UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS - UEA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMT-AM MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS ESTUDO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO COM GESTANTES PORTADORAS DO AGHBS – EVIDÊNCIAS DA POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO VERTICAL IRAN GRIJÓ PRAIA Manaus – AM 2005 IRAN GRIJÓ PRAIA ESTUDO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO COM GESTANTES PORTADORAS DO AGHBS – EVIDÊNCIAS DA POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO VERTICAL Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Professor Doutor Wornei Silva Miranda Braga MANAUS 2005 FICHA CATALOGRÁFICA PRAIA, Iran Grijó; Estudo clínico e epidemiológico com gestantes portadoras do AgHBs – evidências da possibilidade de transmissão vertical / Iran Grijó Praia. Manaus – AM: UEA; FMTAM, 2005. 48 p. Dissertação (Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas). 1. Hepatite viral B 2. AgHBs 3. AgHBe 4. PCR 5. Transmissão vertical 6. gravidez FOLHA DE JULGAMENTO ESTUDO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO COM GESTANTES PORTADORAS DO AGHBS – EVIDÊNCIAS DA POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO VERTICAL IRAN GRIJÓ PRAIA “Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”. ______________________________________ Prof. Wornei Silva Miranda Braga, Dr. Orientador ________________________________________ Profª. Maria das Graças Vale Barbosa, Dra. Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Banca Julgadora: ______________________________________ Prof. Wornei Silva Miranda Braga, Dr. Presidente ______________________________________ Profª. Ione Rodrigues Brum, Dra. ______________________________________ Prof. Luiz Ferreira, Dr. DEDICATÓRIA À memória de meus sogros, Armando e Lília Centeio dos Santos. Aos meus amores e afetos Lília Célia, Geíze e Igor Praia, e às minhas queridas famílias Grijó e Praia. AGRADECIMENTOS Minha gratidão a todos os que se alegraram comigo nesta empreitada, e também aos que choraram comigo. Ao meu irmão Jair Grijó Praia que aposta em mim sem motivo algum. Muito grato ao Doutor Professor Wornei de Miranda Braga, meu orientador pela sua ajuda sábia e sinérgica; à Doutora. Maria das Graças Vale Barbosa, exemplo para mim de determinação, pelo incentivo e confiança. Grato à ajuda e amizade inestimáveis da Sta. Cristiane da Costa Souza. Não posso deixar de agradecer aos funcionários do ambulatório e do Serviço de Arquivo Médico – SAME da FMT-AM. Agradeço aos funcionários do Centro de Referência de Imunizações Especiais CRIE. Às bibliotecárias da FMT-AM: Arthemísa Seabra da Silva, Melquizete de Souza Almeida e Gisella Paula G. Gonzáles, que trabalharam silenciosa e proficuamente para que este estudo acontecesse. Especial reconhecimento às Acadêmicas de Medicina, Júlia Beatriz Coelho e Kelly Simone Castro dos Santos pela inestimável ajuda e tolerância. Meu agradecimento pelo o apoio recebido dos funcionários do laboratório de análises clínicas e da Gerência de Virologia da FMT-AM. Obrigado à minha madrinha e tia Dolores Praia, ela sabe o por quê. Agradeço também ao apoio da SUFRAMA e Fundação MURAKI. Também sou grato a muitos pensadores pela inspiração e influência ao estudar assunto tão relevante. Aos nobríssimos colegas do mestrado que me desejaram sucesso, ou não. Quero ser grato a quem não foi lembrado(a) aqui nestas linhas, porém torceu, apostou e me ajudou nesta empreitada. Eterno reconhecimento às pacientes, em cujos olhares eu identificava a cada consulta toda perplexidade sobre o que lhe sucedia associada à centelha de esperança da cura para si e de proteção do ente querido ainda no útero; Eu tentei. Finalmente, não obstante, o dever de agradecer logo no princípio desta página, toda minha ação de graça a Quem, por seu intermédio, Dele, todas as coisas se fizeram, e, sem Ele, nada do que foi feito se fez: Jesus Cristo, Filho de DEUS. Epígrafe “Certamente ele tomou sobre si as nossas enfermidades, e as nossas dores levou sobre si; e nós o reputávamos por aflito, ferido de Deus, e oprimido. Mas ele foi traspassado pelas nossas transgressões, e moído pelas nossas iniqüidades; o castigo que nos traz a paz estava sobre ele, e pelas suas pisaduras fomos sarados”. Isaias 53: 4-5 RESUMO A hepatite B é uma doença que pode levar a severas conseqüências se transmitida verticalmente, porém a identificação das grávidas com risco de transmitirem o vírus da hepatite B (VHB) para seus filhos trás a esperança de poder prevenir esses efeitos através da imunização passiva e ativa dos bebês logo após o nascimento. A infecção pelo VHB representa um importante problema de saúde pública na Amazônia ocidental. Há poucos estudos sobre a prevalência do VHB em grávidas no norte do Brasil. O objetivo do estudo foi analisar a clínica e a epidemiologia de grávidas portadoras do AgHBs e identificar evidências da possibilidade da transmissão vertical. Foi realizado um estudo descritivo retrospectivo com base na busca de dados de mulheres grávidas submetidas ao rastreamento do VHB na gerência de virologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) e outro prospectivo com grávidas acompanhadas no ambulatório específico de gravidez e doenças infecciosas e parasitárias da FMTAM. Foi encontrada uma prevalência de 2,5% (IC 95% 1,9 - 3,1%) de portadoras do AgHBs. Foram encontradas mães reativas para o AgHBe e positivas para o teste da PCR, bem como quatro recémnascidos apresentaram PCR reativa para o VHB-DNA em amostras do cordão umbilical, e um bebê das grávidas do estudo retrospectivo apresentou reatividade para o AgHBs, demonstrando a possibilidade da transmissão vertical. Embora algumas mães tenham apresentado alterações no exame físico e laboratorial não é possível inferir que as mesmas fossem decorrentes da infecção viral, pois tais alterações são encontradas no estado fisiológico da gravidez. Em 53,6% dos recém-nascidos de mães portadoras do VHB foram realizados os procedimentos de imunoprofilaxia recomendados, 10,7% dos recém-nascidos não receberam a intervenção e em 35,7% não foi possível ter sua situação definida. Este estudo foi capaz de demonstrar a possibilidade de transmissão vertical do VHB na população estudada, bem como identifica problemas na saúde pública em face à necessidade de se cobrir 100% dos partos de portadoras do VHB com medidas de profilaxia. Recomenda que o rastreamento do VHB em grávidas deva ser prioridade básica na região. Palavras chaves: Hepatite viral B, AgHBs, AgHBe, PCR, Transmissão vertical, gravidez ABSTRACT Hepatitis B may leads to severe consequences if transmitted vertically. Nevertheless, the identification of pregnant women at risk of transmission brings great hope due to the possibility of prophylactic measures just after the delivery. Hepatitis B infection is a serious public health problem at the western Amazon. There is little literature about the prevalence of HBV infection within pregnant women in the north region of Brazil. The main objective of this study was to describe the most important epidemiological and clinical features of pregnant women HBsAg carriers and to identify the possibility of vertical transmission of HBV within the study population. We did a descriptive study with a retrospective analysis of data of pregnant women serologically screened at the Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) and a prospective study with pregnant women HBsAg carriers assisted at the outpatient’s clinic for pregnancy and infectious diseases of the FMTAM. We found a prevalence of HBsAg carriers of 2.5% (95% CI 1.9 – 3.1%). We also found the presence of women carries of HBeAg and PCR for the HBV-DNA reactive in samples of mother and umbilical cord, and one baby of the retrospective study was reative for HBsAg, demonstrating the possibility of vertical transmission of HBV within study population. We could not demonstrate association with clinical finds and HBV infection, as those abnormalities found are also common during pregnancy. 53.6% of the mothers were assisted at the delivery, 10.7% of the newborns did not get the immunoglobulin and the vaccine and of 35.7% we could not define their real situation. We were able to demonstrate with this study the possibility of vertical transmission of HBV infection within the study population, it also identifies problems with the public health care, in face of the need of covering 100% of births of mothers HBsAg carries with prophylactic measures, and highlight the importance of the screening of HBV infection among pregnant women in this specific region. Key words: Hepatitis B, HBsAg, HBeAg, PCR, vertical transmission, pregnancy LISTA DE TABELAS TABELA 1 Perfil sorológico dos filhos das pacientes grávidas portadoras do AgHBs....................................................................................................................... 40 TABELA 2 Demonstrativo do status sorológico de infecção pelo VHB entre mães que retornaram ao ambulatório de doenças infecciosas e parasitárias para grávidas .................................................................................................................................. 40 TABELA 3 Demonstrativo do status sorológico de infecção pelo VHB entre parentes que retornaram ao ambulatório ................................................................................ 40 TABELA 4 Perfil clínico e sorológico das pacientes grávidas acompanhadas no ambulatório especializado da FMT-AM .................................................................... 43 TABELA 5 Perfil sorológico de mães PCR reativas ................................................ 44 TABELA 6 Perfil sorológico de mães de recém-nascidos PCR reativos ................. 44 TABELA 7 Profissão exercida pelas grávidas no primeiro atendimento ................. 47 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Prevalência do AgHBs em grávidas ..................................................... 36 FIGURA 2 Faixa etária das grávidas ...................................................................... 37 FIGURA 3 Prevalência do AgHBe em grávidas testadas ...................................... 37 FIGURA 4 Área de moradia das grávidas .............................................................. 38 FIGURA 5 Naturalidade das grávidas .................................................................... 39 FIGURA 6 Idade das grávidas acompanhadas ...................................................... 41 FIGURA 7 Exame físico das grávidas .................................................................... 45 FIGURA 8 Local de moradia das pacientes grávidas atendidas ............................ 46 FIGURA 9 Número de grávidas naturais do Estado do Amazonas ....................... 46 FIGURA 10 Naturalidade das grávidas acompanhadas na FMT-AM ...................... 47 FIGURA 11 Análise do Tempo de Atividade de Protrombina (TAP) ........................ 48 FIGURA 12Níveis de hemoglobina em grávidas AgHBs reativas atendidas na FMTAM ..................................................................................................................... 49 FIGURA 13 Amostragem por número de gestação das pacientes atendidas .......... 50 LISTA DE ABREVIATURAS AgHBc Antígeno core do vírus da hepatite B AgHBe Antígeno originado do core viral, indicativo de replicação do vírus da hepatite B. AgHBs Antígeno de superfície do vírus da hepatite B ANTI-HBc Anticorpo anticore ANTI-HBcT Anticorpo anticore total ANTI-HBe Anticorpo que indica resposta imune parcial com diminuição da replicação ANTI-HBsAg Anticorpo que indica resposta imune com cura da infecção ou resposta vacinal ANTI-HDT Anticorpo anti-hepatite D CRIE Centro de Referência de Imunobiológicos Especias FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas HVD Vírus da hepatite D PCR Reação em cadeia da Polimerase UEA Universidade Estadual do Amazonas UFAM Universidade Federal do Amazonas VHB Vírus da hepatite B VHB-DNA Ácido desoxidoribonucleico do vírus da hepatite B SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1.1 Hepatite B 2. OBJETIVOS 1 1 10 2.1 Objetivo Geral 10 2.2 Objetivos Específicos 10 3. METODOLOGIA 11 3.1 Modelo de Estudo 11 3.2 Universo de Estudo 11 3.2.1. População de Estudo 11 3.2.2. Participantes 12 Coleta das Amostras 13 3.3.1. Análise Sorológica das Amostras 13 3.4 Fonte de Erros 14 3.5 Análise dos Dados 15 3.3 4. RESULTADOS 16 4.1 Estudo Retrospectivo 16 4.2 Estudo Prospectivo 20 5. DISCUSSÃO 29 6. CONCLUSÃO 34 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35 8. ANEXOS 41 Anexo 1 - Perfil sorológico das pacientes no estudo retrospectivo 42 Anexo 2 - Perfil Clínico e Laboratorial das Pacientes Grávidas Acompanhadas no Ambulatório Especializado da FMT-AM 43 Anexo 3 – Folder Informativo 44 Anexo 4 – Questionário 45 Anexo 5 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 49 Anexo 6 – Carta de Apresentação 51 1 1 INTRODUÇÃO A afirmação de que a hepatite viral constitui-se em uma das principais causas de doença aguda e crônica e de mortalidade em todo o mundo (HADLER et al, 1987), constitui-se ainda no início do século 21, uma assertiva atual e pertinente aos desafios a serem enfrentados pela ciência. Neste momento, vários são os vírus identificados como causadores de hepatites: o vírus da hepatite A (VHA), o vírus da hepatite B (VHB), o Vírus da hepatite Delta (VHD), vírus defectível associado sempre ao VHB, e já uma série de outros estão sendo reconhecidos, como os vírus da hepatite C (VHC), e da hepatite E, (VHE), que repercute seriamente sobre a gestação com a mortalidade em gestante atingindo cerca de 15-20%, e o vírus da hepatite G (VHG). 1.1 Hepatite B A hepatite viral tipo B é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, sendo endêmica em algumas regiões do planeta, especialmente no sudeste da Ásia, África Equatorial e localidades da Amazônia (BRAGA, 2001; CUNNINGHAM, 1993; FERREIRA, 2000). É uma infecção universalmente prevalente, embora seja com distribuição espacial heterogênea. Ela é responsável por expressivo número casos de cirrose hepática e carcinoma primário do fígado, em conseqüência de infecção crônica que parte de suas vítimas desenvolve – estado de portador sintomático ou não (SOUTO et al, 2004). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima a existência de cerca de 325 milhões de portadores crônicos e que aproximadamente dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o VHB (BRASIL, 2003). Aproximadamente 40% desses portadores adquirem a infecção por transmissão perinatal, enquanto 35 a 40 % se infectam durante a idade pré-escolar e apenas 10 a 15% na vida adulta (OLIVEIRA et al, 1993). Os países mais afetados são aqueles com baixo desenvolvimento socioeconômico. Então, extensas regiões tropicais apresentam-se entre as porções da superfície terrestre de mais alta prevalência da infecção (SOUTO et al, 2004). 2 Critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde classificam as regiões do planeta em três áreas distintas de acordo com as taxas de prevalência do VHB: alta endemicidade em que as taxas de prevalência excedem a 8% e onde 75% da população se infectam precocemente na infância; média endemicidade, nas quais 2 a 7% da população são portadores do vírus e mais de 50% tiveram uma infecção pelo vírus no passado; e as de baixa endemicidade nas quais menos de 2% da população são portadores do VHB (BRASIL, 2003). No Brasil a prevalência de hepatite B apresenta padrão heterogêneo sendo descritas taxas de prevalência de anti HBC em crianças no primeiro ano de vida, de mais de 3%, indicando a importância da rota vertical de transmissão (SILVEIRA, 1999). A República Federativa do Brasil é um país que apresenta uma diversidade étnica, econômica e regional, em cujo território a infecção pelo VHB também tem distribuição muito heterogênea, com tendência a aumentar no sentido sul-norte (SOUTO et al, 2004). A região sul do país é considerada de baixa endemicidade; as regiões oeste, nordeste e sudeste são áreas de endemicidade intermediária (FUNASA, 2003); certas localidades da bacia Amazônia, onde se tem identificado as hepatites como uma causa importante de morbiletalidade (BENSABATH, 1987; FUNASA, 2003) e ainda o estado do Espírito Santo e a região oeste do estado de Santa Catarina são considerados de alta endemicidade onde a prevalência do AgHBs é superior a 7% (FUNASA, 2003). O VHB foi o primeiro vírus causador de hepatites em humanos a ter seu genoma identificado e caracterizado. Em 1963 Blumberg et al descobriram uma seqüência de antígeno, que denominam antígeno Austrália, no sangue de arborígenos australianos (JIA-HORNG, DING-SHINN, 2002). Posteriormente, em 1970 Dane et al usando microscopia imune-eletron descreveu as partículas de 42 nm que são os virions da hepatite B; o termo antígeno Austrália é hoje identificado como a antígeno de superfície do VHB, denominado AgHBs e relacionado com o envelope viral (JIAHONRG, DING-SHINN, 2002). 3 O VHB compreende um pequeno número de vírus que compartilham uma série de características, como o tropismo pelos hepatócitos e um genoma constituído de uma molécula de DNA de fita parcialmente dupla. No gênero Orthohepadnavirus estão classificados os vírus que infectam os mamíferos e no gênero Avihepadnavirus, os vírus que infectam as aves. Embora os hepadnavírus apresentem uma série de características em comum com os anteriores, existem diferenças com os genomas dos vírus das aves que são menores que os dos vírus de mamíferos (GOMES, 2003). O estudo da biologia molecular do VHB está dificultado com a incapacidade deste vírus de infectar e se propagar em linhagens celulares convencionais; o cultivo do VHB só ocorre em células primárias de origem humana, porém a disponibilidade de sistemas como linhagem de hepatomas que suportam a replicação do VHB quando transfectadas com genoma viral clonado podem produzir formas virais replicativas intermediárias e estruturas semelhantes às partículas infecciosas (GOMES, 2003). A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar doença hepática aguda ou crônica, incluindo cirrose e carcinoma hepatocelular (JIA-HORNG, DING-SHINN, 2002). As injúrias às células hepáticas são imunologicamente moduladas, e a história natural da infecção crônica pode ser dividida em três fases baseadas na relação vírus-hospedeiro: tolerância imunológica, limpeza imunológica e integração do genoma viral. Quatro sorotipos (adw, ayw, adr e ayr) e sete genótipos (A/G) do VHB foram identificados e demonstrado suas distintas distribuições geográficas (JIAHORNG, DING-SHINN, 2002; RUIZI; QUIJANO, 2003). O VHB é um vírus formado por DNA, hepatotrópico, pertencente à família Hepadnaviridae (ARRAES, 2003; CUNNINGHAM, 1993) que tem uma estrutura complexa com duplo envoltório; o externo contém proteínas antigênicas denominadas de antígenos de superfície do VHB (AgHBs); o interno constitui juntamente com o DNA e uma enzima (DNA- polimerase), o core, que apresenta proteína antígena de centro estrutural (AgHBc) e um antígeno solúvel chamado AgHBe. Os antígenos dão origem a peptídeos que uma vez expressos nos 4 hepatócitos, estimulam a resposta imune celular buscando a supressão da infecção viral ( SILVA, 2003; TORRES, 1993). A transmissão do VHB se faz fundamentalmente através das vias parenteral e sexual, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical também é causa freqüente de disseminação do VHB e representa a principal via de dispersão do VHB nas regiões de altas prevalências (ARRAES, 2003; BRASIL, 2003; CDC, 1988; FERREIRA, 2000;). São também importantes na epidemiologia do VHB, os contatos intradomiciliares e a exposição precoce, durante a infância em áreas endêmicas (BRASIL, 2003; KIESSLICH, 2003). De modo geral, a taxa de letalidade da infecção pelo VHB em pacientes hospitalares é de 0,8 a 2%, podendo ser maior em indivíduos acima dos 40 anos de idade e naqueles em que há associação com o VHD. No Brasil, a taxa de mortalidade relaciona à infecção pelo VHB é de 0,6 por 100.000 habitantes (FONSECA, 2002; FUNASA, 2003). Em recém-nascidos de mães portadoras do VHB, a cronicidade é a regra e ocorre em 85 a 90% dos infectados (ARRAES, 2003; BRASIL, 2003; CUNNINGHAM, 1993; FERREIRA, 2000). A transmissão perinatal do VHB é a mais importante causa de infecção crônica da hepatite B, apesar de existir a imunização passiva e ativa no nascimento (VAN NUNEN, 2000). O risco de transmissão mãefilho pode ser previsto pelos níveis de VHB-DNA, bem como a evolução crônica em recém-natos infectados (KIESSLICH, 2003; VAN NUNEN, 2000). As técnicas utilizadas no diagnóstico laboratorial incluem ensaio imunoenzimático e radioimunoenzimático que procuram identificar no soro os antígenos AgHBs e AgHbe e os anticorpos AntiHBc, AntiHBe, AntiHBs. Estas revelam-se estratégicas não apenas para o diagnóstico, mas são úteis no seguimento da infecção viral, assim como na avaliação do estado clínico do paciente e na monitorização terapêutica (FERREIRA, 2000). A fase aguda da infecção caracteriza-se pela presença do antígeno de superfície do VHB, AgHBs, anticorpos IGM Anti-HBc e AgHBe. Na convalescença os antígenos 5 desaparecem e surgem anticorpos do tipo Anti-HBs, Anti-HBc e Anti-Hbe. O anticorpo Anti-HBs é protetor e indicativo de recuperação ou cura, além de imunidade para reinfecções, ele também é detectado em pessoas que tenham recebido a vacina para hepatite B (FERREIRA, 2000; MAHONEY ,1999). Em indivíduos com hepatite crônica a AgHBs permanece detectável persistentemente. A hepatite crônica é definida sorologicamente como a persistência do antígeno de superfície do VHB por mais de seis meses (FERREIRA, 2000). Na sua longa duração observa-se duas fases distintas e de duração variável; na primeira, que em geral corresponde ao período mais precoce da doença, há intensa replicação viral com a presença no soro do AgHBs, do AgHBe e do próprio DNAVHB. Este período persiste por vários anos e ao longo do tempo estes pacientes tendem a permanecer positivos para o anti-HBe, indicando que o grau de replicação reduziu (FERREIRA, 2000 MINISTÉRIO SAÚDE, 2003). Enfim, através da biópsia hepática se pode avaliar os pacientes cronicamente infectados pelo VHB, mediante a graduação da magnitude do processo inflamatório e da fibrose e ainda através de técnicas de imunohistoquímica, documentar a presença de antígenos S e Core do VHB no tecido (FERREIRA, 2000). A transmissão vertical, aquela de mãe para filho, pode acontecer desde a concepção até o final da gravidez, também no período perinatal que termina no primeiro mês de vida e ao longo dos primeiros anos de vida, particularmente no primeiro ano de vida (RUIZ-MOREÑO, LEAL, MILLÁN, 2003). Fatores como a alta carga viral, altos títulos de antígenos de superfície (AgHBs), bem como do marcador de replicação viral, o AgHBe, tornam o risco da transmissão vertical aumentado. A descoberta do antígeno ‘e’ do VHB e a sua relação com o número de partículas virais circulantes, também estabelecem a íntima relação que existe entre transmissão vertical e o status materno deste marcador viral. Mulheres VHB com AgHBs e AgHBe positivas são capazes de transmitir a doença para seus conceptos, enquanto que se forem negativas para o AgHBe e positivas para AntiHBe não são capazes de transmitir a infecção (CUNNINGHAM, 1993; DAVIES, 2003; XU, 2003). 6 A infecção aguda complica 0,1% das gestações, sendo o risco de contaminação fetal mínimo no primeiro trimestre, podendo chegar a 70% no segundo e terceiro trimestre. A infecção intra-uterina ocorre em 5% dos casos, a grande maioria acontece durante o trabalho de parto e nascimento pela ingestão de sangue e de secreções maternas (ARRAES, 2003; CUNNINGHAM, 1993; RUOCCO, 2003). Na infecção perinatal, a história natural da infecção crônica do VHB pode ser dividida em três fases baseadas na interação hospedeiro-vírus; na primeira fase há uma replicação intensa viral ou tolerância imune, onde os pacientes são AgHbe positivos e têm níveis elevados do DNA-VHB, o paciente apresenta-se assintomático, concentração sérica normal da aminotransferase e mínima lesão histológica hepática (JIA-HORNG, DING-SHINN, 2002); na segunda fase, caracterizada pelo baixo nível de replicação viral, alguns portadores crônicos do VHB assintomáticos passam a apresentar sinais e sintomas sugestivos de hepatite aguda ou períodos de agudizacão, a lesão histológica já se acentua pela eliminação dos hepatócitos onde ocorrera alta replicação viral; a terceira fase há persistência sérica do AgHBs, mas o AgHBe torna-se indetectável; é a fase não replicadora e os portadores crônicos geralmente estão assintomáticos e a doença hepática torna-se inativa. O célere surgimento do Anti-HBe no curso natural da infecção crônica do VHB geralmente indica evolução favorável, pois costuma estar associada com a parada de replicação do vírus e a não progressão da doença hepática (JIA-HORNG, DINGSHINN, 2002). Assim, os riscos de transmissão vertical estão aumentados quando a mãe apresenta alta carga viral, altos títulos de marcadores como o AgHBs e a presença do marcador de replicação viral, AgHBe; além do que o risco de infecção do concepto após hepatite aguda tipo B, autolimitada, ocorrida na gravidez depende do período em que a infecção ocorreu, sendo maior se ela ocorreu no terceiro trimestre, neste caso 80 a 90% dos neonatos serão AgHBs positivos em contraste 7 com 10% de positivos se a doença ocorrer no primeiro trimestre (ARRAES et al, 2003). Quando a mãe tem AgHBe e não é administrada imunoprofilaxia ao recémnascido, o risco de transmissão oscila entre 70-90%; uma vez infectado, tem 85-90% de probabilidade de evoluir para portador crônico da doença e, deles mais que 25% evoluem com cirrose ou hepatocarcinoma (RUIZ-MOREÑO, 2003). A elevada tendência do recém-nascido, que adquire o VHB através da transmissão vertical, de desenvolver a infecção crônica poderia ser explicada pela dificuldade do neonato em desenvolver adequadamente uma resposta imunológica decorrente da elevada exposição do feto ao vírus durante a gestação, isto é, a passagem precoce de AgHBe através da placenta poderia induzir progressiva tolerância das células T fetais aos antígenos alvos, AgHBc e AgHBe, expressados nas membranas dos hepatócitos, levando à cronicidade da infecção viral em infectados perinatalmente (RUIZ-MOREÑO, 2003; SILVEIRA, 2004). A transmissão perinatal do VHB decorre da exposição das mucosas fetais ao sangue ou fluidos maternos infectados, isto pode acontecer via placentária por hemorragias, mas geralmente ocorre durante o parto ou ocasionalmente pósnascimento, embora raramente na amamentação (JOSHI, HEATHCOTE, 2004). Há uma marcante associação entre a transmissão intra-uterina do VHB e a infecção pelo vírus nas células capilares endoteliais placentárias (XU, 2003), porém a infecção do neonato pela ingestão de material infectado durante o trabalho de parto e pós-parto imediato é mais comum (CUNNINGHAM, 1993). O risco permanece alto da transmissão ocorrer nos primeiros anos de vida da criança (JOSHI; HEATHCOTE, 2004). Os procedimentos invasivos durante o pré-natal, como a aminiocentese, parecem ter pouca repercussão na transmissão vertical do VHB (CUNNINGHAN, 1993; DAVIES, 2003). Porém, alguns autores defendem que a transmissão pode resultar de procedimentos intra-uterinos, como a aminiocentese, devendo, portanto, ser evitados (JOSHI; HEATHCOTE, 2004). Ainda que índices reduzidos de transmissão 8 perinatal sejam observados com o parto cirúrgico cesariano, comparado com o parto natural, vaginal, cesariana de rotina não está recomendada (JOSHI, HEATHCOTE, 2004). A hepatite B é a principal causa de icterícia na gravidez, porém, muitas vezes seus sinais e sintomas podem ser confundidos com outras patologias que acometem a gestante como a hiperemêse gravídica ou as infecções urinárias, por exemplo (ARRAES, 2003; RUOCCO, 2003). A evolução da infecção pelo vírus B em mulheres não parece ser alterada pela gestação, pelo menos em países desenvolvidos; e a hepatite fulminante que ocasionalmente complica, não parece ter maior prevalência durante a gravidez; a gestação também pode ter seu curso alterado por esta doença levando a partos prematuros e crescimento intra-uterino restrito (CUNNINGHAM, 1993; RUOCCO, 2003). O VHB está presente no leite materno, havendo contra-indicação formal da amamentação (RUOCCO, 2003), embora a transmissão perinatal não seja incrementada pela a amamentação, particularmente se a imunoprofilaxia tiver sido administrada (JOSHI, HEATHCOTE, 2004). A transmissão vertical do VHB pode ser evitada com a administração precoce da imunoglobulina B, seguida da vacinação específica em neonatos, filhos de mulheres com hepatite B previamente identificadas, durante o pré-natal, pela triagem sorológica a que mulheres grávidas são submetidas (CUNNINGHAM, 1993; BRASIL, 2003), rotina já adotada no Brasil. No estado do Amazonas a hepatite B representa um importante problema de saúde pública, pois que uma grande parte de sua população é jovem e cresce às custas de imigrações e de alta taxa de natalidade com gravidezes nem sempre planejadas e assistidas pelo sistema de saúde. Assim, faz-se de grande necessidade o conhecimento da prevalência da infecção pelo VHB nas mulheres grávidas no Amazonas. Bem como, estabelecer o risco de transmissão vertical de modo a oferecer, às autoridades de saúde, números e dados que ajudem a criar estratégias que contribuam para o bem-estar populacional, 9 sobretudo para as mulheres e crianças, que vivam com indivíduos portadores do AgHB. 10 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Determinar a prevalência de VHB nas grávidas que procuraram a gerência de virologia da FMT-AM para realizar testes sorológicos da rotina do pré-natal e naquelas acompanhadas no ambulatório de doenças Infecciosas e parasitárias e gravidez, bem como em seus conviventes e recém-nascidos, e identificar a ocorrência da transmissão vertical do vírus. 2.2 Específicos 1. Determinar a porcentagem de marcadores sorológicos do VHB em grávidas que procuraram a FMTAM para testes de rotina do pré-natal. 2. Verificar o risco de transmissão vertical na população estudada: através da detecção do DNA no soro da grávida AgHBs positiva e do sangue do cordão umbilical. 3. Identificar possíveis fatores determinantes de transmissão do VHB na população estudada. 4. Avaliar impacto clínico da presença do VHB na gravidez na população estudada. 5. Verificar a porcentagem da intervenção. 11 3 METODOLOGIA 3.1 Modelo de estudo Este é um estudo descritivo de caráter retrospectivo e prospectivo onde se mediu a prevalência de infecção pelo VHB em gestantes atendidas no ambulatório de doenças infecciosas e gravidez da FMT-AM e naquelas que procuraram a gerência de virologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas no período do mês de julho de 1996 a julho do ano de 2005, avaliou-se os aspectos clínicos mais importantes da infecção do VHB na gravidez, buscando identificar indicativos da possibilidade de transmissão vertical em ambas abordagens. 3.2 Universo de estudo 3.2.1 População de estudo O estudo teve como alvo a população feminina grávida da demanda espontânea submetida a testes sorológicos do VHB da rotina do pré-natal ou que foram encaminhadas à FMT-AM ou procuraram o serviço de virologia do mesmo para submeterem-se por solicitação do pré-natalista para sorologia para o AgHBs. O número de mulheres investigadas foi definido de acordo com o número de grávidas que procuraram a FMT-AM para realização de testes sorológicos para o VHB, durante o período do estudo. Compomos a amostra nas duas abordagens com 89 portadoras do AgHbs. O estudo avaliou duas populações distintas de mulheres grávidas, de acordo com a natureza do estudo: 1. População do estudo retrospectivo – esta população foi composta por indivíduos que realizaram testes sorológicos de screening durante a gravidez, no período de julho de 1996 até setembro de 2003. 2. População do estudo prospectivo – esta população foi composta por mulheres grávidas, residentes em Manaus, apresentando AgHBs positivo, que foram 12 acompanhadas no ambulatório especificamente criado para este fim, no período de setembro de 2003 a julho do ano de 2005. 3.2.2 Participantes As grávidas com AgHBs positivo que foram selecionadas para participarem do estudo retrospectivo e prospectivo foram incluídas a partir do banco de dados da Gerência de Virologia e convidadas a participar após caracterização do perfil sorológico de infecção pelo VHB. • Estudo retrospectivo: as mulheres grávidas identificadas no banco de Dados do laboratório de Virologia da FMT-AM como portadoras do AgHBs foram visitadas e convidadas a participar deste estudo. Depois de assinado o termo de consentimento informado, as mulheres, que aceitaram, foram submetidas à entrevista e preenchimento do questionário a fim de identificar possíveis fatores determinantes de transmissão do VHB. Também foi coletado sangue da criança nascida na ocasião do diagnóstico sorológico e dos conviventes da casa dela. Foram incluídos os contatos intradomiciliares que habitam com os casos índices, os que tiveram contato íntimo com as gestantes AgHBs positivas, quais sejam: companheiro, parceiro, esposo, filho(s) e outros. Foram excluídos aqueles a quem não tivemos acesso. A partir da identificação das reativas para o AgHBs criou-se um banco de dados em planilha do Microsoft Excel e foi iniciado um programa de visita aos domicílios das mulheres, em cujo prontuário ou requisição de exames encontramos o endereço da mesma, quando então as convidamos para comparecer ao ambulatório de gravidez de doenças infecciosas e parasitárias da FMT-AM, além do que era também deixado folder informativo sobre hepatite B e gravidez, elaborado para o presente projeto. Anexo 3. Após concordarem formalmente em participar da pesquisa assinando o consentimento livre e esclarecido foi preenchido questionário e coletada amostra de 13 sangue para a realização de testes sorológicos para toda a família, sendo oferecidas também informações sobre a hepatite B. • Estudo prospectivo: As gestantes com resultado positivo que conceberam no período de desenvolvimento do estudo, outubro de 2003 a julho de 2005, também foram convidadas a participar do estudo. Depois de assinado o termo de consentimento informado, foi realizado inquérito sorológico familiar e a gestante foi acompanhada durante o período da gravidez e orientada sobre a importância da coleta do sangue do cordão umbilical do recém-nascido pela equipe da maternidade que assistiu ao parto. Bem como foi informada do programa de prevenção da transmissão vertical do VHB através da administração da vacina e imunoglobulina específica disponibilizada pelo Ministério da Saúde do Brasil à FMT-AM. Foram incluídos os contatos intradomiciliares que habitam com os casos índices, os que tiveram contato íntimo com as gestantes AgHBs positivas, quais sejam companheiro, parceiro, esposo, filho(s) e outros. Foram excluídos aqueles a quem não tivemos acesso. 3.3 Coleta das amostras Foram coletados 10 ml de sangue, de cada indivíduo selecionado, por punção venosa com sistema vascutainer em dois tubos distintos, sendo um (5 ml) sem conservantes e outro com EDTA (K 3 ). Foram coletados 2 ml do sangue do cordão umbilical do recém-nascido, no momento do parto, após laqueadura tubária ou dequitação placentária, mediante seringa descartável, acondicionando-se 1 ml em tubo sem conservante e 1 ml em outro com EDTA. 3.3.1 Análise sorológica das amostras Foi realizada pelo método imunoenzimático (ELISA), utilizando-se kits comerciais, obedecendo aos seguintes critérios: 1 – Todas as amostras foram testadas para o AgHBs e Anti-HBc total; 2 – As amostras reativas para o AgHBs foram testadas para o AgHBe e o Anti-AgHBe; 3 – Todas as amostras foram 14 testadas para VHD e VHC; 4 – No estudo prospectivo o sangue do cordão do bebê foi analisado através da reação de polimerização em cadeia para o DNA do vírus da hepatite B. Todo o pessoal da FMT-AM envolvido no programa, tais como investigadores, bioquímicos, técnicos e estudantes foram adequadamente vacinados contra hepatite B, com títulos de Anti-HBs superiores a 10 UI/l. Medidas gerais de biossegurança, visando proteção dos indivíduos incluídos no estudo e técnicos, por barreiras, com o uso de luvas, máscaras e óculos de proteção, descarte seguro de agulhas e seringas foram adotados durante a obtenção, o manuseio e processamento das amostras. 3.4 Fontes de erros Os possíveis erros potenciais que talvez tenham sido introduzidos inadvertidamente pelo desenho do estudo, particularmente os relacionados à seleção dos indivíduos a serem incluídos, são os seguintes: Viés de seleção: como a FMT-AM é referência no diagnóstico das hepatites virais e a gerência de virologia atende grande parte da demanda do pré-natal da cidade de Manaus e se constitui em referência para alguns municípios do Estado, acreditamos ter avaliado uma amostra bastante representativa. Viés de perda: nos casos de mudança de endereço, óbito, recusa espontânea em não participar da pesquisa ou procedência de alguma cidade do interior do Amazonas. Para buscar amenizar esse erro, foram feitas visitas aos domicílios das mulheres que fizeram parte da população de estudo. Viés de classificação: problemas na classificação sorológica dos indivíduos estudados podem ter decorrido devido à qualidade dos kits utilizados. Utilizamos os melhores kits reconhecidamente de melhor recomendação existente no mercado para procurar minimizar problemas com a sensibilidade desses produtos. 15 3.5 Análise dos dados Os dados foram registrados em um banco de dados. Análises estatísticas foram conduzidas utilizando-se pacotes de software, incluindo o Epi-Info e SPSS. 16 4 RESULTADOS O estudo foi realizado de outubro de 2003 a julho de 2005 e a análise compreende duas abordagens: um estudo retrospectivo e outro prospectivo, ambos de caráter descritivo, onde se avaliou pacientes gestantes da demanda espontânea da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM). Serão comentados separadamente e os pontos comuns e inconsistências nas conclusões da dissertação. 4.1 Estudo retrospectivo Foi conduzido um estudo retrospectivo com base na busca de dados de mulheres grávidas submetidas ao rastreamento do VHB na Gerência de Virologia da FMTAM, no período de julho de 1996 a outubro de 2003. Das 2.470 mulheres grávidas que realizaram sorologia para o VHB, no período, 61 apresentaram reatividade para o AgHBs representando uma prevalência de 2,5% (IC 95% 1,9-3,1%) (Figura 1). AgHBs; 2,5% Não reativas; 97,5% Figura 1 – Prevalência do AgHBs em grávidas atendidas na FMTAM no período entre Julho/96 a Out/2003. 17 As pacientes apresentavam idade que variava de doze a quarenta e sete anos, média de 29 anos. A maior prevalência do AgHBs foi encontrada na faixa etária dos 20 aos 30 anos (Figura 2). 18 Número de pacientes 16 14 12 10 8 6 4 2 0 12 a 15 16 a 20 I21 a 25 I26 a 36 31 a 35 > 35 Sem registro Faixa Etária Figura 2 – Distribuição da faixa etária das grávidas incluídas no estudo. Apenas 11 das 61 foram testadas para antígeno "e” (AgHBe) com uma prevalência de 27% (3/11) (Figura 3). AgHBe 27% Não reagentes 73% Figura 3 – Prevalência do AgHBe em grávidas testadas. 18 Vinte e duas pacientes tinham registro de uma segunda amostra testada para o AgHBs, desta, duas (9%) apresentaram-se não reagentes para o antígeno, trinta e nove não realizaram um segundo teste. Dezessete apresentavam AntiHBcT reagentes, duas negativas. Em quinze pacientes encontramos 3 (20%) reagentes para o anti-VHD. Nenhuma das trinta e três pacientes testadas foi reagente para o anti-HCV (Anexo 1). As informações obtidas não eram coletadas uniformemente e algumas eram praticamente impossíveis de serem resgatadas. Em 90% das fichas, por exemplo, constava a idade da gestante, no entanto, somente em 38% foi possível conhecer o local de moradia. Destas, 20% moravam na zona oeste de Manaus, 18% na zona norte, 11% na zona centro-oeste, 5% na zona leste, 3% na zona centro-sul e 3% na zona sul da cidade (Figura 4). Oeste 20% Sem registro 38% Norte 18% Sul 5% Centro-Sul 3% Leste 5% Centro-Oeste 11% Figura 4 – Área de Moradia das grávidas. Em 51% dos registros das pacientes, havia referência à naturalidade, com 28% nascidas em Manaus, 15% no interior do Estado e 8% de outros Estados. Em 49% não há registro da naturalidade (Figura 5). 19 Capital / AM 28% Sem registro 49% Outras naturalidades 8% Interior / AM 15% Figura 5 – Naturalidade das grávidas Foram realizadas 14 visitas domiciliares. Das quatorze pacientes visitadas, sete retornaram para nova avaliação. Identificamos duas com sinais sorológicos de replicação viral, potenciais transmissoras e um dos bebês testados se revelou reativo para o AgHBs. Entre os parentes das pacientes que retornaram, 26 eram filhos (as), todavia, apenas oito fizeram testes sorológicos, sete foram não reagentes para o AgHBs e um foi reagente e três deles tinham Anti-HBct reagente; 4 irmã(os), 5 esposos, sendo que apenas 3 realizaram e eram AgHBs não reagentes e uma avó, esta AgHbs reagente (Tabelas 1, 2 e 3). Tabela 1 Perfil sorológico dos filhos das pacientes Identificação 1º HBSAG ANTIHBCT ANTIHCV Filho 1 N P N Filho 2 N P - Filho 3 N N - Filho 4 N P - Filho 5 N N - Filho 6 P - N Filho 7 N N - Filho 8 N N - (N) Negativo (P) Positivo (-) Sem registro 20 O perfil sorológicos da mãe cujo(a) filho(a) foi AgHBs reagente pode ser apreciada na Tabela 2. Tabela 2 Demonstrativo do status sorológico de infecção pelo VHB entre mães que retornaram ao ambulatório. Mãe 1ºAgHBs 2ºAgHBs A B P P C P D P P E P P F P G P (P) Positivo AgHBe AntiHBc T HBeag ANTIHE ANTIHDT ANTIHCV N PCR - Filho AgHBs N N N N N - - - N P N P - N - N - - - - P - P - - - N - - - - - N N N N P P - - - - - P P P P - P N - N N (N) Negativo P - (-) Sem registro Tabela 3 Demonstrativo do status sorológico de infecção pelo VHB entre parentes que retornaram ao ambulatório. Mãe 1ºAgHBs 2ºAgHBs AgHBe Filho AgHBs + Parente AgHBs + AntiHBc T Parente A P P P - - P AntiHBc T + - B P N - N P N P C P P N N N P P D P P P - - P - E P - - N - P - F* P - N N - P - G P P N - - P - (P) Positivo (N) Negativo (-) Sem registro * Mãe de bebê AgHBs 4.2 Estudo prospectivo O estudo prospectivo se propôs a acompanhar a grávida portadora de AgHBs do diagnóstico ao parto, avaliando aspectos clínicos e virológicos. Foram identificadas 37 grávidas reativas para o AgHBs, destas, sete não retornaram para continuidade das observações após a primeira avaliação, embora tenham concordado em participar do estudo, e duas, tiveram a segunda amostra não reativa para o AgHBs sendo afastadas do estudo, ficando a amostragem final em 28 21 pacientes, 18 recém-nascidos e 55 pessoas que conviviam na mesma casa da paciente: 16 maridos, 11 filhos(as), 11 irmãos(ãs), 7 sobrinhos(as), 5 avós, 1 enteado e uma empregada doméstica. A idade das grávidas atendidas variou de dezenove a quarenta e quatro anos com uma média de idade de vinte e sete anos. A maioria das gestantes tinha entre 20 a 25 anos (43%) (Figura 6). A idade dos parentes da grávida variou entre dois e cinqüenta anos, com média de vinte e dois anos. Número de pacientes 14 12 10 8 6 4 2 0 15 a 19 20 a 25 26 a 30 31 a 35 > 35 Idade Figura 6 – Idade das grávidas acompanhadas no estudo prospectivo. Das 37 grávidas inicialmente cadastradas, 30 repetiram a sorologia, sendo acompanhado o estado de portadora em 28 delas, pois duas das pacientes tiveram a segunda amostra negativa. Os outros marcadores do VHB não foram testados de forma uniforme, por motivos operacionais, em todas as pacientes acompanhadas. Oito pacientes (28,57%) tiveram suas amostras testadas para o AgHBe, destas, nenhuma apresentou reatividade sendo todas reagentes para o anti-HBe. 22 Em nove (32,14%) das 28 pacientes foram realizados exames para o VHD, onde três (37,14%) apresentaram-se reativas; dez grávidas (35,71%) tiveram suas amostras testadas para o VHC, todas com resultado não reagente. 11 grávidas (39,28%) realizaram teste da PCR, sendo três positivas (27,27%) (Tabelas 4). Tabela 4 Perfil Clínico e Sorológico das Pacientes Grávidas Acompanhadas no ambulatório Especializado da FMT-AM AgHBs Confirmatór Paciente Idade Exa Fis Aghbs 1 io ANTI-HBcT AgHBe ANTI-HBe ANTI-HDT PCR 1 23 normal P P P N P - N 2 18 normal P P P - P - P 9 29 normal P P - - - - - 13 21 normal P P P - - - - 26 22 normal P P - - - N N 27 33 - P P P N P N - 31 26 normal P P P - - - N 42 23 normal P P P - - - - 48 29 - N P P - - P - 49 41 - P P P - - N - 50 29 - P P - - - - P 53 44 normal P P - - - - - 54 19 - P P P - - - N 58 26 - P P P N P - - 59 21 normal P P P - - - N 67 25 normal P P P - P N - 70 30 eritema pal P P - - - - P 73 23 - P P P - - - - 74 35 Normal P P P N P - - 77 31 Normal P P P N P N - 79 29 - P P P N P - - 80 24 - P P P - - - - 81 23 Normal P P P - - - - 82 26 Normal P P P N P N - 83 21 Normal P P P N P P - 84 27 Normal P P P - - - - 88 25 Normal P P - - - - - 90 24 esplen+e.P P P P - P P - Em três dos 18 recém-nascidos foi realizado teste para o AgHBs, sendo todos não reativos; enquanto que no teste da PCR, do sangue do cordão umbilical, realizado em nove deles, em quatro (44,44%) das amostras foram isolados DNA viral (Tabela 5). 23 Tabela 5 Perfil sorológico de mães de recém-nascidos PCR reativos Identificação AgHBs Materno Anti-HBcT AgHBe Anti- Anti - Anti-HCV PCR Materno Materno AgHBe Delta Materno Materno Materno RN α P P N P N - - RN β P P - - P - N RN γ P P - - - - N RN δ P P - P - N - (P) Positivo (N) Negativo (-) Sem registro Quanto à aplicação de vacina e imunoglobulina hiperimune contra o VHB após o nascimento, em 15 (83,33%) dos recém-nascidos acompanhados a intervenção foi feita em tempo hábil. Todas as mães que tinham o teste da PCR reativa, indicativa de replicação viral, apresentavam exame físico normal, sendo que uma delas apresentava eritema palmar. Uma das 28 grávidas apresentava esplenomegalia, além do eritema palmar, porém a mesma não teve suas amostras sangüíneas testadas para o AgHBe ou PCR indicativos de replicação viral. O exame físico das pacientes foi normal em dezessete (61%) delas, em duas (7%) estava alterado com a presença de esplenomegalia e eritema palmar. De nove (32%) não temos o registro do ato (Figura 7). 24 SEM REGISTRO 32% NORMAL 61% ALTERADO 7% Figura 7 – Percentual dos achados referente ao exame físico das grávidas. Das 28 grávidas, 12 (43%) moravam na zona norte da cidade de Manaus, seis (21%) na zona oeste, duas (7%) na zona leste, três na zona centro-oeste (11%), outras três na zona sul (11%) e duas (7%) na zona centro-sul (Figura 8). SUL 11% CENTRO-OESTE 11% CENTRO-SUL 7% OESTE 21% LESTE 7% NORTE 43% Figura 8 – Local de moradia das pacientes grávidas atendidas. Das 28 pacientes, doze (42,86%) eram naturais de Manaus, dez (35,71%) eram naturais da parte ocidental do Amazonas onde estão localizados municípios tidos como área endêmica do VHB, duas das grávidas nasceram em municípios do 25 Estado do Pará, de uma não havia registro; uma era nascida em Manacapuru, uma em Nova Olinda do Norte e uma em Manaquiri (Figura 9). Nova Olinda do Norte Manaquiri Codajás Manacapuru Carauari Lábrea Manaus 0 2 4 6 8 10 12 14 Figura 9 – Número de grávidas naturais do Estado do Amazonas. Outros Sem registro; 1 Estados; 2 Outros municípios do Amazonas; 4 Amazonas área ocidental ; 9 Capital do Amazonas; 12 Figura 10 – Naturalidade das grávidas acompanhadas na FMT-AM. 11 das grávidas acompanhadas eram donas de casa, de quatro não há registro sobre profissão, enquanto que as restantes em número de 13 exerciam profissões como a de funcionário público, babá, cabeleireiro, auxiliar de cabeleireiro, militar, estudante, industriária, vendedora e uma estava desempregada (Tabela 6). 26 Tabela 6 Profissão exercida pelas grávidas no primeiro atendimento Profissão das grávidas Quantidade Autônoma 1 Aux. Cabeleireiro 1 Aux. De tesouraria 1 Auxiliar produção 1 Cabeleireira 1 Babá 1 Desempregada 1 Dona de casa 11 Estudante 1 Funcionária pública 1 Industriária 1 Militar 1 Serviços gerais 1 Sem registro 4 Vendedora 1 Total 28 O tempo de protrombina, prova de escolha para a investigação do sistema extrínseco da coagulação sangüínea e do fibrinogênio, foi analisado em 15 pacientes, cujos resultados podem ser visualizados na Figura 11. 10 a 11 11,01 a 12 12,01 a 13 acima de 13 Sem registro 0 2 4 6 8 10 12 14 Núm ero de pacientes Figura 11 – Análise do tempo de atividade de Protrombina em segundos (TAP) 27 Duas das grávidas que tiveram seu soro analisado para o tempo de atividade da protrombina apresentaram um tempo prolongado. O perfil laboratorial hemático das grávidas neste estudo, demonstrou que nenhuma das pacientes tinha níveis de hemoglobina abaixo ou igual a 10,0 g/dl. Dez (36%) apresentavam níveis de hemoglobina também baixa entre 10,0 a 11 g/dl; dez (36%) delas tinham a hemoglobina sangüínea de 11,1 a 12 g/dl; duas (7%) delas tinham a hemoglobina sangüínea entre 12,1 e 13 g/dl; e em seis (21%) delas o exame não foi realizado (Figura 12). Níveis de Hemoglobina - g/dl SR 12,1 a 13 11,1 a 12 10,1 a 11 8 a 10 0 5 10 15 número de pacientes Figura 12 – Níveis de hemoglobina em grávidas AgHBs reativas atendidas na FMTAM. Três das 28 grávidas estudadas (10,71%) apresentavam elevação da Transaminase glutâmico-oxalacética ou aspartato-aminotransferase. Na análise das proteínas séricas de 21 pacientes, 12 tinham albumina menor que 3,4g/dl e dezessete de dezenove pacientes tinham globulina maior que 3,1g/dl. 28 Das pacientes atendidas, nove (31%) eram primigestas; sete (24%) eram secundigestas; cinco (19%) encontravam-se na terceira gestação; quatro (15%) encontravam-se na quarta gestação; uma (4%) na sexta; e duas (7%) sem registro. A exceção de uma paciente que em torno da segunda metade da gravidez, pariu prematuramente com óbito fetal por prematuridade. 18 pacientes acompanhadas pariram a termo; sobre as outras dez não tivemos informação (Figura 13). G1 P0 A0 G2 P1 A0 G4 P2 A1 G3 P2 A0 sr G2 P0 A1 G6 P3 A2 G4 P3 A0 G3 P1 A1 G3 P0 A2 0 2 4 6 8 10 Número de pacientes Figura 13 – Amostragem por número de gestação das pacientes atendidas. 29 5 DISCUSSÃO A análise dos dados dos estudos retrospectivo e prospectivo demonstram uma prevalência do AgHBs que situa a população de grávidas em Manaus no padrão de moderada intensidade conforme classificação da OMS. A prevalência geral encontrada em nosso estudo foi de 2,5%, maior do que as encontradas em outros estudos brasileiros. SABINO et al.; 1992, encontrou em São Paulo, 0,4% de pacientes grávidas reativas para o AgHBs. Em um estudo conduzido por Oliveira, 1993, no Distrito Federal, a prevalência de AgHBs em grávidas foi 0,6%; já Silva, 1983, na Bahia, encontrou a prevalência de AgHBs de 1,7%. Alguns autores referem taxas entre 3% e 9% para o AgHBs entre grávidas de regiões endêmicas do estado do Amazonas, principalmente das calhas dos rios Juruá e Purus, consideradas hiperendêmicas (KIESSLICH et al, 2003), sugerindo que Manaus seja área de pouca circulação do VHB, pois no mesmo estudo a prevalência de AgHBs em grávidas encontrada na sub-região do Rio Negro foi de 1,3%. As diferenças das prevalências encontradas devem-se ao fato do estudo ter sido realizado na Amazônia Ocidental, área classificada como de média endemicidade. Como a FMT-AM é considerada instituição de referência, para onde são encaminhadas grande parte das grávidas para serem submetidas ao rastreamento sorológico durante o pré-natal, tendo sido atendidas gestantes de todas as zonas da cidade, independente da distância da Instituição, a amostra avaliada tem grande probabilidade de ser representativa. Inclusive, tanto no estudo retrospectivo como no prospectivo, as maiores prevalências de portadoras do AgHBs foram encontradas entre moradoras das zonas de maior densidade populacional, áreas de antigas invasões, para onde vão os migrantes. A média de idade de 29 anos das portadoras no estudo retrospectivo e de 27 no prospectivo sustenta a necessidade de implementação de programa de rastreamento para o VHB entre mulheres em idade reprodutiva e intensificação do 30 programa de imunização para o VHB em recém-nascidos e adolescentes, pois em áreas endêmicas, a infecção ocorre precocemente durante a infância através de mães portadoras ou contato interpessoal (BRASIL, 2002; FONSECA, 1998). A prevalência do AgHBs entre as grávidas foi maior no grupo etário entre 20 a 30 anos (60%); Silva, na Bahia, encontrou uma prevalência igual a 78% entre 15 a 30 anos. Esse achado mostra a possibilidade de transmissão vertical, já que essas mulheres encontram-se em idade reprodutiva, mas não foram imunizadas precocemente, provavelmente por falha no sistema. No estudo retrospectivo, embora o número de mulheres testadas para o AgHBe e reação da PCR tenha sido pequeno, três foram reagentes ao antígeno e três à PCR, indicando replicação viral com potencial de transmissão (CUNNINGHAM, 1993; KIESSLICH, 2003). Entre as sete pacientes que retornaram ao ambulatório e incluídas no estudo retrospectivo, identificamos a presença do AgHBs entre familiares, avó e filho com sinais sorológicos marcadores de infectividade em potencial (AgHBe), indicando a possibilidade de transmissão vertical do VHB. Enquanto que no estudo prospectivo quatro recém-nascidos tinham a reação da PCR no cordão umbilical positiva. Demonstrando a possibilidade, embora rara, da transmissão vertical, à semelhança do encontrado por Brasil et al. em 2003. Este achado, embora em número pequeno reforça a necessidade de se estabelecer mecanismos de estímulos à imunização ativa de recém-nascidos e adolescentes, de forma a reduzir o status de portador crônico com doença ativa ou não, para desta maneira cercear a transmissão vertical e todas suas mazelas. A idade dos parentes das grávidas variou entre dois e 50 anos, com média de 22 anos; a transmissão horizontal no Estado do Amazonas parece ser via importante de transmissão do VHB (BRASIL et al, 2003) devendo-se enfatizar a necessária imunoprevenção precoce. O baixo padrão de vida da família brasileira da região norte, onde em sua maioria, mais de três pessoas co-habitam no mesmo domicílio, constituem-se um foco de transmissão através de contato pessoal. 31 A associação do VHB e do VHD nos estudos foi encontrada em seis pacientes. Sendo três pacientes no estudo retrospectivo e três no prospectivo, no total 6,7% das participantes, prevalência inferior à encontrada por BRAGA et al. (2001) entre indígenas do Estado do Amazonas. Tal diferença talvez se deva a diferenças populacional e regional. Não foi encontrada associação entre o VHB e o VHC na população de estudo. Apenas 43 pacientes do total geral do estudo, foram testadas para o VHC. Não tendo sido encontrada associação entre o VHB e o VHC. A Amazônia Ocidental é considerada uma área brasileira de endemicidade importante de infecção do VHB (BRASIL et al., 2003), sobretudo na região mais ocidental onde estão localizados municípios onde nasceram 35,71% (Figura 12), das grávidas acompanhadas e onde a grande maioria da população contrai o VHB ainda na idade pré-escolar (KIESSLICH et al., 2003); com taxas de prevalência do AgHBs, entre grávidas, que variam entre 0,8% a 8,7% (KIESSLICH et al., 2003). Assim podemos conjecturar que as pacientes naturais daquela área, acompanhadas em nosso estudo podem ter sido expostas precocemente ao vírus o que favorece a evolução para a cronicidade da infecção (SABINO et al., 1992; BRASIL et al., 2003; EDMUNDS et al, 1996) embora não tenhamos encontrado sinais clínicos definidores de cronicidade na amostra avaliada. Na transmissão do VHB são reconhecidos como fator de risco, entre outros, a atividade profissional na área de saúde (SABINO et al., 1992) em nosso estudo 54,2% das grávidas laborava com o público, contudo nenhuma se inseria no perfil de risco profissional, a semelhança do referido na literatura em que cerca de 50% dos casos de portadores de AgHBs não se identifica nenhum fator de risco admitido (SABINO et al., 1992). Acompanhamos duas pacientes cujos companheiros ou cônjuges eram portadores do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Em relação à co-infecção com outras enfermidades dez das pacientes referiam corrimento vaginal, duas referiam passado de sífilis e outra de verrugas genitais. 32 Embora sem valor estatístico no referido trabalho, há que valorizar a história de outras doenças sexualmente transmissíveis, também reconhecida como fator de risco na transmissão do VHB (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2003; SABINO 1992) bem como é conhecido que doenças do fígado freqüentemente complicam a infecção pelo HIV, podendo preparar o terreno para a progressão para a AIDS. A concentração normal de hemoglobina no sangue varia em torno de 15g por 100 ml. Os limites normais são de 13,5 a 18 no homem e de 11,5 a 16,4 na mulher. Na gravidez os valores da contagem de eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito são nitidamente menores do que aqueles não gravídicos. Sabe-se que os valores de hemoglobina começam a diminuir no terceiro e quinto mês de gestação atingindo seus níveis mais baixos do quinto ao oitavo mês. Consideram-se anêmicas as grávidas com taxa de hemoglobina inferior a 10g/dl. Nenhuma das pacientes possuía hemoglobina abaixo de 10g/dl. A elevação das transaminases ocorre nos processos com necrose e destruição celular, como por exemplo, nas hepatopatias, não havendo alteração da mesma no decorrer da gravidez, tornando-se elevadas quando há complicações infecciosas ou hipertensivas. As pacientes estudadas e que apresentaram alteração destas enzimas hepáticas não apresentaram alterações clínica que as justificassem. Com relação às proteínas totais do soro, estas diminuem aproximadamente 20% no segundo trimestre gestacional por substancial diminuição da albumina. Existe ainda discreto aumento das globulinas. A albumina é a proteína mais abundante do plasma, sintetizada exclusivamente pelo fígado e possui papel muito importante em diversas funções do organismo, como transporte diferentes substâncias e a manutenção da pressão oncótica. A fração albumina das proteínas plasmáticas constitui-se em indicador da cronicidade e da intensidade das afecções hepáticas já que a síntese da mesma se dá exclusivamente nos hepatócitos. Em condições normais, o fígado é um órgão pouco importante para a síntese da globulina, mas nas hepatopatias crônicas, há um aumento da capacidade da síntese dessa proteína por esse órgão (Anexo 2). As 33 alterações encontradas nas proteínas séricas das pacientes estudas não podem ser imputadas a hepatopatia, pois o próprio estado fisiológico da gravidez, gera tais alterações(CUNNINGHAM, 1993). Quanto à expressão clínica, observamos que as pacientes apresentavam-se assintomáticas, o que está de acordo com os achados em outros estudos (BRASIL, 2003). Algumas alterações encontradas não podem ser associadas à doença crônica do VHB, já que o estado de hiperestrogenia fisiológica da gravidez pode acarretá-las (ARRAES et al, 2003). 34 6 CONCLUSÃO 1. A porcentagem dos portadores de AgHBs em grávidas em nosso estado possivelmente é uma das mais elevadas, revelando-se um sério problema de saúde pública. A prevalência encontrada em nosso estudo foi de 2,5% de grávidas AgHBs reativas, bem maior que as relatadas em outras regiões do país. 2. Tanto o estudo prospectivo como o retrospectivo, indicam a possibilidade de transmissão vertical do VHB na população estudada, visto terem sido encontradas mães e recém-nascidos com a presença de DNA viral pela reação de PCR. 3. Identificamos a falha no sistema de vigilância, pois que 3/15 (10,7%) dos recém-nascidos não receberam a imunoglobulina, por fatores relacionados à falha na comunicação, transporte e informação. 4. Dadas às limitações do método de coleta dos dados aqui apresentados, não consideramos o presente trabalho como um levantamento epidemiológico, havendo necessidade do presente trabalho ser continuado, particularmente pela escassez de publicações semelhantes na região norte do país. 35 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARRAES, Luiz Cláudio; et al. Prevalência de hepatite B em parturientes e perfil sorológico perinatal. Revista da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia/FEBRASGO. São Paulo: Ponto, v.25, n.8, p 571-576, set. 2003. BENSABATH, Gilberta et al. Caracteristicas serologicas y epidemiologicas de la hepatitis virica aguda en la cuenca amazonica del Brasil. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana. V.103(4), p. 351-362. 1987. BRAGA, Wornei Silva Miranda; et al. Ocorrência de infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) e delta (VHD) em sete grupos indígenas no Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 34, n. 4, p. 349, jul-ago. 2001. BRASIL, Leila Melo; et al. Prevalência de marcadores para o vírus da hepatite B em contatos domiciliares no estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, vol. 36, n. 5, p. 565-570, set-out. 2003. CDC – CENTER FOR DISEASE CONTROL. Report. V. 37, n.22, p. 341-351. 1988. Morbidity and Mortality Weekly CONTI, M. I. Bonanno et al; Madri HBsAG positive e immunizzazione dei neonati: esperienza del’USP n. 1 di trapani. Minerva Pediatric, Trapani; v.42; p. 233-235; jun. 1990. CUNNINGHAM, F. Gary. et al. Williams Obstetrics. 19. ed. EUA: Prentice-Hall Internactional Inc, p. 1157-60. 1993. DAVIES, G., et. al. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C, of human immunodeficiency vírus. Journal of Obstetrics and Gynaecology, Canadá, v. 25, n.2, p. 145-52, fev. 2003. EDMUNDS, W.J.; et al. Epidemiological patterns of hepatitis B virus (HBV) in highly endemic areas. Epidemiol Infect. Cambridge University Press; p.313-325; 1996. FERRAZ, Maria Lúcia Gomes; Hepatites virais; in: MONTELEONE, Pedro Paulo Roque; VALENTE, Carlos Alberto (cord.); Infectologia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Editora Atheneu; p.194; 1998. FERREIRA, Cristina Targa; SILVEIRA, Themis Reverbel da. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção. Revista Brasileira de Epidemiologia. São Paulo. V.7; n. 4; p. 473-487; dez. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script.> Acesso em 04 mar. 2005. FERREIRA, João Leandro de Paula; PINHO, João Renato Rebello. Hepatite G. . in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. p. 365-369. 36 FERREIRA, Marcelo Simão. Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba. v.3, n. 4, p. 389-400, jul-ago. 2000. FOCACCIA, Roberto; SOUZA, Fernando Vieira de;. Hepatite C. in: VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto (ed.). Tratado de Infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. p. 314-322. FONSECA, José Carlos Ferraz da. Hepatite D. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba. v. 35, n. 2, p. 184-190, mar-abr. 2002. FONSECA, José Carlos Ferraz da. In: Veronesi R, Focaccia A (eds) Tratado de Infectologia – Hepatites Virais, São Paulo, p. 67-79, 1998. FUNASA, Hepatites virais. Disponível em: <http://www.funasa.gov.br> Acesso em: 20 jul. 2003. GOMES, Selma de Andrade; Genoma Viral do VHB; FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p. 119125. GONÇALES, Neiva Sellan Lopes. Virologia Molecular. Hepatite E. in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p.351-358. HADLER C. Stephen, et al. La Hepatitis em las Américas: Informe del grupo colaborador de la OPS. Boletin de la oficina sanitária panamericana. V.103(3), p.185-209. 1987. JAISWAL, SP et al. Hepatitis during pregnancy. Int. Journal Gynaecology Obstetric. V.72(2), p.103-108, 2001. Disponível em: <http:www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=text&DB=pubmed> JIA-HORNG, Kao; DING-SHINN, Chen. Global control of hepatitis B virus infection. The Lancet Infectious Diseases, v. 2, p. 395-403, jul. 2002. JOSHI, Supriya, HEATHCOTE, E. Jenny; Preventing Transmission of Hepatitis B. Disponível em: <http://clinicaloptions.com/hep/ev/2004-6.asp> Acesso em: 13 ago. 2005. KIESSLICH, Dagmar, et al. Prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do vírus da hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, Brasil . Epidemiologia e Serviço de Saúde Revista do Sistema Único de Saúde do Brasil, Brasília: Ministério da Saúde. V 12, n.3, p. 155-164, jul-set 2003. LIMA, Maria Patelli Juliani Souza; Hepatite C e Gravidez. . in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p.253-258. 37 MAHONEY, Francis J.; Update on Diagnosis, Management, and Prevention of Hepatitis B Vírus Infection. Clinical Microbiology Reviews . v.12; p. 351-366; abr.1999. MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. Hepatites virais: O Brasil está atento. Brasília: Editora MS, p. 1-7. 2003. MOURA, Miguel Carneiro de; Marinho, Rui Tato. Epidemiologia da hepatite A; in: Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. p. 84-86. NETO, Edmundo P. A. Lopes; JÚNIOR, Hoel Sette. In: : VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto(ed.). Tratado de Infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1996. p.330-334. PERIM, Eduardo Brás; PASSOS, Afonso Dinis Costa; Hepatite B em gestantes atendidas pelo Programa do Pré-Natal da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão preto, Brasil: prevalência da infecção e cuidados prestados ao recém-nascidos. Revista Brás. Epidemiol.; São Paulo; v. 8; n. 3; set. 2005. RUIZ-MOREÑO, Mercedes; LEAL,A; MILLÁN,A. HBV e Gravidez. in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p.155-165. RUIZZI, Octavio Lorenzo Alfonso; QUIJANO, Massiel de Rosário. Hepatitis B. Uma problemática mundial. Revista Cubana de Medicina , Ciudad de la Habana, v.42, n. 4; jul-ago. 2003. RUOCCO, Rosa Maria de Souza Aveiro. Hepatites virais. In: ZUGAIB, Marcelo; BITTAR, Roberto Eduardo (ed.) Protocolos assistenciais : Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da USP. 2.ed. São Paulo: Editora Atheneu, p. 199 – 206. 2003. SABINO, et. Al; Freqüência de marcadores de hepatite B em gestantes de primeira consulta em centros de saúde de área metropolitana, São Paulo, Brazil. Revista do Instituto Medicina Tropical de São Paulo, São Paulo; v. 34; n. 6; p. 535-541; novdez. 1992. SILVA, Luciana Rodrigues. Transmissão vertical do vírus B da hepatite em Salvador. Salvador: UFBA, 1984. Dissertação (mestrado), Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, 1984. Disponível em: <http//www.bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind exe/iah/online/> Acesso em 05 jun.2004. SILVA, Ricardo José de Oliveira e; et al . Vacinação anti-hepatite B em profissionais de saúde. Jornal Brasileiro de Doenças Transmissíveis, Niterói.v. 15, n. 3, p.5155. 2003. SILVEIRA, Thêmis R; et al. Hepatitis B seroprevelence in Latin América. Rev Panam Salud Publica, v.6, n.6, p.378-383. 1999. 38 SMEDILE, Antonina; PAGANIN, S.; RIZZETTO, Mario. História Natural. Transmissão. Imunodiagnóstico do VHD. . in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p.331-343 SOUTO, Francisco José Dutra. Distribuição da hepatite B no Brasil: atualização do mapa epidemiológico e preposições para seu controle. Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva. V. 18(4), p. 143-150. 1999. TORRES, Paulo R.; MENDES, Cláudio G. de. Marcadores Virais no Diagnóstico da Hepatite. Rio de Janeiro: Byk Química e Farmacêutica, p. 9-11, 1993. VAN NUNEN, Andeltje B. et. al. Lamuvidine in the last 4 weeks of pregnancy to prevent perinatal transmission in higly viremic chronic b patients. Letters to editor. Journal of Hepatology, v. 32, p. 1040-42. 2000. VELASCO, Maria Cristina Cañero, Profilaxia vacinal da hepatite A; in: FOCACCIA, Roberto (ed. Científico); Tratado das hepatites virais. São Paulo: Editora Athenu, 2003. p.101-116. XU, D., et al. Risk factors and machanism of transplacental transmission of hepatitis B vírus: a case-control study. Journal of Medical Virology, EUA, v. 67, n.1, p. 2026, maio. 2002. 39 8 ANEXOS Anexo 1. Perfil sorológico das pacientes no estudo retrospectivo PACIENTE 3 4 5 6 7 8 11 12 14 16 18 19 20 21 22 23 24 25 29 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 44 45 46 47 51 52 55 56 57 60 61 62 63 64 65 66 68 69 71 72 78 82 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 (P) Reagente 1º AgHBs P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P 2ºAgHBs P N P P P P P P P P P N P P P P P P P P P P ANTI-HBcT P P P P P P N N P P P P P P P P P P P P P P N P P P P P P P P P P P P P P (N) Não reagente AgHBe N N N N N N N N P P P - ANTI-AgHBe P P P P P P P P P P P P P P P P N P P P P P N N N P - (-) Sem registro ANTI-HDT N N N P N N N N N N P P N N N ANTI-HCV N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 40 Anexo 2 – Perfil Clínico e Laboratorial das Pacientes Grávidas Acompanhadas no Ambulatório Especializado da FMT-AM HEMOGLOBINA PACIENTE IDADE EXAME FÍSICO - TAP(s) (g/dl) TGO TGP BT BD ALBUMINA GLOBULINA 1 23 Normal - 10,10 - - - - - - 2 18 Normal 12,10 11,30 17,00 30,00 0,65 0,12 3,10 3,20 9 29 Normal 12,80 12,00 15,00 29,00 - - 2,80 4,00 13 21 Normal - 12,00 21,00 26,00 0,42 0,08 2,00 - 26 22 Normal 12,60 12,30 25,00 34,00 0,42 0,10 4,10 4,30 27 33 - - - - - - - - - 31 26 Normal 11,90 10,60 27,00 45,00 0,64 0,14 4,80 3,50 42 23 Normal 10,40 11,70 21,00 19,00 0,39 0,11 3,20 4,60 48 29 - 15,10 12,80 42,00 85,00 0,92 0,23 3,60 - 49 41 - - - - - - - - - 50 29 - - - - - - - - - 53 44 Normal 12,60 10,50 37,00 37,00 0,71 0,14 3,40 3,30 54 19 - - 10,30 19,00 32,00 0,30 0,14 2,00 3,40 58 26 - - - 22,00 27,00 0,78 0,54 - - 59 21 Normal 11,96 10,30 - - 0,61 0,19 3,30 3,40 67 25 Normal 13,40 11,50 19,00 31,00 0,43 0,15 2,90 3,50 70 30 Eritema pal - 10,40 33,00 58,00 0,40 0,28 6,04 2,05 73 23 - - - 18,00 22,00 , , 2,50 3,40 74 35 Normal 11,00 11,60 26,00 30,00 0,43 0,13 3,30 4,00 77 31 Normal - 10,50 20,00 34,00 1,19 0,17 3,40 3,10 79 29 - - 11,90 - - - - - - 80 24 - - - - - - - - - 81 23 Normal - 11,80 26,00 33,00 - - 3,10 3,90 82 26 Normal 10,90 11,30 20,00 25,00 0,40 0,04 2,80 3,80 83 21 Normal 11,10 11,80 123,00 148,00 0,32 0,16 3,20 4,50 84 27 Normal 12,20 10,30 16,00 25,00 0,32 0,04 2,60 4,30 88 25 Normal 11,20 10,80 18,00 29,00 0,42 0,26 2,60 3,70 90 24 esplenomegalia+ eritema palmar 12,80 11,00 63,00 81,00 0,52 0,23 2,70 3,80 SEM REGISTRO 41 Anexo 3 – Folder Informativo O que essas vacinas que os bebês tomam fazem ? Essas vacinas ajudam o corpo dos bebês a criar antivírus que protegem contra Hepatite B Quando o adulto ou a criança tem os anticorpos de Hepatite B ele se torna resistente ao vírus. Após alguns meses que seu bebê tomou as 3 doses e mais a Imunoglobulina do Vírus da Hepatite B, o médico fará um simples teste de sangue. Esse teste irá dizer se seu bebê está produzindo os anticorpos. Pergunte ao seu médico sobre o teste de sangue exame a fim de ver se possuem o vírus em seu corpo. Se eles não têm o vírus da Hepatite B, devem então se vacinar para se proteger. Hepatite B pode ser prevenida ? Se você nunca teve Hepatite B, você deve tomar 3 doses da vacina ... ... e ficar protegido para sempre ! Para mulheres grávidas e novas mamães E se meu bebê não tomar as vacinas ? 9 entre 10 bebês que nascem de mãe infectada irão ser portadores do vírus pro resto de suas vidas. Bebês que se tornam portadores tem chance de 1 em 4 de morrer de problemas no fígado. 19 de 20 bebês que tomam a vacina fiam protegidos por toda vida. Estou preocupada de dar vacina contra Hepatite B pra meu filho. A vacina de Hepatite B é segura pro bebê. Ela não vai afetar o crescimento do seu bebê. Se seu bebê pega o vírus ao invés da vacina, ele se torna passível de ter problemas no fígado. Porquê meu parceiro e as pessoas que vivem comigo precisam fazer o teste ? Como o vírus da Hepatite B pode ser passado pra eles, eles devem fazer O que é Hepatite B ? Hepatite B é um germe (vírus) que invade o seu corpo e ataca o seu fígado. O seu fígado ajuda o seu corpo a fazer a digestão da comida que você come e armazena energia.Também ajuda o seu corpo a eliminar toxinas. Hepatite B mata ? A maioria das pessoas não morrem disso. Há casos nos quais a Hepatite B pode causar danos permanentes no fígado (cirrose [Sis-O-sis]). A Hepatite B pode causar também câncer do fígado, o qual pode causar a morte. Um bom tratamento pode diminuir esse risco. Como se pega Hepatite B ? O contágio ocorre pelo sangue ou por outros fluídos corporais de alguém que contém o vírus. Principais meios de contágio de Hepatite B: 1. Manter relação sexual, sem proteção, com alguém que tem hepatite; 2. Bebês nascidos de mães que tem Hepatite B; 3. Compartilhar agulhas e seringas; 4. Você pode transmitir Hepatite B se você é um portador do vírus ou se você acabou de adquirir. A Hepatite B e você Adaptado de Hepatitis and You. CDC Existe a possibilidade de me livrar do vírus da Hepatite B ? O vírus da Hepatite B leva cerca de 2 meses para aparecer no sangue. Ele pode ficar no seu sangue por meses ou anos. Hepatite Tipo B Aguda 9 entre 10 adultos se livram do vírus após alguns meses. Diz-se que é Hepatite tipo B Aguda. Hepatite B Crônica 1 entre 10 adultos nunca se livrará do vírus dizemos que possuem Hepatite B Crônica. São chamados portadores. Tratamento contra Hepatite B Crônica Informe-se com o seu médico sobre tratamentos contra a doença. Muitos permanecem como portadores se não receberem tratamento. Melhores atitudes que portadores podem tomar: Ter certeza de que seus filhos se vacinaram contra Hepatite B; Tenha certeza de que eles não transmitirão a outros; Receba um bom tratamento médico. Como transmito Hepatite B para o meu filho ? Quando uma pequena parte do seu sangue entra no bebê ao nascer. Posso amamentar meu bebê se sou portadora de Hepatite B? Sim. Se o seu bebê for vacinado com Imunoglobulina do Vírus da Hepatite B e com vacina contra Hepatite B até 12 horas após o nascimento, ele pode ser amamentado. Cuide bem da região do mamilo para prevenir rachaduras e sangramento. Meu bebê pode morrer de Hepatite B ? A maior parte dos bebês não morrem de Hepatite B. 9 entre 10 bebês nascidos de mães infectadas acabam se tornando portadores do vírus, se não receberem vacina. Se seu bebê tomar todas as 3 doses da vacina e mais a Imunoglobulina do Vírus da Hepatite B, ele tem 95% de chance de estar protegido da Hepatite B pro resto da sua vida. Vacinas de Hepatite B para bebês, se a mãe tem Hepatite B: ao nascer = vacina de Hepatite B + Imunoglobulina do Vírus da Hepatite B 1 – 2 meses de vida = vacina de Hepatite B 6 meses de vida = vacina de Hepatite B 42 Anexo 4 – Questionário FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS GERÊNCIA DE VIROLOGIA Ambulatório de Gestação e Doenças Infecto-Contagiosas QUESTIONÁRIO Projeto: Transmissão Vertical da Hepatite B: Estudo retrospectivo e prospectivo com mulheres gestantes diagnosticadas na FMT-AM. IDENTIFICAÇÃO 1 – Nº Prontuário: ____________________________ 2 – Nome: _________________________________________________________________ 3 – Endereço: ______________________________________________________________ 4 – Telefone: _______________________ Telefone 2 (amigo ou parente): ______________ 5 – Idade: ________ Data de nascimento: ___/___/___ Sexo: [ ] M [ ] F 6 – Local de nascimento: ________________________________________ UF: _______ 7 – Procedência: ____________________________________________________________ 8 – Tempo em que vive neste local: _____________________________________________ 9 – Fonte de encaminhamento: ________________________________________________ HISTÓRIA FISIOLÓGICA E OBSTÉTRICA 1 – Menarca: _________ anos 2 – Gestações, Partos e Abortos: G__ P __ A __ 3 – Parto: Cesária ( ) Normal ( ) Domiciliar ( ) Maternidade ( ) 4 – Tempo de nascimento: a termo ( ) pré-termo ( ) pós-termo ( ) 5 – Nº de filhos: ___ vivos Desenvolvimento: ___________________________________ ___ mortos Causa do óbito: ___________________________________ 6 – Imunização do recém-nascido: [ ] vacina [ ] Imunoglobulina [ ] Não sabe informar ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS 1 – Grau de instrução: [ ] Analfabeto [ ] Semi-analfabeto [ ] 1º Grau [ ] 2º Grau [ ] 3º Grau 2 – Ocupação Principal: ______________________________________________________ Ocupação Secundária: ____________________________________________________ 3 – Horas de trabalho por dia: ____ (_____________________________________) h 4 – Situação atual: [ ] Trabalhando [ ] Desempregada [ ] Aposentada [ ] Aposentada por invalidez 5 – Estado civil: [ ] Casada [ ] Relação estável [ ] Separada / divorciada [ ] Viúva [ ] Solteira 6 – Composição familiar (membros da família ou outros) Nº Nome Idade Sexo Consangüinidade Ocupação 43 7 – Características do domicílio: 7.1 – Quantos cômodos tem a sua casa ? _____ (_____________________________) cômodos. 7.2 – Quantas pessoas vivem na casa ? _____ (_____________________________) pessoas. 7.3 – Qual o número de pessoas por quarto ? _____ (_____________________________) pessoas. FATORES DE RISCO 1 – Fez cirurgia? SIM [ ] NÃO [ ] 1.1 – Se sim, que tipo ? _____________________________________________________________ 1.2 – Onde ? _____________________________________________________________________ 1.3 – Por quê ? ___________________________________________________________________ 1.4 – Quando ? ___________________________________________________________________ 2 – Recebeu transfusão de sangue ou hemoderivados ? SIM [ ] NÃO [ ] 2.1 - 1.1 – Se sim, Onde ? ___________________________________________________________ 2.2 – Porquê ? ____________________________________________________________________ 2.3 – Quando ? ___________________________________________________________________ 3 – Compartilha escova de dentes com outras pessoas ? SIM [ ] NÃO [ ] 4 – Compartilha lâmina de barbear ? SIM [ ] NÃO [ ] 5 – Tem tatuagem ? SIM [ ] NÃO [ ] 5.1 – Se sim, há quanto tempo ? _____ (__________________________________) anos. 6 – Tem orelha furada ? SIM [ ] NÃO [ ] 6.1 – Se sim, há quanto tempo ? _____ (__________________________________) anos. 7 – Quantos anos você tinha quando manteve a sua primeira relação sexual ? _______ (_____________________________) anos [ ] Não quis responder [ ] Criança 8 – Quantos anos você tinha quando começou a ter relações sexuais pelo menos uma vez por mês ? _______ (_____________________________) anos [ ] Não quis responder [ ] Criança 9 – Quantos parceiros regulares você teve na sua vida ? _____ (______________________) parceiros [ ] Não quis responder [ ] Criança 10 – Fora o seu parceiro regular, você mantém relações sexuais com outras pessoas ? _______ (_____________________________) anos SIM [ ] NÃO [ ] [ ] Não quis responder 11 – Se sim, durante a sua vida sexual ativa, qual o número de parceiros casuais que você teve ? _____ (______________________) parceiros NÃO [ ] quis responder 12 – Você sabe se algum de seus parceiros teve alguma doença venérea ? SIM [ ] NÃO [ ] Se sim, especificar: _______________________________________________ [ ] Não quis responder 13 – Você já teve alguma doença abaixo: [ ] Gonorréia [ ] Sífilis [ ] Verrugas genitais [ ] Corrimento genital [ ] Bolhas genitais [ ] Cancro [ ] Outras, especificar: _______________________________________________________________ 14 – Você tem hábito de usar camisinha (preservativo) ? SIM [ ] NÃO [ ] [ ] Não quis responder 15 – Você trabalha em serviço de saúde ? SIM [ ] NÃO [ ] 15. 1 – Houve algum acidente ocupacional ? SIM [ ] NÃO [ ] 16 – Uso de drogas injetáveis ? SIM [ ] NÃO [ ] 17 – Alguém na sua casa teve: Hepatite ? SIM [ ] NÃO [ ] Icterícia ? SIM [ ] NÃO [ ] Colúria ? SIM [ ] NÃO [ ] Se sim, quem ? Mãe [ ] Pai [ ] Irmão/ã [ ] Companheiro/a [ ] Filho/a [ ] Outros : ________________________________________________________________________ 18 – Você já teve icterícia ? SIM [ ] NÃO [ ] 19 – Você já teve colúria ? SIM [ ] NÃO [ ] 44 ASPECTOS CLÍNICOS Sintomas [ [ [ [ ] Astenia ] Febre ] Cefaléia ] Prurido [ [ [ [ ] Anorexia [ ] Náuseas ] Dor articular [ ] Dores musculares ] Diarréia [ ] Acolia fecal ] Hematêmese [ ] Melena [ ] Vômitos [ ] Dor abdominal [ ] Colúria [ ] Perda ponderal Somatoscopia Peso: ______________ kg Estado Geral: [ ] Bom A _______ x _________ mmHg [ ] Regular [ ] Mal Sinais [ ] Edema [ ] Icterícia [ ] Circulação colateral [ ] Ginecomastia [ [ [ [ ] Ascite ] Aranhas vasculares ] Atrofia muscular ] Atrofia testicular Temperatura: ___________ºC [ ] Anemia [ ] Eritema palmar [ ] Alopecia Exame Físico 1. Lesões de pele ? SIM [ ] NÃO [ ] – Se sim, descrever tipo e local. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2 – Fígado palpável ? SIM [ ] NÃO [ ] Se sim, doloroso ? SIM [ ] NÃO [ ] Tamanho: _____________________ cm do RCD Consistência: Normal [ ] Mole [ ] Endurecido [ ] Muito duro [ ] Superfície: Lisa [ ] Irregular [ ] 3 – Baço palpável ? SIM [ ] NÃO [ ] Se sim, doloroso ? SIM [ ] NÃO [ ] Consistência: Normal [ ] Mole [ ] Endurecido [ ] Muito duro [ ] RESULTADOS DOS TESTES DE LABORATÓRIO TESTE HBSAG ANTI-HBS AHBCIGM AHBCT HBEAG ANTIHBE HBV-DNA ANTIHCV HCV-RNA HDAG AHDIGM AHDT 1ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 2ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 3ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 4ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 5ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 6ª [AMOSTRA ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N [ ]P [ ]N 45 TESTE ALT DATA 1 DATA 2 DATA 3 DATA 4 DATA 5 DATA 6 AST GGT FOSF BT BD ALBU. GLOB. PLAQ. TAP HEM LEUC URE CREA GLIC QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL DO VHB Resultado Método Data Método Data GENOTIPAGAM Resultado DATA: _____/_____/_____ __________________________________________________ ENTREVISTADOR 46 Anexo 5 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS GERÊNCIA DE VIROLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE: Nome: ____________________________________________________________________ Prontuário: _________________________________________ R.G. ___________________ Sexo: ( ) M ( ) F Profissão: _______________________ Escolaridade: ____________ Endereço: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________ UF: _____ CEP: _____________________ Telefone 1: _____________________________ Telefone 2: _________________________ II – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA: Nome: ____________________________________________________________________ Prontuário: ________________________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F Idade: _______________________ Endereço: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________ UF: _____ CEP: _____________________ Telefone 1: _____________________________ Telefone 2: _________________________ III – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA: Título: Estudo Clínico e Epidemiológico com Gestantes Portadoras do AgHBs – Evidências da Possibilidade de Transmissão Vertical Pesquisador Responsável: Iran Grijó Praia Gerência de Virologia / Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Aprovação do Estudo pela Comissão de Ética em Pesquisa da FMT-AM em ___ / ___ / ___ IV – EXPLICAÇÃO À PACIENTE: A Gerência de Virologia da FMT-AM, está desenvolvendo projeto de pesquisa em mulheres infectadas pelo Vírus da Hepatite B (VHB), cujos os objetivos principais são: 1 – Geral Determinar a prevalência do vírus da hepatite B (VHB), em grávidas que procuram a Gerência de Virologia da FMT-AM para realizar testes sorológicos da rotina do pré-natal. 2 – Específicos • Descrever a ocorrência de marcadores sorológicos de infecção pelo VHB, em relação aos aspectos demográficos, sócio-econômicos e obstétricos; • Identificar possíveis fatores determinantes de transmissão do VHB; • Verificar o risco de transmissão vertical, detecção do DNA e quantificação da carga viral do VHB O conhecimento desses dados permitirá conhecer os prejuízos causados pela hepatite B nas mulheres grávidas e em seus filhos; além de fornecerem informações sobre o grau de transmissão vertical. De modo a oferecer, às autoridades de saúde, números e dados que ajudem a estabelecer estratégias que contribuam para o bem-estar populacional, sobretudo para as mulheres e crianças. Este projeto será conduzido sob a responsabilidade do médico, Dr. Iran Grijó Praia. V – Participação no Estudo: Sua participação neste estudo será através de entrevista; consulta no ambulatório de gestação e doenças infecto-contagiosas; coleta de sangue e; para as mulheres que durante o período de desenvolvimento deste estudo estiverem gestantes, será realizado acompanhamento até o momento do parto. 47 Entrevista: Tem por finalidade levantar dados sobre você, dos seus filhos e dos familiares que moram no seu domicílio, como: 1. sócio-demográficos (local de moradia,l tempo em que vive neste local, local de nascimento, idade, anos de escolaridade, cidade onde morou); 2. Sobre as doenças que já teve (alguns dados serão coletados do seu prontuário); 3. Sobre suas práticas sexuais; 4. Risco de infecção pelo VHB; 5. Sobre o número de filhos; 6. O tipo de parto a que foi submetida em cada gestação. O seu prontuário médico será revisto no período de 1 (um) ano, para obtenção de informações referentes ao pré-natal, ao tratamento e exames sorológicos para o VHB. As entrevistas serão realizadas nas dependências da FMT-AM, propriamente no ambulatório de gestação e doenças infecto-contagiosas, durante a consulta médica. A entrevista só ocorrerá após: 1. O devido esclarecimento de suas dúvidas; 2. A leitura deste termo de consentimento livre e esclarecido e 3) A assinatura do mesmo. Coleta de Sangue: A coleta será realizada em você, em cada filho respectivo ao período gestacional dos exames sorológicos positivos para o VHB. Dos recém-nascidos, logo após o parto, será feita a coleta de sangue do cordão umbilical. Serão coletados 10 ml de sangue (o equivalente a duas colheres de sobremesa). Neste material serão realizados exames laboratoriais para a determinação sorológica do Vírus da hepatite B (VHB). A coleta será feita com agulhas descartáveis e por profissional capacitado, de modo a minimizar os risco inerentes a este procedimento tais como: dor pela punção, hematomas e flebites (inflamação no local onde foi feita a picada para a coleta do sangue). Acompanhamento: As mulheres estiverem gestantes no período de setembro de 2003 a julho de 2005, serão acompanhadas pelos pesquisadores deste projeto até o momento do parto. Os recémnascidos receberam ainda na Maternidade todos os cuidados de imunização necessários: 1. vacina conta o VHB e imunoglobulina. O estudo não implica em riscos do ponto de vista clínico, e sua participação é voluntária, podendo seu consentimento ser retirado a qualquer momento, sem que isto traga prejuízos ao seu atendimento ou à continuação de seu tratamento. VI – RESULTADOS E SIGILO DOS DADOS: O Coordenador e os pesquisadores deste estudo se comprometem a enviar os laudos dos resultados de exames para o serviço de saúde onde você está sendo atendido, tão logo estes estejam prontos. O estudo garante a confidencialidade dos dados obtidos. Em nenhum momento serão tornados públicos os dados relacionados à sua identidade. VII – FORMAS DE RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO Para eventuais ressarcimentos e danos decorrentes da pesquisa a Fundação de Medicina Tropical FMT-AM se propõe a atender os participantes. VIII – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que, após a leitura do texto acima e após ter sido convenientemente esclarecido, consinto em participar, na qualidade de paciente, deste projeto de pesquisa e, direito a uma cópia deste Termo. Local e data ____________________________________, ___ / ___ / ___ Assinatura da paciente ou responsável: ___________________________ Pesquisador que obteve o consentimento: Nome: _____________________________________________________ Assinatura: _________________________________________________ MARCA DACTICLOSCÓPIA Qualquer dúvida, favor entrar em contato com o Dr. Iran Grijó Praia, pelo telefone (92) 9983-6884 Dr. Iran Grijó Praia CRM-AM 1540 48 Anexo 6 – Carta de Apresentação Caro Colega: Esta é a senhora __________________________________________________________________, gestante que participa de um programa de prevenção da transmissão vertical da hepatite B e que autorizou sua inclusão no estudo que estamos fazendo como dissertação de mestrado da UEA/FMTAM sobre a prevalência da hepatite B em grávidas e a transmissão vertical do vírus da hepatite B( VHB). Este pode ser transmitido por sangue e seus derivados, compartilhamento de seringas, sexualmente e durante o período gestacional, particularmente durante o parto. A transmissão materno-infantil reponde pela maior parte da disseminação viral em países como o Brasil. As gestantes AgHBs são infectantes e a possibilidade da criança tornar-se infectada é de 70 a 90%; caso não ocorra a imunização do RN pela imunoglobulina e a vacina cerca de 90% dos infectados serão carregadores crônicos do VHB e poderão desenvolver infecção crônica e suas complicações como a cirrose hepática e o hepatocarcinoma. Portanto solicito sua colaboração nesta ação colhendo sangue do cordão umbilical 2,5 ml em frasco com anticoagulante e 2,5 ml em frasco sem o anticoagulante, entregando-os aos familiares de modo que os mesmos os transportem ao laboratório de virologia da FMT-AM acompanhados da requisição anexa. A parte da prevenção deverá ser feita pela equipe do CRIE da FMT-AM que deve ser acionada até 12 horas pós parto através dos telefones: 238-1711 e 238-1767 quando então a mesma se dirigirá ao hospital / maternidade e aplicará a imunoglobulina e vacina anti hepatite B no recém nascido. Certos de contar com sua sensibilidade e atenção, colocamo-nos a sua inteira disposição. Iran Grijó Praia – 9983-6884