Hemato 4 - Anemia Ferropriva.

Aula 5 de Hemato
Anemia Ferropriva
“Ferro é um componente essencial na síntese da hemoglobina , mioglobina e o
participa de muitas reações como na cadeia respiratória , citocromo onde é
componente essencial” .
Essa frase explica porque quando começamos a tratar o paciente com anemia
ferropriva ele melhor sintomaticamente antes de melhor da anemia. O ferro leva 4-5-6
dias pra começar a se formar depois que inicia o tratamento. A gente coloca ferro da
mioglobina e fica com mais força muscular. A principal função do ferro na
hemoglobina é o transporte de O2. Sintomatologia toda é pela falta de oxigenação
tecidual em vários tecidos, e isso quer dizer que qualquer coisa que o paciente se
queixa pode ser uma anemia ferropriva. Porque o oxigênio ainda é o principal
elemento para que a célula sobreviva, se multiplique.
“A quantidade total de Fe no índivíduo adulto é de cerca de 4 g , sendo menor nas
mulheres”
“Cerca de 67% do ferro total está presente na hemoglobina”
Significa que a hemoglobina está mais circulando e não depositado. O sangramento faz
a gente perder o estoque.
“Na dieta habitual é fornecido ao organismo em média 14 mg/dia , porém apenas 12 mg são absorvidos, ou seja 5-10% do ferro ingerido”
A gente perde muito ferro no metabolismo normal (descamação do epitélio do
intestino). A gente tem que saber pra que pública está falando. Se está na vila não
podemos mandar comprar mais carne e verduras, daí é mais fácil ir no posto retirar
remédio do que mudar a comida, não podemos criar outro problema para o paciente.
Agora no consultório particular você pode adaptar a dieta do seu paciente.
“É absorvido nas células epiteliais do intestino, particularmente duodeno e jejuno”
Não vamos discutir os mecanismos fisiológicos de absorção. O que importa são
proteínas que transportam ferro e fazem o controle do ferro em relação a estoque e
absroção. O estoque que vai determinar se tem que absorver mais ou menos ferro.
“Existe uma regulação na absorção do ferro através de proteínas da
membrana(receptores) das células vilosas intestinais. Entre elas HFE , TfR, DMT1 e a
transferrina (proteínas que transportam o ferro para dentro das células intestinais )”
“A transferrina quando saturada diminui a absorção , indicando que há ferro
suficiente; e quando a transferrina está sem ferro ligado (apotransferrina) aumenta a
absorção pois indica necessidade de ferro no organismo”
O professor comentou que não precisa saber essas frases, que é muito aprofundado.
“O ferro nos alimentos está geralmente na forma férrica (Fe 3+) , que é pobremente
solúvel em pH acima de 3 e assim é pobremente absorvido. Em contraste , ferro
ferroso ( Fe2+) é mais solúvel, mesmo em pH de 7 ou 8 vistos no duodeno, como
resultado é mais facilmente absorvido.”
O ferro é um elemento essencial na vida e ele é necessário transportar oxigênio no
corpo, isso que é importante saber. É importante saber que está na forma férrica e que a
gente precisa do ácido do estomago para absorver o ferro. Medicamentos que interferem
no ph do estomago vão interferir no metabolismo do ferro no nosso corpo (absorção).
Exemplo Omeprazol.
“Fatores que interferem na absorção do Fe:”
“Secreção gástrica: pacientes aclorídricos absorvem menos o ferro , principalmente
quando administrado sob a forma férrica”
“Deficiência de fe- aumenta a apotransferrina”
“Forma do ferro apresentada- ferro hêmico (presente na carne ) é mais facilmente
absorvido que aquele presente em outros alimentos”
Importante, o ferro da carne é mais bem absorvido.
“Uma vez que ferro é transferido para a circulação segue um ciclo fechado, onde é
utilizado principalmente na síntese da hemoglobina e após cada ciclo do eritrócito
vai novamente ser disponibilizado para a circulação”
“Após a absorção combina-se a uma proteína sangüínea denominada transferrina ou
siderofilina. Através de seus receptores (TfR) é capaz de ligar-se a dois átomos de Fe.
Esses receptores cedem o ferro ao eritroblasto, na medula óssea ou à outros tecidos
onde ele ficará armazenado”
Esse esquema é pra ver o transporte, isso já foi dito em slides anteriores. Basicamente
é isso, não tem muito que saber disso.
Questão de Prova: Uma coisa importante da ferritina, a ferritina é um bom marcador
pra anemia ferropriva, com exceção de quando o paciente tem inflamação, porque
doenças em que existe processo inflamatório a ferritina aumenta em um paciente que
tenha ela baixa, então ela deixa de ser um bom parâmetro. Como vamos fazer pra
identificar então com um paciente com ferritina alta com alta suspeição de paciente
com anemia ferropriva. Imaginem uma mulher 20 e poucoos anos com eritema malar
dor articular, não pode ficar no sol, não tem pelos e tem infecção de boca muito
freqüente? Ela tem Lupus. A gente sempre tem que estar antenado pra não fazer o
diagnóstico errado. Se estiver em dúvida faz outras perguntas pra tentar fazer o
diagnostico diferencial. Isso é um quebra cabeça e o resultado final é o nome da
doença. (ele viajou muito e eu não entendi NADA, mas acho que a questão de prova
que ele disse no caso é que a ferritina é um bom marcador pra anemia ferropriva,
menos quando o paciente tem uma doença inflamatória)
“O ferro se deposita ligado a duas proteínas : ferritina e hemossiderina”
“A ferritina libera mais facilmente o ferro quando há necessidade de fornecimento
de ferro aos eritroblastos , sendo assim a maior parte do ferro em forma de depósito
está ligado a ferritina”
“A hemossiderina corresponde a agregados grosseiros de ferritina , uma forma mais
estável e menos acessível desse ferro de depósito”
“Os macrófagos tissulares desempenham papel fundamental no transporte e
armazenamento do ferro”
Então o macrófago é um local de depósito, quando chega na apoptose da célula ele
armazena o ferro lá, tem o ciclo fechado sendo reaproveitado
“Fagocitam e metabolizam a hemoglobina dos eritrócitos envelhecidos
reaproveitando o ferro ou armazenando”
“Diminuição na taxa de hemoglobina ocasionada por déficit de ferro
Maior incidência no sexo feminino ( reserva de ferro menor nas mulheres , perda
maior )
Reservas de ferro:
♂: 600-1200 mg
♀: 100-400 mg “
Então aqui a gente tem as reservas masculinas e femininas, mulheres em fase
menstrual tem o polo mais baixo, perto do 100. É difícil conseguir a compensação pela perda
de sangue na menstruação. Por outro lado, um homem com anemia ferropriva geralmente
tem uma doença mais grave, já que ele não menstrua. Dificilmente vai ser dieta a não ser que
seja uma região muito carente.
CAUSAS:
* Aumento da necessidade (ex:gestação)
* Excesso de perda ( ex: hemorragias)
* Má absorção de ferro na alimentação
* Dieta deficiente em ferro
Entre as causas, as mais freqüentes são por perda, que podem ser :
-
Menstruais
-
Digestivas: úlceras, hemorróidas, neoplasias, verminoses
-
Outras : epistaxes, hematúria
As ulceras por medicamentos, é importante lembrar. Sempre usar com cautela AINES.
As hemorróidas são causa menos freqüentes porque eles já chegam mais ao médico, é
mais fácil o acesso ao proctologista.
Tem que lembrar sempre da idade do paciente, não vão fazer diagnostico de uma
neoplasia de cólon numa criança né? Uma criança é mais provável que seja uma
verminose.
Hematúria é muito raro a gente ver. Geralmente aqueles cálculos incravados que pode
dar um sangramento crônico levando a uma anemia.
A instalação é lenta e progressiva , desde que as perdas não sejam agudas e
abundantes.
As anemias ferroprivas NUNCA são agudas, isso é importante saber e é questão de
prova de residência e de concurso, tá no banco de provas deles. Não tem como
mobilizar 33% do ferro da medula que está em estoque agudamente. Não existe
anemia ferropriva aguda!!!!! Isso é uma pegadinha nas provas de residência.
 Estágios:
-
Depleção dos estoques de ferro (M.O. com macrófagos sem grãos de ferro)
-
⇑ transferrina livre –tentativa de aumentar absorção de ferro
-
⇓ saturação da transferrina
-
Baixa da ferritina e ferro livre no plasma
-
Ausência de sideroblastos na M.O.
-
Instalação da microcitose e hipocromia por diminuição da síntese de hemoglobina
A gente só vai ter anemia ferropriva quando eu não tiver mais estoque. Quando tiver uma
perda crônica mas mais rápido um pouquinho e não dá tempo de formar, a gente pode ter
uma anemia mais severa. Depende muito da causa do sangramento. Por exemplo varizes
esofagianas com sangramentos volumosas. Uma das causas de morte de pacientes com cirrose
é sangramento digestivo alto.
Quadro Clínico
Os sintomas são mais ou menos intensos de acordo com a velocidade de instalação
da anemia
Os principais sintomas são aqueles encontrados nas anemias em geral, secundários
ao déficit de oxigenação dos tecidos: fadiga,tonturas, anorexia, alterações tróficas de
pele e anexos
Além dos citados acima a ferropenia pode dar sintomas mais típicos como: glossite
atrófica, perversão de apetite ( geofagia , gelo, papel...)
Pode ser acompanhado de disfagia, amenorréia, diminuição da libido
O quadro clínico ele apenas leu os slides e fez algumas piadas. A glossite atrófica a
gente sempre procura na anemia. Papilas secas e arranhando, falta crônica de ferro,
mas isso só acontece mais tarde, nunca precocemente. É difícil de ver na prática.
Diagnóstico Laboratorial
Baseado no estudo da série vermelha do sangue:⇓hemoglobina
⇓hematócrito
nºhemáceas pode estar N ou ⇓
As características morfológicas são microcitose e hipocromia
Anisocitose é freqüente
VCM microcitose e CHCM hipocromia baixos
Reticulócitos normal subindo após início da terapêutica
Dosagem de ferro sérico- baixa
Saturação da transferrina ela ta circulando e não ta com ferro– baixa
Ferritina – baixa
Capacidade ferropéxica circulando louca de capacidade mas não tem ferro–
aumentada
M.O.- diminuição dos sideroblastos
Primeira coisa é que a hemoglobina tem que estar abaixo do normal pra dizer que o
paciente está com anemia. A única coisa que chama atenção é aquele paciente que
tinha 17 e passou a ter 14, porque houve uma queda. Nessa caso não é considerado
uma anemia mas houve uma queda significativa. 1 litro de sangue e 1 grama de
hemoglobina se refere a 3 pontos de hematócrito. É muito comum a gente transfundir
quando não se deve transfundir, é preciso saber que as vezes estamos prejudicando ao
invés de ajudar. No pré operatório anemias leves é muito discutido se devemos
transfundir.
Porque não tem reticulocitos aumentados em anemia ferropriva? Questão de prova;
Reticulocitos são células novas, se tu não tem ferro tu não tem como formar células
novas. Os reticulocitos são critérios de tratamento.
A anemia ferropriva é sempre causada por alguma patologia, ela é sempre uma causa,
sempre! Não considerar a anemia ferropriva um diagnostico.
TRATAMENTO
 Consiste em:
-
Eliminar causas responsáveis pela expoliação de ferro ( hemorragias, parasitas...)
-
Reposição de ferro- preferência pela via oral. São recomendados os seguintes sais
ferrosos: sulfato, gluconato,succinato ou fumarato. Dose de ferro essencial de 200300 mg. OBS: pode ocorrer intolerância gástrica, o ferro pode ser administrado pelas
vias endovenosa e intra- muscular. A via parenteral deve ser evitada pelo risco de
reações de hipersensibilidade aguda ou crônica
-
O tratamento deve ser mantido de 3-6 meses até reposição das reservas de ferro.
Tratar sempre a causa. Se é uma mulher jovem e não conseguir manejar é necessário mandar
pra gineco, é provável que seja um problema ginecológico.
Tu sempre começa a tratar o paciente com dose pequena de ferro, para o paciente se
acostumar com a medicação e evitar os efeitos colaterais.
Endovenoso cuidado porque pode dar reação alérgica, não pode administrar o medicamento e
mandar o paciente embora porque pode dar choque anafilático.
IM 1 ampola pra cada 1 grama de hemoglobina. Por exemplo, se o hematócrito dele era 15 e
agora esta 10 tu administra cinco ampolas. Se tu tens uma queda muito pequena, tu não usa.