava, ao encontrarmos os dados anteriormente citados com relação a lábios e bochechas,
podemos deduzir que ele mastiga do lado direito. Este dado vai nos deixar mais atentos durante o
exame da função mastigatória. Poder prever como se realiza uma função a partir das estruturas
envolvidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente as razões de possíveis
disfunções.
Outro ponto de controvérsias diz respeito ao tamanho do lábio superior. Em geral,
afirma-se que o lábio superior é curto quando mais do que um terço dos incisivos superiores
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aparecem. Primeiro, devemos nos perguntar o que é um lábio curto? Afinal, qual é o tamanho,
em milimetros, de um lábio normal? Fazer a nós mesmos estas e outras perguntas pode ser o
começo de um bom exame. É interessante como a fonoaudiologia não se preocupou, durante
muito tempo, com possíveis padrões de normalidade. Partimos direto para a busca do
patológico. Esquecemos ainda algo bastante importante: o paciente que nos procura no
consultório é, ou pelo menos pensamos que seja, patológico. Assim sendo, qual é o nosso
parâmetro? Aliás, será que existe um parâmetro de normalidade para tamanho de lábio ou mesmo
para outras formas e funções as quais estamos avaliando?
Voltemos então ao tamanho do lábio superior. Medir partes moles é bastante difícil pois uma
simples contração no momento da mensuração já trará diferenças sensíveis. Usar um bom
instrumento para tomar as medidas também é importante. Os paquímetros de metal apesar de
mais caros, são de melhor qualidade do que os de plástico. Saber usar este tipo de instrumento é
fundamental. Comparar o tamanho do lábio com o tamanho do osso que ele deve cobrir é o
nosso objetivo para sabermos se o lábio é curto ou não. Na verdade, não há um tamanho normal
para o lábio superior. Dizemos que há normalidade quando são encontradas proporções
adequadas entre partes moles e partes duras. Ao tomarmos a medida do lábio superior em
milímitros observamos que, muitas vezes, este lábio que nos parece extremamente curto, na
medida em que expõe os incisivos superiores é, na verdade, mais longo do que o lábio superior
de outras pessoas que não ficam com os incisivos expostos. Outro detalhe importante diz respeito
a verificar com atenção o ângulo naso-labial. Quando este ângulo está muito aberto, em geral a
ponta do nariz está arrebitada e os dentes ficam mais expostos. Isto pode significar que o lábio,
por causa do nariz estar arrebitado, está posicionado fora do lugar, nos dando a impressão de ser
curto. Estes exemplos são amostras de como devemos estar sempre atentos e preocupados em
fazer considerações e relações entre o que estamos vendo, e não apenas anotar, pura e
simplesmente, o que foi visto.
Imagino que você, meu caro leitor, possa, neste exato momento, estar confuso. Afinal
devemos ou não nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao avaliar
problemas de motricidade oral teve, no passado, um único padrão de normal e é desta noção fixa
de normalidade que devemos nos afastar. Existem vários normais. Normal é o que funciona bem,
dentro de suas possibilidades. Tudo fica dependente das relações existentes entre as partes duras
e moles. Esta regra deve valer para todas as estruturas avaliadas.
Língua à Ao avaliarmos esta estrutura vamos procurar vê-la dentro da boca, e não
fora. Ao encontrarmos marcas de dentes sobre ela em suas laterais, nem sempre isto significa algo
importante para o clínico. Por exemplo, podemos, por stress, estar com a língua marcada por
apertamento temporário. Por outro lado, estas marcas podem existir há muitos anos, e não ter
nada a ver com o problema que estamos avaliando. No entanto, as marcas podem significar que a
língua, realmente, está apertada. Esta pressão sobre a língua pode estar ocorrendo porque a
boca é pequena para a língua , porque a língua é grande para a boca ou, ainda, porque os dentes
estão inclinados lingualmente, diminuindo o espaço intraoral. Dizer apenas que existem marcas
não elucida nada. Novamente, os dados só terão valor quando comparados entre si ou quando
levantarmos hipóteses das possíveis causas daquilo que foi encontrado.
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A presença de sulcos longitudinais na língua, frequentemente dois ou três, siginifica que
pode haver uma desproporção entre sua largura e a largura da cavidade oral, o que acarreta uma
espécie de dobra em sua superfície. Avaliar o tamanho das amígdalas pode nos elucidar acerca
da razão da protrusão da língua. Grandes amígdalas não permitem o posicionamento correto
deste órgão pois isto dificultaria sobremaneira a respiração. Ainda, em relação ao posicionamento
da língua, devemos verificar a altura da face. Indivíduos de face mais longa apresentam maior
dificuldade em posicionar e deglutir com a língua na papila, principalmente se este quadro vier
acompanhado de respiração bucal. Temos observado também que pacientes Classe III de Angle
posicionam sua língua no soalho da boca uma vez que a mandíbula é maior do que a maxila. A
língua de pessoas com esta característica tende a estar aumentada no sentido da altura. Os
respiradores bucais tendem a elevar o dorso da língua mantendo a ponta para baixo. A mesma
posição tem sido encontrada, com frequência, nos Classes II de Angle. A força da língua tem
sido associada ao tipo de alimentação. Comidas mais pastosas exigem menor força de
mastigação e, consequentemente, menor movimentação da língua. As características genéticas, no
entanto, determinam fortemente estes padrões de força e de tamanho enquanto que as condições
ambientais contribuem para melhorar ou piorá-los.
Bochechas à Devemos avaliar a simetria, a altura e a força de ambas as bochechas lembrando
que elas deverão ser comparadas entre si e não com as bochechas de outras pessoas. Não
devemos nos esquecer que as demais estruturas que as circundam terão grande influência sobre
elas. Uma das funções das bochechas é colaborar, durante a mastigação, com a manutenção do
alimento sobre os dentes. Em uma mastigação unilateral ocorrerá o fortalecimento da bochecha
do mesmo lado. Caso esta mastigação unilateral já venha ocorrendo há muito tempo,
provavelmente encontraremos uma hipertrofia da bochecha do lado onde ocorre a mastigação, o
que resultará numa diferença de tamanho bastante razoável. A bochecha do lado em que
predomina a mastigação tende a ser mais alta e a distância entre a comissura labial e o canto
externo do olho deste lado, tende a ser menor do que a distância do lado de balanceio. Quando
estamos falando em mastigação dizemos que o lado onde a comida está sendo triturada chama-se
trabalho e, o lado oposto, balanceio.
IV - Funções realizadas pelos Órgãos Fono Articulatórios
Embora sejam várias as funções que as partes moles e duras dos órgãos fono
articulatórios podem realizar, nos limitaremos, no decorrer deste capítulo, a abordar a respiração,
a mastigação, a deglutição e o ato de fala.
Respiração
Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a não ser que ocorram impedimentos
mecânicos, assim continuará até a morte. Isto significa que ao encontrarmos um paciente com
respiração bucal devemos buscar compreender o por que ele não está realizando esta função de
forma normal. Devemos nos lembrar que, a maior parte das vezes, a respiração não é puramente
bucal, mas sim mista, isto é, dá-se pelo nariz e pela boca. As causas mais frequentes de uma
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respiração inadequada referem-se a problemas mecânicos. Eles podem estar ao nível da
nasofaringe, da adenóide, da orofaringe, das amígdalas, ou do próprio nariz, como um desvio de
septo ou mais comumente, as hipertrofias de conchas que impedem ou diminuem a entrada do ar.
Para conhecermos de forma correta qual a razão da respiração estar ocorrendo por via
inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista é fundamental sendo que a mesma deve
acontecer antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso o médico nos informe que, do ponto de
vista clínico, não existem problemas, devemos ainda considerar se o paciente tem possibilidade
de oclusão labial para que a respiração possa ocorrer pelo nariz. Se existir uma tipologia
desfavorável, ou mesmo uma oclusão que não permita o correto selamento, outra indicação,
agora para a ortodontia, será necessária antes do nosso tratamento. Verificar que nosso paciente
não respira pelo nariz é muito fácil. Descobrir as possíveis causas, encaminhá-lo corretamente e
tratá-lo no momento adequado é mais difícil e precisa de um conhecimento maior do que o óbvio
comentário de que ele não respira pela via correta. Como sempre, precisamos nos preparar para
inferir causas, estabelecer relações e prioridades de tratamento.
Mastigação
Para avaliarmos esta função precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e como eles se
relacionam. A oclusão e a tipologia facial determinam a força e o modo de mastigar. Em segundo
lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento, os hábitos alimentares, não só do paciente
mas, principalmente, de sua família. Hábito alimentar não é só o que se come. É necessário saber
o como, o quando, o tempo disponível, valores que se dá para a alimentação, dinheiro que se
investe nisto, etc... Normalmente, o problema alimentar não é só do paciente mas é da família, ou
do meio no qual aquele indivíduo vive.
Como prova específica, pode-se
utilizar, em todas as avaliações, um mesmo alimento para que se possa criar um padrão de
exame. O pão francês é uma boa opção pois é fácil de encontrar e, praticamente, todos o
comem.
Filmar o exame também é aconselhável para que seja possível fazer comparação
posteriores com maior objetividade. Lembrar que os limites de mastigação impostos pela oclusão
só serão resolvidos após o tratamento da oclusão. Como prova específica podemos sugerir que
o paciente coma o pão normalmente, como está acostumado. Após duas ou três dentadas,
perguntamos onde está mastigando melhor, ou seja, qual é o lado de preferência mastigatória e
por que prefere este lado. Caso o paciente não saiba identificar, devemos sugeri-lhe que coma
mais alguns pedaços para observar como ele sente a mastigação acontecendo. Em seguida,
devemos pedir que mastigue apenas de um lado e observe relatando, em seguida, como foi.
Depois repetimos a mesma prova, usando o outro lado da boca. Por fim, sugerimos que volte a
mastigar como o faz normalmente.
Lembrar que, após cada prova, devemos pedir ao próprio paciente que descreva como
se sentiu, se foi fácil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar faz com que
possamos ter a nossa visão e também a do próprio paciente sobre como está se processando sua
função mastigatória. Mesmo que o paciente não saiba nada, ou só tenha uma visão parcial daquilo
que ocorre, isto não é importante. Agindo desta maneira podemos saber o que o paciente
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percebe e já o estaremos ajudando a ficar mais atento, deste momento para a frente, em relação à
sua mastigação.
Praticamente iniciamos o processo terapêutico durante a avaliação. Estes procedimentos
de anamnese, exame e a própria terapia devem ser contínuos e interligados. Não podemos ter
momentos estanques onde a anamnese segue uma linha, o exame outra, e ambos estão
desvinculados da terapia. Com muita frequência, observamos que anamneses e exames com
uma riqueza de dados são simplemente arquivados para todo o sempre sem nenhuma ligação ou
importância para a terapia.
Deglutição
Esta função dá continuidade ao processo de mastigação e, como tal, não pode e nem
deve ser avaliada em separado da mesma. Ao observarmos a mastigação também observaremos
o paciente deglutindo, pois esta sequência é natural. Nada mais lógico do que olharmos, ao
mesmo tempo, as duas funções. Assim, como não vamos pedir para que o paciente faça um bolo
alimentar e nos mostre antes de deglutir, não pediremos que abra os lábios a fim de olharmos
dentro da sua boca enquanto deglute. Estas duas formas de avaliar levam a atipias alterando,
evidentemente, o processo natural.
Seria bastante interessante que os terapeutas fizessem as provas neles próprios e em
pessoas normais para avaliar a eficácia e os resultados de tais procedimentos, antes de aplicá-los
ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engulindo. Não fazemos um único e grande bolo
de tudo o que está sendo mastigado para então deglutir. Quando isto ocorre, tendemos a realizar
um movimento de cabeça para trás, na tentativa de aumentar o espaço orofaríngeo para que todo
o alimento possa passar de uma só vez. Isto acaba sendo classificado como “deglutição atípica”,
quando na verdade, foi algo que provocamos ao pedirmos uma forma de mastigação que é antinatural.
Assim como esta atipia, muitas outras são provocadas pelos examinadores. Até o
dentista, quando pede para que o paciente degluta os lábios entreabertos, numa posição em que
o corpo está reclinado dificultando a deglutição, também causa uma atipia. Sugiro ao leitor atento
experimentar deglutir nessas circunstâncias, não se esquecendo de um babador. Sabemos que os
sujeitos Classes II de Angle, com grandes desproporções maxilo-mandibulares, deglutem com os
lábios separados e, mesmo assim, procuram fazer um selamento compensatório que é o do lábio
inferior com os dentes superiores. O selamento anterior é necessário para manter uma pressão
negativa no interior da boca e todas as pessoas procuram obtê-la de alguma maneira.
Às vezes, vamos ter, de fato, a projeção anterior da língua no momento da deglutição.
Ao invés de apenas apontar tal fato tentaremos compreender suas razões. Pode haver uma
mordida aberta anterior; pode existir amígdalas hipertrofiadas, trazendo a língua para a frente
para criar um espaço posterior de passagem; outras vezes, em função da respiração bucal,
encontramos a língua posicionada embaixo e com sua força diminuída. Ou seja, sempre há ou
houve, no passado, uma razão para que a deglutição não se processasse de forma normal.
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Ninguém deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira que nos é
possível. O nosso papel é mais do que repetir o diagnóstico pobre de “deglutição atípica”.
Devemos descobrir qual é a causa da inadequação deste modo de deglutir e, mais do que a
causa, tentar verificar quais são as possibilidades que o paciente tem de deglutir de uma outra
maneira que não aquela por nós encontrada.
Fala
Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar como o
paciente fala e que tipos de trocas apresenta, apenas conversando com ele. Em geral, os pais
sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam. Muitas vezes, já na ananmnese,
podemos ficar conhecendo, com certa margem de segurança, quais são os problemas de fala
existentes.
No entanto, para uma avaliação mais precisa é importante não só sabermos quais são
as trocas ou omissões mas, mais uma vez, tentar compreender a razão destas trocas e quais as
possibilidades de correção. Com muita frequência encontramos problemas de fala que fazem
parte de problemas de linguagem. Infelizmente, muitas vezes, acabamos simplificando e realizando
análises somente parciais, reduzindo problemas de desenvolvimento de linguagem em meras
trocas ou omissões de fonemas. As distorções por sua vez, podem estar relacionadas a
problemas de forma, ou seja, a características anatômicas das estruturas que produzem fala.
Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocês, meus caros colegas,
vieram direto a esta parte do capítulo sem ter lido as demais páginas que antecederam este ponto.
É uma pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tem caminhado tão lentamente. Buscamos,
durante muitos anos, soluções prontas e isto não nos leva a raciocinar. Porém, se me enganei e
você já leu o restante, já percebeu que não há uma regra única, nem para avaliar e, muito menos,
para a terapia. Podemos falar, talvez, de princípios terapêuticos e também pensarmos no que
inviabilizaria a terapia.
Após a avaliação, isto é, a anamnese e o exame, indicaremos, outros profissionais e/ou
exames, caso sejam necessários, para um melhor diagnóstico. Antes da família deixar nossa sala,
já neste primeiro encontro, devemos dar a eles, e ao paciente, um prognóstico e um tempo
aproximado de terapia. Sempre que vamos ao médico procuramos saber qual remédio devemos
tomar, quais os efeitos colaterais e, o mais importante de tudo, em quanto tempo vamos ficar
“curados”. A expectativa de nosso paciente não é diferente da nossa quando estamos no papel
de paciente. Eles também querem saber em quanto tempo o problema estará resolvido e se a
terapia vai dar resultado. Alguns chegam a nos perguntar se não existe nenhum remédio para
ajudar na terapia.
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Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para tudo o que o
paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognósticos próximos daquilo que imaginamos
que vá ocorrer. É recomendável propormos reavaliações de dois em dois meses, quando o
problema parece ser mais simples, e de três em três, ou quatro em quatro meses, caso o
problema nos pareça mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de trabalho para que
possamos emitir uma opinião mais precisa. Nas reavaliações sistemáticas devemos explicar de
forma clara para os pais, e para o paciente, o problema em questão e como o estamos
conduzindo. Agindo desta forma poderemos fazer com que todos tenham uma visão do percurso
terapêutico em seus detalhes, e não somente do início e do fim do trabalho. Em geral, os pais
imaginam que o terapeuta consegue fazer tudo sozinho. Acredita-se que, como num milagre de
transformação, o terapeuta toma o paciente e o devolve novinho em folha. Com as reavaliações
periódicas pode-se mostrar que as melhoras são progressivas e dependem da participação de
todos.
Nestas reavaliações conseguimos, ainda, averiguar se nossas hipóteses diagnósticas estão
corretas ou não. Pode ser de grande ajuda as informações pertinentes trazidas pelos pais e isto só
se torna possível na medida em que os mesmos participam do processo terapêutico. Verificamos,
ainda, o índice de satisfação, ou de insatisfação, com o trabalho que vem sendo realizado. Desta
maneira, dificilmente seremos surpreendidos por atitudes dos pais como a de abandonar o
tratamento com a desculpa de que o terapeuta chegou atrasado para uma sessão. Na verdade,
eles utilizaram este pretexto para descarregar toda a insatisfação que sentem e terminar com uma
situação que para eles, de algum modo, não era vista como favorável.
Falaremos agora de especificidades da terapia do Sistema Sensório Motor Oral.
RESPIRAÇÃO
Após o exame otorrinolaringológico poderemos iniciar nosso trabalho. Caso o paciente
tenha apenas um hábito de respirar inadequadamente, a terapia será mais tranqüila do que nos
casos com pacientes alérgicos. Mesmo que o paciente tenha um impedimento mecânico, como
hipertrofia de adenóide, será válido trabalharmos com ele pois as tentativas seguidas de
respiração, via nariz, podem ajudar na desobstrução ou mesmo no tratamento médico.
Devemos iniciar o tratamento fazendo comentários sobre a importância da respiração
nasal e quais são as estruturas que compõem o aparelho respiratório. Devemos também explicar
quais são suas dificuldades para utilizar esta via e as possibilidades de utilizá-la. Precisamos
ensiná-lo a limpar o nariz e fazer com que ele aprenda a utilizá-lo, inicialmente em terapia. Não
adianta pedir para que faça exercícios respiratórios em casa e esperar que isto ocorra
normalmente. O paciente precisa começar por treinar na terapia e ir relatando as dificuldades que
está sentindo. O terapeuta deverá, neste instante, estar atento para poder explicar ao paciente
possíveis dúvidas que possa ter: porque não passa ar pelo nariz, porque as narinas ardem na
inspiração, porque dá tontura, porque falta ar, etc. O terapeuta tem que conhecer bem a anatomia
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e a fisiologia do aparelho respiratório para poder explicar ao paciente todos os sintomas que vão
aparecendo durante as sucessivas tentativas de aprender a inspirar e expirar pelo nariz.
No caso de pacientes alérgicos, a terapia pode se processar da mesma maneira. No
entanto, os resultados tendem a ser parciais. Devemos informar a família que não vamos curar a
alergia. Mas, o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos momentos que não está em crise,
poderá fazer com que estas crises até diminuam. Normalmente, o paciente alérgico, apesar de
estar muitas vezes desobstruído, não percebe isto e, por hábito, continua usando a boca para
respirar. A terapia é bastante útil uma vez que pode levar o paciente a perceber estes momentos
e a usar o nariz mais vezes.
MASTIGAÇÃO
Pacientes com a oclusão normal.
Devemos ensinar, basicamente, uma mastigação com os lábios ocluídos, utilizando os
dois lados da boca, alternadamente, para a trituração dos alimentos . A quantidade de comida
colocada na boca também é importante. Muita comida não permite uma mastigação eficiente. A
velocidade também deve ser controlada. Não devemos trabalhar forçando a ingestão de
alimentos que o paciente não aprecia. A alimentação deve ser algo prazeiroso. Não há
necessidade de iniciar com alimentos pastosos para depois passar para sólidos, a não ser em
pacientes muito pequenos ou com alterações neurológicas. Conversar com os pais sobre hábitos
alimentares e formas de alimentação também é fundamental, uma vez que o paciente está
conosco poucas horas por dia. Devemos trabalhar com exercícios de força, quando houver
necessidade, solicitando que os mesmos sejam realizados uma vez por dia, durante alguns
minutos. É mais importante a realização diária, com pouco tempo de duração, porém sistemática,
do que por um tempo prolongado, mas que não seja realizada rotineiramente.
Pacientes com problemas oclusais
Se existem problemas com a oclusão dentária, o ideal é que o paciente seja primeiro
tratado com o odontólogo para depois fazer terapia, caso seja necessário. Se o paciente não
necessitar de tratamento odontológico, iremos trabalhar da mesma maneira apenas respeitando as
possibilidades que ele apresenta para realizar a mastigação. A forma de mastigar encontrada
pode ser melhorada, mesmo que não fique “ perfeita”. Trabalhamos explicando o que é uma
mastigação ideal e como é que ele, paciente, está realizando tal função. Mostramos que, apesar
de sua forma oclusal poder não ser a melhor, é a condição que ele efetivamente tem, e que
sempre existe algo que pode ser melhorado. Ele mesmo será o agente de suas mudanças e estará
informando o terapeuta sobre o que ocorre, quais as tentativas que faz para mudar e como está
percebendo e sentindo as mudanças que estão se processando.
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DEGLUTIÇÃO
Observamos que, quando o paciente pode respirar pelo nariz; quando tem uma
boa oclusão; quando mantém os lábios ocluídos; quando o espaço interno é compatível com o
tamanho da língua e que, quando ele mastiga adequadamente, também pode deglutir
corretamente. Os demais pacientes, que não apresentam tais características, terão que adaptar
seu modo de deglutir às condições existentes. O nosso paciente mais “típico” é aquele que,
apesar das boas condições de forma e de respiração, deglute com projeção anterior. Verificar a
postura, o tonus, os hábitos alimentares e modificá-los, caso seja necessário, é bastante
importante para que ele consiga uma melhor deglutição. Os exercícios para aumentar a força da
língua e para melhorar a propriocepção são fundamentais para a obtenção de um melhor
posicionamento da língua dentro da cavidade oral.
O trabalho com alterações da motricidade oral é vasto e exige, de maneira geral, que o
diagnóstico tenha sido bem feito. Quando está claro para ambos, paciente e terapeuta, quais são
os limites possíveis e a importância do trabalho a ser realizado, o investimento de todos é maior e
os resultados mais favoráveis.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Planejamento Clínico, pp 273-301 Org: Flávio Vellini Ferreira, Editora Artes
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Century of Controversy, in Current Controversies in Orthodontics, pp 45-76,
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