descrição do caso a considerar

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Unexpected Urine Drug Testing Results in a Hospice Patient on High-Dose
Morphine Therapy
1
Gary M. Reisfield , Chris W. Chronister2, Bruce A. Goldberger2,3, and Roger L. Bertholf4*
Resultados Inesperados de Testes de Drogas em Urina de uma Paciente de um
Abrigo em Terapia com Alta Dose de Morfina
Gary M. Reisfield1, Chris W. Chronister2, Bruce A. Goldberger2,3, and Roger L. Bertholf4*
Afiliações dos Autores
Departments of1 Community Health and Family Medicine; and4 Pathology, University of Florida Health
Science Center, Jacksonville, FL;2 Department of Pathology, Immunology, and Laboratory Medicine; and3
Department of Psychiatry, University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL.
Envie correspondência para esse autor para: Department of Pathology, University of Florida Health Science Center/Jacksonville, 655 West 8th Street, Jacksonville, FL 32209. Fax 904-244-4290; e-mail [email protected].
DESCRIÇÃO DO CASO
Uma mulher afro-americana de 41 anos de
idade foi admitida em uma instalação de um
abrigo para pacientes internos com câncer
cervical inoperável avançado. A paciente
estava passando por grave dor secundária à
extensiva invasão do tumor local, metástases pélvicas ósseas, e úlceras de decúbito
sacro. Sua dor foi tratada com um quadro de
dose crescente de sulfato de morfina até que
satisfatória analgesia foi alcançada com doses estáveis de uma combinação de sulfato
de morfina de liberação controlada (MSContin®, Purdue Pharma LP) 400 mg oralmente
cada 8 h, e sulfato de morfina de liberação
imediata (MSIR®, Purdue Pharma LP), 180
mg oralmente cada 4 h, quando necessário
para dor avançada (média de 2 a 3 doses por
dia). A paciente passou por vários episódios
de sangramento vaginal que ameaçaram sua
vida para os quais ela foi hospitalizada para
transfusões de hemácias e embolizações da
artéria hipogástrica bilateral. Ela passou as
12 semanas finais de sua vida exclusivamente na unidade do abrigo para pacientes internos. Aproximadamente 3 semanas antes de
sua morte, a paciente se submeteu a uma
coleta de amostra da urina e análise da morfina e dos metabólitos. Análise do GC-MS
revelou a presença de morfina assim como
de pequenas quantidades de hidromorfona.
A CONSIDERAR




Por que os médicos usam monitoração das drogas da urina com pacientes que recebem analgésicos opióides?
Quais são os metabólitos normalmente esperados da morfina?
Essa paciente em terapia de alta dose de morfina usou hidromorfona?
No contexto de um teste de drogas da urina positivo para hidromorfona numa paciente que recebeu apenas morfina, como alguém poderia distinguir entre adesão à morfina e administração não autorizada de hidromorfona?
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DISCUSSÃO
Durante as 2 últimas décadas, terapia analgésica opióide crônica (COAT) para dor
não maligna crônica tem ganho crescente
aceitação clínica. Uma consequência involuntária de práticas de prescrição de opióides
mais liberais tem sido um dramático aumento no uso e afastamento dessas drogas.
De acordo com o mais recente Levantamento Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde
(1), o número de novos usuários do ano passado de opióides de prescrição foi de 2 147
000— mais do que o número de novos usuários de qualquer outra única classe de prescrição ou drogas ilícitas. Além disso, a maioria desses opióides se originou de prescrições médicas válidas. Por volta de 2002,
opióides de prescrição superaram a cocaína
e heroína como a causa principal de envenenamento por droga relatado nos atestados de
óbito (2).
Esse potencial para uso de opióides e afastamento é uma preocupação para os médicos
que prescrevem essas drogas. Consequentemente, teste de drogas da urina está se tornando uma crescente parte comum do plano
de tratamento de pacientes tratados com a
COAT para dor crônica.
Conhecimento do metabolismo do opióide é
crítico para a correta interpretação dos testes
de drogas da urina positivos para opióides
em pacientes em COAT. Vários opióides
prescritos produzem metabólitos que eles
mesmos são opióides de prescrição, portanto
a presença de um metabólito na urina pode
refletir ou a conversão in vivo do opióide
prescrito ou o uso não autorizado de um segundo opióide (Figura 1⇓ ). Alternativamente, algumas drogas, tais como heroína, não
são detectáveis na urina devido ao seu rápido metabolismo; administração de heroína é
determinada unicamente pela detecção dos
metabolitos, 6-acetilmorfina e morfina. Visto que a presença dos metabolitos pode ser
interpretada como uso não autorizado de
opióides de prescrição e pode resultar em
ações punitivas, incluindo perda de privilégios de opióides e exoneração da prática
médica, é essencial que os clínicos interpretem corretamente os resultados de testes de
drogas da urina. Levantamentos de médicos
que pedem testes de drogas da urina em seus
pacientes em COAT revelam, entretanto,
que relativamente poucos clínicos estão cientes dessas conversões metabólicas (3).
Figura 1.
Metabolismo da codeína, morfina, e seus derivados.
Demetilação da codeína e seus derivados é catalisada pela enzima CYP2D6. Heroína é sequencialmente desacetilada para morfina. Ela é primeiro hidrolisada para 6-acetilmorfina por colinesterases séricas, principalmente butirilcolinesterase (BuChE), e subsequentemente hidrolisada
para morfina, principalmente por meio de esterases do fígado. As enzimas responsáveis pela
conversão da morfina para hidromorfina, codeína para hidrocodona, e hidrocodona para dihidrocodeína não são mostradas. Cerca de 75% da morfina é conjugada pela enzima uridina-difosfato
glicuroniltransferase. Números entre parênteses se referem às seguintes referências: Cone et al.
(5); Hall et al. (7); Chronister et al. (8); Oyler et al. (9).
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Dihydrocodeine – dihidrocodeína
Oxycodone – oxicodona
oxymorphone - oximorphona
minor – sem importância
hydrocodone – hidrocodona
Os metabólitos mais prevalentes da morfina
de analgésicos opióides incluem o UGT2B7catalisado, farmacologicamente ativos 3- e
6-glicuronídeos, com vários metabólitos inativos ocorrendo em menores quantidades. O
possível metabolismo da morfina para hidromorfona foi primeiramente relatado em
2006 por Cone et al., que realizaram um estudo no qual hidromorfona foi detectada em
10 dos 13 pacientes externos para os quais
tinha sido prescrito morfina (limite do coeficiente hidromorfona : morfina 0.015–0.024)
(4). Recentemente, o mesmo grupo mais
uma vez demonstrou essa conversão metabólica em 34 dos 34 pacientes externos que
foram administrados com terapia não especificada de “alta dose” de morfina ( limite do
coeficiente da hidromorfona : morfina da
urina 0.002–0.020) (5). Além disso, Wasan
et al. (6) recentemente relataram dados sobre
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codeine – codeína
hydromorphone – hidromorfona
morphine – morfina
6-acetylmorphine – 6-acetilmorfina
Heroin - heroína
um estudo retrospectivo envolvendo 32 pacientes externos com prescrição de terapia
de morfina. Esses investigadores testaram
amostras de urina para hidromorfona usando
GC-MS com um limite de detecção de 50
μg/L. Dos 32 pacientes externos, 21 produziram hidromorfona (limite do coeficiente
da hidromorfona : morfina da urina 0.01–
0.06) (Ajay Wasan, comunicação pessoal,
17 de Outubro, 2008). Além disso, os investigadores testaram soluções com concentrações de mofina até 25 000 μg/L para determinar se hidromorfona poderia ser formada
durante o processo cromatográfico de separação. Nessas soluções, hidromorfona não
foi detectada. Ambos os grupos, entretanto,
notaram a natureza provisional de suas descobertas por causa da possibilidade da hidromorfona urinária ter sido atribuída ao uso
não autorizado do opióide.
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Resolução do caso
O regime analgésico do opióide dessa paciente foi administrado inteiramente — tanto
no abrigo quanto no ambiente hospitalar —
por um dos autores (GMR). Durante pelo
menos os 6 meses finais da vida da paciente
ela não recebeu opióide que não fosse sulfato de morfina. Ela também não recebeu nenhum inibidor ou substrato conhecido de
citocromo P450 2D6 ou UGT2B7. Deve ser
notado que nossa paciente requereu terapia
analgésica opióide de altas doses — excedendo 1500 mg/dia de morfina. Embora não
haja nenhuma “típica” necessidade analgésica de morfina, particularmente no contexto
de cuidados de fim de vida, um estudo dos
pacientes do abrigo descobriu que 90% foram tratados com ≤300 mg/dia de equivalentes orais da morfina (7).
Aproximadamente 3 semanas antes da morte
da paciente, uma amostra da urina foi coletada de um de seus tubos bilaterais de nefrostomia para determinação de concentrações de morfina e hidromorfona. A urina foi
coletada num frasco de amostra padrão com
nenhum preservativo, e foi armazenada a 2–
4 °C antes da análise. Na hora que a amostra
de urina foi coletada, índices séricos da função renal e hepática estavam dentro dos intervalos de referência.
Uma alíquota da amostra da urina foi sujeitada à extração de fase sólida sem hidrólise
ácida ou enzimática, seguida por análise
GC-MS. Morfina e hidromorfona foram
quantificadas pelo uso de padrões internos
deuteratados e uma curva de calibração de 5
pontos. O espectrômetro de massa foi operado no modo selecionado monitoração de
íons, e a identificação da morfina e hidromorfona foi baseada nos coeficientes de íons
(8). A concentração de morfina na amostra
de urina era 171 000 μg/L, e a concentração
de hidromorfona era 104 μg/L. O coeficiente hidromorfona:morfina era 0.0006. Diluição da amostra de urina (500×) foi necessá-
ria para que a concentração de morfina caísse para dentro do limite de linearidade.
Nessa paciente a possibilidade permaneceu
de que a hidromorfona urinária fosse um
contaminante na fabricação farmacêutica do
sulfato de morfina em vez de um produto da
conversão metabólica in vivo da morfina
para hidromorfona. Para determinar a pureza
da droga que está sendo administrada, comprimidos de MSContin® (sulfato de morfina, liberação controlada ) e MSIR® (sulfato
de morfina, liberação imediata ) foram dissolvidos em 0.9% de salina, e nós reextraímos e analisamos a droga usando o
mesmo procedimento usado para a amostra
da urina. Deve ser notado que na presença
de quantidades muito grandes de morfina,
como encontradas nessas pilulas, a quantificação de quantidades de traços de hidromorfona é difícil devido à sobrecarga cromatográfica e seu impacto na resolução e identificação do analito. O limite de detecção para
hidromorfona confirmou que a liberação
imediata do sulfato de morfina (comprimido
de 30-mg ) continha <0.0125 mg de hidromorfona, e a liberação controlada do sulfato
de morfina (comprimido de 100-mg ) continha <0.125 mg de hidromorfona. Esses limites máximos de contaminação da hidromorfona correspondem aos coeficientes da
hidromorfona:morfina da urina de 0.00042
e 0.00125 para as formulações de liberação
controlada e imediata, respectivamente.
Embora esses achados não eliminem a possibilidade de que a hidromorfona na urina
dessa paciente fosse devido à contaminação
do comprimido de morfina de liberação controlada, nós acreditamos que esse cenário
seja improvável pelas seguintes razões: (a)
nós não detectamos nenhuma hidromorfona
nem nos comprimidos de morfina de liberação controlada e nem nos de imediata, (b)
nós fomos incapazes de identificar qualquer
relatório publicado de contaminação da hi-
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dromorfona de preparos de morfina farmacêutica, e (c) o coeficiente máximo possível
da hidromorfona:morfina de 0.00125, embora maior do que o coeficiente encontrado
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em nossa paciente, era menor do que o coeficiente relatado em todos os outros relatos
publicados, que abrangem dados de mais de
60 indivíduos.
CONCLUSÕES
Esse caso ilustra a aparição da hidromorfona
como um produto metabólico sem importância da morfina na urina de uma paciente separada em terapia crônica com altas doses
de morfina com nenhum acesso à hidromorfona. Nossos achados neste caso confirmam
os achados de Cone et al. (4)(5) e Wasan et
al. (6) Em pacientes que receberam terapia
crônica de morfina, testes de drogas da urina
que produzem morfina assim como pequenas quantidades de hidromorfona devem ser
interpretados com cautela, porque a hidromorfona pode ser um produto metabólico da
morfina em vez de um indicador de uso não
autorizado do opióide.
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Pacientes que receberam morfina podem produzir pequenas quantidades de hidromorfona, improváveis de exceder 6% da concentração de morfina urinária. Concentrações mais
altas provavelmente refletem a administração da hidromorfona.

Conversões metabólicas semelhantes têm sido relatadas para outros opióides, tais
como:
• codeína → morfina,
• codeína → hidrocodona (9),
• hidrocodona → hidromorfona,
• oxicodona → oximorfona.

Sementes de papoula contêm pequenas quantidades de opiáceos e podem produzir
resultados de testes de drogas da urina positivos para opiáceos e confirmações positivas para morfina e codeína.

Heroína (diacetilmorfina) é rapidamente metabolizada para 6-acetilmorfina e então
para morfina. Morfina pode ser o único opióide detectado na urina de usuários de
heroína, embora também existam testes de screening para 6-acetilmorfina.

Muitos médicos que pedem testes de drogas na urina têm insuficiente entendimento
do metabolismo do opióide para interpretar corretamente resultados de testes de
drogas da urina. Falta de conhecimento da conversão metabólica opióide pode resultar em falsas acusações de uso do opióide.
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a)contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados;
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(b)rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo
publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum autor declarou qualquer potencial conflito de interesse.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no
design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou aprovação do manuscrito.
© 2009 The American Association for Clinical Chemistry
Referências
1.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Results from
the 2007 National Survey on Drug Use and Health: national findings 2008:209 p. SAMHSA, Office of Applied Studies Rockville (MD). NSDUH Series H-34, DHHS Publication No. SMA08-4343.
2. Paulozzi LJ, Budnitz DS, Xi Y. Increasing deaths from opioid analgesics in the United
States. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15:618-627.
3. Reisfield GM, Bertholf R, Barkin RL, Webb F, Wilson G. Urine drug test interpretation:
what do physicians know?. J Opioid Manag 2007;3:80-86.
4. Cone EJ, Heit HA, Caplan YH, Gourlay D. Evidence of morphine metabolism to hydromorphone in pain patients chronically treated with morphine. J Anal Toxicol 2006;30:1-5.
5. Cone EJ, Caplan YH, Moser F, Robert T, Black D. Evidence that morphine is metabolized to hydromorphone but not to oxymorphone. J Anal Toxicol 2008;32:319-323.
6. Wasan AD, Michna E, Janfaza D, Greenfield S, Teter CJ, Jamison RN. Interpreting urine
drug tests: prevalence of morphine metabolism to hydromorphone in chronic pain patients treated with morphine. Pain Med 2008;9:918-923.
7. Hall S, Gallagher RM, Gracely E, Knowlton C, Wescules D. The terminal cancer patient:
effects of age, gender, and primary tumor site on opioid dose. Pain Med 2003;4:125-134.
8. Chronister CW, Gund AL, Goldberger BA. Rapid detection of opioids in vitreous humor
by enzyme immunoassay. J Anal Toxicol 2008;32:601-604.
9.
Oyler JM, Cone EJ, Joseph RE, Jr, Huestis MA. Identification of hydrocodone in human
urine following controlled codeine administration. J Anal Toxicol 2000;24:530-535.
Comentário
Larry A. Broussard
Afiliações dos Autores
Department of Clinical Laboratory Sciences, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA.
Envie correspondência para o autor para: Department of Clinical Laboratory Sciences, LSU Health Sciences
Center, 1900 Gravier St., 10th Floor, New Orleans, LA 70112-2262. Fax 504-568-6761; e-mail
[email protected].
Clinical Case Study
O papel do laboratório no tratamento da dor
combina aspectos de toxicologia clínica e do
local de trabalho (detecção de drogas na urina ) e monitoração das drogas terapêuticas
(medição das concentrações de drogas em
pacientes atípicos, explicação dos resultados
incomuns, e assim por diante ). Recomendações contidas em diretrizes da American
Pain Society, the American Academy of
Pain Medicine, e the American Society of
Interventional Pain Physicians incluem o
uso dos testes de drogas na urina para monitorar pacientes para confirmar tanto a conformidade quanto detectar o uso de drogas
ilícitas ou não prescritas (1)(2). O profissional do laboratório pode desempenhar um
papel chave no desenvolvimento e escolha
dos painéis de drogas. Considerações incluem a medicação tomada (opióides/opiáceos),
medicações potencialmente não prescritas e
usadas (metadona, oxicodona, fentanil, benzodiazepinas, barbituratos), drogas ilícitas
(anfetaminas, canabinóides, cocaína, fenilciclidina ), agentes que mascaram, metodologias disponíveis (screening do imunoensaio,
confirmação cromatográfica ), e considerações técnicas (sensibilidade e especificidade
Estudo do Caso Clínico
analítica, interferências, concentrações separadoras ). Para se dirigir a esses artigos, os
laboratórios podem oferecer vários painéis
diferentes para drogas de tratamento da dor.
Interpretação dos resultados dos testes das
drogas é outro papel chave do profissional
do laboratório no tratamento da dor. Interpretação frequentemente requer conhecimento do metabolismo das drogas, como
ilustrado no caso apresentado por Reisfield
et al., no qual eles demonstraram a aparente
conversão metabólica da morfina para hidromorfona, um metabólito sem importância. Um exemplo do tipo de pensamento
analítico crítico de que o cientista do laboratório pode contribuir para o tratamento da
dor nesse caso é a eliminação de 2 potenciais fontes alternativas de hidromorfona:
contaminação da morfina ingerida e geração
durante os processos de detecção/extração.
Conhecimento de farmacocinética, farmacodinâmica, farmacogenética, e os parâmetros
analíticos dos métodos dos testes laboratoriais são importantes ferramentas utilizadas na
interpretação dos resultados.
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b)
rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo
publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito,
todos os autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse.
Potenciais conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: Nada a declarar.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: L.A. Broussard, Southern Nuclear, Birmingham, AL.
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Estudo do Caso Clínico
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no
design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou aprovação do manuscrito.
Referências
1. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain
2009;10:113-130.
2. Trescot AM, Boswell MV, Atluri SL, Hansen HC, Deer TR, Abdi S, et al. Opioid guidelines in the management of chronic non-cancer pain. Pain Physician 2006;9:1-40.
Comentário
Douglas Gourlay1,2*, Howard A. Heit3
Afiliações dos Autores 1Pain and Chemical Dependency Division, Wasser Pain Centre, Mount
Sinai Hospital, Toronto, Ontario Canada;2 Centre for Addiction and Mental Health, Toronto,
Ontario Canada;3 Georgetown University School of Medicine, Washington, DC.
Envie correspondência para esse autor para: Centre for Addiction and Mental Health, 33 Russell Street,
Toronto, Ontario, Canada M5S 2S1. Fax 416-595-6821; e-mail [email protected].
Esse caso levanta várias questões interessantes sobre o papel clínico do teste de drogas
na urina. Primeiro, é importante se distinguir entre teste clínico de drogas centrado no
paciente, que é feito para o paciente com
consentimento informado, e teste regulado
ou forense de drogas, que é raramente realizado nos melhores interesses do paciente.
Claramente, a estratégia do teste é diferente
nessas 2 situações.
Essa discussão do caso se aplica a todos os
desafios tão familiares do cuidado do fim de
vida como no caso de uma jovem mulher
com câner cervical em estágio final. Embora
seu histórico do caso esteja incompleto, é
claro que ela tinha estado em um quadro
crescente de morfina de liberação imediata e
controlada para controlar a dor. A razão para
se conduzir o teste das drogas não está clara,
entretanto, e traços de hidromorfona na
amostra da urina parecem conflitar com o
plano de tratamento paliatvo em seu lugar.
A presença de hidromorfona não prescrita na
urina da paciente pode muito bem ter gerado
alguma preocupação para equipe de trata-
mento. O diagnóstico diferencial que pode
ser responsável por tais resultados inclui
erro de medicação, afastamento da paciente
interna da medicação, e contrabando de drogas ilícitas pela família ou amigos que acreditam que eles estão ajudando seus agonizantes entes queridos. Embora os autores
estejam provavelmente corretos na interpretação deste achado como um metabólito sem
importância da morfina, uma ocorrência
primeiro relatada por Cone et al. em 2006
(1), os autores também levantam importantes questões sobre os desafios éticos dos testes das drogas em geral e testes no fim da
vida em particular.
Infelizmente, uma falta de informação sobre
o histórico familiar e pessoal da paciente
exclui uma avaliação do risco do mal uso da
droga e vício. Até mesmo no contexto de
cuidado paliativo essas questões permanecem importantes. Uma abordagem de “precauções universais” para lidar com o risco
pode ter respondido muitas dessas questões
(2). Por exemplo, um histórico de mal uso
de droga, particularmente envolvendo drogas na classe opióide, teria tornado a inter-
Clinical Case Study
pretação dos resultados dos testes de drogas
da urina mais desafiadora. É importante
lembrar que o mal uso da droga e vício podem e realmente ocorrem no cenário de cuidado paliativo, até mesmo no contexto relativamente controlado de um abrigo. Embora
tal comportamento possa colocar desafios
éticos com relação ao uso de substâncias
controladas, até mesmo no fim da vida, essas questões são frequentemente omitidas.
Se o caso tivesse envolvido dor crônica não
do câncer, esse resultdo do teste de drogas
da urina poderia muito bem ter levado à interrupção da medicação opióide na melhor
Estudo do Caso Clínico
das hipóteses ou liberação da paciente da
prática, ações amplamente baseadas em uma
falha em apreciar vias metabólicas opióides
básicas. A revelação de que uma via metabólica sem importância pode ter sido responsável pela presença de quantidades de
traços de hidromorfona pode ser percebida
apenas através de um cuidadoso exame do
contexto clínico, assim ilustrando a importância de uma abordagem da equipe centrada
no paciente para a resolução do problema.
Nós gostaríamos de encorajar os leitores a
abordarem o teste de drogas da urina de uma
maneira centrada no paciente (3).
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b)
rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo
publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito,
todos os autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse.
Potenciais conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: D. Gourlay, Pharmacofor; H.A. Heit, Purdue Pharma, Abbott
Laboratories, King Pharmaceuticals, Ortho-McNeil-Jansen, Cephalon, e Endo Pharmaceuticals.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: D. Gourlay, King Pharmaceuticals, Cephalon, e Purdue; H.A. Heit, Purdue Pharma, Abbott Laboratories, King Pharmaceuticals, Ortho-McNeil-Jansen, e Cephalon.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no
design do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou aprovação do manuscrito.
Referências
1. Cone EJ, Heit HA, Caplan YH, Gourlay D. Evidence of morphine metabolism to hydromorphone in pain patients chronically treated with morphine. J Anal Toxicol 2006;30:1-5.
2. Gourlay D, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. Pain Med 2005;6:107-112.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
3. Heit HA, Gourlay D. Urine drug testing in pain medicine. J Pain Sympt Manage
2004;27:260-267.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2009; 55: 10 1765-1768, by permission of AACC. Original copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to
the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2009; 55: 10 1765-1768, por permissão da AACC. Cópia original © 2008
American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de
publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”