discussão de uma queixa de depressão - ITCR

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Terapia por Contingências de Reforçamento (TCR):
discussão de uma queixa de depressão
Helio José Guilhardi
Instituto de Análise de Comportamento
Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento
Campinas – SP
Marcelo Balthar
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Salvador - Bahia
Caso Clínico
Nome da paciente: Lu
I. Informação de identificação:
Lu está com 25 anos, sexo feminino, possui nível superior incompleto, dois
irmãos do sexo masculino, é órfã de seu pai e mora com tias e primos.
II. Diagnósticos (DSM-IV)
Eixo I: Depressão Maior (segundo episódio) e transtorno de ansiedade.
Eixo II: Transtorno de personalidade dependente.
Eixo III: Apresenta peso abaixo do normal.
Eixo IV: Severidade de estressores psicossociais: moderado (fim de relacionamento
com o namorado, mau relacionamento familiar).
III. Escores objetivos
BDI — 44
BAI — 26
BHS — 21
IV. Problemas atuais e funcionamento atual
Reclamações de depressão, ansiedade, retração social, agressividade, apatia geral.
Teve pelo menos uma crise de pânico desde o início do tratamento.
* O relato do caso foi preparado pelo segundo autor com o objetivo de fornecer dados
básicos para a atividade “discussão de caso clínico”, apresentada pelo primeiro
autor na I Jornada de Análise de Comportamento de Salvador, Bahia, em 19 e 20 de
novembro de 2004.
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V. Perfil de desenvolvimento:
A- História
Segunda filha de três que seus pais tiveram, sendo os outros dois do sexo masculino
(24, 25 e 26 anos).
Não tem um bom ciclo social.
Apresenta baixo nível de assertividade, alta agressividade e baixa tolerância a
frustrações.
Pouca persistência na emissão de seus comportamentos quando quer conseguir
algum objetivo.
Não estuda no momento. Relata ter abandonado a faculdade de Administração.
Gostaria de ter um emprego, mas apresenta poucos “comportamentos de iniciativa”
para consegui-lo.
A paciente está fazendo exames cardiovasculares para se certificar de que o que foi
inicialmente diagnosticado como uma crise de pânico não teve causas orgânicas.
História prévia de depressão maior.
B- Relacionamentos
História passada e presente de relacionamento familiar conturbado.
O pai de Lu faleceu há aproximadamente 12 anos. Ele realizava a maioria das
vontades da paciente enquanto conviveram, sem exigir dela nenhum critério de
desempenho (sic). Lu afirma sentir falta dele até o presente e culpa a mãe por sua
morte, pois ele passou a beber com muita freqüência quando ela se separou de seu
pai, que faleceu de cirrose hepática pouco tempo depois. Amiúde, a paciente se
utiliza desse argumento para manipular sua mãe (“a chantageia emocionalmente”) a
favor de suas vontades.Após o falecimento do pai, a paciente foi morar com as tias e
primos, com quem convive até o presente. Lu afirma que nunca foi tratada da
mesma maneira que os primos pelas tias, que sempre exigiram dela mais
“obrigações” do que de seus filhos e, concomitantemente, lhe concedem menos
direitos do que aos primos.
A mãe de Lu mora próxima da sua residência e, quase diariamente, passa algumas
horas nessa casa. Porém, desde a morte de seu pai, Lu, por opção própria (sic), não
mais morou com sua mãe, alegando brigas (discussões ríspidas) constantes.
Em diversos relatos de Lu, percebe-se que ela teve muitos “comportamentos
agressivos” conseqüenciados por reforço (tanto positivo quanto negativo) pela mãe,
e até bem recentemente ainda era a forma de agir mais freqüentemente utilizada
pela paciente para obter da mãe o que quer .
Lu, com freqüência, também emite padrão de “respostas agressivas” em relação a
outras pessoas, não sendo, porém, conseqüênciada por estas da mesma maneira (ou,
pelo menos, não na maioria das vezes) que sua mãe o fez ao longo de sua história de
desenvolvimento.
Recentemente a mãe de Lu não tem mais conseqüenciado suas “respostas
agressivas” com reforçadores. Lu tem interpretado como causa dessa atitude da mãe
a “falta de afeto” desta por ela. Tem sentido muita raiva da mãe (sic) e se afastado
cada vez mais dela.
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Há pouco tempo uma tia de Lu levantou a hipótese dela não ser filha de sua suposta
mãe, por consentir que esta trata Lu diferentemente de como trata seus irmãos e pela
diferença de idade entre eles ser muito pequena.
Há cerca de seis meses terminou o último relacionamento amoroso de Lu (segundo
relacionamento duradouro de sua vida), que durou aproximadamente dois anos.
Segundo Lu, seu parceiro repentinamente perdeu o interesse por ela e parou de lhe
procurar. Quando questionado por Lu sobre os motivos que o levaram a afastar-se
dela ele não lhe dava uma resposta satisfatória (sic). Ela desconfia que ele tenha se
envolvido com outra pessoa durante o relacionamento deles, pois, pouco tempo após
o desinteresse do parceiro por Lu, ela descobriu que ele estava envolvido com outra
mulher. Lu conta que sente muita mágoa e raiva de seu ex-companheiro atualmente,
e, recentemente, ao encontrá-lo num restaurante começou a bradar com ele em
público.
A partir dos relatos de Lu é possível constatar com pouca hesitação que seu exnamorado se constituía na sua principal fonte de reforço social (talvez a única
relevante). Portanto, Lu queria passar a maior parte do seu dia com ele, mas esse
desejo não parecia ser recíproco (freqüentemente ele dava “desculpas” a Lu para não
ficar com ela. Segundo Lu, ele tinha uma vida profissional e social ativa) (sic).
No primeiro relacionamento amoroso duradouro de Lu, seu companheiro também
ficava com ela menos tempo do que ela gostaria (sic). Ela afirma ter gostado muito
desse companheiro mas se separou dele depois que descobriu que ele teve uma filha
com outra mulher (nessa época a paciente foi diagnosticada pela primeira vez com
depressão maior). Na verdade, Lu relata que desconfiava que já havia sido traída pelo
companheiro diversas vezes. Passou a odiá-lo (sic) e afirma ainda sentir desejo de
vingança às vezes.
Ultimamente a paciente tem passado a maioria de seus dias na casa de um primo do
qual gosta muito, e sobre quem afirma ser a pessoa mais importante de sua vida atual.
O primo tem lhe incentivado a tratar-se com profissionais e dedica boa parte de seu
tempo para dar atenção a ela.
C- Eventos significativos e traumas
- A separação dos pais
- Morte do pai.
- Afirma ter sido criada sob um regime “machista”, sobretudo por parte de sua mãe,
dando mais direitos a seus irmãos (ambos do sexo masculino).
- A traição do ex-namorado (há cerca de 5 anos) que teve um filho com outra mulher
enquanto mantinham relacionamento, que resultou no fim do mesmo.
- O afastamento do seu último namorado sem lhe dizer nenhum porquê incomoda
(revolta) a paciente até o presente momento.
VI- Perfil cognitivo
A- O modelo cognitivo conforme aplicado à paciente
1. Problemas/situações problemáticas atuais típicas:
Relacionamentos pessoais
Falta de assertividade com a família e colegas
Desemprego
Inércia geral
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2. Pensamentos automáticos, afeto e comportamentos típicos nessas situações:
a- Eu sou uma pessoa ruim; Eu sou egoísta; Eu sou vingativa; (culpada)
Eu não sou uma pessoa como as outras (baixa auto-estima)
B- Crenças centrais
Eu sou carente; Eu sou triste; (tristeza)
C- Crenças condicionais
Se uma pessoa não me respeita e eu não a revido, é porque sou medrosa e fraca;
Eu devo me vingar sempre que me tratarem mal;
Se eu peço alguma coisa a alguém e ela não o faz não devo pedir-lhe
novamente, pois se quisesse tê-lo feito, o faria na primeira vez em que eu
pedisse.
D- Regras
Eu não fico com ninguém se não estiver gostando muito dele;
Os homens não prestam;
Meu espaço não deve ser invadido;
VII. Integração e conceituação de perfis cognitivos e desenvolvimentais
a. Formulação de autoconceito e conceito dos outros
Lu se auto-observa como uma pessoa de personalidade forte que deve lutar
por seus direitos sempre, mas agora entende que freqüentemente transpõe a
barreira do assertivo e se torna agressiva.
b. Ela sente orgulho de reivindicar seus direitos mais do que a maioria das
pessoas, sobretudo do que sua mãe (que afirma ser uma pessoa passiva), mas
se considera uma pessoa um pouco “anormal” (diz que não gosta de fazer as
coisas que “todo mundo” gosta de fazer: sair, ter amigos, conversar, se
considera muito impaciente, etc), diferente dos outros, e se acha menos
habilidosa socialmente do que a maioria das pessoas.
c. Estratégias compensatórias de enfrentamento
Sente-se orgulhosa por reivindicar seus direitos;
Culpa os outros pela maioria de seus fracassos;
Evita buscar ajuda da família e dos colegas.
d. Desenvolvimento e manutenção do transtorno atual
O transtorno depressivo parece ter sido precipitado pelo fim do
relacionamento com seu ex-namorado e por seu baixo repertório de
habilidades sociais, que a impede de ter um círculo social mais estável (bem
como se pressupõe ter contribuído com o término do relacionamento com o
ex-namorado), que funcionaria como um ótimo fator protetor diante de
fatalidades da vida.
O seu humor deprimido agrava o seu baixo repertório em habilidades sociais
e a desestimula a buscar contato social, assim como a leva a um estado de
apatia geral (falta de interesse em relação a quase todas as atividades). Dessa
forma, a paciente vive atualmente num ambiente muito ocioso e com muitos
poucos reforçadores, o que reflete num quadro moderado/grave de depressão
e ansiedade.
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Discussão do Caso Clínico
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Pressupostos Conceituais
Vou iniciar apontando alguns aspectos fundamentais que orientarão a discussão
do caso. Assim:
A cliente não sofre de depressão no sentido de que o que se passa com ela vem
sendo causado pela depressão. Estou diferenciando o modelo comportamental do
modelo médico. Assim, quando na Medicina se afirma que uma pessoa “tem” uma
infecção (“está sofrendo” por causa de uma infecção), supõe-se que todos os
sintomas que ela relata (dor, desconforto, mal-estar etc.), os sinais que apresenta
(febre, inflamação etc.) e os dados laboratoriais (presença de determinada bactéria,
aumento no número de leucócitos etc.) são causados pela infecção diagnosticada,
pela doença, enfim. Neste sentido, a infecção bacteriana é a causa de todas as
alterações orgânicas detectadas e os procedimentos terapêuticos visam a lidar com
tal causa, dos quais resultará a cura. (A relação causa-efeito, bactéria-doença é
mecanicista, de tal forma que é necessário e suficiente alterar a causa para modificar
o efeito). O modelo comportamental, afasta-se do determinismo mecanicista
(característico da Física newtoniana) e adota um modelo determinista probabilístico,
baseado especificamente na seleção do comportamento pelas conseqüências
(proposto por Skinner e fundamentado no modelo darwiniano da seleção das
espécies) e que tem, como característica fundamental adicional, a interação
recíproca entre organismo e ambiente.
Portanto, dentro do modelo comportamental, deve-se dizer que a cliente sofre de
contingências ineptas, incapacitantes e adversas atuais, bem como daquelas de sua
história de vida, isto é, da história de contingências a que foi exposta durante seu
desenvolvimento. Foram elas que deram origem às funções dos eventoscomportamento e dos eventos-ambiente, as quais se mantêm até hoje.
O tratamento, portanto, não deve se basear (embora possa incluir) no uso de
remédios. Remédios não produzem contingências; na melhor das hipóteses tornam o
organismo mais apto para responder mais adequadamente às contingências. Os
procedimentos terapêuticos devem se deve basear nas mudanças das contingências
de reforçamento às quais a cliente responde atualmente;
A história de contingências da cliente deve ser cuidadosamente vasculhada – a partir
de tactos verbais e não a partir de intra-verbais – de modo que, tanto o terapeuta
como a cliente, possam chegar à compreensão da função que os eventos adquiriram
na vida dela. É exatamente a história de contingências que fornece dados sobre as
funções comportamentais em operação hoje. Quando algum cliente diz, por ex.,
“Não compreendo porque sou assim”; “Sei que não deveria tolerar a maneira como
meu companheiro me trata”; “Não consigo me controlar” etc., ele está nos
informando sobre a função que os fatos tem para ele, mas não conhece a origem de
tais funções. Em suma, os comportamentos e sentimentos que emite e sente são
produtos da operação de contingências; no entanto, o processo comportamental até
atingir tais produtos lhe são estranhos; e, finalmente, desconhece também as
contingências de reforçamento responsáveis pelo processo e pelo produto
comportamental. A história de contingências continua presente enquanto a função
dos estímulos não mudar. Nesse sentido, o passado está presente. Mude-se, a partir
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de novas contingências, a função dos estímulos e, aí sim, se terá construído uma
nova história de contingências que complementa – não destrói – a passada. Desta
forma, o passado deixará de estar presente funcionalmente. Ele tornou-se apenas
memória. Assim, posso concluir que não existe passado funcional; o passado é
sempre temporal. Só existe presente funcional.
Discussão do Caso
A primeira imagem que me ocorre ao ler o relato é a da história da Gata
Borralheira. No caso da cliente a história adquire características próprias. Assim:
1. A nossa Gata Borralheira tem duas madrastas:
a própria mãe – que ela considera como madrasta;
a tia - que ela escolhe como madrasta
2. Ela está em busca de uma fada madrinha que a transforme, sem nenhum esforço
dela, em princesa. Princesa neste caso simboliza aquela que tem tudo: poder,
riqueza, status, admiração, amor (do príncipe) pelo que ela é; não pelo que ela faz.
3. Queria lembrar aqui a frase de Fernando Pessoa: navegar é preciso; viver não é
preciso e parafraseá-la: comportar-se é preciso.
- A palavra “preciso” em Pessoa tem dois sentidos:
a. exato
b. necessário
- A palavra “preciso” no nosso caso abrange e inclui os dois sentidos
simultaneamente:
a. comportar-se é exato, isto é, comportar-se é sujeito a leis demonstradas
experimentalmente, que tornam o comportamento passível de previsão e
controle;
b. comportar-se é necessário, isto é, nosso poder em construir um mundo melhor
para nós e para os outros repousa em comportar-se. O conceito fundamental
do comportamento operante é que ele produz conseqüências e as
conseqüências que ele produziu (ele é sujeito ativo de sua história pessoal)
selecionam o comportamento emitido e, de certa forma, o determinam (ele é
objeto das conseqüências que ele próprio produziu). O homem determina e é
determinado; sujeito e objeto da própria história;
c. para ilustrar pode-se partir de um exemplo comum. Se o cliente diz “Estou
infeliz”, cabem os seguintes comentários:
- Comportar-se é preciso, exato, previsível, controlável, sujeito a leis:
comporte-se e produza conseqüências reforçadoras positivas. Tais
conseqüências produzirão no corpo o estado sentido. Será, então possível
emitir um novo tacto sob controle do que você sente: “Sinto-me feliz”.
Os novos sentimentos foram produzidos pelas novas contingências às
quais você responde. Pode-se afirmar – neste sentido comportar-se é
preciso – que contingências reforçadoras positivas produzem estados
corporais denominados de prazer, satisfação, bem-estar, felicidade etc.
- Comportar-se é necessário: comportar-se é condição necessária e
suficiente para alterar as contingências adversas e substituí-las por
contingências mais apropriadas. Não há outra fonte de poder disponível
para a pessoa; apenas comportar-se.
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4. A cliente está em busca de uma fada madrinha:
a. a primeira foi o pai. Será um tacto verbal, ou seja, ela verbaliza sob controle de
comportamentos que realmente o pai emitiu? Ele de fato foi fonte de reforços
positivos sociais generalizados? Ou será um intraverbal, ela repete o que lhe
disseram, não exatamente relata o que ele fez? No primeiro caso - tacto - ela
está sob controle de conseqüências dadas por ele; no segundo - intraverbal - ela
está sob controle de relatos verbais, não necessariamente confiáveis, nem
fidedignos (pode-se dizer que ela “fantasia” a figura ou a função do pai). O que
é fato: ela não possui repertório comportamental apropriado para produzir
reforços positivos. Ela não é segura, falta-lhe autoconfiança: sentimentos
produzidos por contato com contingências reforçadoras. O que não significa que
ela tenha sido privada de acesso a eventos de natureza reforçadora positiva. No
entanto, o acesso a Sr+ não se deu sob a lei de contingências de reforçamento.
Assim, meu comportamento produz conseqüências reforçadoras positivas
descreve uma contingência e produz estados sentidos bem específicos. Sou
seguro (eu sei como me comportar para produzir Sr+); sinto-me bem, feliz
(reconheço os sentimentos que as conseqüências Sr+ produzem). O acesso a
Sr+, provavelmente, deu-se de modo completamente diferente do enunciado nas
relações de contingências. Assim, meu pai produz conseqüências reforçadoras
positivas para mim; não meu comportamento. Isso gera dependência,
insegurança, baixa autoconfiança. Acrescente-se que ela aprendeu a discriminar
a presença de Sr+ da ausência de Sr+. Tal discriminação dá origem à
consciência de privação de Sr+ (o que é aversivo) e de disponibilidade de Sr+ (o
que é gratificante). Porém, não existe consciência, (no sentido que lhe falta
conhecimento) sobre como produzir as conseqüências Sr+ por conta própria; só
consegue Sr+ provindos do outro, porém sem conhecer que comportamentos
deve emitir em relação ao outro para que este lhe forneça os Sr+; ou sem ter
controle sistemático sobre o comportamento do outro. A liberação de reforço
“livre”, isto é, aquele apresentado independente do comportamento emitido,
produz sentimentos análogos aos produzidos por reforço contingente, no
entanto, também produz sentimentos de insegurança e comportamentos
supersticiosos: Sou consciente do que desejo; não sou consciente de como
produzir o que desejo”. É possível que a cliente tenha sido modelada para emitir
comportamentos que levavam o pai a dar-lhe reforços positivos. Nesta
alternativa, em que a conseqüência reforçadora é mediada pelo outro aparecem
sentimentos de dependência (do outro), de insegurança etc. e comportamentos
sob controle do comportamento do outro e não sob controle da conseqüência
reforçadora propriamente dita. De qualquer forma, a cliente, através da história
de contingências a que se expôs, aprendeu que os Sr+ vem através do outro da
fada madrinha - do pai;
b. sabe que sua mãe não é fada madrinha. A mãe a coloca sob extinção ou
punição.
c. tenta fazer, sem sucesso, com que a tia seja a fada madrinha.
d. tenta fazer, sem sucesso, com que os remédios sejam a fada madrinha.
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e.. tenta fazer com que um primo seja a fada madrinha. Tem conseguido, mas ela
apenas repete a relação com o pai. Deve ser interrompida pelas razões
apontadas.
f. tenta fazer com que o terapeuta seja a fada madrinha. Ele pode ser, num sentido
bem especial. O condão mágico, que transforma abóboras em carruagem; ratos
em exuberantes corcéis; e que a coloca em contato com bailes, palácio e
príncipe (símbolos de reforços positivos) o terapeuta tem. O instrumento mágico
é a Análise do Comportamento que a ensina as leis do comportamento e a
instrumenta com procedimentos que animam, dão vida e existência concreta
para tais leis. A solução mágica se resume na frase Comportar-se é preciso nos
dois sentidos: exato e necessário.
Diferentemente da história da Gata Borralheira, porém, a fada madrinha – o
terapeuta – não vai brandir o condão mágico e produzir felicidade para ela e por ela.
Ele vai dar-lhe o condão mágico – ensiná-la um pouco sobre a Análise do
Comportamento, ensiná-la como produzir conseqüências que a determinarão, a
tornarão sujeito e objeto de sua história pessoal, porém começando por ser sujeito.
Vai ensiná-la, enfim, a produzir melhores contingências de reforçamento.
A cliente só melhorará quando for – ela própria – sua fada madrinha, capaz de
manejar com desenvoltura seu condão mágico.
A história de contingências (de vida) continua presente enquanto os eventos atuais,
mantêm as mesmas funções que tiveram no passado; quando as contingências atuais
assumirem um novo papel, os eventos terão uma nova e mais promissora função. O
passado, então, passará a ser apenas memória.
A partir da análise apresentada deverão emergir os procedimentos do terapeuta, que
deverá instrumentar a cliente com procedimentos que alterarão a vida dela.
11/12/2004