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Abordagem inicial das anemias Camila Silva Peres Cancela Médica pediatra com área de atuação em hematologia Anemias Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concentração de hemoglobina é inferior a: • • • • • 13g/dl no homem adulto 12g/dl na mulher adulta 11g/dl na mulher grávida 11g/dl em crianças de 6 meses a 6 anos 12g/dl em crianças de 6 a 14 anos Anemias Causas de anemia: • Perda sanguínea aguda • Diminuição da produção de eritrócitos • Diminuição da sobrevida dos eritrócitos Quadro clínico As manifestações clínicas variam com: • o mecanismo desencadeante • o grau de anemia e a velocidade com que a mesma se estabeleceu • as condições do paciente (idade, presença de doenças de base, atividade física) Quadro clínico Sintomas ocasionados pela hipóxia: • Cefaléia, vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, claudicação intermitente • Comprometimento do desenvolvimento somático, neuromotor e sexual Quadro clínico Sintomas ocasionados pelos mecanismos compensatórios: • Taquicardia, palpitações, sopro cardíaco • Palidez cutaneomucosa • Insuficiência cardíaca Diagnóstico Pesquisar antecedentes pessoais e familiares e hábitos de vida: • Consanguinidade dos pais • Presença de anemia na família • Origem racial • Atraso do desenvolvimento • Profissão e ambiente de trabalho • Alcoolismo • Uso de medicamentos e contato com substâncias tóxicas • Alimentação Diagnóstico Pesquisar condições que provocam ou facilitam o desenvolvimento de anemia: • Períodos de crescimento • Gravidez • Neoplasias • Insuficiência renal • Doenças crônicas • Hipotireoidismo Diagnóstico Pesquisar sinais e sintomas adicionais: • Manifestações hemorrágicas • Dores ósseas e articulares • Febre e infecções • Hemorragia genital • Hemorragia TGI • Hepatoesplenomegalia • Linfadenomegalias • Icterícia • Manifestações neurológicas Anemia ferropriva • Carência de ferro é a deficiência nutricional mais comum • Meio bilhão de pessoas com deficiência de ferro no mundo • A anemia é uma manifestação tardia da carência de ferro Anemia ferropriva Outras alterações observadas na carência de ferro: • Estomatite angular • Glossite, atrofia papilar • Disfagia • Acloridria e gastrite • Alterações de pele, unhas e cabelos Anemia ferropriva Causas de ferropenia : • Dieta inadequada • Diminuição da absorção • Aumento das necessidades • Perda crônica de sangue Diagnóstico laboratorial: Hemograma: • Hematoscopia – microcitose, hipocromia, anisocitose, poiquilocitose, hemácias em alvo • Índices hematimétricos – diminuição do VCM, HCM e CHCM • Coeficiente de variação do volume da hemácias (RDW) – aumentado (>15%) • Leucograma normal • Contagem de plaquetas – normal ou elevada Diagnóstico laboratorial: • Contagem de reticulócitos – normal • Índice reticulocitário: IR = % reticulócitos X Htc observado Htc normal para idade (valores normais entre 1 a 1,5%) • Quando o grau de anemia é acentuado o IR pode estar diminuído Diagnóstico laboratorial: Cinética do ferro: • Ferro sérico • Ferritina • Capacidade total de ligação do ferro (CTLF) • Saturação da transferrina: Fe sérico X 100 CTLF < 10% → grande probabilidade de ferropenia entre 10 e 16% → duvidoso > 16% → indicativo de ausência de deficiência de ferro Diagnóstico laboratorial: Estágios de desenvolvimento da anemia ferropriva Normal Depósitos reduzidos Eritropoese deficiente Anemia ferropriva Anemia ausente ausente presente presente Morfologia da hemácia normal normal normal Microcitose e hipocrômia Ferritina (μg/dl) 100 +/- 60 < 25 10 <10 Fe sérico 115 +/- 50 < 115 < 60 < 40 CTLF 330 +/- 30 330-360 390 410 Saturação normal normal ou ↓ < 16% < 10% Diagnóstico diferencial Anemia ferropriva Talassemia Anemia doença crônica VCM baixo baixo baixo em 20 a 30% Fe sérico diminuído normal ou aumentado diminuído Ferritina diminuída normal ou aumentada normal ou aumentada CTLF aumentada normal diminuída Saturação baixa normal ou aumentada >15% Ferro medular ausente presente presente ↑ Hb A2, F, H ausente presente ausente Diagnóstico Exames complementares: • EPF • EDA • Colonoscopia • Cintilografia abdominal • Urina rotina Tratamento • Identificar a causa e removê-la, se possível • Transfusão sanguínea • Sais ferrosos: via oral preferencialmente ADULTOS - 3 a 4 comprimidos de sulfato ferroso (200 a 300mg/cp) por dia (180 a 240 mg de ferro elementar/dia) CRIANÇAS - 3 a 5 mg/kg/dia (de ferro elementar, sulfato ferros 1,25mg/gota) Tratamento • Duração do tratamento: de 4 a 6 meses após a normalização do sangue periférico • Substâncias que diminuem a absorção do ferro – fitatos, oxalatos e fosfatos (leite, chás, café, cereais) • Substâncias que facilitam a absorção do ferro – ácido ascórbico, cisteína, piruvato, frutose, sorbitol (sucos cítricos) Tratamento Ferro parenteral: • Deve ser reservado para pacientes com má absorção ou intolerância ao ferro oral • Pode ser realizado EV ou IM • Risco de anafilaxia • Dose total pode ser calculada pela fórmula: Fe administrado (mg) = (15 – Hb do paciente [g/dl] X peso [kg] X 3) Profilaxia Crianças menores de 2 anos de idade: • Nascidas a termo: a partir do início do desmame, 1mg/kg/dia, até 24 meses • Prematuros e RN de baixo peso (<2500g): a partir do 30º dia de vida. Iniciar com 2mg/kg/dia durante 2 meses e, a seguir, 1mg/kg/dia, até 24 meses Situações especiais Condutas na gestante: • Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana. • Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia). Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao prénatal de alto risco. • Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.
