sumário substituir1610

Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
O PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL E A PRODUÇÃO DE
CUIDADOS HUMANIZADOS: LIMITES E POTENCIALIDADES
Kátia Maria Oliveira de Souza
Rio de Janeiro
Setembro de 2006
ii
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
O PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL E A PRODUÇÃO DE
CUIDADOS HUMANIZADOS: LIMITES E POTENCIALIDADES
Kátia Maria Oliveira de Souza
Dissertação
apresentada
à
Pósgraduação em Saúde Materno Infantil,
para obtenção do Título de Mestre.
Orientador: Suely Ferreira Deslandes
Rio de Janeiro
Setembro de 2006
iii
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
Souza, Kátia Maria Oliveira
O processo de trabalho da UTI Neonatal e a produção de
cuidados humanizados: limites e potencialidades. 2006.
121 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Materno Infantil) - Instituto
Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2006.
Orientadora: Suely Ferreira Deslandes
Bibliografia: f. 112-117
1.Humanização da Assistência 2. Equipe de Cuidados de Saúde
3. UTI Neonatal.
iv
Para ser grande, sê inteiro:
Nada teu exagera ou exclui
Sê todo em cada coisa. Põe
Quanto és no mínimo que fazes.
Assim em cada lago a lua
Toda
Brilha porque alta vive.
(Fernando Pessoa)
v
Para João Victor
O motivo de todo meu esforço.
vi
AGRADECIMENTOS
De forma muito especial, agradeço minha orientadora Drª Suely Deslandes,
pessoa a qual antes tinha respeito pelo saber e hoje tenho enorme carinho e admiração.
Agora posso entender a sua vocação para o estudo do tema humanização. Sinto-me
orgulhosa em usar a primeira pessoa do plural, no decorrer do nosso trabalho.
Agradeço especialmente a meus pais, que nunca mediram esforços para minha
educação e sempre me mostraram o caminho bom da vida.
Ao meu querido filho João Victor, que mesmo sem muito compreender, o
porquê de este trabalho ter roubado parte da dedicação que lhe pertencia, conseguiu
colaborar.
Aos companheiros de trabalho do Serviço de Psicologia Médica-COJ, que
fizeram com que eu me sentisse bem próxima, mesmo como o meu parcial
distanciamento.
Agradecimentos calorosos para Ednéia e Sandra. Profissionais da UTI, que
nunca me negaram auxilio, mesmo nas horas de intenso trabalho. Assim, como todos
entrevistados que colaboraram para este estudo.
Uma lembrança especial a Ana Benjó: _Você acreditou em mim, e por isso não
deixaria de lhe agradecer.
vii
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo principal analisar, sob a ótica dos
profissionais de saúde, a proposta de atenção humanizada e os obstáculos identificados
por eles, para a oferta desta forma de assistência, tomando-se como contexto o processo
de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Neonatal). O método utilizado situase no âmbito da pesquisa qualitativa de natureza exploratória. Foi entrevistado um
grupo de 12 trabalhadores que fazem parte da equipe multiprofissional da UTI
Neonatal, além disso, ações de observação de campo foram empreendidas. A pesquisa
demonstrou que os mais importantes pontos de impedimentos para a oferta da
assistência humanizada, estão na falta de recursos humanos influenciando a sobrecarga
de trabalho, a limitação de espaço físico Institucional e falta de infra-estrutura, tanto
para os trabalhadores, como para conduzir às iniciativas de humanização como o
Alojamento de Nutrizes. Este estudo revelou ainda que, mesmo frente aos obstáculos
encontrados, os profissionais valorizam tal questão e criam ações de humanização que
atendem ao preconizado nos programas de humanização do Ministério da Saúde.
Diante dos esforços dos profissionais a pesquisa observou que estes trabalhadores
necessitam de um olhar atento dos gestores quanto às suas necessidades, para que
possam então, melhor oferecer assistência humanizada aos usuários.
Palavras-chave: humanização da assistência; equipe de cuidados de saúde; UTI
Neonatal.
viii
ABSTRACT
The present study has as main objective to analyze, under the professionals of
health optics, the proposal of humanized attention and the identified obstacles for them,
for the offer this way of attendance, being taken as context the work process in the Unit
of Intensive Therapy (UTI Neonatal). The used method locates in the extent of the
qualitative research of exploratory nature. They was interviewed a group of 12 workers
that they are part of UTI Neonatal's team, besides, actions of field observation were
undertaken. The research demonstrated that the most important points of impediments
for the offer of the humanized attendance, are in the lack of human resources
influencing the work overload, the limitation of Institutional physical space and
infrastructure lack, so much for the workers, as to drive to the humanization initiatives
as the Lodging of nourishment. This study revealed although, even front to the found
obstacles, the professionals value such subject and they create humanization actions that
assist to the extolled in the programs of humanization of Ministry of Health. Due to the
professionals efforts the research observed that these workers need an attentive glance
of the managers as for their needs, so that they can then, best to offer attendance
humanized the users.
Key Words: 1. humanized care; 2. care health team; 3. UTI Neonatal.
ix
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................vii
ABSTRACT ..............................................................................................................vii
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1
1 – QUADRO TEÓRICO .......................................................................................... 6
1.1 – Humanização ................................................................................................... 6
1.2 - Humanização em UTI Neonatal....................................................................... 9
1.3 - Processo de Trabalho em Saúde (PTS) ......................................................... 13
1.4 - Organização do Processo de Trabalho em Saúde........................................... 16
1.5 - Condições de Trabalho................................................................................... 19
1.6 - Tarefa Prescrita e Atividade Real................................................................... 20
2 – METODOLOGIA............................................................................................... 26
3 – SENTIDOS DA HUMANIZAÇÃO NA VISÃO DOS PROFISSIONAIS
DA UTI NEONATAL......................................................................................... 33
3.1 - Cuidado Integral.......................................................................................... 33
3.2 - Cuidado Ampliado ...................................................................................... 37
3.3 - Promoção de Conforto ................................................................................ 40
3.4 - Informação como expressão de Acolhimento ............................................. 44
3.5 - Negação do termo Humanização................................................................ 48
4 – AÇÕES DE HUMANIZAÇÃO DESCRITAS PELOS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE DA UTI NEONATAL ................................................................... 52
4.1 - Integração entre Instituição & Familiares ................................................. 53
4.2 - Ações de Humanização como atitude cotidiana ........................................ 54
4.3 - Rotina e Negociações ................................................................................. 56
4.4 - Respeito às particularidade do usuário ...................................................... 58
4.5 - Informação ................................................................................................ 60
4.6 - Desenvolvimento de Projetos Assistenciais.............................................. 64
4.7 - Aproximações entre ações e sentidos descritos pelos profissionais da
UTI Neonatal ............................................................................................. 70
5 – PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL................................... 75
x
6 – PONTOS CONSIDERADOS GRATIFICANTES E DESGASTANTES
NO PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL............................ 82
6.1 - Pontos Gratificantes .................................................................................. 83
6.1.1 - Alta hospitalar como fator gratificante do trabalho ........................ 83
6.1.2 - O retorno dos pais para o follow-up ................................................ 84
6.1.3 - Pesquisa aplicada à clínica ............................................................. 87
6.2 - Aspectos e situações desgastantes.............................................................. 88
6.2.1 - Óbitos ............................................................................................. 88
6.2.2 - Desgastes físicos e emocionais ...................................................... 90
6.2.3 - Conflitos de relacionamento .......................................................... 93
7 – FATORES QUE CONSTITUEM OBSTÁCULOS À
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NA UTI NEONATAL NA VISÃO
DOS PROFISSIONAIS...................................................................................... 99
7.1 - Recursos humanos...................................................................................... 100
7.2 - Espaço físico...............................................................................................103
7.3 - Inadequação de Infra-estrutura................................................................... 106
7.4 - Falta de recursos materiais ......................................................................... 107
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 109
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 112
ANEXO A................................................................................................................ 123
ANEXO B ................................................................................................................ 124
ANEXO C................................................................................................................ 126
xi
LISTA DE SIGLAS
CNS
Conselho Nacional de Saúde
ECA
Estatuto da Criança e do Adolescente
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPT
Organização do Processo de Trabalho
PADI
Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar
PAFD
Programa de Atendimento Fora do Domicílio
PIBIC
Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientifica
PT
Processo de Trabalho
PTS
Processo de Trabalho em Saúde
UI
Unidade Intermediária
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SBP
Sociedade Brasileira de Pediatria
1
INTRODUÇÃO
Nos últimos dez anos, as iniciativas de humanização da assistência têm trazido ao
debate a importância de se articular à qualidade técnica da atenção dispensada com as
tecnologias de acolhimento e suporte aos pacientes. Vários autores apontam a importância
de se ampliar as bases comunicacionais entre profissionais de saúde e pacientes, bem como
as dificuldades de se obter tais resultados num contexto fortemente hierarquizado, como os
hospitais. Estas iniciativas têm se apresentado em diversos campos de atendimento,
destacando-se a atenção ao parto e aquelas vinculadas as Unidades de Terapia Intensiva UTI’s neonatal.
Desde 2000 já se expandia nacionalmente um programa de humanização em
Unidade Neonatal denominado Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso –
Método Canguru. Trata-se de uma estratégia de qualificação do cuidado pautado na atitude
dos profissionais de saúde diante do bebê e de sua família a partir do conceito de
assistência que não se imita ao conhecimento técnico específico, visando minimizar os
danos da hospitalização neonatal. (Lamy e cols 2005).
O Método Canguru introduz como medida técnica do cuidado neonatal, a posição
canguru que implica em colocar precocemente o bebê de baixo peso em contato pele a pele
com a mãe, o que promove estabilidade térmica, substituindo a utilização prolongada da
incubadora. Além deste benefício, o método contribui para a redução do tempo de
internação, para a diminuição da taxa de infecção hospitalar e se apresenta como um
incentivo ao aleitamento materno, promovendo um melhor desenvolvimento da criança. Os
procedimentos realizados no método canguru são baseados em critérios de elegibilidade
clínicos e emocionais tanto do Recém-nascido quanto da mãe e da família. (Lamy, 2004).
2
Em termo da assistência hospitalar e em saúde em geral, a Política Nacional de
Humanização - PNH (2004) se apresenta como eixo norteador das práticas de atenção e
gestão em todas as instâncias do Sistema Único de Saúde - SUS. Tem o objetivo de propor
e subsidiar novas iniciativas relacionadas à gestão e organização dos serviços que
beneficiem os usuários e os profissionais de saúde no atendimento de seus direitos e
necessidades, favorecendo a qualidade da assistência.
Dentro de uma proposta de atenção humanizada espera-se , que os profissionais
sejam capazes de atender o usuário dentro de uma escuta singular no ato assistencial,
proporcionando uma melhor relação. Espera-se que os profissionais sejam capazes de
prestar um atendimento que leva em consideração a valorização da vida humana e a ética.
Torna-se claro, enfim, que as ações desta política somente serão implementadas se
houver adesão do profissional e investimento dos gestores. Contudo, parece também
evidente que para isto acontecer, o requisito prévio mais básico seria estar disponível ao
cuidador as condições de trabalho adequadas e suficientes, além da existência de uma
política clara de investimento na qualificação e valorização do profissional.
Para alcançar os objetivos citados foram traçadas dentro da PNH, algumas
diretrizes, prioridades e estratégias de ação. Entre as diretrizes propostas, destacamos
aquelas que se revelam diretamente relacionadas aos profissionais de saúde.
Consta nas diretrizes do PNH, o investimento de ampliar o diálogo entre os
profissionais, entre os profissionais a população, entre os profissionais e a administração,
promovendo uma gestão de caráter participativo.
E como última diretriz referente aos profissionais, temos a promoção de incentivo e
valorização da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participação em
processos de educação permanente que qualifiquem a ação e a inserção dos trabalhadores
na rede SUS.
3
Percebemos que as diretrizes da PNH apontam para um modelo de assistência onde
a qualificação do profissional é uma preocupação constante. Neste sentido, esta Política
torna visível uma prioridade que se refere à garantia de gestão participativa aos
trabalhadores e usuários, assim como educação permanente aos trabalhadores (Ministério
da Saúde, 2004).
Como estratégias gerais a PNH definiu ainda sete eixos de atuação: eixo das
instituições do SUS; eixo da gestão do trabalho; eixo da educação permanente; eixo da
informação/comunicação; eixo da atenção; eixo do financiamento; Eixo da gestão da PNH.
Em função do nosso objeto de estudo, destacamos o segundo eixo como importante
para o trabalhador:
No eixo da gestão do trabalho, propõe-se a promoção de
ações que assegurem a participação dos trabalhadores nos
processos de discussão e decisão, reconhecendo,
fortalecendo e valorizando seu compromisso com o processo
de produção de saúde e seu crescimento. (Ministério da
Saúde, 2004, pág. 11).
A respeito da estratégia acima citada, sobre gestão do trabalho, entendemos que
quando o profissional compreende o processo de trabalho no qual está inserido, aumentam
as suas possibilidades de uma participação mais efetiva nas tomadas de decisões dentro do
seu campo de trabalho.
Por esta razão, entendemos que as ações que incentivam a participação dos
trabalhadores nos processos de discussão e tomada de decisão devem estar baseadas em
análises do processo de trabalho em saúde.
O processo de trabalho em saúde nos dá dimensão de como é elaborada a produção
de cuidados. A sua organização, a divisão de tarefas, definições de papéis e outras
características que definem o lugar do profissional, sua importância, e seu compromisso no
processo como um todo.
4
No processo de produção de cuidados, o paciente ao procurar o hospital traz como
objeto de trabalho para o cuidador, não só um corpo adoecido, mas uma história de vida
com toda subjetividade e demanda de acolhimento. Trazem situações que expressam
urgência e surpresas, o que envolve uma série de ameaças e limitações à sua vida. Estes
eventos proporcionam nos profissionais reações que estão diretamente relacionadas a sua
atuação no mundo do trabalho, são formas de desgastes e sofrimento, assim como, as
defesas e estratégias para minimizá-los.
A partir destas considerações, propomos como objeto de estudo, a análise da ótica
dos profissionais de saúde sobre a proposta de atenção humanizada e os obstáculos
identificados por eles para a oferta desta forma de assistência, tomando-se como contexto
destas representações o processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI
Neonatal).
Alguns objetivos específicos foram traçados:
1. Analisar qual o sentido dado pelos profissionais de saúde às iniciativas da
humanização da assistência.
2. Descrever as ações de humanização da assistência realizadas na UTI
Neonatal que são relatadas pelos profissionais.
3. Discutir os pontos considerados, pelos profissionais, como críticos dentro do
Processo de trabalho na UTI Neonatal.
4
Levantar os aspectos do processo de trabalho que na visão dos profissionais
constituem obstáculos para a assistência humanizada.
No primeiro capítulo desse trabalho foi feita uma revisão de bibliográfica
disponível sobre Humanização da Assistência e as questões relacionadas ao Processo de
5
Trabalho em Saúde, incluindo condições de trabalho e o tema da Tarefa Prescrita e
Atividade Real.
No segundo capítulo é descrita a metodologia, que auxilia a compreender melhor a
abordagem empregada no campo da pesquisa, os procedimentos de construção dos dados,
os critérios de seleção dos sujeitos da pesquisa e os pressupostos teóricos da análise.
Do terceiro ao sétimo capítulos é feita a exposição dos resultados do estudo, que
são reflexões realizadas com base nos dados colhidos e no diálogo com a literatura sobre
Humanização e Processo de Trabalho em Saúde. São os capítulos intitulados: 3) Sentidos
da Humanização na visão dos profissionais de saúde da UTI Neonatal; 4) Ações de
Humanização descritas pelos profissionais de saúde da UTI Neonatal; 5) Processo de
Trabalho na UTI Neonatal; 6) Aspectos considerados gratificantes e desgastantes no
processo de trabalho da UTI Neonatal, e por último; 7) Fatores que constituem obstáculos
à assistência humanizada na UTI Neonatal.
Tentamos desta forma identificar, algumas
das implicações no processo de
produção de cuidados, que configuram obstáculos na promoção da assistência humanizada
e agregar conhecimentos às iniciativas de humanização nas Unidades de Terapia Intensiva
Neonatais que reconhecem a importância do trabalhador nesta função.
6
1 - QUADRO TEÓRICO
Para estudar sobre a visão do trabalhador acerca da assistência humanizada, a partir
do contexto de seu processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI
Neonatal), organizamos nosso marco teórico a partir das referências teóricas sobre: 1Humanização, 2- Processo de Trabalho em Saúde (PTS), 3-Organização do Processo de
Trabalho (OPT), 4-Condições de Trabalho; 5-Tarefa Prescrita e Atividade Real.
1.1 – Humanização
Uma primeira consideração a respeito da humanização é sobre as possíveis leituras
em torno da abordagem que pode ser dada ao termo humanização. Encontramos no marco
político teórico do documento oficial da Política Nacional de Humanização (Ministério da
Saúde, 2004) uma discussão entre programa e política.
É defendido pelo documento que a humanização não deve ser entendida como
apenas um “programa” por ser uma das dimensões fundamentais da construção de uma
política de qualificação do Sistema Único de Saúde (SUS). O cuidado estaria no risco da
“humanização” se tornar mais um programa que aprofunda relações verticais em que são
estabelecidas normativas que “devem ser aplicadas e operacionalizadas”, o que significa
uma abordagem burocrática, descontextualizada e dispersiva, por meio de ações pautadas
em índices a serem cumpridos e em metas a serem alcançadas independentemente de sua
resolutividade e qualidade. (Ministério da Saúde, 2004, p.6).
Entre as tentativas de definir uma leitura sobre humanização, Martins-Nogueira
(2003) em seu artigo apresenta uma diferenciação entre humanização enquanto um plano e
humanização enquanto um projeto. A autora esclarece que o projeto é da alçada do
7
subjetivo: que se refere às pessoas que participam do processo com envolvimento,
consenso e conflito em torno deste mapa de objetivos e idéias. Descreve o plano como uma
figura provisória, de aplicação técnica. Diz ainda, que para passar a um plano, é primeiro
necessário haver um projeto. A autora continua expondo sobre o risco das propostas de
Humanização que não se pautam em um projeto institucional e ficam restritas a um plano,
transformando-se em uma maquiagem superficial. Conclui com a idéia que somente com a
implicação de todas as pessoas que trabalham na assistência direta, (de todos os níveis de
escolaridade), é que haverá a transformação do tecido institucional. (Martins-Nogueira,
2003).
Encontramos diferentes abordagens sobre humanização no contexto da assistência,
seja sob a moldura de um plano, um projeto, um programa ou uma política. Esta variação
pode estar relacionada à dificuldade em se definir o conceito de humanização.
Deslandes (2004) afirma que o conceito de “humanização da assistência” ainda
carece de uma definição mais clara, conformando-se mais como uma diretriz de trabalho,
um movimento de parcela dos profissionais e gestores, do que um aporte teórico-prático.
Complementa afirmando que a noção de “humanização” é empregada para a forma de
assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associado ao
reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais,
implicando ainda na valorização do profissional (Deslandes, 2004,2005).
A Política Nacional de Humanização vem sendo amplamente disseminada em todo
território nacional. Sua meta é a de atravessar todas as instâncias do SUS, com o objetivo
de atuar na descentralização da gestão da rede de serviço e integrar os processos de
trabalho e as relações entre os diferentes profissionais. Conforme cita o documento do
Humaniza SUS, como uma política transversal é necessário que sejam ultrapassadas as
8
fronteiras, mesmo que rígidas, dos diferentes núcleos de saber/poder que se ocupam da
produção de saúde. (Ministério da Saúde, 2000)
A Cartilha Gestão e Formação do Processo de Trabalho, desenvolvida pelo Núcleo
Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde, define por
humanização, a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de
saúde. Como valores que norteiam esta política estão: a autonomia e o protagonismo dos
sujeitos, a responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a
participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
(Ministérios da Saúde, 2004b).
Dentro desta perspectiva, o trabalhador como protagonista, traz consigo as suas
necessidades, desejos e subjetividades, que são expressos e “interferem” também dentro do
seu campo de atuação profissional. Esta é uma das razões pelas qual a proposta de
humanização busca problematizar as condições de produção de atenção. O que pode
significar estar atento aos impasses e necessidades expressa pelos trabalhadores para a
realização do seu trabalho, assim como, reconhecer que o trabalho assistencial pode gerar
danos à saúde.
Ao citar a Atenção Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso – Método
Canguru, como uma estratégia de superação à clássica fragmentação entre ações de
humanização e ações assistenciais, Lamy e cols (2005) sinalizam o fato da humanização
não ser apontada como responsabilidade exclusiva do profissional dirigida ao usuário, e
sim estendida ao profissional através de ações que envolvam seu processo de trabalho.
Por fim, citamos Martins-Nogueira (2003), apontando que os profissionais de saúde
por se submeterem em sua atividade, a tensões provenientes de várias fontes, precisam
também receber cuidados - cuidar de quem cuida é condição sine qua non para o
desenvolvimento de projetos e ações em prol da humanização da assistência.
9
1.2 – Humanização em UTI Neonatal
Lamego e cols (2005) apontam que a humanização, no sentido mais amplo,
representa um conjunto de iniciativas que tem como objetivo à produção de cuidados em
saúde resultante da conciliação da melhor tecnologia disponível com promoção de
acolhimento e respeito ético e cultural ao paciente, de espaços de trabalhos favoráveis ao
bom exercício técnico e à satisfação dos profissionais de saúde e usuários.
No que se refere, mais especificamente, ao cuidado neonatal, a humanização
preconiza várias ações propostas pelo Ministério da Saúde, baseando-se nas adaptações
brasileiras ao Método Canguru para recém-nascido de baixo peso. O alvo destas ações é o
respeito às individualidades, à garantia de tecnologia que permita a segurança do recémnato e o acolhimento ao bebê e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o
desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê durante a sua
permanência no hospital e após a alta, (Lamego e cols, 2005 apud SBP, 2003).
Além do suporte tecnológico necessário à assistência dos recém-nascidos das UTIs
Neonatais, as ações referentes à humanização também são indispensáveis para a qualidade
da produção de cuidados.
No Brasil várias maternidades possuem ações voltadas para a humanização à
Assistência do recém-nascido. Exemplo disto é o Prêmio Nacional Professor Fernando
Figueira que é aferido por reconhecimento de experiências bem-sucedidas de humanização
no atendimento pediátrico e na terapia intensiva neonatal de alguns hospitais da rede
pública (Ministério da Saúde, 2004).
Em todos os hospitais premiados, o Método Canguru se destaca como um projeto de
humanização no atendimento ao neonatal. O Método Canguru é uma Norma de Atenção
10
Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso lançado pelo Ministério da Saúde por meio
de uma Portaria.
Este Método foi pensado inicialmente para bebês prematuros. Atualmente, no Brasil,
o objetivo é atingir todos os bebês com peso de nascimento abaixo de 2.500 gramas, não
havendo qualquer impedimento para que o bebê seja colocado na posição canguru, como
explica Lamy (2003, p. 142/150) que faz um alerta para a diferenciação entre o Método e a
Posição Canguru.
O Método Canguru é mais abrangente e ultrapassa a
Posição Canguru. Muitas vezes o bebê ainda não tem
estabilidade clínica para poder ser colocado em posição
canguru, mas as ações que envolvem o método já foram
iniciadas através do acolhimento à família, da construção de
rede social e da atenção individualizada ao bebê. (Lamy, e
cols 2005 p. 664)
O Ministério da Saúde (2000) define como a posição canguru, aquela que consiste
em manter o recém-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na
posição vertical, contra peito do adulto. É o momento no qual o bebê sai da incubadora e é
colocado entre os seios da mãe ou contra o peito do pai.
Para que a criança seja colocada na posição canguru, alguns critérios em relação à
estabilidade clínica devem ser obedecidos, como boa oxigenação, boa freqüência cardíaca
e respiração regular durante o manuseio (Lamy, 2003 p.151).
Na prática do Método Canguru se caracteriza a mudança na forma do cuidado
neonatal, embasada em quatro fundamentos básicos: acolhimento do bebê e sua família;
respeito às individualidades, promoção do contato pele a pele o mais cedo possível e
envolvimento da mãe nos cuidados com o bebê.
O Ministério da Saúde (2000) destaca que somente os sistemas que permitam o
contado precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da família, de forma
11
crescente e segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saúde
adequadamente treinada serão considerados como Método Canguru.
Para Lamy o método é o conjunto da assistência humanizada oferecida ao recémnascido, aos pais e aos outros membros da família, a comunicação entre família e equipe,
o contato pele a pele precoce e crescente, além da preocupação em oferecer aos pais a
oportunidade de escolher o tempo de permanência com o bebê na posição canguru,
considerando que esse período deve ser prazeroso e capaz de possibilitar intimidade à
dupla mãe-bebê ou pai-bebê.
Entre as muitas vantagens da adoção do método está a diminuição de infecção
hospitalar por duas hipóteses empíricas. A primeira defende que no contato pele a pele, o
bebê entra em contato com a flora bacteriana materna, comunitária, menos agressiva que a
flora hospitalar e a segunda também ligada a presença maciça da mãe que através da
amamentação transmite anticorpos específicos que o bebê não poderia produzir sozinho
(Lamy, 2003.p.150).
Outras vantagens que podemos citar, diz respeito à redução do tempo de
hospitalização, o ganho de peso com diminuição de complicações orgânicas e o incentivo
ao aleitamento materno.
Exemplificamos aqui, algumas das experiências de humanização bem sucedidas em
diversos hospitais do Brasil que também receberam o Prêmio Nacional Professor Fernando
Figueira.
Na Região Centro-Oeste, no Hospital Universidade Júlio Muller em Cuiabá, a
equipe da UTI Neonatal é treinada para decifrar o choro dos recém-nascidos. Preocupados
com o tratamento humanizado, para reduzir a dor do bebê, é colocado um esparadrapo que
contém anestésico antes de fazer uma punção venosa. O cuidado com os registros do
prontuário, colchões “casca de ovo” para evitar feridas na pele e a redução ao máximo
12
possível da luminosidade e ruídos são detalhes voltados para a Assistência humanizada no
local (Ministérios da Saúde 2004, p.16).
Na Região Norte, a Santa Casa da Misericórdia em Belém do Pará também recebeu o
prêmio Nacional Professor Fernando Figueira. Na UTI Neonatal deste hospital, as mães
têm acesso livre garantido pelo Programa Mãe Coruja. Existe um pequeno hotel para as
mães que moram distantes. O cantinho do peito e oficinas de trabalhos manuais são
oferecidos por esta Instituição. Para evitar ao máximo o sofrimento do bebê, os
procedimentos são agrupados no mesmo horário, o que evita interromper o descanso da
criança, entre outras ações de humanização (Ministério da Saúde 2004, p. 20).
O Hospital Universitário de São Luís do Maranhão, no Nordeste, é uma maternidade
de referência para atendimento à gestante de alto risco. A marca da assistência
humanizada, entre outras, está no vínculo com a comunidade. A família após a alta do
bebê, recebe visitas domiciliares da equipe, medida que resulta em taxas menores de
hospitalização, redução do abandono e da negligência doméstica. Dentro da UTI Neonatal,
o uso de telefone é proibido, as lixeiras e portas de armários possuem borrachas, tudo para
reduzir o barulho. O Hospital de São Luis do Maranhão é Centro de referência nacional
para assistência humanizada ao recém-nascido de baixo peso e recebeu o título de Hospital
Amigo da Criança, pela Unicef/OMS/MS (Ministério da Saúde 2004, p.24).
A premiação também foi dada ao Hospital Municipal Universitário de São Bernardo
do Campo - Região Sudeste, que se destacou pela iniciativa do projeto Família Integrada.
Neste projeto, todas as famílias de recém-nascidos recebem visitas domiciliares de
assistentes sociais e psicólogos, ainda na gravidez, se considerada de risco, com o objetivo
de envolver os familiares no cuidado com a criança e estimular a formação e uma “matriz
de apoio”.
13
Ao pensar no processo de trabalho em saúde, mais especificamente na questão do
quantitativo de recursos humanos, o Hospital Municipal Universitário São Bernardo do
Campo, com quinze vagas na UTI Neonatal, parece ter um quadro ideal de profissionais,
pois foi observada a relação de um profissional para cada leito (Ministério da Saúde 2004,
p.28), o que representa humanização para o usuário e para o profissional que não acumula
carga de trabalho e pode se dedicar mais atenciosamente a um paciente.
A preparação para o aleitamento, oficinas de trabalhos manuais, sala de leitura,
projeto biblioteca viva, ouvidoria estão entre as ações que fizeram com que na Região Sul,
o Hospital de Clínicas de Porto Alegre, também fosse contemplado com o prêmio
Nacional Professor Fernando Figueira.
Imaginamos que para os profissionais de saúde lotados em UTI Neonatal, oferecer
assistência humanizada, tais como as aqui citadas, criam condições sejam de natureza
material, tecnológica e emocional para driblar os obstáculos encontrados no Processo de
Trabalho da UTI Neonatal.
1.3 – O Processo de Trabalho em Saúde (PTS)
De acordo com a descrição de Pinho, Abrahão e Ferreira (2003), o processo de
trabalho em saúde congrega profissionais, saberes, tecnologias e infra-estrutura
diversificadas. Para estes autores, a configuração técnica e social do PTS é caracterizada
por uma divisão de trabalho definida, sustentada por diferentes modelos de ação
profissional e saberes. Apontam que o funcionamento hospitalar é rico em processos
produtivos altamente integrados, que se caracterizam por processos decisórios cujos níveis
de complexidade variam e pela necessidade de uma articulação eficiente e rápida de
diferentes profissionais para garantir a qualidade dos serviços prestados.
14
Dentro deste conjunto de descrições feitas por estes autores, existem características
comuns a todos os processos de trabalho. Entretanto, a produção de cuidados se diferencia
dos demais processos produtivos porque é no ato do encontro entre o trabalhador e o
consumidor, representado neste cenário pelo profissional de saúde e o paciente, que se
produz o cuidado.
Como reflete Merhy: “Um trabalho fabril típico relaciona-se com o consumidor por
intermédio do produto que este usa, ao passo que, em um trabalho de serviço, o ato de
produção do produto e seu consumo ocorrem ao mesmo tempo”. (Merhy, 2002).
A produção de cuidados em saúde se desenvolve a partir das narrativas que
revelam a doença e os significados atribuídos pelo sujeito doente, por seu cuidador e sua
comunidade. Nas UTIs Neonatais, as histórias contadas pelos pais dos bebês possuem
uma grande carga de afeto e uma grande expectativa que passa a ser compartilhada pelos
profissionais de saúde. Recuperar a saúde dos bebês deixa de ser uma simples história e
passa ser um “projeto” da família e dos profissionais.
Isto implica na aproximação entre profissional de saúde e paciente, e na aplicação
de uma assistência que se espera conjugar a competência técnica e relacional.
Pinho, Abrahão e Ferreira (2003) colocam que a produção de cuidados está
intimamente relacionada a uma rede de relações sociais onde circulam informações via
comunicação oral e escrita. Por esta razão, uma atenção especial deve ser direcionada aos
ruídos comunicacionais que podem trazer conseqüências irreversíveis à qualidade do
atendimento. A comunicação mal estabelecida entre os profissionais e entre equipe de
saúde e paciente pode ser um dos fatores a comprometer a humanização da assistência.
Assim, comunicação constitui um elemento essencial na relação profissional de saúde e
paciente, como também constitui um fator importante do processo de trabalho em saúde.
15
Merhy (2002) coloca que a tecnologia sempre implica a temática do trabalho como
ação intencional na produção de bens/produtos, que podem ser bens materiais ou produtos
simbólicos. A partir desta intencionalidade é retomada a idéia de trabalho vivo e trabalho
morto para produção dos bens. O trabalho vivo é colocado como o ato em si, uma ação
intencional, O trabalho morto é dado como os diversos instrumentos modificados por um
trabalho vivo anterior.
A noção de tecnologia utilizada por Merhy tem uma definição ampla, por não ser
restrita ao que está especificamente ligada a equipamentos e máquinas. Inclui como
tecnologias certos saberes que são constituídos para a criação de produtos singulares, e
mesmo para organização das ações humanas nos processos produtivos (Merhy, 2002
p.45).
O autor atribui uma classificação para as tecnologias no campo da produção de
cuidados. Assim, as máquinas-ferramenta e os saberes são expressos como tecnologias e
são classificadas como duras, leve-duras e leves.
As tecnologias classificadas como Leves são referentes às relações do tipo
produções de vínculo, práticas de acolhimento. São vistas como ferramentas de gestão, ou
seja, uma forma de governar processos e relações de trabalho, entre outras.
Como exemplo de tecnologia leve, na assistência humanizada nas UTIs Neonatais,
conforme relata Lamy, temos um acervo de estratégias que estão presentes no Método
Canguru que foi implementado através da Política Nacional de Saúde, pela Portaria n°
693. (Lamy, 2003 p.142).
Aos saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho, como o da
clínica médica, clínica psicanalítica e epidemiologia recebem a classificação de leve-duras
e as tecnologias duras são as correlacionadas aos equipamentos tecnológicos do tipo
máquinas e normas (Merhy, 2002 p.49).
16
1.4 – Organização do Processo de Trabalho em Saúde
(...) Os trabalhadores costumam adotar um determinado tipo
de organização do trabalho: uma forma específica de agir e
de se relacionar com os colegas e o estabelecimento de
regras específicas na divisão de tarefas (...). (Ministério da
Saúde, 2004b, p.6)
O processo de trabalho em saúde é resultado de uma série de micro processos que
se estabelecem dentro dos departamentos, serviços e setores. A UTI Neonatal, como toda
unidade, também apresenta particularidades na sua organização. Sabemos que algumas
normas e regras determinam como se executa o trabalho na produção de cuidados em
saúde. As condições de trabalho e sua divisão, participação dos profissionais, estruturação
de cada equipe, carga horária da jornada e outros fatores, combinados entre si, compõem o
quadro da organização do trabalho em uma Unidade.
Em seu estudo, Pitta (1991) descreve algumas das características desta organização,
abordando as questões ligadas à hierarquização profissional, presença da força de trabalho
feminina, a centralidade da autoridade do médico e a carga horária.
Pitta (1991) confirma vários estudos indicando a existência de uma complexa
hierarquização dos profissionais. Os médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares
comungam da mesma prática dentro de uma seqüência hierarquizada, onde há aqueles que
planejam e os que auxiliam na execução.
Pelo fato de o médico ter controle da principal atividade hospitalar, a sua autoridade
sobrepõe-se à autoridade administrativa, sendo em torno das decisões planejadas pela
equipe médica que o processo de trabalho é conduzido, inclusive o setor burocrático.
Ainda segundo o estudo realizado por Pitta, foi percebido que a força de trabalho
feminina é uma forte característica do PTS, fundamentada pela herança histórica das
práticas de enfermagem, que impõem uma questão de gênero marcante na organização da
17
produção de cuidados. A presença das mulheres é visível entre os médicos, enfermeiros,
nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, e profissionais sem formação universitária
(Pitta, 1991), fato também comprovado nas UTIs Neonatais (Lamy Filho, 2003).
O expediente ininterrupto também marca de forma especial o modo de funcionar o
hospital, conseqüência disto, é o regime de plantão sob o qual são distribuídos os
trabalhadores. A escala é uma das formas encontradas para controlar e organizar a presença
do profissional no hospital, assim como, a passagem de plantão está a serviço de garantir a
continuidade do processo de trabalho.
Outra questão importante para se entender como se organiza a produção de
cuidados em saúde, diz respeito ao efetivo desta força de trabalho. O quadro de
funcionários das instituições públicas, por conta do atual cenário político, e da escassez de
concursos, enfrenta o problema do número insuficiente de trabalhadores. Este fato reflete
no aumento da carga de trabalho e na rotatividade de terceirizados, estagiários, bolsistas e
outros egressos, representando uma constante ameaça à qualidade do corpo clínico como
um todo, uma vez que, em cada entrada ou saída de um profissional é reiniciado o processo
de aprendizado, fazendo dos hospitais de ensino um campo onde profissionais são
preparados para atuarem para o mercado privado.
Os processos de trabalho em saúde no âmbito público e as questões orçamentárias
também limitam as condições de trabalho quanto à carência de materiais e equipamentos,
gerando dificuldades na produtividade dos trabalhadores e travando toda organização
dentro do processo de trabalho.
A fragmentação do processo de trabalho na produção de cuidados se apresenta
como uma característica importante por influenciar diretamente na qualidade da
assistência, tanto sob o ponto de vista do usuário como do trabalhador.
18
A produção de cuidados diante de sua complexidade tem sido fragmentada em
parcelas cada vez menores. As conseqüências deste parcelamento também recaem sob os
trabalhadores que atuam em determinada etapa da ação clínica, tornando-os alienados
quanto ao seu objeto de trabalho e sem a interação com o produto final.
Deslandes (2002) lembra que o paciente quando submetido a este trabalho
fragmentado acaba por não saber para que serve cada ato parcial e sofre também os efeitos
da alienação do trabalhado parcializado. Assim, o conhecimento e a prática dos
profissionais que produzem a assistência também são parcelados.
Campos (2003) confirma que a fragmentação está intrinsecamente relacionada à
organização do trabalho.
A organização parcelar do trabalho fixa os trabalhadores em
uma determinada etapa do projeto terapêutico. A
superespecialização, o trabalho fracionado, faz com que o
profissional de saúde se aliene do próprio objeto de
trabalho. Desta forma, ficam os trabalhadores sem interação
com o produto final de sua atividade laboral, mesmo que
tenha dele participado pontualmente, como não há
interação, não haverá compromisso com o resultado do seu
trabalho. (Campos, 2003)
Pelo que indica Campos, a fragmentação do trabalho pode levar o trabalhador a
uma condição de “descompromisso” com o produto de seu trabalho. Pensando deste
modo, a organização parcelada do processo de saúde, pode estar contribuindo para que a
assistência seja pouco humanizada, refletindo o quadro em que muitos profissionais das
diversas especialidades atendem a um paciente, sem que nenhum estabeleça com ele uma
relação mais estreita. O risco parece ser a interferência na formação de vínculos e na
produção de ruídos comunicacionais que venham prejudicar a qualidade da produção de
cuidados.
19
1.5 – Condições de Trabalho
A humanização da assistência envolve também, os aspectos ligados às condições
de trabalho, principalmente quando o profissional participa na gestão do processo de
trabalho e tem a possibilidade de identificar suas necessidades, enquanto condições para
desenvolver um trabalho qualificado.
Sobre as condições de trabalho em saúde, Casate e Corrêa (2005) em revisão
bibliográfica, reuniram textos que mostram alguns indicativos de condições inadequadas
de trabalho como baixos salários, dificuldade de conciliação da vida familiar e profissional,
jornada dupla ou tripla, ocasionando sobrecarga de atividades e cansaço e o contato
constante com pessoas sob tensão, gerando ambiente de trabalho desfavorável. Colocam a
necessidade e o desafio para as instituições oferecerem um ambiente adequado; recursos
humanos e materiais quantitativos e qualitativos suficientes; remuneração digna;
motivação para o trabalho e oportunidade para os profissionais se aperfeiçoarem em sua
área de atuação, para que estes possam exercer as suas funções de uma forma mais
humanizada.
A falta de recursos materiais interfere na atuação dos profissionais de saúde e na
qualidade da assistência prestada. Mesmo que os profissionais façam o melhor que possam,
diante de condições precárias para o trabalho, o risco de comprometer a qualidade do
cuidar é uma constante (Leite e Vila, 2005).
Não somente a falta de recursos materiais, mas também a falta de recursos humanos
implica na qualidade das condições de trabalho, na medida em que, como conseqüência do
déficit de profissionais, aumenta-se a carga de trabalho. De certo, estas situações, podem
gerar uma série de conseqüências nocivas para o próprio trabalhador por ser fonte geradora
de estresse.
20
Em estudo realizado sobre os aspectos da qualidade da assistência perinatal no Rio
de Janeiro, no início da década de 90, pode-se entre outros fatores destacar: “A qualidade
do cuidado pode estar ameaçada em função da redução na relação profissional/leito
neonatal, pela incapacidade gerencial de prover o quantitativo adequado ou por sua
superlotação na Unidade Neonatal” (Gomes, 2004 p.32)
Como vimos a falta de condições de trabalho pode gerar sobrecarga para o
profissional. Pitta (1991) acrescenta que outros fatores como a pressão sobre a
produtividade, a exigência de bons resultados, marcada pela figura da chefia, pode
significar, sobrecarga para o profissional. Assim como uma chefia pouco presente pode
significar por outro lado, um abandono, configurando uma falta de suporte técnico e
administrativo para que os profissionais respondam às suas responsabilidades.
Savoldi (2004) falando acerca das condições laborais inadequadas, conclui que
estas podem se transformar em acidentes de trabalho, enfermidades profissionais, fadiga
física e mental e transtornos gerais de morbidade provocados pela jornada de trabalho.
O estado de fadiga física e mental revela o nível de desgaste vivido pelo
trabalhador. A autora também pontua que o desgaste é entendido como perda da
capacidade física e emocional, originada pelas transformações negativas decorrentes dos
processos de trabalho.
1.6 – Tarefa Prescrita e Atividade Real
A Cartilha Gestão e Formação de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Núcleo
Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (Brasília: MS,
2004b), ao citar o objetivo de contribuir na qualificação dos trabalhadores, no que se
refere à efetivação de uma gestão mais participativa, destaca dois princípios norteadores
21
da PNH. 1) construção de autonomia e capacidade de realização de liderança dos sujeitos e
coletivos implicados na rede do SUS; 2) responsabilidade conjunta desses sujeitos nos
processos de gestão e atenção. (Ministério da Saúde, 2004b, p.05). Pontuam os autores da
Cartilha que para consolidação destes princípios algumas “marcas” precisam ser
afirmadas. Para eles estas marcas estão ligadas aos conceitos de tarefa prescrita e o
trabalho real.
Na cartilha está descrito que o trabalho é tudo que efetivamente se realiza, e o
esforço que se despende nas atividades do dia-a-dia profissional para o trabalhador dar
conta do que acordou com o gestor da área em que está alocado e com os demais
companheiros de trabalho.
Para descrevermos sobre a tarefa prescrita e atividade real, nos reportamos aos
estudos de Dejours (2004) e a Análise Ergonômica, a qual favorece uma compreensão
sobre o tema trabalho e relaciona todos os elementos existentes no momento de sua
realização.
Em síntese bem simplifica, a tarefa (prescrita) indica o que é para fazer, atividade
(real) o que se faz. A noção de tarefa está vinculada com a idéia de prescrição, senão, de
obrigação.
A noção de atividade representa o que é utilizado pelo sujeito para executar estas
prescrições, para cumprir estas obrigações (Barcelos apud Leplat, 1997).
Em ergonomia, segundo Ferreira (2000) apud Lê Bonniec & Montmollin (l995,
p.18), a atividade pode ser compreendida em duas relações: primeiramente, como um
processo que se desenrola no tempo, tendo o objetivo de sua análise os encadeamentos de
tomadas de informações, interpretações, comunicações, ações (...). Como segunda relação
do termo, a atividade é compreendida como realização, por oposição à tarefa, visto como
prescrição de objetivos e de procedimentos.
22
A idéia de tarefa (prescrita) é de algo estabelecido pela organização através de
normas e procedimentos, sendo seus objetivos ligados à produção e à qualidade. Sua
elaboração deve levar em conta os meios colocados à disposição do trabalhador,
características do meio ambiente e condições sociais do trabalho (Barcelos, 1997).
Segundo a Cartilha (2004b, p.6):
As prescrições são as regras que definem como o trabalho
deve ser realizado. No entanto, as situações cotidianas, os
imprevistos, nem sempre são definidos pelas prescrições.
Para dar conta da realidade complexa do trabalho, os
trabalhadores são convocados a criar, a improvisar ações, a
construir o curso de suas ações, a inventar o melhor modo
de trabalhar, a maneira mais adequada de realizar o trabalho
de forma a atender os diversos contextos específicos. (M.S.,
2004b)
Para se entender como se dá concretamente o trabalho, é preciso analisá-lo em
situações reais, no seu local de trabalho, identificar as mudanças e o que leva o trabalhador
a tomar micro-decisões para solucionar os pequenos problemas de rotina (Assunção,
2003). Assim, a melhor forma de aprender como eles trabalham é observando o
profissional no ato da sua atividade.
Lembramos que quando o treinamento do trabalhador é baseado somente na tarefa
prescrita algumas conseqüências podem surgir, ocasionando baixa produtividade, conflitos
e insatisfações.
As ações para compensar os desconfortos presentes no processo de trabalho em
saúde fazem com que os profissionais criem alguns atalhos para superar as dificuldades,
elaborando mecanismos que transgridem a prescrição das tarefas definidas dentro da
organização.
Da lacuna existente entre a tarefa prescrita e a atividade real, o trabalhador cria seu
modelo singular de atuação. Para Abrahão (2000) a diferença entre a prescrição e a
realidade surge em decorrência de uma série de variáveis, chamada variabilidade.
23
A variabilidade implica também na diversidade das características do grupo de
trabalhadores, e na porosidade presente no exercício da atividade.
Ferreira (2000) descreve que para a ergonomia, o trabalho está inscrito num
contexto de variáveis tanto do sujeito, quanto da situação.
Em relação a variável sujeito, lança uma perspectiva de atividade interativa e
transformadora que envolve e engaja o sujeito em sua totalidade, ou seja, o corpo
biológico, sua inteligência, seu afeto, marcando a interseção entre a história singular do
sujeito e as relações sociais estabelecidas com os outros. A variável situação compreende
o ambiente, as condições, a organização, as relações sociais, e o contexto sócio-econômico
no qual se inscreve uma determinada atividade.
Frente às variáveis existentes, a elaboração de uma política tal como a Atenção
Humanizada, e no que concerne à Atenção Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso
– Método Canguru implica em reconhecer que as normas e diretrizes precisam ser
concebidas, não exclusivamente mediante as necessidades do usuário, mas também frente
à variabilidade do sujeito e da situação.
Campos (2005) ao debater o artigo de Benevides e Passos (2005), destacam que a
Política Nacional de Humanização, tal como o SUS (Sistema Único de Saúde) apresenta
diretrizes e princípios os quais são importantes para indicar novos rumos e objetivos para
as políticas, no entanto, complementam apontando a necessidade de interferir na prática
realmente existente nos sistemas de saúde.
Nesta perspectiva, a prática se sobrepõe a qualquer diretriz, e os objetivos propostos
são modificados na medida em que as interferências se fazem necessárias.
O que é também reflexo da interação do trabalhador e seu trabalho, levando o a uma (re)
interpretação acerca das normas que deveria a priori ser seguida.
24
Sobre a interação Ferreira (2000) revela que o trabalhador ao agir diretamente ou
indiretamente sobre o meio através de sua atividade, gera a transformação de sua ação em
função dos efeitos e resultados obtidos, destacando que esta interação não acontece a
esmo, posto que ela é guiada por objetivos que o sujeito estabelece vis a vis de seu objeto
de ação.
Abrahão (2000) nos alerta que ao reconhecer a variabilidade inter e intraindividual, nas diferentes etapas de um projeto de trabalho desde a sua concepção,
possibilita-se a introdução de elementos flexíveis e a valorização do saber do trabalhador
constituído ao longo de sua experiência.
Ao considerar as diversidades relativas ao trabalhador como nível de formação,
conhecimento acumulado, habilidade, idade e etc., tornar-se possível refletir acerca da
implementação de suportes que favorecem o desenvolvimento de competências,
facilitando etapas de reestruturação e mudanças durante a operacionalização do projeto.
A estratégia de considerar as diversidades parece se apresentar como uma tentativa
de minimizar as distorções entre as prescrições e o que realmente é feito pelo trabalhador.
Muito frequentemente, o que é planejado pela organização do trabalho, sofre
transformações durante o desenvolvimento da atividade em conseqüência da variabilidade.
Este processo de transformação é o que faz emergir mais claramente, através do fazer, o
objetivo da tarefa. Segundo Ferreira (2000) o objetivo da tarefa ganha sentido conforme a
interação entre o sujeito, o ambiente de trabalho e a releitura do trabalhador sobre o que
foi prescrito pela organização do trabalho.
Em relação à Política de Humanização, Benevides e Passos (2005) colocam que
sua efetivação depende da sintonia entre “o que fazer” com o “como fazer”, o conceito
com a prática, o conhecimento com a transformação da realidade.
25
Para Deslandes (2005) conforme pesquisa referente à ótica dos gestores sobre a
humanização na assistência das maternidades do Rio de Janeiro, parece evidente haver
outros obstáculos para sua efetivação, como o pouco de investimento no campo da gestão
direcionado ao trabalhador e ao processo de trabalho o qual está envolvido, no sentido de
oferecer condições para real aplicação de uma política de humanização nas UTIs.
(...) as concepções dos gestores e macrogestores pouco
deram relevo aos produtores do cuidado e às peculiaridades
de seu labor, revelando um foco deslocado do processo de
trabalho que, na prática, é por onde se consolidariam
‘cuidados
humanizados’.
Uma
vez
abstraídos,
imaterializados do seu processo de produção, os cuidados
de saúde podem, enganosamente, ser interpretados por uma
dimensão unicamente interacional, onde apenas dependeria
da vontade e consciência a aderir a projetos humanizadores.
Leva-nos ainda a pensar a postura dos gestores e a escolha
de processos gerenciais que podem apenas adotar o modelo
de humanização da assistência de forma burocrática e
passageira (...). (Deslandes, 2005 p. 624)
Por fim, se tomarmos os eixos norteadores e as diretrizes como prescrições
inscritas na política como a PNH, podemos entender que estas passam por transformações
na medida em que são postas na prática e por isso torna-se necessário entender como se
comporta o trabalhador diante do seu processo de trabalho. Ao mover ações dirigidas para
a assistência humanizada, propriamente em uma Unidade de Terapia Intensiva, tornar-se
imprescindível considerar a variabilidade e a interpretação dos trabalhadores acerca da
proposta inscrita, com o propósito de evitar que incorra a uma sucessão de obstáculos que
a torne impossível de ser plenamente exercida como uma práxis. Desta forma, talvez seja
possível oferecer aos trabalhadores uma gestão mais participativa como preconiza a
Cartilha Gestão e Formação de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Núcleo Técnico
da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (Brasília: MS, 2004b),
citada no início deste item teórico.
26
2 – METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de natureza exploratória. Por ser um tema sobre o qual
buscamos explorar a dimensão intersubjetiva, a abordagem qualitativa se apresentou como
a mais adequada.
Minayo (1996 p. 21) pontua que a pesquisa qualitativa é aquela que trabalha com o
universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que
corresponde a um espaço mais profundo das relações dos processos e dos fenômenos que
não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis. Procura-se entender a forma
como as pessoas interpretam e conferem sentido as suas experiências e ao mundo em que
vivem.
Quanto à natureza do estudo – exploratória – segundo Trivinos (1987, p.87),
permitem ao pesquisador maior experiência em torno de determinado problema,
possibilitando que a partir de uma hipótese aprofunde seu estudo nos limites de uma
realidade específica. Idéia semelhante de Gil (1996, p.45) defende ainda que estas
pesquisas tenham como objetivos proporcionar maior familiaridade com o problema, a fim
de torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses, aprimorando as idéias.
Campo da Pesquisa
A realidade focada neste estudo foi uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTI-Neonatal) de um hospital público Materno-Infantil da Cidade do Rio de Janeiro.
Trata-se de um hospital que fundado em 1924 que presta atenção terciária, realiza
investigações científicas, ministra ensino técnico e de pós-graduação na área de Saúde da
Mulher, da Criança e do Adolescente.
27
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do nosso Campo de Pesquisa está
diretamente ligada ao Departamento de Neonatologia, é reconhecido como referência no
tratamento de prematuros de baixo peso. Esta Unidade é dividida em Unidade
Intermediária (UI) com oito leitos para internação e a UTI com dezesseis leitos. A Unidade
como um todo tem capacidade de receber 24 bebês.
O quadro de pessoal na UTI Neonatal é composto por médicos, enfermeiros, técnicos
e suporte administrativo.
MÉTODOS
Observação Participante
A observação participante é descrita por Martins (1996), como uma metodologia
elaborada principalmente no contexto da pesquisa antropológica. Trata-se de estabelecer
uma adequada participação dos pesquisadores dentro dos grupos observados de modo a
reduzir a estranheza recíproca.
Um dos pressupostos da observação participante é o de que a convivência do
investigador com a pessoa ou grupo estudado cria condições privilegiadas para que o
processo de observação seja conduzido e dê acesso a uma compreensão que de outro modo
não seria alcançável. Admite-se que a experiência direta do observador com a vida
cotidiana do outro, seja ele indivíduo ou grupo é capaz, de revelar na sua significação mais
profunda, ações, atitudes, episódios, etc... que, de um ponto de vista exterior poderiam
permanecer obscurecidas (Gomes, 2005).
28
Embora a observação participante tenha acontecido de forma inteiramente livre foi
necessário, um olhar centrado nas questões de interesse do estudo. Para manter o foco da
observação foi elaborado um Roteiro de Observação Participante, que serviu como guia.
No nosso estudo a observação participante investigou:
Processo de trabalho na UTI – NEONATAL
Expressões de desgaste e gratificação no trabalho
Ações definidas como de humanização na assistência
Entrevista
Como instrumento deste estudo o roteiro de entrevista objetivou apreender os
sentidos atribuídos pelos profissionais de saúde sobre assistência humanizada e o processo
de Trabalho da UTI Neonatal. Tratou-se de uma conversa direcionada a determinados
objetivos da pesquisa, onde se construiu um material sobre versões, opiniões, descrições
peculiares, criadas na interação de dois interlocutores, o pesquisador e o entrevistado. A
interação que se deu com os profissionais foi fundamental para que a entrevista fosse fonte
de informações inéditas, permitindo a coleta de dados que supostamente são seriam
oferecidos dentro de um ¨setting¨ mais formal.
A elaboração do roteiro de entrevista (na modalidade semi-estruturada) levou em
consideração os temas importantes relacionados ao objeto do estudo. Possuiu o caráter de
um guia para o desenvolvimento do diálogo entre o investigador e o entrevistado. O
objetivo foi manter um clima amistoso e favorecer a captação de novas questões
pertinentes ao tema central do estudo. (Deslandes, 2002.p. 136).
Foi abordado no roteiro a ótica do profissional de saúde sobre: Os sentidos
atribuídos para assistência humanizada;
29
A análise dos profissionais sobre o seu processo de trabalho na UTI;
Visão do profissional sob as condições geradas pela instituição para viabilizar
assistência humanizada;
Análise dos profissionais sobre os principais obstáculos encontrados no
processo de trabalho para um atendimento humanizado;
Relato onde embora houvesse o desejo, não foi possível prestar assistência
humanizada;
Relato de situações onde, sobre o ponto de vista do trabalhador, foi prestada
assistência humanizada;
Um Diário de Campo foi utilizado para os registros documental da observação
participante.
Nas entrevistas foi utilizado o recurso do gravador, diante do consentimento
prévio dos entrevistados, visando obter o registro das informações obtidas através da
entrevista.
Sujeitos da Pesquisa
Os sujeitos da pesquisa são os membros da equipe multiprofissional que atuam
diretamente com o paciente na UTI Neonatal nos diferentes turnos de trabalho, e que
concordaram em participar do estudo mediante termo de consentimento livre e esclarecido.
Profissionais presentes na rotina do serviço como Médicos, enfermeiros, técnicos de
30
enfermagem,
fisioterapeuta,
nutricionista,
psiquiatra
e
assistente
social
foram
entrevistados.
O número de sujeitos escolhidos para serem entrevistados não foi estabelecido
previamente, posto que na pesquisa qualitativa o número de participantes é avaliado na
medida em que os dados são coletados.
A amostra ideal é aquela na qual os sujeitos sociais que detém os atributos que se
pretende investigar são considerados em número suficiente, de tal forma que permita a
reincidência das informações, sem que outras informações singulares relevantes sejam
desprezadas. O nosso estudo foram realizadas doze entrevistas.
Gomes (2005) lembra que uma norma prática das abordagens qualitativas é
considerar que o material construído no campo está suficiente quando se percebe que as
idéias acerca das questões da pesquisa começam a se repetir.
ANÁLISE DOS DADOS
Conforme considerações de Bardin (1977), a análise de conteúdo é um conjunto
de técnicas de análise das comunicações que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos
de descrição do conteúdo das mensagens, permitindo a inferência de conhecimentos
relativos ao estudo. Gomes (1996) pontua duas funções que podem ser destacadas na
aplicação da técnica de análise de conteúdo.
A primeira refere-se à verificação de hipóteses e/ou questões formuladas.
Assim como confirmar ou não as hipóteses. A segunda diz respeito à descoberta do que
está por trás dos conteúdos manifestos (Gomes, 1996 p.74).
31
O interesse do pesquisador não deve estar nos significados imediatos das
mensagens, pois a importância da informação pode estar na inclusão, na exclusão, na
repetição, ou mesmo na fragmentação da mensagem.
Por esta razão ao analista coube uma dupla função. A primeira foi compreender o
sentido da comunicação, e a segunda mais relevante, estar atento as outras significações,
nas mensagens contidas nas entrelinhas das informações colhidas (Bardin 1977, p.41).
Gomes (1966, p.75) assinala que cronologicamente a análise de conteúdo pode
abranger as fases de pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos
e interpretação.
Em relação à primeira fase, o autor recomenda que o material a ser analisado seja
organizado. Momento em que foi necessária uma leitura flutuante do material no sentido
de manter contato com sua estrutura e registro, unidade de contexto, trechos significativos
e categorias. As unidades sejam de registro ou de contexto, são elementos obtidos através
da decomposição do conjunto das mensagens. As unidades de registro são palavras, frases
ou orações que foram destacadas das mensagens por sua relevância conforme com a
proposta do estudo. As unidades de contexto, como o próprio nome revela, pontuam o
contexto do qual faz parte a mensagem.
Após a escolha das unidades de registro das unidades de contexto foi iniciada a
elaboração de categorias. As categorias se referiram aos aspectos com características
comuns ou que se relacionaram entre si, estando ligadas à idéia de classe ou série,
empregada para se estabelecer classificações.
Na segunda etapa o momento foi de aplicar as definições da etapa anterior, fazendo
as descrições e inferências interpretativas.
32
A terceira e última fase, ocorreram a partir do princípio de um tratamento
quantitativo. Foi o momento de estabelecer articulações entre os dados e os referenciais
teóricos, respondendo às questões da pesquisa com base em seus objetivos.
Alguns cuidados a cerca do material foram mantidos. A cada sujeito entrevistado,
para garantia do anonimato, foi conferido um código. Quanto às transcrições foram feitas
na íntegra. Para efeito de exposição pequenas correções foram feitas, com o objetivo de
tornar mais claras as idéias dos depoentes.
QUESTÕES ÉTICAS
Este estudo foi submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do hospital
onde o estudo foi realizado.
Foram prestados esclarecimentos aos profissionais de saúde a respeito das
questões éticas norteadas pelo disposto na resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.
Os entrevistados assinaram “o termo de consentimento” relativo à sua participação
voluntária e a pesquisadora assinou um “termo de responsabilidade”.
33
3 – SENTIDOS DA HUMANIZAÇÃO NA VISÃO DOS PROFISSIONAIS DA UTI
NEONATAL
Nas entrevistas realizadas, os profissionais da UTI Neonatal atribuíram diferentes
sentidos ao que perceberam como assistência humanizada.
Iniciamos com o que foi identificado de forma mais constante, entre os profissionais
de saúde, para o sentido de assistência humanizada. Foi comum observar as narrativas que
falam da humanização do cuidado em saúde de duas formas distintas e complementares, ou
seja, o conceito de humanização associado a um modelo de “cuidado integral” , e ao modelo
de “cuidado ampliado”.
Foi também identificado um grupo de depoimentos que apontam o sentido de
assistência humanizada ligado à promoção de conforto relacionado ao quesito ambiência
para o recém nascido.
Os trabalhadores da UTI Neonatal descreveram noções relacionadas a acolhimento,
para representar mais um dos sentidos para assistência humanizada. E por último,
registramos depoimentos que revelam o sentido de uma oposição ao termo assistência
humanizada.
Ressaltamos que os sentidos aqui expostos atribuídos pelos profissionais para
assistência humanizada, não esgotam todas as concepções do grupo de profissões de uma
unidade de saúde e nem são excludentes entre si.
3.1 – Cuidado Integral
A humanização é vista para boa parte dos entrevistados como uma forma de
assistência, cujo cuidado está relacionado a um tipo de atendimento que envolve um
34
processo assistencial, não limitado a um órgão doente. Trata-se assim, daquele cuidado que
privilegia a pessoa doente e conseqüentemente, envolve várias categorias profissionais na
produção do cuidado em saúde.
“Assistência humanizada é você tratar o paciente como um
todo. Enxergar não só a doença, mas enxergar a pessoa
individual...” (E5).
“Assistência humanizada é toda aquela assistência voltada
para o paciente como um todo. Não só na parte saúde, mas
na
parte
corpo-mente,
tudo”
(E7).“Assistência
humanizada... acho que é integração entre pacientes e
profissionais... é ver o paciente como um todo, não como
um órgão doente....” (E11).
Por tratar aqui de um trabalho empírico baseado, na análise do discurso dos
profissionais, o sentido empregado para cuidado integral pode apresentar variações em
relação a outras definições encontradas na literatura.
Mattos (2004) enumera três sentidos para Integralidade. O primeiro, está
relacionado ao aspecto biomédico, que articula assistência e prevenção na medida em que
o médico preocupa-se com o sintoma manifesto e com os riscos que por trás dele se
escondem. Esta abordagem pode envolver outros profissionais de clínicas distintas. Neste
sentido, o autor aponta que a integralidade para se realizar pode necessitar do
envolvimento e redefinições radicais da equipe de saúde e de seus processos de trabalho.
O segundo, estaria ligado à organização dos serviços e as práticas de saúde. Assim,
a integralidade apresenta-se como um marco no modo de organização do processo de
trabalho, que preconiza um modelo de prestação de serviço em saúde baseado na
horizontalização. A vantagem deste modelo está em favorecer o usuário que pode buscar o
atendimento em um único ponto do sistema de saúde, e ser beneficiado nas diversas
clínicas.
O terceiro, diz respeito ao atendimento de grupos específicos, relacionados às
políticas denominadas especiais como a Política Nacional de Humanização. Neste sentido o
35
Governo é “chamado” a responder aos problemas de saúde pública, em relação à assistência
e à prevenção.
Cecílio e Merhy (2003) ao refletirem sobre a integralidade do cuidado no hospital,
afirmam que o paciente é visto como um somatório de diversos e parciais cuidados,
revelando uma trama de atos que configuram o fluxo, os saberes, a rotina e o processo de
trabalho dentro do hospital.
Se por um lado, para os profissionais da UTI Neonatal o sentido de assistência
humanizada significa ter uma visão de “cuidado integral”, por outro, implicitamente se
expõe a questão da difícil articulação das diversas práticas profissionais.
“...bem, diversas vezes eu tentei atender e a enfermagem
acaba boicotando. A gente pede para esperar um pouco,
para não dar a dieta..., para não fazer o procedimento e
acabam fazendo o procedimento e dando a dieta...” (E11)
“... temos que intercalar entre as dietas, porque neste horário
da dieta, seria um profissional da enfermagem que estaria
mexendo com a criança. Então neste momento a gente não
faz junto. Ás vezes a gente consegue se programar entre um
intervalo e outro de uma dieta, para gente conseguir
fazer... Eu sinto uma dificuldade de aceitar a nossa
vez... .como se não tivesse importância né ? !” (E12).
A rotina nos mostra que a integralidade da assistência, na prática, acontece dentro de
uma relação comunicacional entre microespaços individuais e coletivos, partindo dos
serviços de apoio que interagem no Departamento de Neonatologia para a produção de
cuidados. Os critérios de atendimento utilizados por cada clínica podem interferir
negativamente para esta assistência, criando relações tensas e conflituosas entre as diversas
equipes.
Entendemos que o cuidado integral demanda um gerenciamento institucional que
deveria ser facilitador da integração entre as diversas áreas de saberes que objetivam um
único alvo: assistência ao paciente. Como Mattos (2004) aponta, muitas vezes é necessário
36
uma redefinição mais radical da equipe de saúde e seus processos de trabalho para que haja
uma integralidade efetiva na produção de cuidados.
Nas observações de campo e entrevistas, percebemos haver desconfortos para os
profissionais das áreas especializadas que circulam na Unidade de Terapia Intensiva.
O ingresso dos especialistas acontece informalmente, sem uma apresentação ou
exposição da função a ser desempenhada, não formalizando a chegada do novo profissional.
Pelo que percebemos, este tipo de entrada dificulta a interação entre os profissionais,
gerando resistências para o modelo de cuidado integral referido pelos entrevistados. Como
forma de resistência, os profissionais mais antigos parecem pouco cooperar com os recém
chegados na Unidade.
“A minha entrada além de uma entrevista feita por uma
chefe de serviço, feita naquele momento, uma entrevista
rápida, uma conversa relativamente simples. Eu não tive um
esclarecimento, uma pessoa que chegasse e dissesse: olha! a
UTI é.... Isto me traria uma certa vantagem no ambiente
médico. Eu já sei mais ou menos para que serve a UTI
Neonatal. Mas como rotina, existem especificidades de cada
serviço que eu acho que poderiam ser escutadas. Então, eu
entrei na UTI por conta própria sem ter nenhum tipo de
referência. Assim... não tinha um tipo de funcionário a
quem eu pudesse recorrer e eu me senti caindo de páraquedas ali e inicialmente eu fiquei muito constrangida
porque eu era uma médica que não trabalhava naquela
especialidade, por mais que conhecesse há algum tempo,
mais não muito. Não conhecia ninguém, estava chegando
no hospital e fiquei muito constrangida.... não sabia se eu
podia abordar uma pessoa, se não podia, e ia chegando ao
paciente por contra própria. (E4)
Parece que embora os profissionais da UTI Neonatal percebam o cuidado integral
como uma expressão de assistência humanizada, ainda enfrentam dificuldades em lidar com
a integração da diversidade de saberes necessários na aplicação deste modelo de cuidado.
37
3.2 – Cuidado Ampliado
Outra perspectiva acerca do sentido de assistência humanizada narrado pelos
entrevistados é o que chamamos aqui de modelo de “cuidado ampliado”.
O cuidado ampliado, ao qual nos referimos, está relacionado à preocupação da
equipe de profissionais de saúde, estes buscam integrar de forma participativa, os
familiares que cooperam com os cuidados, que o paciente recebe na internação. O
propósito desta integração é dar condições aos familiares para junto da equipe favorecer o
tratamento e a recuperação pós-alta.
Esta interpretação, também reflete o fato de nos últimos anos, as famílias dos
pacientes estarem cada vez mais presente no hospital, apoiadas na legislação do Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), no Capítulo I, Art. 12 que garante a permanência em
tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou
adolescente (1990). A partir desta lei, a equipe de profissionais e os familiares passaram a
compartilhar o ambiente hospitalar em função do paciente internado.
Braga e Morsch (2004) reconhecem a importância da integração entre o paciente e
a família, e apontam que o cuidado recebido pelo bebê no ambiente intensivo servirá de
modelo de atenção o qual ele poderá receber posteriormente junto à família, posto que,
com a equipe a família, aprende novas referências de cuidado. Comumente é uma situação
que ocorre pela primeira vez na família, que desconhece um modelo para cuidar de um
bebê que nasceu de forma diferente. (p. 550)
A ocasião do nascimento de um bebê de muito baixo peso insere a família em uma
nova realidade. No hospital a família convive dentro de um ambiente de muitos recursos
tecnológicos, onde a comunicação se dá através de uma linguagem constituída de termos
especificamente profissionais. Nesta experiência os pais dos bebês ao se integrarem com a
38
equipe de profissionais aprendem a lidar com essa criança, o que é extremamente
importante, pelo fato de que o paciente ao ter alta dependerá de sua família para dar
continuidade ao tratamento de forma domiciliar.
O que não podemos deixar de reconhecer é que este “aprendizado” se dá
mutuamente, uma vez que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva, a cada novo paciente,
integra-se a uma nova família que apresenta seu modo particular de vivenciar a
hospitalização. Em conseqüência disto, a equipe acumula como ganho a experiência de lidar
com a subjetividade com que cada família encara o fato de ter uma criança internada em uma
UTI.
“No caso do recém-nascido você inclui a família também.
Como eu sou neonatologista, eu já me reporto à assistência
que se presta ao casal e ao bebê” (E3).“O humanizado é
olhar para o outro lado. Não é só a clínica, não é só a
doença. Mas o bem estar deste indivíduo, até para que
melhore as condições clínicas dele. Quer dizer, ver este
outro lado...e aqui, na UTI Neonatal isto (o cuidado), se
estende às mães, que não é o doente em si, mas está ali
junto” (E10).
Principalmente quando falamos de recém-nascidos, a presença permanente da mãe,
deixou de ser uma mera opção e agora faz parte de uma estratégia de cuidado em saúde.
Visa, entre muitos benefícios, a construção do vínculo afetivo da mãe com o bebê e a
alimentação através do aleitamento materno, que proporciona a redução do tempo de
internação.
Se antes, avós e irmãos tinham a entrada nas enfermarias limitada, hoje existem
projetos assistenciais que não só “autorizam”, mas incentivam a presença destes. Além de
auxiliar para minimizar o estranhamento frente ao ambiente hospitalar, a maior permanência
dos familiares estreita o laço de confiança na relação profissional de saúde – paciente.
39
“O projeto dos avós também entra nesta linha de
humanização enquanto rede de apoio... nós tínhamos uma
demanda grande de avós que vinham e ficavam no hall
esperando. Então, ficava aquela coisa de quebra-galho.
Vinha uma avó aí, dependendo do caso, o serviço social
autorizava, a enfermagem autorizava, o plantonista
autorizava, o médico autorizava... então pensamos em um
dia específico para os avós” (E 9).
Braga e Morsch (2003) lembram que atualmente algumas mulheres chegam na
maternidade sem um companheiro. Frente a esta situação, pontuam a possibilidade da mãe
contactar familiares (como irmãos ou avós), ou mesmo amigos, que possam acompanhar e
apoiar a gestação e os cuidados iniciais que um bebê necessita. Nestes casos cabe a mãe
selecionar pessoas do seu convívio nas quais confia e que são capazes de acompanhar nas
situações que podem surgir. Ainda na impossibilidade de recrutar um agente da rede social
da mãe, as autoras apontam para as situações em que alguém da própria equipe acompanha
mais de perto o bebê e a mãe, mesmo com o provável afastamento que se dá após a alta
hospitalar. (p.81-82)
Dessen e Braz (2001) colocam que a família pode proporcionar o apoio
instrumental e emocional ao doente. Aspectos como o apoio financeiro, divisão de
responsabilidades e registro das informações, faz parte do apoio instrumental. Assim como
a preocupação, companheirismo, dedicação e demonstrações de afeto, são atitudes que
apóia emocionalmente aquele que se encontra adoecido.
“Eu vejo na assistência humanizada, não só ... não dá para
você ver o seu paciente fragmentado, né?! A gente trabalha
com um recém-nascido de risco com uma família de risco ...
uma rede de apoio também tem que ser considerada... Eu
vejo a assistência humanizada como uma coisa geral, não só
a questão do doente...” (E9).
Além dos familiares, outras pessoas como amigos, companheiros, vizinhos e
profissionais, podem fazer parte da rede social de apoio. Estes suportes sociais são
40
percebidos como fundamentais para a manutenção da saúde mental, sobretudo para o
enfrentamento de situações estressantes, como o nascimento de um bebê prematuro (Dessen
e Braz, 2001).
“Assistência humanizada é você tratar o paciente como um
todo.Enxergar não só a doença, mas enxergar a pessoa
individual, enxergar a pessoa dentro da comunidade e da
família” (E5).
Concluímos que os modelos de cuidados aqui expostos, (cuidado integral e cuidado
ampliado), embora se apresentem distintos por definição são, na prática assistencial,
complementares. O cuidado integral representa uma rede de clínicas da qual fazem parte os
profissionais de saúde das diversas especialidades. Enquanto o cuidado ampliado, tem como
atores os integrantes da rede de apoio social. No entanto, podemos concluir que estas duas
redes, nestas circunstâncias, visam o único objetivo final de promover a saúde do bebê que
se encontra internado na UTI Neonatal, logo confirma um processo ampliado de produção
de cuidados.
“Eu entendo assistência humanizada, como você cuidar do
paciente, não somente a parte física, como também os seus
familiares. O paciente tem uma vida, então, precisa ter uma
infra-estrutura em todas as questões que vão fazer conexões
com este paciente” (E1).
“... querendo ou não é um paciente que envolve a família...”
(E8).
3.3 – Promoção de Conforto
O terceiro sentido identificado pelos profissionais de saúde da UTI Neonatal como
norteador de assistência humanizada inclui a questão da promoção de conforto. Foi
revelada uma prioridade em oferecer condições para que o recém nascido internado sintase confortável.
41
“É uma forma de ajudar o paciente, no caso o recémnascido, a ter um melhor conforto, uma estrutura, um
ambiente mais favorável ao seu acolhimento durante a
internação. Então ter um ambiente que proporcione maior
conforto.” (E12)
Percebemos que neste contexto, o conforto faz referência à minimização de ruídos
e luminosidade, cuidados com os procedimentos invasivos e outras fontes de estresse para
o recém-nascido.
Moreira e Bomfim (2004) concordam ao relatarem que o ambiente físico de uma
Unidade de Tratamento Intensiva Neonatal é estressante, não somente para os bebês, mas
também para suas famílias.
“Os equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando
costumam gerar muita ansiedade na família e até mesmo
nos profissionais que ali trabalham” (p. 497).
As autoras recomendam que algumas modificações que devem ser feitas no
ambiente físico. São elas: diminuir o nível de ruído e som: reduzir a quantidade de luz; dar
maior atenção ao posicionamento do bebê; utilizar tratamentos menos estressantes
(preferir equipamento que exijam menos manuseio); reduzir o número de vezes em que o
bebê é incomodado, usar a política dos toques mínimos; preservar a temperatura em um
ambiente termo-neutro, evitando aberturas prolongadas de incubadoras e exposições
repetidas do bebê ao frio. (p. 497)
O ambiente da UTI Neonatal é de intensa movimentação, principalmente no
horário da manhã, quando há troca de plantão e são realizados os cuidados de rotina com
os pacientes. Em função disto, os bebês são manipulados para a higiene, verificação dos
sinais vitais e os procedimentos programados pela equipe médica. Também nesta parte do
dia, circulam um número significativo de profissionais que participam de visitas, round e
outras atividades dentro da Unidade.
42
O efeito deste ritmo intenso da UTI é visível para os profissionais que se
preocupam com a questão do conforto dos bebês hospitalizados.
“Olhando você percebe... mamando no peito, por exemplo,
quando está no momento tenso ou no momento relaxado.
Você percebe pela mão... você percebe pelo rosto... até pela
feição... em tudo você percebe se aquela criança está
confortável” (E 10).
Como pode ser observado no campo, uma variação de barulhos intensos e
repetitivos está constantemente presente neste ambiente.
Vozes humanas são somadas ao barulho de monitores e de outros equipamentos.
Algumas vezes profissionais imbuídos do calor de uma discussão técnica ou mesmo de
eventos acontecidos em um final de semana, falam desapercebidamente com empolgação e
em alto tom entre as incubadoras.
Rolim e Cardoso (2006) ressaltam que os níveis de barulho podem atingir o frágil
sistema auditivo do bebê, assim como interferir em seu sono e repouso, levando-o à
fadiga, agitação, irritabilidade e choro, trazendo possíveis conseqüências de ordem física e
emocional. (p.90)
Rápidas anotações são feitas sobre as incubadoras, embora existam bancadas
próximas. Nesta atitude “automática”, o profissional parece não lembrar que pequenas
trepidações ocasionam impacto para aquele que permanece no interior da incubadora.
Segundo recomendação do Manual Técnico do Método Mãe-Canguru o nível de
som pode ser reduzido se as pessoas falarem mais baixo, e estarem cuidadosas ao
fecharem as portas e portinholas da incubadora, não apoiando objetos em cima dela. (p.
101-137).
Na UTI Neonatal do nosso campo de pesquisa, as luzes artificiais permanecem
acessas durante todo o dia. Foi percebido que não há possibilidade de redução da
luminosidade em determinadas fases do dia. Apenas o recurso da colocação de um lençol
43
sobre a incubadora, conhecido como “tetinho”, é utilizada. Sabemos que o excesso de luz
é extremamente agressivo ao bebê, podendo ter como resultado alteração no ciclo do sono.
“Em muitas UTI Neonatais, ‘um tempo de silêncio’ é
garantido durante o dia, quando luzes são diminuídas por
algumas horas e o bebê não é perturbado, a menos que
algum procedimento seja realmente necessário” Moreira e
Bomfim (2004, p.499).
Segundo Moreira e Bomfim (2004) os prematuros que estão em UTI que
diminuem a luminosidade à noite, avançam mais rapidamente no seu ciclo de sono-vigília.
Isso significa que eles começam gastar mais tempo durante cada período do sono
profundo, e menos tempo no sono leve em comparação aos bebês que ficam sob
iluminação constante (p. 499).
Sendo assim, considera-se que a alternância de períodos de claridade com períodos
de penumbra, traz benefícios para a saúde do recém-nascido, e oportunamente promove a
adequação gradativa do bebê no ambiente externo ao útero materno.
Apesar do conhecimento teórico do que pode ser benéfico ao recém-nascido, não é
o que encontramos no nosso campo de pesquisa.
“Já presenciei algumas vezes, principalmente na UTI, a
situação do barulho. Momentos em que houve uma
preocupação em relação a isto. Ter mais silêncio, ter um
ambiente com luz baixa, um ambiente mais calmo, mais
tranqüilo. Favorecendo um melhor repouso dos recémnascidos. Mas, isto é difícil observar na UTI,
principalmente na UTI de alto risco” (E12).
Certamente, estes eventos são fontes de estresse para os pequenos pacientes. Pelo
que parece, os profissionais reconhecem que estas ações, provenientes de suas práticas,
geram alguns efeitos indesejados, como estímulos nocivos para o bebê recém nascido.
Talvez, este reconhecimento seja motivação para que se preocupem em oferecer redução
dos incômodos ambientais aos bebês hospitalizados e suas famílias.
44
“Assistência humanizada é aquela que você consegue
prever mais conforto para a família, menos estresse de estar
dentro de um hospital. Tentar fazer com que a assistência
hospitalar seja menos estressante possível” (E2).
3.4 – Informação com expressão de Acolhimento
Um outro tópico que descreve o sentido de assistência humanizada para os
profissionais de saúde da UTI Neonatal é o acolhimento.
Os trabalhadores parecem descrever a noção de acolhimento como uma referência
ao conteúdo de informações que é oferecido pela equipe de profissionais de saúde aos
usuários da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Ao descrever sobre o que pensam ser assistência humanizada os profissionais
entrevistados relatam a importância de manter o paciente e a família informados de tudo
que lhe ocorre, enquanto durar a hospitalização. Colocam a importância de a equipe
informar aos pacientes tudo em relação à rotina, os procedimentos e as possíveis
intercorrências.
Pereira (2004) recorre a Deborah Malta (1996) e Fracolli, L.A.(2001) para definir
acolhimento. Aponta o autor que o acolhimento, assim como a integralidade (grifo nosso),
é uma estratégia de mudança do processo de trabalho em saúde, que busca alterar as
relações entre trabalhadores e usuários com o objetivo de humanizar a atenção, estabelecer
vínculo/responsabilização das equipes com os usuários e aumentar a capacidade de escuta
às demandas apresentadas. O autor descreve que o acolhimento é um instrumento de
trabalho que incorpora as relações humanas, e deve ser a atenção dispensada na relação,
envolvendo a escuta, a valorização das queixas, a identificação de necessidades.
45
Tomando como base estes eixos de sentidos para acolhimento, interpretamos que
os profissionais ao enfatizar a oferta de informação aos usuários, estão referindo-se a uma
forma possível de acolhimento.
“De repente sobre o tratamento ele pode ter uma dúvida
quanto ao tratamento, ele pode ir ao médico assistente e
pedir alguma informação. Se for fazer um determinado
exame, perguntar sobre o exame. Acho que isto tudo é
acolhimento. É uma parte da humanização” (E7).
Entretanto, nos cabe ressaltar que o acolhimento não está exclusivamente
condicionado à oferta de informação, da mesma forma que informar não é,
necessariamente, acolher. Ou seja, entendemos que é possível acolher sem informar,
informar sem acolher ou conjugar ambas as ações: acolher incluindo nesta troca dialógica
a provisão de informação.
Contudo, os profissionais de saúde entrevistados entendem a oferta de informação
como uma manifestação de acolhimento. Lembramos que, as informações que são
transmitidas pela equipe de saúde precisam ser claras e significativas para o universo de
referência de quem ouve. Entendemos que assim, os ruídos comunicacionais ocasionados
pelas mensagens de duplo sentido podem ser evitados.
Reconhecemos que a estratégia da oferta de informação minimiza alguns dos
conflitos que acontecem entre os familiares de pacientes e a equipe de saúde. Quando os
usuários são comunicados sobre as regras da rotina as quais são submetidos, como
horários de visitas e refeições, entre outras, podem potencialmente colaborar de forma
mais adequada dentro do esquema operacional da Instituição.
Percebemos que quando o paciente é suficientemente informado, as suas angústias,
tendem a ser minimizada. Um exemplo é a prática de conhecer o local onde o recém
nascido permanecerá hospitalizado, ocasião quando os medos e preocupações podem ser
exteriorizados.
46
“A gente tem um diferencial na assistência ao perfil de
casais que a gente tem aqui... Do tipo de abordagem que
começa desde o pré-natal. Já conversamos com este casal, o
próprio Departamento de Neonatologia já conversa com
eles. Para esclarecer os termos que vão sendo muito difíceis
para a gente estar compreendendo. Já mostra a UTI, já
explica ... organiza um pouco mais as emoções daquela
família” (E3).
Enfatizamos que é necessário um cuidado para que a noção de acolhimento não
fique restrita a questão do acesso às informações, com o objetivo final de reduzir o
estresse provocado pela situação de hospitalização. Este entendimento nos parece um
tanto reducionista, afinal, ter acesso às informações, não é suficiente para atestar que as
mesmas foram processadas e elaboradas por quem as recebem. Portanto, nem sempre
receber informações significa garantir um diálogo configurando a troca comunicacional.
Nesta perspectiva, o acolhimento reflete uma rede de conversações dentro da
integralidade do cuidado, onde o foco está na tentativa em suprir as necessidades dos
usuários. Para atender as necessidades destes usuários, se faz necessário uma aproximação
entre equipe e usuários, o que acontece através da comunicação entre as partes.
Para Teixeira (2005) o trabalho em saúde possui uma natureza eminentemente
conversacional por esta razão passou a tratar as redes de serviços de saúde como grandes
redes de conversações. Para o autor a importância do acolhimento está na sua
característica dialógica.
Nas palavras do autor:
Brevemente, o acolhimento-diálogo, no sentido mais amplo
possível, corresponde aquele componente das conversas que
se dão nos serviços em que identificamos elaboramos e
negociamos as necessidades que podem vir a ser satisfeitas.
(p.592).
Ainda sobre acolhimento, Pereira (2004) diz que acolher não significa a resolução
completa dos problemas referidos pelos usuários, mas a atenção dispensada na relação. O
47
que só é possível quando a comunicação entre profissionais e usuários realmente acontece
através do diálogo.
Também é necessário diluir a idéia de acolhimento enquanto atividade executada
exclusivamente pelo profissional da recepção ou portaria e conceber como uma técnica de
conversação que pode ser aplicada por qualquer componente dos serviços de Saúde,
mediante qualquer situação, seja em qual momento for.
“Assistência Humanizada é um conjunto né? A gente está
falando de UTI Neonatal, mas eu vejo a assistência
humanizada... ela começa na porta de entrada da Instituição.
A gente precisa de uma equipe qualificada na portaria para
estar orientando os nossos usuários, na questão do acesso
né?!” (E9).
O Acolhimento nos parece um tema bastante presente no coletivo dos atores
envolvidos na produção de cuidados. A presente pesquisa coincide com a realizada
recentemente por Deslandes (2005) que ao entrevistar a ótica de gestores sobre a
humanização da assistência nas maternidades municipais do Rio de Janeiro, registrou ser
este o sentido mais reiterado por todos entrevistados, referindo acolhimento como um
cuidado, atento às necessidades psíquicas ou sociais da gestante ou da mãe e da família do
bebê (p. 621).
Finalizamos esta seção com Santos e Assis (2006), que indicam o acolhimento
como um tipo de tecnologia relacional, que pode ser apreendido com ações
comunicacionais, atos de descrever e ouvir a população que procura os serviços de saúde,
dando respostas adequadas a cada demanda, em todos os percursos da busca (recepção,
clínica, encaminhamento externo, retorno, remarcação e alta). (pág. 54)
48
3.5 – Negação ao termo Humanização
Por último citamos o sentido menos evocado quando se trata da denominação da
assistência humanizada. Este tema foi narrado por apenas um dos sujeitos entrevistados, o
qual considerou que a assistência é por definição essencialmente humanizada. Considera
um equívoco o uso do termo assistência humanizada, justificando ser esta uma expressão
redundante.
Foi possível registrar a condição de “negação” em relação ao uso do termo –
assistência humanizada. Porém, entendemos que a expressão não traz o propósito de
banalizar a assistência, ao contrário serve para atribuir qualificação.
A resistência ao uso do termo humanização também é citada na literatura por
Deslandes (2005) que registrou depoimentos onde gestores enfatizam que a assistência é
humanizada porque advém da medicina que atende ao ser humano (p.623).
O termo humanização por ser polissêmico tem sido explorado no campo da
produção de cuidados de formas variadas. Algumas vezes, seu significado está associado
ao conjunto de iniciativas que valoriza a qualidade técnica do cuidado, associada ao
reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e cultural, assim como o
reconhecimento do profissional Deslandes (2004).
Foi a partir da década de noventa, que a idéia de humanização passou a fazer parte
do vocabulário da saúde, inicialmente como um conjunto que apontava o caráter impessoal
e desumanizado da assistência à saúde, e que mais tarde transformaram-se em propostas
que visam modificar as práticas assistências (Vaitsman e Andrade, 2005) .
Ao resgatar a história da Política Nacional de Humanização, lembramos que um
dos objetivos foi melhorar a qualidade da assistência, posto que, o número de denúncias de
49
maus tratos nos hospitais passou a ser uma das preocupações do Ministério da Saúde.
(Ministério da Saúde, 2000)
Em 2003 Benevides e Passos (2005) enfrentaram um debate no Ministério da
Saúde em função das diversas concepções geradas a partir do termo humanização e a
tensão em função das divergências. “Havia escolhas, de um lado, que visavam aos ‘focos
e resultados dos programas’ e, de outro, que problematizavam os processos de produção
de saúde e de sujeitos no plano mais amplo da alteração de modelos de atenção e de
gestão”
(p.562). Frente a estas diferenças, foi percebida uma urgência de reavaliar
conceitos e práticas nomeadas e humanizadas.
O debate ia se montando em torno das condições
precarizadas de trabalho, das dificuldades de pactuação das
diferentes esferas do SUS, do descuido e da falta de
compromisso na assistência ao usuário dos serviços de
saúde. O diagnóstico ratificava a complexidade da tarefa de
se construir de modo eficaz um sistema público que
garantisse acesso universal, equânime e integral a todos os
cidadãos brasileiros (p.652).
Sendo assim, ao concordarmos que assistência deve ser por excelência
humanizada, nos deparamos com a realidade dos serviços de saúde do nosso país, que
mostra a existência de sérios problemas de gestão e no atendimento ao usuário.
De qual assistência por excelência humanizada nos referimos se na prática
sabemos, por exemplo, da peregrinação das mulheres nos hospitais da rede pública a
procura de vaga para parir.
E quando se trata de gravidez de alto risco? É garantida assistência ao recémnascido de baixo peso em todo território nacional, ou ficamos restritos a algumas capitais
brasileiras?
Sabemos que iatrogênias e procedimentos desnecessários ainda fazem parte da
realidade na produção de cuidados. Estas ações podem ser consideradas desumanizantes.
50
Neste sentido, Diniz (2005) coloca que o termo Humanização é estratégico, menos
acusatório, para dialogar com os profissionais de saúde sobre a violência institucional
(p.635).
Atualmente a humanização mais que um termo em uso comum, está explicitamente
vinculada aos programas, propostas e projetos que propõem mudanças da prática
assistencial, muitos com uma missão de política pública, como ilustra (Benevides e Passos
p.563) ao citar que a humanização é parte de uma estratégia de interferência no processo de
produção de saúde ligada à política pública e Ayres (2005, p.552).
Se reconhecermos a existência destas estratégias de modificação do atual modelo
assistencial, pensamos que diante da adesão destas políticas, a assistência pode constituir
um espaço em modificação. Visto sob esta perspectiva, não estamos falando de modelos
assistências engessados. Da mesma forma que o uso do termo humanização pode ser
tornar mais apropriado na medida em que ganhar maior consistência na sua interpretação
no campo da produção de saúde.“... acho que assistência é assistência e ponto.” (E3)
Entendemos que ainda é necessário manter um esforço contínuo de redefinir,
reavaliar e criticar os diversos sentidos que estão implícitos no termo assistência
humanizada pautado no atual cenário de produção de cuidados. No entanto não podemos
nos negar a atual realidade que aponta para a necessidade de um novo modelo assistencial.
Portanto, colocar um ponto, não finaliza a questão.
Pela polissemia do termo, acreditamos que outros sentidos, diferentes dos aqui
descritos, poderiam representar para os profissionais desta UTI Neonatal, o que eles
entendem como assistência humanizada. Por isso, concluímos este capítulo com algumas
reflexões acerca das escolhas realizadas pelos trabalhadores do nosso campo de estudo.
Seria possível pensar que os sujeitos deste estudo, estão influenciados pelo discurso
circulante na produção de saúde, sobretudo na Política Nacional de Humanização, onde o
51
tema central está na qualificação da assistência, que considera o protagonismo do usuário, a
subjetividade que o cerca e a proposta de atendê-los em suas necessidades?
Ou, as escolhas estiveram pautadas no conhecimento que os profissionais possuem
sobre a aplicação do Método Canguru em outras UTI’s do Sistema Único de Saúde?
Os sentidos descritos pelos entrevistados, estariam sob a influência do que é
ministrado nos cursos de capacitação, promovidos pelo SUS e pelos gestores, dentro desta
temática? Ou estes são sentidos que representam a marca desta UTI Neonatal, e suas ações
prioritárias dentro da sua prática?
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4 – AÇÕES DE HUMANIZAÇÃO DESCRITAS PELOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE DA UTI NEONATAL
O propósito deste capítulo é confrontar o que os profissionais descrevem como
sentidos de assistência humanizada e as ações por eles descritas como humanizadora
dentro da assistência. Lembramos que as representações sempre contêm ambigüidades e
idealizações e não são necessariamente coerentes com as práticas. No entanto, acreditamos
que este confronto como um exercício analítico vem enriquecer a compreensão dialética
dos significados e ações.
A maior parte das ações de humanização descritas pelos profissionais de saúde da
UTI Neonatal, apesar de apresentar algumas ambigüidades estão de certa forma ligadas ao
que anteriormente relacionamos ao cuidado ampliado.
Os entrevistados citaram ações que estão vinculadas à presença das mães e dos
familiares. Por esta razão, a integração entre Instituição e familiares se apresentou com
uma das temáticas presentes.
Alguns relatos asseguram as ações de humanização enquanto uma atitude
cotidiana.
As negociações entre equipe de saúde e acompanhantes frequentemente feitas na
rotina da UTI Neonatal , também são descritas como ações de humanização.
Também foram analisadas ações de humanização citadas pelos profissionais da
UTI que preconizam o respeito frente às particularidades de cada paciente internado.
Outro importante tema relacionado ás ações de humanizações descritas pelos
profissionais de saúde da UTI Neonatal diz respeito à oferta de informação.
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O desenvolvimento de projetos assistenciais foi lembrado como fonte de
recursos sociais que auxiliam na garantia da produção do cuidado dentro da instituição,
durante a internação, como também na ocasião da alta hospitalar.
4.1 – Integração Entre Familiares & Instituição
Percebemos nos depoimentos dos profissionais que existe uma preocupação em
facilitar a interação entre os familiares e a Instituição. Esta preocupação parece ser uma
maneira de garantir a participação e a permanência dos acompanhantes junto ao paciente
hospitalizado.
“Eu procuro quando vou atender uma criança... vou procurar
os pais.. estar participando aos pais né?!... o que estou
fazendo , o que a criança tem. e coloco à disposição. Procuro
me integrar à família e ela ao atendimento” (E11).
Esta interação parece ocorrer na medida em que o tempo de internação dos pacientes
se torna longo e o contato das mães com a equipe mais freqüente. Quanto mais longa a
hospitalização, maior o número de situações onde a equipe e os responsáveis estão em
diálogo.
“As mães ficam mais em contato, elas vão amamentar seus
filhos e tem maior contato conosco. Conforme vão ficando na
assistência ... com o tempo, elas ficam mais ligadas conosco
e demonstram isto em forma de confiança” (E1)
Sobre a confiança, reportamos a Teixeira (2005) que descreve a respeito das
potencialidades relacionais entre os usuários e os profissionais de saúde. O autor pontua
que a qualidade dos encontros empresta maior ou menor potência à relação. Quando há
uma simetria construtiva do encontro, indica a existência da chamada zona de
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comunidade, onde uma das partes busca satisfação de necessidades e a outra presume
poder satisfazê-la (p. 595).
A longevidade dos encontros pode levar a certificação da zona de comunidade e
transformar o que inicialmente foi construído com base na empatia em uma relação de
confiança.
Ainda pensando na interação entre os usuários e equipe de saúde, podemos
destacar um depoimento onde o profissional relatou como ação de humanização, conceder
a permissão para os pais acompanhar o filho enfermo nos procedimentos, os quais são
submetidos.
“Ah... agora não vou lembrar... é difícil né?!? Não sei....
levar a criança na sala de parto... estas coisas... deixar a mãe
acompanhar um exame junto com a criança” (E2).
Sabemos que esta é uma atitude que pode ser traduzida como uma ação de
humanização, no entanto faz necessário lembrar que se trata de uma condição legitimada
através do Direito da Criança e do Adolescente Hospitalizado (Ministério da Justiça, 1995).
Direito a que seus pais ou responsáveis participem
ativamente do seu diagnóstico, tratamento e prognóstico,
recebendo informações sobre os procedimentos a que será
submetido. (Resolução de número 41 de 17 de outubro de
1995).
4.2 – Ação de Humanização como Atitude Cotidiana
Alguns dos profissionais de saúde quando solicitados a descrever situações em que
julgaram ter sido prestada assistência humanizada, relataram em seus depoimentos que
suas ações não configuram uma atitude isolada frente a uma situação ou a um paciente.
Colocam que as suas ações de humanização fazem parte de uma atitude cotidiana e
permanente.
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“Eu julgo que geralmente eu consigo, prestar uma
assistência humanizada de uma forma geral né?! Eu
acho que é isto que eu estava falando, é uma atitude
global diante do paciente. A humanização não é uma
técnica, um fato, um tipo de abordagem. Acho que a
humanização tem que ser desde o momento em que
você chega na enfermaria e dá o bom dia até o até
logo” (E 4).
“Não dá para isoladamente citar um caso. Ela (ação de
humanização) está presente em tudo. Então todos os
momentos você tem este olhar” (E 10).
Os profissionais definem a partir do conceito de humanização, quais são as ações
relacionadas à assistência humanizada por eles realizadas. No entanto, percebemos que os
entrevistados também procuram encontrar uma definição de humanização que melhor se
enquadre no contexto de suas ações.
Este depoimento, além de apontar a dificuldade para a definição do que seja
humanização, se limita em citar o que não é humanização. “A humanização não é uma
técnica, um fato ou um tipo de abordagem”.
Pensar nas ações de Humanização como uma atitude cotidiana, parece estar
próxima a meta da Política Nacional de Humanização que se apresenta como, uma política
transversal com o objetivo de ultrapassar as fronteiras dos diferentes núcleos de saber e
poder, integrando os processos de trabalhos e as relações entre os trabalhadores.
(Ministério da Saúde, 2000a). Portanto, entendemos que a proposta da Política é que os
profissionais, em todas as esferas envolvidas na produção de cuidados, sejam capazes de
agir de forma humanizada de forma cotidiana como práxis de trabalho.
Entendemos que as ações humanizadas estão presentes no cotidiano, quando a
produção de cuidados possui um processo de trabalho facilitador em todas as etapas, para
a construção de propostas e projetos de humanização. Semelhante a idéia existente em
relação aos macros-processos de produção de cuidados capazes de formar redes, a
exemplo do SUS.
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“(...) o SUS deve ser contagiado por esta atitude
humanizadora, e, para isso, todas as demais políticas deverão
se articular por meio deste eixo. Trata-se, sobretudo, de
destacar os aspectos subjetivos e sociais presentes em
qualquer prática de saúde” (Ministério da Saúde 2004. p. 8).
Na análise das ações descritas pelos profissionais reconhecemos que aos aspectos
subjetivos e sociais, são elaboradas ações específicas como projetos assistenciais e respeito
às particularidades do usuário conforme descrevemos no decorrer deste estudo.
4.3 – Rotina e Negociações
Ao relatar ações de humanização, os profissionais invocaram algumas questões
relacionadas à rotina da Unidade e os ajustes necessários para atender as situações
específicas que fugiam às normas gerais.
“Deixa eu pensar...Depende. No dia a dia existem
várias situações assim. Por exemplo... teve uma pessoa
aqui que a gente teve que fazer.... uma situação .. que a
gente teve que fazer um ajuste na nossa rotina diária de
trabalho” (E5).
Este tipo de relato mostra que algumas situações ímpares dentro da UTI Neonatal
demandam um tratamento diferencial.
Percebemos que as regras, embora necessárias para manter o ritmo e a organização
dos serviços na UTI Neonatal, não engessam a percepção dos profissionais de saúde e não
impedem de serem flexíveis na avaliação dos casos e na concessão de alterações.
Por se tratar de uma população bastante diversificada, os usuários da UTI
Neonatal, como todos aqueles que buscam atendimento nos hospitais, trazem consigo
peculiaridades e problemas da mais variada natureza.
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Algumas vezes é necessário quebrar normas como horários de visitas, de refeições,
e etc. Á título de agregar as famílias, fortalecer o vínculo entre a mãe e o bebê, aumentar a
adesão ao tratamento e outras razões, as normas que regem o funcionamento da Unidade
são flexibilizadas.
“Uma coisa que está escrito na rotina da visita em UTI
é: visita para pai, mãe e avós ponto. Irmãos não fazem
parte da rotina, mas a gente abre este precedente. Uma
pessoa que não tem mãe, não tem pai, mas tem um
vizinho que ela goste muito. A gente abre este
precedente, apesar de não estar na nossa rotina é essa
pessoa que vai visitar. Então, tem muita coisa de ajuste
que depende do momento” (E5).
“A gente vai abrindo um procedente aqui, um
procedente ali, para tentar humanizar mais” (E5).
Assim, na tentativa de tornar a assistência mais humanizada, os profissionais
alteram a rotina. As alterações são feitas na medida em que os profissionais percebem as
necessidades que surgem frente às situações do dia a dia.
Esta idéia converge ao que se define como prescrições a Cartilha Gestão e Formação
de Processo de Trabalho desenvolvido pelo Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2004)
A Cartilha diz que as prescrições são as regras que definem como o trabalho deve ser
realizado. É esclarecido no documento que as situações cotidianas, os imprevistos, nem
sempre são definidos pelas prescrições. Assim, para dar conta da realidade complexa do
trabalho, os trabalhadores são convocados a criar, a improvisar, a construir o curso de suas
ações, a inventar o melhor modo de trabalhar, a maneira mais adequada de realizar o
trabalho de forma a atender os diversos contextos específicos.
Diante do exposto, como já foi abordado no marco teórico, se estabelece a diferença
entre o que é para ser feito (tarefa prescrita) e o que se faz (atividade real).
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Algumas vezes, o profissional ao buscar novas maneiras de fazer o seu trabalho, age
inconscientemente sem perceber a variação entre a tarefa prescrita e a atividade real. Em
outras situações, o trabalhador parece consciente que esta variação pode representar uma
transgressão das normas estabelecidas. No entanto, as situações colocadas o leva a
conduzir sua tarefa dentro da realidade apresentada no contexto.
Sendo assim, este mecanismo pode ocorrer frente qualquer atividade do processo de
produção, desde que o profissional tenha que responder a um problema decorrente do seu
trabalho.
“Chupeta não pode. Mas, tem aquela criança crônica, o
quadro dela não se altera, e não se toma nenhuma condução
em relação aquela criança. E a criança chora, chora, e a mãe
não está aqui. Você vai fazer o que? Você não tem tempo de
ficar com a criança no colo. Às vezes se improvisa uma
chupeta. Pega-se uma luva, coloca um algodãozinho, dá um
nozinho e oferece. Não é certo, não é certo. Mas como você
vai fazer uma criança acalmar? Você dá isto e ela fica bem
calminha. Resolve, mas não pode né? Às vezes não tem
como esconder, eles (os médicos) puxam nossa orelha,
chamam atenção. Mas na prática é diferente, é muito
diferente, uma coisa é a teoria, outra é a prática” (E7).
4.4 – Respeito às particularidades dos usuários
Ao descrever as ações de humanização, os profissionais lembram a importância de
produzir uma assistência, que leve em consideração o que cada paciente tem de particular.
Para os entrevistados as ações que preconizam as singularidades dos usuários, são em
geral, aquelas baseadas no respeito ao paciente.
“(...) A abordagem que o especialista vai fazer, respeitando a
particularidade de cada caso, de cada paciente, tratar o
paciente pelo nome, respeitar o limite, a personalidade, o
momento melhor ou não para aquela abordagem’... acho que
tudo isso tem que ser muito bem misturado com este
respeito” (E4).
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Percebemos que respeito aqui referido tem como sentido oferecer um atendimento
mais personalizado ao usuário. Neste propósito, as referências culturais do paciente e sua
família são aspectos importantes, assim como os recursos emocionais por eles utilizados
para enfrentar a situação de estresse. As diferenças sociais, de instruções, religiosas e
financeiras, podem influenciar significativamente o enfrentamento de cada família diante
da internação de um recém-nascido na UTI.
Portanto, concordamos que o reconhecimento e respeito às particularidades dos
pacientes é um dos critérios para o profissional de saúde identificar a melhor forma de
suprir as necessidades do usuário.
Em relação à produção de cuidados junto aos bebês, a equipe parece estar atenta
em agrupar os procedimentos mais invasivos, a fim de manipular minimamente o paciente.
Além deste aspecto, o momento de cuidar do bebê internado na UTI Neonatal, nem
sempre segue o estabelecido pela rotina, estando algumas vezes, relacionado também às
condições físicas e emocionais do paciente.
“Acho que aqui dentro, a gente sempre faz isto, né?! Em um
banho.... ás vezes a criança está chorando muito, você tem
que deixar ela se acalmar um pouco. Enrolar, deixar ela na
incubadora um pouquinho, deixar um pouquinho pra você
poder continuar a tarefa. Acho que quase em todos os
procedimentos, a criança ás vezes precisa. Assim... claro que
muitas vezes você não tem tempo, mas na maioria, dá para
você fazer uma assistência humanizada sim” (E6).
A questão do tempo pode estar apontando para o fato de que, embora os
profissionais reconheçam o respeito às particularidades do paciente como uma ação
humanizada, o ritmo da rotina não permite que ações como estas sejam sistematicamente
aplicadas na Unidade. O que talvez se justifique pela existência das “tarefas técnicas”
prioritárias em função do estado clínico dos pacientes e do tempo disponível que os
profissionais dispensam a cada bebê.
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Pensamos que a questão da falta do tempo expressa, de forma latente, outros
fatores desfavoráveis para a execução das ações de humanização. Provavelmente,
conseqüência da superlotação de pacientes e do número reduzido de recursos humanos que
representa sobrecarga de trabalho para o profissional.
Apesar da falta de tempo, ou qualquer outro impedimento, é visível que os
profissionais buscam dentro das suas tarefas diárias, saídas para manter como prioridade o
que eles entendem como respeito ao paciente e produzir uma assistência mais humanizada.
4.5 – Informação
Na análise dos depoimentos percebemos uma reincidência do tema informação.
Manter o paciente informado acerca de todo o processo da produção de cuidados vem
sendo cada vez mais, uma das práticas valorizadas pelos profissionais nesta Unidade.
“É preciso chegar, nos apresentar, explicar para ele
(usuário) o que vai ser feito, como é a recepção, como é o
serviço do hospital que ele esta sendo... daquele setor que
ele está sendo internado. O que vai ser feito. E o que ele
pode fazer. E o que ele não pode fazer. Eu acho que isto é
uma das partes da humanização” (E7).
A informação é uma estratégia de grande importância diante do modelo
assistencial fragmentado, onde o paciente é atendido por várias especialidades clínicas.
Sabemos que as especialidades que atuam na UTI Neonatal são diversas. Por esta razão
manter o usuário informado pode levá-lo a perceber a articulação existente entre as
diferentes áreas de cuidados.
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Em contrapartida, informação também tem a função de orientar o comportamento
dos familiares, visando que a permanência destes na Unidade não cause transtornos para a
equipe ou venha interferir de forma negativa no tratamento do paciente.
Existe uma intensa circulação de profissionais que examinam, indagam,
manipulam os bebês, com a finalidade do cuidado. As mães que permanecem junto a estes
bebês recebem e dão informações acerca de seus filhos. Portanto, elas são um importante
agente neste processo.
A oferta de informação, também pode estar alinhada ao propósito de facilitar a
comunicação entre os familiares e a equipe, assim como, promover a participação ativa
destes em relação ao seu bebê doente.
Para que a troca de informação aconteça de forma menos ruidosa, a equipe busca
fazer um trabalho para tornar a linguagem médica menos enigmática para os usuários
deste serviço. Em função do vocabulário próprio da profissão, a comunicação pode se
tornar ambígua. Isto porque, os termos no universo da medicina, muitas vezes têm
sentidos diferentes para aqueles que acompanham os bebês hospitalizados.
Outros nomes são totalmente estranhos aos ouvidos dos pais como gastrosquise,
onfalocele, mielomeningocele e aloimunização RH (Moreira et cols 2003. p.16).
“Eu acabei de fazer isto com uma paciente agora, era uma
paciente que estava muito confusa. Porque os termos
médicos... Hoje em dia, elas já vêm para a consulta com uma
compreensão bem melhor do que alguns anos atrás. Mas
mesmo assim, os termos que a gente usa tecnicamente são
muito curiosos. No nosso dia a dia, eles têm um significado
completamente diferente. Quando a gente fala que o bebê
está em sofrimento, é porque em geral está faltando oxigênio
para ele, né?! Quando você fala que uma pessoa está
sofrendo é porque ela está triste, ela está com dor, então, é
uma coisa que reflete na emoção. E a gente usa este termo de
forma muito indiscriminada” (E3).
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No caso do usuário da UTI Neonatal, vemos a importância das trocas de
informações entre os familiares e a equipe. A informação aplica-se, neste sentido como um
dos recursos para a redução das angústias geradas nos pais.
O estranhamento da situação, ou seja, de ter um bebê prematuro hospitalizado,
proporciona um nível de angústia que pode ser minimizado quando os pais são informados
de cada procedimento realizado pela equipe. Percebemos a equipe tentar auxiliar os
familiares na medida em que encorajam os pais a fazerem perguntas que julguem
esclarecedoras.
Rolim e Cardoso (2006) afirmam que a enfermagem pode proporcionar uma
acolhida carinhosa que se mostra em um diálogo vivo, percebendo no olhar uma palavra
contida pela angústia do desconhecido. Pensam as autoras, que assim os pais ficam mais
próximos, tocando e cuidando do seu bebê até o momento em que possam acolher de
forma mais íntima.
“De repente, sobre o tratamento... ele (usuário) pode ter uma
dúvida quanto ao tratamento, ele pode ir ao médico assistente
e pedir algum esclarecimento. Se ele for fazer um
determinado exame, perguntar sobre o exame, acho que isto
tudo é uma parte da humanização”(E7).
Poderíamos concordar com a idéia de que os usuários com o conhecimento
adquirido através da equipe, ganham um lugar mais ativo dentro do processo de produção
de cuidados em saúde, podendo inclusive assumir certo protagonismo, representado
através da sua participação nas tomadas de decisões.
Contudo, a oferta de informações não garante ao usuário numa participação em
algumas medidas diretamente ligado ao tratamento.
Nas observações participantes, foi percebido que diante de um protocolo
terapêutico, como a utilização do copinho, os pais após serem informados sobre os
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benefícios desta medida acatam a recomendação. No entanto, muitas das vezes é uma
prática utilizada por eles somente no momento da hospitalização.
As narrativas dos profissionais apontam que a opção de alguns responsáveis é de
descontinuidade desta prática no momento da alta hospitalar. A alegação é de que as
outras formas culturalmente assimiladas, como o uso da mamadeira, tornam-se mais
funcional, principalmente para os pais que deixam seus bebês sob os cuidados de outros
familiares, em detrimento da volta ao trabalho. O mesmo se aplica à restrição da utilização
da chupeta.
Outra contribuição da oferta de informação está no fato da mãe acompanhante
poder contribuir nos cuidados de enfermagem, principalmente reconhecendo alguns dos
parâmetros sinalizados pelos equipamentos.
“A gente passa tudo para ela. Muita coisa ela não vai
entender... Porque ele está com aquele aparelho? _ Olha
este aparelho aqui é para ver os batimentos cardíacos... este
é para ver a quantidade de oxigênio que está no corpinho da
criança.... a gente vai explicando... tanto que tem mãe que
sai daqui quase uma profissional. Quando cai um pouquinho
os batimentos ela já vê que tem algo que não está bem com
a criança” (E7).
Uma ressalva importante, a ser colocada sobre este depoimento, é em relação ao
papel das mães. Pensamos que há de se ponderar um equilíbrio quanto aos conhecimentos
técnicos que são repassados para as mães. Ao considerar, que os profissionais estão
lidando com mães provavelmente fragilizadas, é necessário, conforme foi pontuado
anteriormente, respeitar as particularidades dos usuários da UTI Neonatal. Isto significa
estar atento para não exigir destas mães o domínio técnico das funções peculiares à
enfermagem.
Por fim, apesar do visível esforço dos profissionais, percebemos que a equipe
poderia proporcionar uma troca mais intensa com os pais. Entretanto, um fator
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desfavorável por mais uma vez se apresenta. Os profissionais queixam-se por não dispor
de tempo suficiente para prestar todos os esclarecimentos necessários para os pais sobre o
tratamento de seus filhos.
“O paciente é leigo? É, mas é um leigo que tem que saber o
que está sendo feito com ele” (E7).
4.6 – Desenvolvimento de Projetos Assistenciais
Entre as ações descritas pela equipe de saúde, os encaminhamentos dos pacientes
para alguns dos projetos assistências foram citados. Os usuários da UTI Neonatal contam
com alguns recursos que são disponibilizados através de projetos que atendem de forma
exclusiva à UTI neonatal e outros projetos que atuam de forma ampliada em toda a
Instituição.
“As visitas estão liberadas todos os dias, mas a gente não
tem um espaço físico, para que estas mães fiquem com os
seus bebês. Através do projeto que eu e a Drª. X
coordenamos, a gente vende os cartuchos usados, e
transforma isto em dinheiro, né!? (...) Eu acho que a partir
daí a gente começou a ter uma assistência humanizada,
neste sentido, dando suporte para a mãe visitar este filho”
(E9).
“A gente encaminha para o Refazer. O Refazer é uma
associação que dá suporte ao hospital, tem uma série de
projetos e inclui esta família ao que eles chamam de Projeto
Tijolo. O Refazer faz a visita, avalia o caso e através do
Projeto Tijolo reconstroem outra casa para a família
reerguer, para começar de novo” (E9).
Por ser um Centro de Referência no atendimento ao recém-nascido de baixo peso,
a Instituição recebe usuários que são encaminhados de toda região da cidade do Rio de
Janeiro, assim como de outras localidades.
Diante deste cenário, algumas implicações se estabelecem.
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Começamos a citar, a situação dos pais que precisam fortalecer o vínculo afetivo
com seus bebês, e as mães que necessitam amamentar, mas que sofrem com a falta de
recurso para o transporte das inúmeras visitas ao hospital.
Pensando nesta implicação a equipe da UTI Neonatal, articulou o Projeto
Cartuchos, que tem provido recursos financeiros para garantir a presença dos usuários no
hospital. O Projeto Cartucho é uma estratégia de vendas de cartuchos usados, cujo
dinheiro arrecadado é convertido em verba utilizada para as passagens dos pais.
A criação deste projeto indica a criatividade e o protagonismo dos trabalhadores,
que para atender as necessidades dos pacientes, elaboram estratégias facilitadoras da
atuação de suas práticas, as quais leva em consideração a realidade social apresentada
pelos usuários.
O projeto Cartucho nasceu da necessidade de oferecer uma cobertura a pacientes
que não são contemplados com o Programa de Atendimento Fora do Domicílio (PAFD) da
Secretaria Municipal de Saúde e atualmente estende sua cobertura a todos os casos da
Unidade.
A Secretaria Municipal de Saúde atende os usuários da rede SUS, oferecendo
translado para os pacientes que fazem tratamento fora do domicílio. No entanto, existe
uma limitação que consiste em privilegiar somente os pacientes que residem na distância a
partir de 50 (cinqüenta) km da Unidade de Saúde de destino.
Um exemplo desta problemática é o fato da UTI Neonatal em questão está
exatamente a 49,5 (quarenta e nove e meio) km do Município de Duque de Caxias.
Este Município por não contar com Unidades de Terapia Intensiva suficiente para
dar cobertura a sua população, encaminham pacientes para o nosso serviço.
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Entretanto, os pacientes que não são favorecidos pelo Programa de Tratamento
Fora do Domicílio (PTFD) ficam impossibilitados de comparecer nas visitas e nas
consultas agendadas.
“A gente tem o Município de Duque de Caxias, que tem um
problema sério. De um lado da Washington Luís, a gente tem
quarenta e nove kilómetros e meio, estas famílias não são
contempladas pelo PTFD (Programa de Tratamento Fora de
Domicílio). Você liga para lá e eles falam tem 49,5 km e não
cinqüenta, por isto não são contemplados. Isto é
extremamente complicado e nós temos um nível de
absenteísmo muito grande dos nossos país, quando o período
de internação era muito prolongado para estes bebês” (E9).
Parece-nos que o esforço dos profissionais da UTI Neonatal estar em manter
ativado o Projeto Cartuchos, para que os país com dificuldades financeiras não deixem de
acompanharem seus bebês quando internados.
“Paramos para pensar.... o que nós vamos fazer ?! Surgiu a
situação do cartucho. E a gente começou a vender cartucho
usado” (E9).
Visto a complexidade dos casos, muitos pacientes necessitam de uma série de
cuidados que fazem parte de um planejamento pós-alta. Dependendo do caso, a criança ao
sair do hospital, permanece dependente de tecnologia. Para atender esta demanda existe
um Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar (PADI).
O programa de assistência domiciliar teve seu embrião em 1999, porém, somente a
partir de abril de 2001 tornou se oficial. Os seus objetivos foram traçados em: humanizar a
assistência, adotar medidas de prevenção de modo a evitar internações, diminuir o risco de
infecções, prestar atenção integral à criança e diminuir os custos do tratamento. Os
pacientes beneficiados no programa seguem os seguintes critérios: devem residir na área de
atuação do projeto (municípios do Rio de Janeiro e da baixada fluminense), ter condição de
receber a criança (inclusive as condições elétricas e do ambiente onde a criança irá
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permanecer), ter pelo menos um cuidador capacitado a suprir as necessidades assistenciais
básicas (higiene, alimentação, medicamentos, procedimentos) e estar em fase estável da
doença, que permita o acompanhamento periódico (COFFITO, 2003).
A efetivação do programa contou com o apoio do gestor da Instituição e com a
parceria da ONG Refazer que proporcionou a aquisição dos aparatos tecnológicos
necessários para assistir o paciente em seu domicílio.
Através deste Programa, a família é beneficiada em sua casa, com a instalação de
equipamentos fundamentais para sobrevivência da criança. Com o tratamento feito no lar,
o paciente tem maior interação com sua família e a possibilidade de dar continuidade de
suas atividades escolares.
O Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar (PADI) conta com uma
equipe multiprofissional que realiza visitas nas residências dos pacientes, quando faz
procedimentos fisioterápicos (respiratório e motor) ,médicos, fonoaudiólogos, de
assistência social, saúde mental e de enfermagem. Este apoio assistencial está ligado ao
Refazer, uma instituição beneficente que presta assistência aos pacientes no momento da
hospitalização ou na alta.
O Refazer também foi citado, por ser um projeto que auxilia os usuários com o
fornecimento de cestas básicas, medicamentos, aparelhos ortopédicos e respiratórios,
cadeiras de rodas e outras necessidades associadas a continuidade da assistência.
O Refazer foi Fundado em 1995, o Refazer é uma ONG de utilidade pública, sem
filiação partidária ou religiosa. Funciona com o apoio da Prefeitura Municipal do Rio de
Janeiro e o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social - BNDS.
A equipe do REFAZER realiza visitas domiciliares, ocasião em que desenvolvem
atividades sócio-educativas para o fortalecimento da cidadania, da auto-estima e a
promoção de melhoria na qualidade de vida das famílias.
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Também são feitas através do Refazer reformas nas residências dos pacientes com
finalidade de garantir um ambiente salubre e com condições para que a família tenha uma
vida digna.
“O Refazer tem uma série de projetos e incluiu esta família
ao que eles chamam de projeto tijolo. O Refazer vai faz a
visita. Avalia o caso e através do projeto tijolo eles
construíram outra casa para a família reerguer para começar
de novo” (E9).
Como uma expansão de projetos aos familiares, os avós são contemplados com um
dia para visita. Trata-se aqui do Projeto Visita dos Avós , existente em algumas Unidades
de Terapia Intensiva.
Este projeto foi criado na UTI Neonatal do nosso campo de pesquisa em 1998, pela
necessidade de oficializar a visita dos avós que ocorria de forma paralela à visita dos pais.
Pelo fato da visitação na UTI Neonatal, ser restrita as figuras maternas, havia uma série de
pedidos de autorização para a visita dos avós. Assim, o Departamento de Neonatologia,
junto ao Serviço Social, articulou a sistematização da visita dos avós.
Os avós são figuras importantes em situações de crise como a chegada de um bebê
prematuro na família. Eles participam da história da criança e possuem lugar privilegiado
pelas ligações estreitas tanto com seus filhos quanto com seus netos. Por isso, para Braga e
Morsch (2003) os avós:
“ao cuidarem de seus filhos também estão cuidando de seus
netos e ao cuidarem destes, cuidam de seus pais” (p.83).
Um aspecto considerado importante pelas autoras é o fato dos avós não terem
passado pela transformação física e psíquica presente na gravidez, da mesma forma que os
pais do neonato, conseqüentemente eles têm a possibilidade de oferecer maior apoio,
resgatando sonhos e projetos “abandonados” pelas ameaças de perda e culpas provocadas
pelo nascimento prematuro ou de risco do bebê.
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Freqüentemente são os avós que oferecem apoio para os pais dos bebês que se
encontram internados na UTI Neonatal. Por isto, estão sempre presentes no hospital e
muitas vezes, são eles que entram em contato com a equipe médica.
A equipe da UTI Neonatal pesquisada estabeleceu um dia específico para o dia da
visita dos avós e também das bisavós. Assim, neste dia, um profissional se coloca
disponível para estar orientar, informar sobre o quadro clínico e esclarecer dúvidas.
“Nós tínhamos uma demanda grande de avós que vinham e
ficavam no hall esperando... Então ficava aquela coisa de
quebrar galho. Vinha uma avó aí dependendo do caso, o
serviço social autorizava, a enfermagem, o plantonista
autorizava, o médico autorizava... então vamos pensar em
uma coisa, em um dia específico para os avós” (E9).
Nas observações participantes foi percebido que a institucionalização de um dia
para a visita dos avós vem estimulando a presença maciça dos avós. Os avós paternos,
maternos, e avós “postiços” (parceiros das avós separados) têm às quartas-feiras à tarde o
direito da visita na UTI Neonatal.
“Na semana retrasada um que vieram os avós paternos eram
separados e os avós maternos também. Então tinha a avó
materna e o avô emprestado materno. O avô materno e a avó
emprestada materna. Enfim, a criança tinha oito pares” (E9).
“Assim como o projeto dos avós, que também entra nesta
linha de humanização enquanto rede de apoio” (E9).
Diante dos depoimentos dos profissionais percebemos que, na perspectiva da
assistência humanizada, o desenvolvimento de projetos assistenciais dentro da produção
de cuidados apresenta-se como uma promoção de recursos de toda natureza para as
famílias cujo filho encontra-se internado na UTI Neonatal.
Entretanto, destacamos que a oferta destes projetos não pode, sob qualquer
hipótese, substituir o projeto maior o qual se ocupa a proposta de humanização da
assistência.
Neste sentido, lembramos que se incluir o reconhecimento das subjetividades de
cada caso, onde o rapport entre o usuário e o profissional de saúde é fundamental.
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Segundo Rogers (1983) estão entre as condições básicas para que se crie um
ambiente facilitador, a aceitação positiva e a compreensão empática para que o cliente
perceba o ambiente como seguro e acolhedor, sentindo-se aceito e compreendido em sua
singularidade, vindo a expor as suas necessidades. Entendemos que a partir destes pontos,
outros projetos vêm reforçar o sentido da proposta de humanização.
4.7 – Aproximações entre as ações descritas e o sentido atribuído pelos
profissionais para Humanização.
Conforme citamos na introdução desta seção, temos aqui o nosso objetivo de
analisar os depoimentos dos profissionais da UTI Neonatal em relação às ações por eles
consideradas como de humanização, e identificar aproximações entre o que emprestam
como o sentido de assistência humanizada e o que é aplicado em sua prática.
O resultado da análise nos confirma a existência de aproximações, posto que as
ações estão correlacionadas aos sentidos anteriormente descritos.
Ao correlacionarmos os itens apontados como categorias de sentidos (cuidado
ampliado, cuidado integral, promoção de conforto, acolhimento, e oposição ao termo
assistência humanizada) e as categorias relacionadas às ações de humanização (integração
entre Familiares e Instituição, Atitude Humanizada cotidiana, Rotinas e Negociações,
Respeito, Informação e Projetos Assistenciais) percebemos algumas correlações conforme
apresentamos na figura 1. Decerto, as correlações na prática assistencial acontecem de
forma dinâmica, por isso as ações não estão presas a um único sentido.
71
Figura 1.
Aproximações entre sentidos atribuídos pelos profissionais e ações realizadas.
Sentidos
Ações
Cuidado Ampliado
Sentidos
Integração Família & Instituição
Cuidado Integral
Projetos Assistenciais
Promoção de
Conforto
Respeito
Atitude de
Ação
Humanizada
Cotidiana
Informação
Acolhimento
Rotinas e negociações
Em caráter didático, correlacionamos as ações nomeadas de Integração entre a
Instituição e Família ao sentido de humanização cuidado ampliado. Esta correlação nos
pareceu próxima, uma vez que apontamos anteriormente o cuidado ampliado relacionado à
presença e participação da família no ambiente da UTI Neonatal.
Os projetos Assistenciais estão correlacionados ao cuidado Integrado, visto que
eles são verdadeiras redes que sustentam a proposta de cuidar do paciente como um todo,
viabilizando e promovendo uma qualidade de vida melhor aos pacientes e ao cuidado
ampliado, quando pensamos na integração dos avós no projeto a eles destinado.
Neste sentido, tais representações e ações parecem convergir ao que postula a
Política Nacional de Humanização:
“Humanizar a atenção e a gestão em saúde no SUS se
coloca, dessa forma, como uma estratégia inequívoca (...)
contribuindo efetivamente para a qualificação da atenção e
da gestão, ou seja, atenção integral” (p.9).
72
Dentro das ações correlacionadas ao cuidado integral, o mesmo documento cita
como um dos parâmetros na atenção hospitalar a existência de mecanismos de
desospitalização, visando a alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados
domiciliares. O que nos foi evidenciado através das ações do PADI, que atende aos
pacientes da UTI Neonatal pesquisada.
Os sentidos referentes à Promoção de Conforto e Acolhimento, foram
correlacionados com as seguintes ações informações, respeito às particularidades e rotinas
e negociações. Devido à forte dinâmica existente entre estes temas, foram correlacionados
como convergentes ao mesmo conjunto.
A questão da promoção de conforto é citada no Humaniza – Sus dentro das
diretrizes gerais.
“Adequar os serviços ao ambiente e à cultura local,
respeitando a privacidade e promovendo uma ambiência
acolhedora e confortável” (p. 13)
Quanto às trocas de informações entre profissionais e usuários o Humaniza-Sus
enumera como uma das prioridades para a implementação da Política Nacional de
Humanização. Sendo assim coloca:
“As unidades de saúde garantirão as informações ao
usuário, o acompanhamento de pessoas de sua rede social
(de livre escolha) e os direitos do código dos usuários do
SUS” (p. 10).
Ao considerarmos a análise das narrativas dos entrevistados, verificamos que as
ações da categoria referente ao respeito às particularidades dos usuários, estão em
conformidade com as normas do Ministério da Saúde que descreve as diretrizes de atenção
Humanizada ao Recém-nascido de Baixo-Peso – Método Canguru (2000).
73
O documento aponta para a visão de um novo paradigma da atenção humanizada à
criança e à família, dando ênfase ao respeito das características e individualidades destes
usuários (p.16) .
Este aspecto é reforçado pelo Humaniza SUS, através da Política Nacional de
Humanização (2004), no texto que descreve a Humanização como Eixo Norteador das
Práticas de Atenção em todas as Instâncias do SUS (2004).
“Podemos dizer que a Rede de Humanização em Saúde é
uma rede de construção permanente e solidária de laços de
cidadania. Trata-se, portanto, de olhar cada sujeito em suas
especificidades, sua história de vida, mas também de olhá-lo
como sujeito de um coletivo, sujeito de história de muitas
vidas.”
Quanto à atitude de ação humanizada cotidiana detectamos na pesquisa a presença
desta temática em todos os sentidos de assistência humanizada. Da mesma forma que o
Humaniza – Sus trata a questão da atitude humanizadora dentro de uma perspectiva de
rede, a qual deve ser totalmente contaminada em seus segmentos, estando presente em
todas as ações dentro da produção de cuidados (p.8).
Ligadas aos sentidos de acolhimento e promoção de conforto, estão as Rotinas e
Negociações. Referente a esta categoria, destacamos um dos parâmetros da PNH, que
reforça a garantia de visita aberta por meio da presença do acompanhante e de sua rede
social, respeitando a dinâmica de cada unidade hospitalar e as peculiaridades das
necessidades do acompanhante (p.15) . Trata-se dos aspectos discutidos anteriormente, os
quais demonstraram demandar ajustes e flexibilidades das prescrições de rotina hospitalar.
Assim, concluímos que as ações entendidas como de humanização pelos
profissionais da UTI Neonatal, apresentam aproximações aos sentidos anteriormente
descritos. Entretanto, ressaltamos que durante as observações participantes percebemos
74
que algumas ações de humanização as quais não foram descritas pelos sujeitos
entrevistados, vêm também sendo executadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal,
tais como os cuidados com a identificação e acomodação do paciente nas incubadoras, a
estimulação do aleitamento materno através do uso do copinho, e a implantação da posição
canguru. Foi observada uma dedicação da equipe na tarefa de acomodar os bebês nas
incubadoras. Os nomes dos pacientes são visivelmente expostos, assim como a data de
nascimento, o tipo de parto, o nome da mãe, o peso e a patologia. O que identifica a
criança como uma pessoa, com uma identidade e uma história, não somente um paciente
doente.
Para melhor “aconchegar” os bebês dentro da incubadora são utilizados “rolinhos”
e para reduzir a luminosidade do ambiente, lençóis que cobrem a parte superior da
incubadora transformam se em “tetinhos”.
Como estimulação ao aleitamento materno, a Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal conta com a prática da utilização do copinho para alimentação dos bebês
“impedidos” de serem amamentados diretamente ao seio materno. Na equipe da UTI
Neonatal, duas profissionais de enfermagem são responsáveis em auxiliar a implantação
das etapas da Posição Canguru, estimulando e acompanhado as mães neste trabalho. Estas
pessoas receberam capacitação para esta atividade, fazem visitação em outras Instituições
onde a Posição Canguru é adotada.
Embora facilmente visualizadas na observação participante, estas ações voltadas
para assistência humanizadas, não foram descritas pelos profissionais entrevistados. Estaria
este fato sinalizando que os profissionais de saúde da UTI Neonatal já têm estas ações
incorporadas dentro da sua prática? Ou não citaram por desconhecerem que tais ações
também atendem direta ou indiretamente às orientações da Política Nacional de
Humanização?
75
5 – PROCESSO DE TRABALHO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
NEONATAL
Vila e Rossi (2002) relatam que as UTIs surgiram a partir da necessidade de
aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a
pacientes graves, em estado crítico, mas tido ainda como recuperáveis , e da necessidade
de observação constante, assistência médica e de enfermagem contínua, centralizando os
pacientes em um núcleo especializado.
Trata-se de Unidades destinadas a receberem crianças que nascem prematuramente,
com baixo peso, com complicações conseqüentes do nascimento, entre outros problemas
de saúde relacionada à maturidade dos órgãos e sistemas, em razão da idade gestacional
(Moreira e Rodrigues, 2003 p. 43).
Bonfim e Moreira (2003, p.25) descrevem que as UTIs Neonatais são localizadas
em maternidades com capacidade para atender gestações de risco. Estas maternidades,
segundo as autoras, possuem uma estrutura física diferente das UTIs de crianças maiores e
das de adultos, dispondo também de uma metodologia e filosofia de atendimentos
diferenciados, justificados pelo tamanho e maturidade do recém-nascido que requer
tecnologia especializada.
Graças a introdução de tecnologias de ponta no campo da saúde, é comum ver que
bebês que antes não tinham chances de sobreviverem receberem nos dias atuais, cuidados
que salvam suas vidas. França, Lansky e Leal (2002, p. 759-72) citam Hack & Fanaroff
(2000), que em revisão da literatura, relataram que a sobrevivência de crianças com 23
semanas de gestação varia entre 2% e 35 %; com 24 semanas, entre 17% e 62% e entre
35% e 72% para crianças com 25 semanas. Contudo, crianças com 23-24 semanas ou até
mesmo com 23 semanas (ou peso ao nascer menor que 500g) não raramente são
76
encontradas nas UTIs Neonatais. No Brasil sabemos que os bebês que nascem com 26 a 28
semanas, pesam aproximadamente de 750 gramas a 1 quilo e necessitam de um longo
tempo de tratamento. A sobrevivência destas crianças está associada à necessidade de
cuidados especializados.
Os profissionais que atuam na UTI Neonatal, são altamente qualificados, uma vez
que o processo de trabalho existente nesta área além da sua especificidade tem um lugar
relevante frente às políticas de saúde coletiva. Exemplo disto é o reconhecimento apontado
por Gomes (2004) sobre a importância do atual desenvolvimento do trabalho em
Neonatologia, que nas últimas décadas, tem sido responsável pela redução da taxa de
mortalidade neonatal.
Até o final do século XIX, as elevadas taxas de mortalidade
entre recém-nascidos de baixo peso eram cercadas pela aura
da inevitabilidade e atribuídas a debilitas vitae, ou seja, à
fraqueza da vida. Ao longo do século XX, principalmente
na segunda metade, o desenvolvimento e a crescente
disseminação de intervenções ligadas ao cuidados perinatal
foram responsáveis por um decréscimo significativo na
mortalidade neonatal, incluindo a redução da mortalidade
entre prematuros (pág. 21).
Gaiva e Scochi (2004), na elaboração de um estudo sobre o processo de trabalho na
UTI Neonatal, registraram que a produção de cuidados é feita por meio do trabalho
coletivo, na qual as ações são realizadas isoladamente, por um a um dos profissionais, ou
em cooperação entre agentes da mesma área, ou ainda, em complementaridade entre
agentes dos diferentes saberes.
O “trânsito” dos profissionais de diversas áreas como médicos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, assistentes sociais,
entre outros trabalhadores de apoio, como secretárias e profissionais da conservação,
caracteriza um complexo processo de trabalho.
77
Ilustramos no quadro 2, as categorias profissionais do processo de trabalho do
nosso campo, que foram entrevistadas neste estudo, assim como apresentamos as
respectivas jornadas de trabalho e as principais atividades prescritas.
Quadro 1
Descrição da jornada e atividades prescritas segundo categoria profissional
Principais Tarefas
Prescritas
Categoria
Profissional
Jornada de Trabalho
Médicos
Residentes
Vinte, quarenta ou sessenta
horas semanais
Enfermagem
Trinta horas semanais
Produzir os cuidados de
rotina.
Serviço Social
Quarenta horas semanais
Orientar as famílias e
promover recursos junto a
rede social.
Saúde Mental
Quarenta horas semanais
Promover o
enfrentamento emocional
frente à experiência de estar
na UTI Neonatal
Fisioterapia
Fonoaudiólogos
Quarenta horas semanais
Manter satisfatória a
saúde dos RN’s, por meio
de ações que inclui postura,
estimulações, e outras.
Diagnosticar,
Promover a
Recuperação e
prognóstico favorável
aos bebês prematuros
78
Os auxiliares de enfermagem, os enfermeiros e os médicos são profissionais de
categorias que representam a estrutura básica para o cuidado intensivo neonatal, sendo os
profissionais que permanecem mais tempo em contato com o paciente (Lamy Filho, 2003).
Apesar da diversidade de profissionais de saúde ligados ao PT da UTI Neonatal, o
médico é quem tem autonomia nas decisões e controle do processo de trabalho como um
todo. É o responsável pelos pacientes, é quem prescreve o tratamento e solicita avaliação
das outras áreas. Lamy Filho (2003, p. 112) ao realizar uma pesquisa no nosso campo
descreveu que os médicos diaristas trabalham, de 8hs às 12hs e de 14hs às 18hs, no período
de quatro horas. Outros médicos trabalham de, 7hs às 13hs, de 13hs às 19hs, no período de
seis horas ou ainda de 19hs às 7hs nos plantões de doze horas.
Em relação à organização dos plantões, os entrevistados de nossa pesquisa
descrevem que um médico staff é escalado por mês para coordenar as visitas. Esta
organização parece estar a serviço de tornar a atividade mais leve para os médicos que
lidam o tempo todo com questão de nascimento de bebês por vezes incompatíveis com a
vida e com os cuidados de prematuros sob ameaças de morte.
“É um mês de dedicação muito intensa. Se tiver muito bebê
muito grave, naquele período é extremamente cansativo,
porque além de ele ter que estar presente todos os dias, ele
tem que estar on call, disponível 24 horas por dia” (E 3).
Os auxiliares e técnicos de enfermagem, geralmente trabalham em turnos de seis ou
doze horas. Quase sempre a jornada de trabalho é iniciada às sete da manhã e às dezenove
horas acontece a troca de plantão. Algumas das funções dos auxiliares são: dar banho ou
fazer a higiene, trocar fraldas, dar as medicações e alimentar o bebê. São responsáveis pela
arrumação da incubadora e dos berços, pela anotação no prontuário de cada paciente, de
tudo o que é observado durante os cuidados de rotina, verificam sinais vitais como
temperatura, quantidade de diurese e evacuação, entre outros (Lamy Filho, 2003).
79
O enfermeiro tem como atribuição coordenar, orientar e supervisionar os auxiliares
de enfermagem e outros funcionários, como também organizar o ambiente, dentro da
divisão técnica e social do trabalho não médico.
A enfermagem em função de suas atividades é a categoria profissional que
favorece a interação das diversas áreas clínicas. Os depoimentos da enfermagem revelaram
problemas relacionados a falta de recursos humanos, que ocasiona a sobrecarga de
trabalho frente a superlotação de pacientes.
Para enfrentar tais dificuldades criaram uma estratégia de “dobras” para garantir a
operacionalização do plantão. O grupo estabeleceu que na hora da passagem de plantão, às
sete da manhã ou dezenove da noite, deve haver no mínimo cinco profissionais da
enfermagem presentes, do contrário o profissional designado para dobrar, deve
permanecer na Unidade durante o plantão.
“Se tiver pelo menos cinco, ela está liberada. Ela pode ir
embora. O que não pode é a enfermagem funcionar com
menos de cinco pessoas. E mesmo assim fica muito
apertado, porque são dois no berçário intermediário e três
no alto risco” (E6).
Como vimos, os familiares recebem atendimentos que visam promover auxílio para
que sejam capazes de dar continuidade ao tratamento de suas crianças, seja durante a
internação ou no momento da alta hospitalar. Neste sentido, a função do Assistente Social
consiste em orientar os familiares, estabelecer ou fortalecer redes de apoio social que
proporcione respostas às necessidades básicas relacionadas ao tratamento do paciente
desta UTI Neonatal.
O entrave de garantir a assistência humanizada a estes familiares, muitas vezes
conforme relato do profissional do Serviço Social, está nas limitações existentes nas
ofertas de auxílio dos órgãos públicos. Como a Santa Casa da Misericórdia que realiza
80
sepultamento gratuito apenas em dias úteis, e na restrição de quilometragem que beneficia
os usuários no Programa de Atendimento fora do Domicílio.
O processo de trabalho da UTI, também agrega categorias de trabalhadores que
tem o foco das atividades voltado para os pais, como é o caso do profissional de saúde
mental. O seu papel é promover junto aos responsáveis pela criança, o enfretamento
emocional na situação de ter um filho prematuro.
Por pertencer a uma área especializada, que atende aos pacientes diante de um
pedido de parecer da equipe, temos depoimentos, sobre a dificuldade do profissional de
saúde mental de sentir se integrado à equipe da UTI Neonatal.
“Eu me reportava a algumas pessoas que eu percebia. Bem,
esta aqui é uma enfermeira, esta aqui é uma residente, eu
observava o ambiente para saber quem era quem. Mas, eu
não me sentia à vontade. Não me sentia assim.... As pessoas
eram sempre muito ocupadas e tinha a impressão que ia
perturbá-las e isso me inibia” (E4).
Outra clínica especializada que atua na Unidade, e revela a mesma dificuldade de
integração é a fisioterapia. Lamy Filho (2003) descreve que além dos cuidados médicos
oferecido aos bebês prematuros, eles necessitam de intervenções que atinjam
especificamente a parte motora ou respiratória da criança, como fazem os fisioterapeutas.
Necessitam também de estímulos orais, ou posturas mais adequadas que facilitem a
capacidade de sucção do paciente. Entretanto, a conjunção das diversas áreas dentro de um
campo da produção de cuidados pode trazer o conflito de sobreposição de tarefas. Assim,
observamos constantes incompatibilidades de horários das ações dos profissionais da
fisioterapia e dos fonoaudiólogos entre outros.
“A gente fala com a enfermagem para esperar fazer a
fisioterapia antes da dieta. A gente escreve pede... elas não
atendem, ignoram e isso acaba prejudicando o atendimento.
(...) uma criança com refluxo porque seria muito arriscado
eu atender e comprimir o estômago da criança.... a criança
81
vomitar, então eu prefiro esperar e atender mais tarde”
(E11).
Muitos são os ingredientes presentes no processo de trabalho hospitalar da UTI
Neonatal. Sob este processo pesa a natureza de um trabalho voltado a pequenos pacientes
em eminência de morte, onde a relação vivida entre equipe e pacientes produz situações de
sofrimentos também para os trabalhadores, questões que compactuam com o perfil das
crianças recebidas nestas unidades e que apontam para a necessidade de uma abordagem
assistencial humanizada.
A especificidade deste grupo atuante no processo de trabalho da UTI Neonatal, faz
deste universo um campo onde os conflitos da prática, revelam tanto fatores negativos
como gratificantes deste trabalho, tornando os trabalhadores conscientes e capazes de
apontar os obstáculos que fazem da oferta assistência humanizada um desafio constante,
como veremos a seguir.
82
6 – PONTOS CONSIDERADOS
GRATIFICANTES E DESGASTANTES NO
PROCESSO DE TRABALHO DA UTI NEONATAL
Questionamos aos trabalhadores sobre os pontos gratificantes e os pontos
desgastantes na produção de cuidados com a finalidade de conhecer os fatores negativos e
positivos, na ótica dos profissionais da UTI Neonatal, a respeito do seu processo de
trabalho, traçando um contexto ao que pudesse interferir na oferta da assistência
humanizada.
Encontramos na análise das entrevistas uma incidência em relação a alta
hospitalar como fator gratificante do trabalho e algo positivo para os profissionais,
sobretudo daqueles que prestam assistência direta ao paciente, como médicos e
enfermeiros.
O retorno dos pais para o follow up na Instituição também foi vista como ponto
positivo, expressando o reconhecimento do trabalho dos profissionais.
Em relação aos profissionais que realizam estudos na UTI Neonatal , foi verificado
que os resultados das pesquisas aplicadas à clínica, é o que mais representa a
gratificação.
Na segunda parte desta seção, estamos descrevendo os pontos considerados
desgastantes sob o ponto de vista do trabalhador.
Em oposição à alta hospitalar nos foi revelado os óbitos como uma vivência
desgastante.
Os desgastes físicos e emocionais fazem parte dos pontos descritos pelos
profissionais como negativos dentro do processo de trabalho da UTI Neonatal
E finalizamos citando os conflitos de relacionamento e seus efeitos negativos
dentro da equipe de trabalho.
83
6.1 – Pontos Gratificantes
6.1.1 – Alta Hospitalar como fator gratificante do trabalho
Entre os entrevistados das diversas categorias profissionais encontramos
depoimentos que revelam a alta hospitalar como um ponto gratificante para os
profissionais dentro do processo de trabalho da UTI Neonatal.
Podemos dizer que a hora do bebê deixar o hospital e finalmente ir para sua casa é
um momento especial para os pais e para equipe médica. Desde o nascimento, os pais dos
bebês prematuros, criam expectativas em torno da alta. Em algumas situações a alta não
significa uma recuperação completa do paciente, mas a possibilidade de receber cuidados
no ambiente familiar. O que significa uma dedicação exclusiva dos pais em tempo integral.
Até que se concretize a alta, a equipe da UTI Neonatal prepara os pais para
receberem a criança. Muitas vezes os profissionais seguem um plano de alta, para que estes
pais sejam informados, orientados e encorajados a tomar a condução do tratamento
recomendado pela equipe.
Sob o ponto de vista do profissional, a alta hospitalar parece ser a expressão do
trabalho bem sucedido, em que o objetivo de manter o bebê vivo foi alcançado. Quando o
paciente sai da hospitalização sem seqüelas físicas, deficiências ou perdas funcionais
ocasionadas pela patologia ou pelo próprio tratamento, maior é o grau de satisfação dos
profissionais. A alta parece ser uma forma de tornar concreto o resultado de um trabalho
que exigiu intenso esforço da equipe.
“Acho que são as mães, no dia da alta. Eu acho que é a
melhor coisa. Você acha que não, mas você fica um pouco
comovido com a mãe indo para casa com o filho. Você vê
que embora todo sacrifício e todo sofrimento, eles
conseguiram o objetivo deles. Ir para casa com a mãe” (E1).
84
“As crianças que sobrevivem e você consegue ajuda-las”
(E2).
“Então quando você vê uma criança que ficou e que a mãe
está ali acompanhando... daqui a pouco a criança vai
embora sem seqüela, sem nada é muito gratificante, é
positivo né?! Aí você vê que é muito importante o seu
trabalho” (E7).
Encontramos dois depoimentos nos quais os profissionais referem como
gratificante o ato de fazer o bem e sentir se útil. Uma tônica que entendemos estar além
cuidado técnico. Como aponta Vila e Rossi (2002): O Cuidado ativa um comportamento de
compaixão, de solidariedade, de ajuda, no sentido de promover o bem, no caso das
profissões de saúde, visando ao bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua
dignidade como pessoa (p. 6).
Ressaltamos, porém, que os sentimentos de compaixão e solidariedade não
substituem a escuta e reconhecimento das necessidades do usuário no atendimento de
qualidade.
“Gratificante é sempre o resultado. E ver que você ajudou,
você minimizou uma indisposição aqui, um mal estar ali...
tudo é gratificante...(...) e quando você vê que é necessário,
quando você tem uma ação que é facilitadora, seja com a
equipe, seja com a mãe” (E4).
“ Acho que positivo é tudo aquilo que a gente pode fazer de
bom em prol do outro, eu estou aqui para fazer o melhor
para eles”(E5).
6.1.2 – Retorno dos pais para o follow up
Ao terem alta, todos os pacientes retornam para consultas de follow up. Estas
consultas de acompanhamento ambulatorial se tornam uma oportunidade para que os pais
85
retornem ao hospital e muitas das vezes cruzem pelos corredores com profissionais que
cuidaram da criança na internação.
Comumente os bebês prematuros que permaneceram internados na UTI Neonatal,
necessitam na pós-alta dos cuidados prestados pelas clínicas especializadas que ajudam e
potencializam o desenvolvimento da criança. O retorno destes pais ao hospital indica
também uma maior adesão ao tratamento, configurando uma sutil diferença sobre o
trabalho bem sucedido mencionado anteriormente em relação a alta hospitalar.
Via de regra, a criança volta com uma melhor aparência e ganho de peso, indicando
que os profissionais fizeram a orientação correta para os pais, e estes por sua vez tiveram
energia para seguir-las.
O reconhecimento dos pais em relação aos profissionais é expresso na alegria deste
encontro e na maneira orgulhosa como os pais exibem os seus bebês.
“Acho que é o próprio cliente, quando vê que está bem,
porque a gente tem o follow up. Então você assim... muitas
mães trazerem aqui para mostrar. Então você vê que apesar
de tudo você tem uma boa assistência. Então você sabe que
aquela mãe volta e ela que mostrar o seu bebê bem. Então
você vê que fez alguma coisa.. que valeu a pena. Acho que
isto é o lado gratificante.” (E6). “... é gratificante quando eu
vejo o reconhecimento dos pais, porque mais fácil também
de ter alta. Mais tarde quando tem alta, eu continuo
atendendo né?! É gratificante também quando esta criança
está bem... já consegue... está andando... e os pais
reconhecem isto... é gratificante”(E11).
Este retorno algumas vezes ocorre muitos anos após a internação. Os encontros
“tardios” ficam restritos aos profissionais mais antigos. Trata-se dos casos em que os bebês
voltam na idade adulta. Por isso, bebês de outrora, retornaram como homens na missão de
pais ou mulheres pronta para parir seus próprios bebês.
“Tem criança que já está assim... mãe adolescente que até
hoje eu faço amizade... às vezes nem estou lembrando... elas
86
encontram comigo no corredor, elas chamam , vem
conversar e eu olho a criança... aquela criança não é mais
aquela ... você só sabe quem é porque lembra da mãe” (E7).
Outro tipo de retorno que pode ocorrer, é quando a mulher mesmo diante do óbito
do seu bebê, volta ao Departamento de Neonatologia para buscar informações com os
médicos à respeito das causas da morte de sua criança, e orientação para uma próxima
gravidez. Há também relatos dos casos em que os pais retornam já com outro filho, apesar
de uma ou mais perdas.
“É muito positivo e muito gratificante o contato com as
famílias, a gente percebe que.... a coisa que eu mais percebo
é que os casais voltam, isto é muito interessante, porque as
vezes eles tem bebês anencéfalos com a gente, o que seria
uma experiência difícil para qualquer casal... eles voltam
com outro bebê, para falar, conversar com a gente”(E3).
Como percebemos, o retorno do paciente e da família ao hospital pode acontecer
por razões variadas.
Certamente todos os pacientes que um dia retornam na Instituição, vivenciaram
situações de muito estresse, envolvendo a dor física, a ameaça de morte, ansiedade e
expectativa em relação ao futuro.
Os profissionais contam sobre o reencontro com os responsáveis e pacientes, ficam
com a sensação que os momentos difíceis da hospitalização mesmo permanecendo na
memória dos pais, não constituem um fator de impedimento nas suas vidas. Mostram-se
dispostos a ter outros filhos mesmo sob o risco de terem filhos prematuros, ou buscam
aconselhamento para as futuras gravidezes.
Entendemos que esta “disposição” pode ser vista também como a expressão do
vínculo de confiança que se estabelece entre usuários e a equipe, sendo certamente um
diferencial da assistência humanizada.
87
“...na hora que a gente consegue prestar uma assistência
integral, a gente consegue fazer a diferença para que este
casal, esta família vá se constituindo de uma forma
diferenciada... Aquele episódio não fica como uma tragédia,
entendeu?!?!?! Nem impeditivo de crescimento daquela
família” (E3).
6.1.3 – Pesquisa aplicada à clínica
Os profissionais que atuam somente nas pesquisas realizadas no campo da UTI
Neonatal, apontam como fonte de gratificação no processo de trabalho, o fato dos
resultados de seus estudos estarem influenciando na rotina. Consideram que as avaliações
resultantes das pesquisas serem de evidências para o aprimoramento das práticas deste
campo.
“Então é gratificante..... a gente está avaliando e está vendo
que está realmente estão alterando a rotina... mudam um
pouco... tentam melhor de alguma forma” (E12).
O reconhecimento dos profissionais no campo científico, adquirido através dos
estudos desenvolvidos certamente também é fonte de gratificação no trabalho.
Recentemente, um estudo científico com o título: Efeito do congelamento e
descongelamento na perda energética do leite humano oferecido para os prematuros por
gavagem e gartróclise, fruto do projeto: Indicadores de qualidade de cuidado na assistência
perinatal: Avaliação do efeito de práticas nutricionais e tecnologias usadas no manuseio
dos recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer - foi apresentado na Jornada PIBIC
(Programa Institucional de Bolsa de Iniciação Científica) da Instituição em maio 2006,
sendo premiado como um dos três melhores trabalhos apresentados no evento.
88
6.6 – ASPECTOS E SITUAÇÕES DESGASTANTES
6.6.1 – Óbitos
Entre os pontos considerados como negativo para os profissionais está a freqüência
com que os óbitos ocorrem no ambiente da UTI Neonatal.
Apesar dos esforços da equipe e dos recursos tecnológicos, muitos dos bebês não
resistem. Se por um lado a alta hospitalar é fonte de gratificação, testemunhar óbitos
representa o avesso. Considerado um fator negativo dentro do processo de trabalho, os
óbitos são fontes de sofrimento e desgastes tanto para as famílias, como para os
profissionais.
Percebemos que este tema esteve presente nos depoimentos de profissionais que
assistem de forma mais próxima os pacientes, como o corpo de enfermagem e o grupo
médico.
A situação do cotidiano do trabalho na UTI Neonatal tem a morte constantemente
presente, seja em função do nascimento de um bebê com prognóstico incompatível com a
vida ou pelo falecimento de crianças, cujo esforço dos profissionais foi vencido pela morte.
Para a equipe, óbitos podem representar uma espécie de fracasso profissional, que
faz emergir um sentimento de perda e algumas vezes de culpa. Alguns profissionais
sentem-se colocando à prova sua competência e comumente a cada óbito revivem suas
fraquezas pessoais.
Devido à proximidade e ao longo tempo de internação dos pacientes, acaba
acontecendo uma integração entre Instituição e usuários. As famílias e a equipe se tornam
mais próximos e algumas vezes íntimos. Sendo assim, as emoções que afloram em ocasião
de um falecimento também são vividas intensamente pela equipe.
Abranches (1998) baseada em Cassorla - (1991) aponta que:
89
O profissional de saúde pode captar o sofrimento do paciente
por identificação, pela mobilização dos seus próprios
conflitos, tendo uma sensação de impotência, muitas vezes,
por um desconhecimento do que se passa com o paciente,
podendo surgir sentimentos de culpa, remorso, impotência e
desespero. (pág. 55).
Em oposição ao trabalho bem sucedido que reflete na alta hospitalar, para alguns
profissionais o óbito pode gerar a sensação do trabalho inacabado. Um trabalho
interrompido pela morte, que por sua vez afeta concomitantemente o projeto da equipe –
salvar vidas.
“Desgastante é você ver o paciente grave, grave, grave, e
você não....o investimento que você faz e eles acabarem
falecendo... é uma frustração que a mãe fica... uma coisa
assim... acho que mais abala é o sofrimento que estas mães
tem quando perdem o filho”(E1).
“Ah... é isto. É lidar com crianças muito graves, que estão
sempre no limite. Muita gente morre... todos os dias. Isto é
estressante é desgastante” (E2).
“A UTI Neonatal é um serviço desgastante, estressante. Ter
que lidar com o nascimento, ter que lidar com a morte, ter
que lidar com aquilo que não vai ter jeito, ter que lidar com
a dor dos pais nè?!” (E8).
Maia (1999) aponta que no trabalho do profissional de saúde, além de prestar
assistência a outro ser humano, existe toda uma pressão no que tange à possibilidade da
ocorrência de morte, o que às vezes não pode ser contornado, e este profissional tem que
elaborar tal acontecimento. Além disso, ocasionalmente, como observado nestas unidades,
no plantão noturno, devem também avisar aos familiares, gerando um sentimento de
incapacidade, frustração e tristeza.
Os profissionais de saúde defendem se para não compartilhar os sentimentos que
advém da perda vivenciada pela família, para desta forma evitar serem envolvidos numa
cadeia de reações que podem fazê-los perder o controle de si (Abranches 1998, p.55).
90
Sobre as defesas, Pitta (1991) cita uma investigação realizada por dois sociólogos
americanos, que enfatizaram a especial dificuldade que a equipe de técnicos tem para lidar
e comunicar os doentes suas doenças e mortes e todas as estratégicas inconscientes ou não
que laçam mão para oculta-las. Identificar uma “dying trajectory”, ou seja, uma trajetória
defensiva dos profissionais de saúde, que embora já tenha clara, após a etapa diagnóstica, a
“morte certa” do seu paciente, produz uma cultura da “morte incerta” ao tempo em que
traça roteiro de atitudes a serem seguidas (p.30).
Assim, acreditamos que os óbitos representam fonte de desgastes porque em boa
parte dos casos, afeta a capacidade do profissional lidar com seus próprios temores da
morte.
6.2.2 – Desgastes Emocionais e Físicos
Pelo fato das atividades na UTI Neonatal serem exercidas em um ambiente
fechado, caracteriza se como uma prática mais desgastante em relação a outros tipos de
trabalho.
O ambiente da UTI Neonatal, conforme já relatado no decorrer deste estudo, é
caracterizado por uma movimentação intensa, iluminação e ventilação artificial,
desprovida de estímulos do meio exterior, o que prejudica a noção de tempo daqueles que
permanecem no seu interior (Lemos e Rossi 2002). Estes fatores juntam-se a natureza das
atividades realizadas na Unidade, as quais exigem um nível de concentração grande nas
questões que envolvem o limite entre a vida e a morte.
A integração entre os profissionais e o cotidiano com da Instituição é limitada,
posto que a entrada de pessoas neste local é restrita e pela carga de trabalhos, muitos
91
profissionais não se afastam do local para pausa ou almoço, o que torna mais desgastante a
sua permanência.
Nas situações cotidianas e nas situações de catástrofes como episódios de ameaça
de bomba ou incêndio ocorrido na Unidade, o grupo da UTI sente se prejudicado, pois
relatam ser o último a saber dos acontecimentos, retratando o isolamento proveniente do
trabalho em ambientes fechados. E pelas condições dos pacientes ali atendidos não podem
abandonar o posto, necessitando, sob qualquer condição, tentar manter a calma.
“Foi horrível... porque até esperar o horário. Disseram que
até as quatro horas ia explodir uma bomba no hospital, mas
não se sabia aonde... E isso foram nos avisar três e meia da
tarde, o hospital todo já estava sabendo desde uma hora da
tarde. Ainda tem isto né?! Quem trabalha na UTI é o último
a saber. O último a sair, é o último a saber. Então quando
acontece uma calamidade .... Porque a gente não sabe... isto
é também um desgaste” (E6).
Em observação participante, foi presenciado pelo pesquisador, um incêndio nas
instalações do hospital. Embora o fogo não tenha se iniciado no prédio da UTI, houve um
pânico que se espalhou por todos os departamentos, serviços e setores. Por ser um final
semana, os profissionais que se encontravam no hospital limitavam-se na sua maioria aos
plantonistas.
O pânico também atingiu os profissionais do berçário de alto risco, que ao contrário
dos trabalhadores do berçário intermediário, não puderam sair do ambiente. Tiveram a
tarefa de “ambuzar” (utilização de um balão inflável – ambur – para administração de
oxigênio sobre pressão) na mão as crianças, uma vez que o fornecimento de energia foi
interrompido. Felizmente a situação foi controlada por bombeiros e não houve vítimas
neste incidente.
“Nós do berçário Intermediário descemos com as crianças, o
berçário de Alto risco não. Na UTI a gente não desce. (E6).”
92
Não nos restam dúvidas de que foi uma situação extremamente desgastante.
Outro fator desgastante do trabalho em ambiente fechado, está no tempo de atuação
do profissional. Considera-se que além do desgaste emocional, existe um “desgaste físico”.
Apesar dos anos “trazer” a experiência da prática, “leva” a vitalidade do corpo, conforme
demonstra a seguinte narrativa:
“Eu entrei aqui com 20 anos, então eu era bem novinha.
Assim...dos 20 aos 30 anos eu tive uma produção. Dos 30
(eu estou com quase 40) eu já tive uma outra. Dos 40 aos 50
anos será diferente. Começam a aparecer os problemas, as
doenças por desgastes físicos e emocionais (...) você
começa a cansar, tem doenças que atrapalham o seu
desenvolvimento, o seu rendimento” (E6).
Esta narrativa aponta para uma das freqüentes queixas dos profissionais. Muitos
que atuam nos berçários possuem o desejo de mudar de setor, seja por desgastes
emocionais ou físicos. No entanto, existem obstáculos para que a autorização seja
concedida. Uma justificativa é o fato da equipe não contar com um número ideal de
trabalhadores. Logo, dispensa de funcionário na equipe significa aumento de carga de
trabalho para os que ficam.
Além dos desgastes citados, encontramos situações em que o desejo de
transferência se dá pelo fato do profissional se qualificar profissionalmente e visualizar a
possibilidade de aplicar seu aprendizado em um novo campo, o que é impedido pelo plano
de carreira profissional vigente no serviço público.
Assim, colocado o decorrer dos anos, encontramos profissionais que ingressaram
no Departamento como técnicos, concluíram o curso de nível superior e atualmente
caminham para o curso de Mestrado. Entretanto, continuam exercendo funções de nível
técnico.
93
Ainda encontramos casos onde os profissionais atuam como técnicos nesta UTI
Neonatal e como nível superior, algumas vezes ocupam cargo de chefia, em outro local de
sua jornada de trabalho.
De acordo com o que foi narrado nos depoimentos, consideramos que estes são
fatores que representam fontes de desgastes no trabalho da UTI neonatal, no entanto nos
reportamos que o incentivo à capacitação profissional é uma prática neste campo. O que
nos leva a questionar a implicação dos gestores nestes casos, pois se por um lado
incentivam os profissionais a se tornarem mais qualificados, por outro não reconhecem que
este tipo de incentivo cria no trabalhador a expectativa de ascensão profissional.
A imprevisibilidade de promoções gera nos profissionais que optam por estudar,
um nível alto de frustração. Apesar da estratégia número dois da Política Nacional de
Humanização referente ao eixo da gestão do trabalho, propor aos gestores entre algumas
ações a valorização e o crescimento profissional do trabalhador (Ministério da Saúde,
2004. p. 11).
Tais questões desestimulam a ação do profissional na sua prática conforme mostra
Dejours (1992) ao apontar que quando há uma divergência entre a adequação das
competências do trabalhador com a sua prática, pode resultar em falta de motivação e
insatisfação no trabalho, podendo produzir no trabalhador inúmeros sofrimentos físicos e
mentais (pág.50).
6.2.3 – Conflitos de Relacionamentos
Dejours (2004) descreve que existe um tipo de sofrimento resultante dos
relacionamentos entre colegas que responde diretamente à organização do trabalho e que
certamente dificulta a prática dos profissionais.
94
Neste estudo, as dificuldades de relacionamento também foram citadas como
desgastantes. Os profissionais revelam que nem sempre o trato dispensado aos usuários é o
mesmo visto entre os colegas de trabalho. Ainda que justificado pela tensão presente no
ambiente, situações de hostilidades são consideradas um desgaste que pode influenciar
diretamente no cuidado dispensado aos pacientes.
Leite e Vila (2005) descrevem que os profissionais que atuam em UTI convivem
com diversos fatores desencadeadores de estresse, tais como: a dificuldade da aceitação da
morte, a escassez de recursos materiais (leitos e equipamentos) e de recursos humanos e a
tomada de decisões conflitantes relacionadas com a seleção dos pacientes que serão
atendidos. São, segundo as autoras, alguns dos dilemas éticos e profissionais que geram
tensão entre os profissionais, e acaba por influenciar, negativamente, a qualidade da
assistência prestada aos usuários.
Parece-nos necessária uma abordagem mais respeitosa entre as equipes para a
garantia de um clima harmonioso. O que significa ter uma atitude humanizada no contexto
geral da Instituição, não somente com os usuários. São atitudes de educação e regras de
convivência, cordial que devem ser compartilhadas entre profissionais e usuários. Ou
mesmo a escolha de um momento e local apropriado para diálogos mais acalorados.
“Mas acho que é preciso também estar dentro da equipe do
hospital, também de ponta a ponta você tem que ter um
relacionamento humanizado, para ter um clima de convívio,
senão como você vai ali tratar bem o paciente.... e chegar lá
esfaquear o colega né? Fica complicado né?!” (E4).
Existe
a
possibilidade
dos
trabalhadores
dentro
da
equipe
estarem
inconscientemente utilizando mecanismos defensivos da profissão. Os mecanismos são
recursos psíquicos que auxiliam os trabalhadores a lidar com sofrimentos provenientes do
trabalho (Pitta, 1988). As tensões vividas com os usuários, na verdade permanecem na
atmosfera do trabalho podendo resvalar na relação da equipe.
95
“(...) aconteceu uma passagem que foi uma coisa brutal e eu
acho que era um momento ruim da pessoa, a pessoa não
estava bem naquele dia, depois eu não vi mais a pessoa ali
dentro. Mas muito desagradável assim... para todo mundo,
foi desagradável para mim e para quem estava assistindo
também. Depois eu fui tentar explicar a situação para a
chefe. – Olha o problema é comigo por tal motivo. Acho
que ela está certa, mas acho que não é assim que se fala”
(E4).
Algumas vezes, mal entendidos advém de choques de autoridades, ou pouco
visibilidade da definição de papéis dentro da equipe. É comum o corpo da enfermagem
entrar em conflito com residentes. Pelos relatos nas observações percebemos que é
necessário um tempo para que a relação seja afinada. Por conta da alta rotatividade de
residentes na UTI é freqüente haver choques de autoridades entre residentes e técnicos de
enfermagem. Depois de um tempo de adaptação dos residentes na “casa” eles são
colocados da linha, na expressão utilizada pela enfermagem.
“(...) e eu fui assim... praticamente humilhada pela médica...
que é uma médica... uma médica veio para mim e me
chamou... como se chamasse o marido né?! .. Eu falei: pois,
não. Tinha outras mães ao redor, e ela não teve um pingo de
ética... e disse: olha só! Esta tia não podia entrar! Porque
esta é uma criança que os pais tiveram que passar por
psicólogos (.....) Tinham mães por perto que viram isto, ela
falou isto em alto tom igual como estou aqui falando com
você. Ela não me chamou em um canto e falou: olha só....
você errou em deixar.” (E7).
Sabemos que quanto maior o número de elementos que compõe um grupo, e quanto
maior a complexidade da relação entre as várias categorias, maiores são as chances de
existirem conflitos. Como já citamos, a UTI Neonatal constitui um processo de trabalho
que só pode ser realizado através da ação de várias categorias profissionais. Na experiência
deste estudo, percebemos que não havia inicialmente nenhum tipo de aproximação da
equipe para se informar sobre a identidade do pesquisador, ou o objetivo de sua
96
permanência no local. Na qualidade de observação, a recíproca se mantinha verdadeira. As
pessoas cruzavam, mas não se dirigia para qualquer tipo de questionamento.
Interessante lembrar que enquanto sentido para humanização analisamos a
categoria acolhimento e informação. No entanto, pelo que foi observado esta prática é
exclusivamente empregada em relação aos usuários.
Esta sensação veio a coincidir com outros depoimentos de profissionais de áreas
especializadas que atuam na Unidade e revelam sentirem-se um tanto “transparentes”
(aquele que não se vê) frente aos profissionais de maior permanência da UTI. A sensação
de ser “um estranho no ninho”, nos remetem a idéia da insivibilidade.
O tema invisibilidade social, apesar de ser um estudo inicialmente voltado para
classes de profissões menos prestigiadas na sociedade, como de garis, aponta para um
fenômeno da divisão social do trabalho. Costa (2002), ao realizar um estudo sobre o
assunto afirma que a invisibilidade faz com que as pessoas sejam enxergadas apenas por
suas funções, e não pela própria pessoa. O autor ressalta que "A invisibilidade pública
opera em dois planos: consciente e inconsciente, quanto mais próximo se está desse sujeito
‘invisível', mais consciência dela se tem." Segundo o pesquisador, o resultado é que as
pessoas passam a ser encaradas como coisas, chegando a ser imperceptível.
Percebemos que no caso dos profissionais de áreas especializadas que atuam na
UTI Neonatal, a invisibilidade pode acontecer por um tempo provisório, diluindo quando o
trabalhador consegue sentir-se inserido no meio.
“Ah, desgastante eu acho que é esta relação. Eu me sinto
uma intrusa, às vezes, já me senti muito mais, no início.
Hoje em dia menos. Já conversei... todo mundo que chega
lá se sente intruso. Como se estivesse entrando na casa sem
pedir, na casa de outra pessoa, sem pedir...acho muito
desgastante. Às vezes sinto má vontade de subir, pensando
em ..como vai estar lá em cima ? Como eu vou encontrar??
Qual vai ser o humor lá em cima?” (E11).
97
Apesar da UTI ser reconhecidamente um local de variadas tensões, entendemos que
exemplos e atitudes de humanização devem e podem partir dos próprios trabalhadores,
afinal não se espera que um local que busca uma assistência humanizada caia no ditado
popular: “casa de ferreiro, espeto de pau”.
Concluímos lembrando que o lidar com a saúde e a morte gera no trabalhador
muitos sentimentos que revelam sofrimento. A ansiedade e a culpa são minimizadas por
mecanismos de defesa estruturados inconscientemente, que estrategicamente ajustam o
psiquismo com o propósito de garantir o mínimo de satisfação no trabalho.
Savoldi (2004) lembra da responsabilidade do processo de trabalho sob as fontes de
desgastes como: jornadas de trabalho prolongadas, a hierarquia rígida, os riscos
ocupacionais e a desqualificação do trabalho e do trabalhador. Assunção (1998) enfatiza o
pressuposto de que o trabalho convoca o corpo inteiro e a inteligência para enfrentar o que
não é oferecido pela organização, por isso a importante associação do adoecimento como
conseqüência do processo de trabalho.
Os parâmetros para atenção hospitalar preconizados pela Política Nacional de
Humanização sugerem a necessidade de mecanismos de escuta não só para a população,
mas também para os trabalhadores.
Cembranelli (2005) pontua que para o profissional dos hospitais as ações de
humanização oportunizam o resgate do verdadeiro sentido de sua prática, sentido e valor
de se trabalhar numa organização de saúde. Segundo o autor:
“não há humanização da assistência sem cuidar da realização
pessoal e profissional dos que a fazem. Não há humanização
sem um projeto coletivo em que toda a organização se
reconheça e, nele, se revalorize” Cembranelli, (2005).
A análise dos fatores considerados pelos profissionais da UTI Neonatal, como
desgastantes e negativos, nos possibilitou a exposição de alguns pontos que constituem
98
direta ou indiretamente obstáculos para a oferta de assistência humanizada. Podemos
supor que, os próprios trabalhadores não percebem que os pontos críticos aqui descritos
como, o desgaste e o sofrimento que advém do processo de trabalho, configuram impasses
dentro do projeto de humanização.
No próximo capítulo descrevemos os obstáculos apontados, diretamente, pelos
profissionais, para a oferta de assistência humanizada.
99
7
–
FATORES
QUE
CONSTITUEM
OBSTÁCULOS
Á
ASSISTÊNCIA
HUMANIZADA NA UTI NEONATAL NA VISÃO DOS PROFISSIONAIS.
A Política Nacional de Humanização propõe um debate sobre o modelo de atenção
e gestão atualmente vigente na prática assistencial. Por esta razão entendemos que se faz
necessário apontar os entraves encontrados no processo de trabalho que venham obstruir a
aplicabilidade desta política. Entendemos que ninguém melhor do que os trabalhadores de
saúde para apontar as questões que se impõem como impeditivas dentro das atividades por
eles exercidas.
Os profissionais reconhecem que a Instituição esforça-se para oferecer condições e
recursos suficientes para a execução das atividades.
No entanto, a realidade descrita pelos profissionais entrevistados, nos aponta uma
série de fatores que dificultam o alcance de alguns objetivos Institucionais.
Alguns destes fatores dependem de recursos orçamentários, por isto parecem
distantes de uma ação direta dos profissionais que sentem se impotentes diante do cenário
que se apresenta.
São fatores que nos despertam para um olhar cuidadoso em direção às condições de
trabalho atualmente disponíveis para o alcance das metas instituídas pelo Ministério da
Saúde, a exemplo das iniciativas do programa de humanização ao recém nascido de baixo
peso.
Questões relacionadas ao número reduzido recursos humanos, estão presentes
como um obstáculo para a produção do cuidado em saúde tão específico quanto ao aqui
estudado. O que acaba por resultar em carga de trabalho elevada para os profissionais da
equipe atuante.
100
O espaço físico apresenta-se como um entrave quanto à conformidade dos projetos
que recomendam a permanência das mães que amamentam seus bebês, assim como
acomodação para os profissionais. O espaço físico escasso acaba revelando a inadequação
de infra–estrutura da UTI nas iniciativas da assistência humanizada.
A falta de recursos materiais também faz parte dos fatores que prejudicam a
operacionalização dos mesmos projetos.
7.1 – Recursos Humanos
Pelo fato da área neonatal ter o atendimento voltado para pacientes de extrema
vulnerabilidade, em geral dependente de tecnologia, é demandada uma equipe capacitada
técnica e emocionalmente. Temos clareza que esta equipe deva ter como propriedade uma
qualificação que a torne diferenciada. Entretanto, não podemos deixar de considerar que,
por mais qualificada que seja a equipe de profissionais, caso o seu quantitativo não seja
suficiente o resultado não expressará a qualidade desejada.
Atualmente a UTI Neonatal, funciona com um déficit de profissionais, sobretudo na
enfermagem. O que interfere de forma direta na qualidade da produção de cuidados.
Pontes (2004), ao realizar avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem
neonatal, considerou que:
“o desempenho
fundamental para
equipe
estar
complexidade dos
(p. 46).
dos profissionais de enfermagem é
atingir a meta de qualidade, devendo a
quanti-qualitativamente
adequada
à
cuidados exigidos pelos recém-nascidos”
Apesar das recentes contratações realizadas através do último concurso público, os
profissionais entendem que a entrada de novos trabalhadores não solucionará o problema.
Primeiramente pelo fato da contratação estar condicionada ao término do vínculo
101
empregatício de todos profissionais cooperativados que trabalham nesta unidade. Por isso,
entendem os profissionais da UTI, ser uma mera substituição de trabalhadores
cooperativados por concursados, o que não tem uma representação quantitativa. A mais, a
chegada de novos profissionais requer um período de treinamento para a qualificação.
Assim, entendem que quantitativamente o quadro permanecerá o mesmo e terão que passar
por um período de sobrecarga durante a qualificação dos novos trabalhadores.
A sobrecarga conforme é entendida por Lamy (2001) representa a relação entre a
disponibilidade de recursos humanos e o volume de trabalho, tomando também como
variável a complexidade dos pacientes internados.
Esta complexidade em si, para alguns dos entrevistados também representa um
obstáculo para a assistência humanizada, naturalmente imposta pelo trabalho na UTI.
Pontuam que os procedimentos realizados nos pacientes são em geral agressivos. Posto
isto, percebemos que “esta aparente violência”, apesar de ser prol da vida do paciente,
pode gerar certo desconforto em alguns profissionais e nos familiares dos pacientes.
Na descrição do processo de trabalho da enfermagem, discutimos a questão do
número de paciente versus número de profissionais. Na descrição anteriormente feita a
enfermagem aponta que na prática cada profissional fica freqüentemente responsável por
cuidar de 3 crianças em cada plantão. Enquanto Pontes (2004) coloca que diante de
resultados obtidos em sua pesquisa, a relação profissional por recém nascido clinicamente
estável é de um profissional para dois recém-nascidos. Equivalência acatada pelos
profissionais do nosso campo como ideal. No entanto, a realidade mostrada se revela
diferente.
“Hoje eu lembro, tem 7 profissionais e 28 crianças, é a prova
do que eu estou falando. E isso é o nosso dia a dia. E isto não
é um momento isolado, esporádico que aconteça por acaso.
Isto acontece normalmente, rotineiramente. O que a gente
acaba fazendo é cuidar das prioridades” (E5).
102
Uma das variáveis importantes neste cenário, é o fato da capacidade de admissão de
pacientes, encontrar-se além da oferta oficial (vinte e quatro leitos), o que caracteriza
superlotação. Para os profissionais entrevistados a superlotação também foi lembrada
como um impeditivo para a assistência humanizada.
Então, concluímos que neste aspecto, dois impeditivos se apresentam: o número
aquém de profissionais e o número além de pacientes.
A superlotação exige um esforço na administração do tempo de atividades para o
trabalhador. Sabemos que o ideal está na equipe administrar o tempo de atividades de
modo a executá-las de forma tranqüila.
Na UTI Neonatal estudada, a enfermagem limita-se na utilização do tempo para o
cuidado dos pacientes, e isto acaba por interferir no tempo para outras ações do cuidado
ampliado, como o tempo para as conversas com a família. Lembramos que este é um
momento quando as informações são fornecidas e oportuno para a promoção da integração
da equipe da Unidade com a família.
“Falta de pessoal... um número pequeno de profissionais,
você não pode quando quer dar uma orientação para uma
mãe. Você não pode..., aí você não pode dar aquela
orientação, tão assim... sentar com calma... você tem que
fazer correndo porque tem que atender aquelas outras
crianças, então acaba tendo de bloquear ou interromper
aquela orientação, aquele pai, aquela mãe, sobre o bebê, a
expectativa daqueles pais... sobre a criança, a doença da
criança....” (E8).
103
7 .2 – Espaço Físico
Cada atividade de trabalho, no âmbito geral, sugere a utilização de um espaço
físico específico. Em relação aos pacientes, as UTIs são estruturadas fisicamente para a
adequação de equipamentos eletrônicos, berços e todos os instrumentos necessários para
sua funcionalidade. Isto inclui o espaço físico para acomodação dos trabalhadores, visto
que estes podem permanecer no período de até 24 horas no ambiente de trabalho.
Portanto, há de se prever espaço para descanso e refeições. A limitação de
espaços pode configurar como entrave para o profissional, sobretudo quanto se trata do
assunto humanização.
Espaço Físico é razão de muitos problemas dentro da Instituição pesquisada.
Podemos dizer que, o hospital além de estar no ranking do metro quadrado mais caros do
Rio de Janeiro, já possui toda área de edificação construída.
A construção (subjetiva) de novos saberes e novas práticas acabam por demandar
um espaço concreto de funcionamento, fazendo com que os espaços existentes tornem se
cada vez menores. Na UTI Neonatal não é diferente.
A começar pela observação participante realizada. Foi imediatamente possível
perceber que a Unidade carece de espaço físico. A entrada da UTI se faz por um corredor
onde ficam “guardadas” as incubadoras não utilizadas pelos pacientes. Sejam para
higienização ou para reparos de manutenção. Este corredor entulhado de equipamentos
anuncia a inexistência de um depósito. Ressaltamos que como porta de entrada não sugere
um aspecto dos mais agradáveis.
O interior da enfermaria tem o que podemos considerar uma disposição inadequada
do posto dos médicos. Sua instalação é ao final de cada berçário e as bancadas para
104
anotação dos profissionais estão localizadas no prolongamento deste espaço. A disposição
destas bancadas parece não facilitar a visualização dos berços e incubadoras. Pois, ao
efetuar seus escritos os trabalhadores posicionam se de costas para os pacientes. Assim,
com o barulho muitas vezes abafado pela incubadora parece ficar algumas vezes inaudível
o choro do bebê. O que nos faz lembrar uma cena em que um bebê incomodado por uma
tiara na cabeça, chorava na incubadora, contorcendo se incomodada. Apesar da presença
de profissionais nas bancadas, foi necessário avisá-los sobre o fato, visto que de costas não
podiam perceber o que acontecia com aquela criança.
Algumas incubadoras estão dispostas com menos de um metro de distância um do
outro, o que segundo os próprios profissionais, atrapalha a condução de alguns
procedimentos.
A utilização do espaço físico pelos profissionais também são críticas.
Os trabalhadores dividem o mesmo local de descanso com a copa. A copa é
utilizada para refeições rápidas e para o café, possui uma bancada onde fica uma cafeteira e
no mesmo espaço existe um beliche para o descanso da enfermagem. Sabemos que a hora
do cafezinho é utilizada para o alívio do estresse dos trabalhadores. Todavia, nesta equipe
o cafezinho pode ser fonte de conflito, pois quando alguém está no local descansando,
torna se um incomodo entrar para tomar um cafezinho.
Outro ponto extremamente crítico é inexistência de um banheiro para os
funcionários da UTI Neonatal nas instalações das enfermarias. O banheiro utilizado pelos
profissionais são banheiros de outros Departamentos como da Obstetrícia.
Esta questão é para os profissionais, fonte de muito desconforto. Utilizam o
banheiro localizado em frente da recepção do andar, onde trabalham os profissionais da
segurança. Sentem-se constrangidos e expostos.
105
“Você vê o nosso banheiro ali na frente, o nosso banheiro é
horrível, fica super mal localizado. O pessoal que está ali na
frente sabe se a gente vai fazer xixi ou coco, pelo tempo que
você fica lá dentro, eu fico constrangida né?!”(E6).
Apesar de ter conhecimento sobre uma nova planta física para a UTI Neonatal, os
profissionais sentem que a atual instalação em muito prejudica a produção de uma
assistência humanizada. Entre os muitos motivos, está o fato de sentirem que a relação
Instituição x Profissional, coloca-se pouco humanizada neste sentido.
Se a Política de Humanização propõe tornar mais humana a relação com o usuário,
percebemos ser inevitável atingir as relações com os profissionais e nos processos de
produção do processo de trabalho em saúde. Uma vez que, de acordo com o Humaniza
SUS:
Humanizar é, então ofertar atendimento de qualidade
articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com
melhoria dos ambientes de cuidados e das condições de
trabalhos dos profissionais (Ministério da Saúde 2004. p.6)
Os entrevistados citaram de forma bastante enfática a implantação do Alojamento
de Nutrizes. A existência deste alojamento se deu em função do Título Amigo da Criança.
Foi considerado como alta relevância, na aquisição deste título concebido pela UNIFEC, a
Instituição prover um local de acomodação para que durante a internação as mães
amamentassem seus filhos. Em caráter provisório foi montado um alojamento de nutrizes.
Atualmente este alojamento fica nas proximidades da UTI Neonatal tratando-se de
um quarto com 5 leitos. No entanto, não existe pia nem um banheiro dentro do quarto. A
acomodação não conta com cadeiras confortáveis e varal de roupas, para as peças íntimas
das mulheres que ali permanecem.
A instalação improvisada, conforme relatam os profissionais, é acompanhada de
sérios problemas de infra-estrutura que estaremos detalhando a diante.
106
7. 3 – Problemas de infra-estrutura
Conforme colocamos a instalação do Alojamento de Nutrizes, vem até os dias
atuais, mobilizando muito os profissionais da Unidade. Apesar de representar,
inconfundivelmente, uma excelente iniciativa na questão da humanização ao recém
nascido de baixo peso, pelo incentivo ao aleitamento materno, e promoção do vínculo mãebebê. Ainda carece de adequações para que seja considerado por todos os profissionais
como um verdadeiro alojamento de nutrizes.
“O alojamento de Nutrizes foi um espaço improvisado para o
hospital receber o título. Este espaço improvisado... vai ver...
tem dia que eu entro lá e falo: gente por amor de Deus! Isto
aqui está pior do que favela....(você não pode generalizar
favela..). elas colocam um monte de calcinhas, fica assim um
horror. A televisão que tem, elas que trouxeram, não tem
ventilador, se a luz queima você tem que ficar pedindo várias
vezes, é horrível.... Aquela coisa improvisada que fica
eterno. Já tem quanto tempo que o hospital recebeu o título?
O espaço continua o mesmo” (E9).
Percebemos nos depoimentos que os trabalhadores sentem impotentes para produzir
o cuidado humanizado dentro da proposta que atualmente a Instituição apresenta como
Alojamento de Nutrizes.
O fornecimento de lençóis também é escasso nesta área, as mulheres trazem de
casa, assim como sua televisão. Enfrentam como os trabalhadores, o problema da
utilização de banheiros. A alimentação não é especifica para nutrizes, e encontram
problemas com o horário da refeição que ao coincidir com o horário das mamadas, pode
ocorrer das mães , por estarem na enfermaria amamentando, ficar sem o almoço ou jantar.
Depois das solicitações da equipe, as nutrizes passaram a ter um lanche à noite, pois
anteriormente, faziam a última refeição por volta das 19: 00 h.
107
“O hospital ganhou o título Amigo da Criança, e as
condições que estas nutrizes são colocadas aqui dentro,
são desumanas. Ganhou-se o título. Por trás do título você
tem uma verba boa. Cadê? Jogaram as mães aqui dentro.
Você fica assim... você se vira” (E6).
Problemas semelhantes são encontrados na proposta de implantação da posição
canguru dentro desta UTI Neonatal. Durante a observação participante não tivemos a
oportunidade de presenciar nenhuma mãe fazendo a posição canguru, embora a
enfermagem coloque que estão iniciando, timidamente, este trabalho.
Os profissionais entendem que para a efetiva aplicação da posição canguru,
algumas questões de infra-estrutura necessitam ser solucionadas. A inexistência de faixas
para a posição canguru é um complicador. Embora os profissionais recomendem que as
mães vistam roupas que facilitem a posição canguru, isto não ocorre, dificultando a
acomodação do bebe ao corpo da mãe. Além de uma acomodação confortável para a dupla
mãe-bebê, proporcionada pelo avental, faltam os encostos de cadeira que tem a função de
tornar ainda mais confortável esta posição.
A dificuldade enfrentada por estas mães, em pagar transporte para comparecer ao
hospital, também foi lembrada como um obstáculo para efetiva realização deste projeto.
7.4 – Recursos Materiais
Os recursos materiais também foram citados como obstáculos na produção da
assistência humanizada. Os profissionais lidam com falta de equipamentos como cabos
elétricos essenciais para o funcionamento de respiradores. Isto faz com que algumas vezes,
tenham que recorrer a outros serviços para empréstimos.
Enfrentam dificuldades com alguns materiais comprados em licitação, que precisam
passar por análises técnicas, por não atenderem as necessidades de utilização. Ouvimos
108
depoimentos que descrevem a compra de luvas de qualidade inferior à recomendação
técnica ou com tamanho superior ao solicitado, literalmente incompatível com a mão de
obra feminina.
As equipes de trabalhos especializados como a fisioterapia apontam que a falta de
lençóis que impede o desenvolvimento de trabalhos específicos, onde rolinhos sejam uma
espécie de instrumento de trabalho. A escassez de lençóis também afeta a utilização dos
“tetinhos”, usados como black out nas incubadoras com a finalidade de reduzir a
luminosidade do ambiente.
Apesar dos diversos fatores, que constituem obstáculos apontados pelos
profissionais, eles acreditam que, embora a instituição ofereça condições, precisa
dimensionar esta oferta a tornando melhor.
Esta percepção parece ter como aspecto positivo, o fato da equipe se mostrar
disponível para abraçar os diversos projetos de humanização dentro da produção de
cuidados. Sem, contudo, eximir se a uma avaliação crítica.
109
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo teve como objetivo principal analisar, sob a ótica dos
profissionais de saúde, a proposta de atenção humanizada e os obstáculos identificados por
eles, para a oferta desta forma de assistência, tomando-se como contexto o processo de
trabalho na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Neonatal).
Nossa pesquisa teve como um dos guias analíticos, a Política Nacional de
Humanização, cujo objetivo em linhas gerais é melhorar a qualidade da assistência e
difundir uma nova cultura de humanização na rede hospitalar pública brasileira.
Os resultados nos possibilitaram conhecer, o que existe de iniciativas voltadas para
a assistência humanizada e o que os profissionais de saúde, apontam como dificuldades
para por em prática as iniciativas existentes.
O processo de trabalho na UTI foi considerado como desgastante por sua
própria natureza, as tensões deste trabalho parecem contribuir para o desgaste emocional
da equipe, que assinala alguns conflitos de relacionamentos.
Entretanto, na análise observamos que os desgastes não obscurecem as satisfações
que os trabalhadores desfrutam de suas atividades. Principalmente, quando estas se
apresentam em forma de reconhecimento do trabalho bem sucedido.
Oferecer a oportunidade do trabalhador descrever os fatores, que na visão deles,
constituem obstáculos para a assistência humanizada, nos permitiu questionar a respeito
das condições, sobre as quais estão apoiadas para a produção de cuidados.
Os trabalhadores deparam-se com questões relacionadas à limitação de espaço
físico dentro da Instituição. A falta de espaço tira-lhes o direito de acomodações dignas,
como descanso, copa e banheiro. Estas acomodações são improvisadas ou compartilhadas
110
com outros serviços e setores do departamento. Este ponto nos pareceu crítico, razão de
muita insatisfação dos profissionais. Os trabalhadores entendem que a falta destas
“condições humanizadas do trabalho”, os limitam para oferecer ao usuário o que eles
esperariam receber do gestor.
A questão dos recursos humanos é descrita como um fator que constitui um grande
obstáculo. Em conseqüência da presença de poucos funcionários e muitos pacientes, a
atenção demandada por familiares que acompanham a internação do bebê, fica prejudicada
em função do pouco tempo disponível dos profissionais.
Dentro da proposta dos programas de humanização temos diretrizes que incentivam
o aleitamento materno. A permanência da mãe junto ao bebê hospitalizado é uma das
estratégias para reforçar o vínculo afetivo da dupla e garantir a amamentação. Para tanto,
faz-se necessário um local com infra-estrutura adequada e acomodações para as nutrizes.
Na UTI Neonatal pesquisada, o local de acomodação para as mães - Alojamento de
Nutrizes - está distante do modelo de humanização, o qual os profissionais gostariam de
proporcionar. Esta questão foi apresentada pelos profissionais como uma causa urgente.
Ressaltamos que embora o processo de trabalho da UTI Neonatal, proporcione
constantes desgastes e envolva fatores que constituem obstáculos para a oferta da
assistência humanizada, percebemos que trabalhadores criam estratégias para atender às
necessidades dos usuários, e desenvolvem ações que facilitem suas práticas. Por esta razão,
concluímos que os profissionais da UTI Neonatal, potencializam os fatores positivos
existentes no processo de trabalho, minimizando desta forma, os prejuízos que podem
afetar a qualidade do seu trabalho.
Cabe também aos gestores, uma reflexão crítica, no sentido de ocupar-se das
necessidades dos profissionais de saúde, a fim de que estes possam sentir se
111
humanizadamente tratados e, portanto, capazes de reproduzir esta ação na forma de
assistência.
Como última sugestão, entendemos que é preciso maior atenção por parte dos
gestores em promover ações coletivas na área da saúde mental que possam zelar
cuidadosamente da saúde emocional dos profissionais desta UTI Neonatal, uma vez que
percebemos que as subjetividades dos profissionais, tão presente neste contexto, podem
comprometer a saúde dos trabalhadores e conseqüentemente a adesão ao projeto de
humanização.
112
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118
ANEXO A
Roteiro elaborado, a ótica do profissional de saúde sobre:
Os sentidos atribuídos para assistência humanizada;
A análise dos profissionais sobre o seu processo de trabalho na UTI;
Visão do profissional sob as condições geradas pela instituição para
viabilizar assistência humanizada;
Análise dos profissionais sobre os principais obstáculos encontrados
no processo de trabalho para um atendimento humanizado;
Relatos onde embora houvesse o desejo, não foi possível prestar
assistência humanizada;
Relato de situações onde, sobre o ponto de vista do trabalhador, foi
prestada assistência humanizada;
119
ANEXO B
Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisa: O processo de trabalho da UTI Neonatal e a produção de cuidados
humanizados: limites e potencialidades
Prezado Profissional,
Este documento lhe dará informações e pedirá o seu consentimento para participar
de uma pesquisa que está sendo desenvolvida no âmbito do Programa de Pós-Graduação do
Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ.
Ao apontar que as iniciativas de humanização da assistência nas UTI’s Neonatais
tem como alvo alcançar a articulação da qualidade técnica com as tecnologias de
acolhimentos, reconhecemos a importância se considerar o processo de trabalho o qual o
profissional de saúde está inserido e as condições existentes para a oferta deste modelo de
assistência. O estudo objetiva, analisar a partir da ótica dos trabalhadores, o processo de
trabalho na UTI Neonatal e os fatores deste processo que constituem obstáculos à
humanização da assistência neonatal.
A pesquisa será conduzida através de entrevistas sobre os sentidos atribuídos pelos
profissionais de saúde sobre a assistência humanizada e o processo de trabalho da UTI
Neonatal.
Você tem o direito de pedir outros esclarecimentos antes e durante o
desenvolvimento da pesquisa e pode se recusar a participar ou interromper a sua
participação nela a qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuízo.
Será garantido o sigilo que assegure a sua privacidade quanto aos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa, cujos resultados serão apresentado em conjunto, não
sendo possível identificar os indivíduos que dele participam. As pessoas, por acaso,
referidas durante a entrevista também terão suas identidades mantidas em sigilo.
As entrevistas serão gravadas, com a autorização dos profissionais de saúde,
estudadas, e posteriormente, será realizada a transcrição das mesmas. As observações
serão registradas em diário de campo. Os dados coletados na pesquisa servirão para a
elaboração da dissertação de mestrado, bem como para a produção de artigos técnicocientíficos e de trabalhos a serem apresentados em mesas redondas, congressos, entre
outros, com vistas a maior divulgação dos resultados.
120
Eu
_____________________________________________abaixo
assinada
concordo em participar voluntariamente desta pesquisa. Declaro que li e entendi todas as
informações referentes a este estudo e que todas as minhas perguntas foram adequadamente
respondidas pela responsável da pesquisa.
________________________
(Nome do entrevistado)
____________________________
(Nome do Pesquisador)
Kátia Mª O S. Silva
______________________
(assinatura)
__________________________
(assinatura)
Responsável da Pesquisa: Kátia Maria Oliveira de Souza da Silva
Tels.:2544-1794/ 88211585
Comitê de Ética em Pesquisa - IFF/FIOCRUZ - Tel. 25541730
__________
(Data)
__________
(Data)
121
ANEXO C
Perguntas para entrevista seguindo o roteiro previamente elaborado.
1) O que você entende por assistência humanizada?
2) Descreva uma situação onde você julgue ter sido prestado assistência humanizada.
3) Conte uma situação onde você julgue que embora desejasse não foi possível prestar
uma assistência humanizada.
4) Como é o processo de trabalho desta UTI?
5) O que é positivo e gratificante neste trabalho?
6) O que é desgastante e negativo?
7) Você acha que a Instituição oferece condições para que possa ser prestada
assistência humanizada? Como se sente quando percebe que não consegue prestar
assistência humanizada?
8) Em sua opinião dentro do processo de trabalho desta UTI, quais são os principais
obstáculos encontrados para um atendimento humanizado?