Os registros em prontuário de mulheres atendidas por aborto em

Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder
Florianópolis, de 25 a 28 de agosto de 2008
Os registros em prontuário de mulheres atendidas por aborto em Hospital Universitário de
cidade da região Sul do Brasil de 2001 a 2005.
Marta Lucia de Oliveira Carvalho* (Universidade Estadual de Londrina); Alexandrina Aparecida;
Maciel Cardelli*; Maria Elisa Wotzasek Cestari*; Thelma Malagutti Sodré*
Palavras-chave: aborto; saúde reprodutiva; saúde da mulher
ST 37 - Aborto e tecnologias reprodutivas conceptivas: reprodução humana e sua interface com as
dinâmicas sociais
Introdução
A condição de ilegalidade do abortamento no Brasil dificulta o diagnóstico da real dimensão
do problema e até as iniciativas de qualificação da assistência. As mulheres omitem informações
quando atendidas pelos serviços de saúde; os médicos relutam em registrar o diagnóstico temendo
implicações legais; as faculdades que formam profissionais de saúde não abordam de forma
sistemática, em seus currículos, as técnicas e procedimentos de sua realização, mesmo havendo
casos em que o aborto é amparado pela legislação.
Ao contrário do senso comum, muitas mulheres que provocam aborto são casadas ou vivem
em união estável, geralmente têm vários filhos e podem usar o aborto como meio de limitar o
tamanho da família ou espaçar nascimentos, quando acontece falha do método contraceptivo em uso
ou pela falta de acesso a métodos contraceptivos seguros. (WHO 2004, AGI 1999)
Osis et al. (1996), analisando as dificuldades metodológicas que envolvem as pesquisas
sobre o aborto, relatam a omissão de informações por mulheres entrevistadas em estudo de base
populacional, mesmo quando a condição da indução do aborto tinha sido registrada em
internamento hospitalar anterior. Os autores discutem a possível atitude de conciliação entre a
necessidade de evitar uma gravidez e a interdição religiosa, através da negação ou de postura
ambivalente e dúbia, tendo sido relatada a ingestão de medicamento sabidamente abortivo, como
“tomar remédio para descer a menstruação”, mesmo havendo amenorréia de 1 mês ou mais. Outra
estratégia de negação relatada por estes autores, de pesquisa realizada com mulheres internadas por
complicações de aborto, numa primeira entrevista, 90% das mulheres atribuíram o aborto a quedas
ou sustos mas, numa segunda entrevista, realizada por um mesmo entrevistador para estabelecer
laço de confiança, todas as pacientes entrevistadas (n = 300) admitiram o aborto provocado. (Farina,
1975, citado por Osis et al, 1996)
Os profissionais de saúde que atendem os casos de aborto nos hospitais também não têm
posição puramente técnica a respeito do tema. Em dois estudos, realizados com médicos
(FAUNDES et al. 2004, LOUREIRO e VIEIRA 2004), foi encontrado importante desconhecimento
2
sobre as leis relativas ao aborto no Brasil, tanto em relação às interdições, como aos casos
permitidos por lei, apesar da grande maioria ter atitudes e condutas favoráveis.
Em relação à atitude de aceitação do aborto não previsto em lei, Faundes et al. (2004)
relatam que embora só 2% dos ginecologistas tenham declarado que fariam o aborto de uma
paciente, 40% encaminhariam a outro colega que fizesse. No caso de familiar do próprio médico,
48% encaminhariam e pouco mais de 2% fariam. Na hipótese da própria médica ou parceira do
médico enfrentarem uma gestação indesejada, respectivamente 77,6% e 79,9% fariam o aborto.
Loureiro e Vieira (2004) afirmam também que a questão mais problemáticas enfrentada
pelos médicos no atendimento aos casos de aborto é o conflito entre a necessidade de registro em
prontuário e o receio de ferir o sigilo profissional denunciando a paciente em situação de
ilegalidade.
É importante apontar que o sub-registro dos casos de aborto tem impacto negativo
importante no cálculo dos índices de mortalidade materna. (LIMA 2000, PARPINELLI 2000,
LANGER 2002, WHO 2004)
Nos países onde o aborto é ilegal, as estatísticas são feitas sempre através de estimativas.
The Alan Guttmacher Institute, de Nova Iorque, trabalha com elaboração de critérios para que
estimativas sejam feitas adequadas ao contexto sócio-econômico e cultural de cada região do globo.
A freqüência do aborto inseguro só pode ser estimada indiretamente, a partir dos dados relativos aos
atendimentos hospitalares por complicações do aborto. Estes dados são ajustados primeiramente
calculando possível sub-registro ou registro incorreto do CID (Código Internacional de Doenças).
Em seguida, novo ajuste é feito considerando que a metade ou mais dos abortos induzidos não
apresentam complicações que necessitem atendimento hospitalar. Considera-se ainda que o aborto
induzido acontece em menor freqüência na zona rural que na urbana, o que exige novos ajustes. São
também feitos cálculos para excluir os abortos espontâneos.(SINGH e WULF, 1994)
Seguindo suas próprias metodologias de cálculo, similares às de Singh e Wulf (1994), a
Organização Mundial de Saúde publica suas estimativas para o aborto inseguro no mundo,
adaptando os ajustes necessários às realidades sócio-econômicas, culturais e de legislação e criando
agrupamentos de países por região e por similaridade de contextos.
Os dados sobre mortalidade e morbidade hospitalar no Brasil, acessíveis no Datasus-MS
apenas mostram casos efetivamente registrados como aborto, sem considerar o sub-registro. Pelas
técnicas usadas na confecção de estimativas, o número registrado deveria ser multiplicado por 3, ou
até por 5, conforme contexto mais ou menos coercitivo em termos culturais ou legais.
Observa-se a tendência decrescente da mortalidade por aborto no Brasil, mas sem
diminuição de sua incidência, já que os atendimentos hospitalares não sofreram igual redução.
3
Estudos realizados na década de 80, apontavam como ocorrências comuns as complicações sépticas,
de alta gravidade. (SCHOR 1990, WELKOVIC et al 1991)
Na década de 90, houve grande transformação na forma de indução do aborto, a partir da
disseminação do conhecimento a respeito do misoprostol (Cytotec® ou Prostokos®) um análogo da
prostaglandina E1, a princípio indicado para tratamento de úlcera gástrica. Este medicamento
apresenta, como efeito colateral, a indução do aborto e tem sido usado para este fim até os dias de
hoje, apesar de proibida a sua venda em farmácias, estando restrito seu uso aos hospitais para a
indução do trabalho de parto. (COSTA 1998)
O uso do misoprostol foi indicado em 66% dos casos de aborto declarados como induzidos,
em estudo realizado em 1994 em hospital de Fortaleza (FONSECA et al. 1996); em 50% dos casos,
também em 1994, em Florianópolis (FONSECA et al.1998).
O uso do misoprostol, em substituição aos procedimentos invasivos utilizados para indução
do aborto inseguro, tem sido responsabilizado pela diminuição da mortalidade por complicações do
aborto. Diversos estudos apontam a diminuição de complicações sépticas após a disseminação de
seu uso. Viggiano et al (1996) analisando internações por complicações de aborto encontrou até três
vezes menos complicações sépticas e metade da ocorrência de febre comparando o misoprostol com
os métodos invasivos. Lima (2000) também aponta menor risco de infecção, além de menor
incidência de perfuração de órgãos e hemorragias nos casos onde houve o uso do misoprostol, se
comparado com métodos mecânicos anteriormente utilizados.
A qualidade da assistência às mulheres que abortam apresenta limitações técnicas e de
humanização. No aspecto técnico, ainda se usa amplamente a curetagem para esvaziamento uterino,
apesar da Aspiração Manual Intra-uterina (AMIU) ser mais simples, mais barata e segura,
reduzindo riscos, custos hospitalares e tempo de internação. Ainda no aspecto técnico, não há, na
maioria dos hospitais, a preocupação com a contracepção pós-abortamento, mesmo sendo
conhecida a reincidência de abortos em altos índices pela falta de contracepção segura e pelo rápido
retorno à fertilidade no período pós-aborto. Em relação a humanização, o atendimento às mulheres
que abortam é freqüentemente caracterizada pela crítica aberta ou dissimulada, tratamento rude e
desrespeitoso ou, na melhor das hipóteses, tratamento técnico impessoal, sem atenção às condições
de saúde mental e/ou problemas sociais associados (WHO 2004, LANGER 2002, SALTER et al
1997).
É importante destacar que, devido à fertilidade retornar após o aborto em cerca de duas
semanas e considerando a possibilidade da gestação que resultou em aborto não ter sido planejada
por falta de informação e/ou de acesso a contracepção eficaz, torna-se imprescindível o
aconselhamento por pessoal treinado e encaminhamento, se necessário, a serviço de planejamento
familiar, com garantia de atendimento prioritário, considerando a possibilidade de reincidência do
4
problema. Vários estudos realizados com mulheres atendidas por complicações de aborto mostram
abortos anteriores em 45,9% (SCHOR 1990), 34% (FONSECA 1996), 48,3% (FONSECA 1998),
24,1% (MURTA et al. 2001) dos casos, demonstrando evidente necessidade de contracepção não
atendida.
A qualificação da assistência à mulher em abortamento tem sido preconizada em Normas
Técnicas do Ministério da Saúde brasileiro desde 2001, entendida como o diagnóstico preciso e
condutas técnicas e de humanização do atendimento (MS 2001, MS 2005). O objetivo deste estudo
foi buscar informações sobre este processo na assistência prestada por um hospital-escola em cidade
de médio porte da região sul do Brasil, através dos registros em prontuários hospitalares.
Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo transversal no Hospital Universitário Regional do Norte
do Paraná (HURNP) da Universidade Estadual de Londrina (UEL), na região sul do Brasil. Este
hospital é a referência municipal do SUS para os casos de abortamento e campo de formação de
recursos humanos em saúde da UEL. Da listagem de pacientes atendidas por abortamento de 2001
a 2005, fornecida pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do HURNP, perfazendo
um total de 3.308 prontuários, foram selecionados 408 prontuários, que representaram amostra
aleatória com intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 5%. Os dados foram coletados
através de formulário construído a partir de levantamento prévio das variáveis disponíveis nestes
prontuários.
Resultados e Discussão
Foram registrados neste hospital 3.308 atendimentos por abortamento de 2001 a 2005. É
interessante apontar que, no Sistema de Informações do SUS (DATASUS), estão registrados, para
este mesmo período, 603 internações por abortamento nesta cidade (TABELA 1). A diferença
detectada decorre, em grande parte, pela listagem do hospital incluir tanto as pacientes internadas
quanto as atendidas apenas no pronto socorro e liberadas após observação por algumas horas.
TABELA 1 - Atendimentos em Pronto Socorro e Internações por Aborto segundo SAME-HULondrina e Morbidade Hospitalar em Londrina segundo DATASUS. Período 2001-2005.
ano
atendimentos em Pronto Socorro e
Internações por Aborto em Londrina**
Internamentos - lista SAME-HU*
2001
662
153
2002
686
134
2003
633
80
2004
614
65
2005
713
112
TOTAL
3308
544
5
* informado pelo Setor de Arquivo Médico do Hospital Universitário (SAME) - Londrina.
** Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Lista Morb CID-10: Aborto
espontâneo; Aborto por razões médicas; Outras gravidezes que terminam em aborto.Período 2001 a 2005.
A composição de um perfil de dados sócio-demográficos foi bastante prejudicada. Não são
registrados dados básicos como escolaridade e renda; a anotação de raça/cor é feita pelo
recepcionista do pronto-socorro, segundo sua própria percepção; o estado civil foi registrado
conforme declaração da paciente. Dos dados encontrados na amostra de 408 prontuários analisada,
pode ser delineado o seguinte perfil: 46,8% eram mulheres entre 20 a 29 anos e 19,6% eram
adolescentes (10 a 19 anos); 44,6% foram registradas como casadas/amasiadas e 40,7% como
solteiras/separadas/viúvas;
84,1% foram registradas como de “cor branca”; em 69,9% dos
prontuários não foi registrada a ocupação/profissão. Apresenta-se aqui a vocação do setor de
Pronto-Socorro como voltada exclusivamente para o restabelecimento das pacientes como entes
biológicos, sem a preocupação com os fatores sócio-culturais que possam estar contribuindo para a
ocorrência do evento abortamento. Apesar do hospital possuir setores de Serviço Social e Psicologia
Hospitalar, não foram encontrados registros de atuação ou de encaminhamento para atendimento
social ou psicológico.
Em 75,7% dos casos, o aborto em curso ocorreu na primeira gestação e em outros 24,3% dos
prontuários havia registros de 2 até 5 abortos anteriores. Como o atendimento em pronto-socorro é
registrado em uma ficha específica preenchida apenas no setor, sem acesso ao prontuário da
paciente, mesmo que ela já tenha sido atendida anteriormente neste hospital, a ocorrência de
repetição de abortos pode não ser detectada, dependendo unicamente da declaração da paciente.
Em apenas 5,4% (n=22) dos prontuários houve registro que indicasse ter sido o aborto
provocado pela paciente. Apesar de 94,1% dos casos (n=384) não fazerem referência a ter sido
provocado, apenas 0,5% (n=2) foram registrados como “aborto espontâneo”. Estes dados podem
indicar que a possibilidade de identificação segura de um aborto como “espontâneo”, desde o
advento do misoprostol, tornou-se mais difícil ou que os médicos deixem o registro indefinido por
entenderem ser menos comprometedor para a paciente. Sejam as causas desta não diferenciação
entre abortos espontâneos e provocados, a compaixão ou a impossibilidade técnica de diferenciação,
o resultado é a insuficiência de dados que possam ajudar a esclarecer a real dimensão do problema.
Apesar de se considerar que o registro dos abortos provocados esteja muito aquém do real,
nos pouquíssimos casos em que foi registrado, o método mais referido foi o Misoprostol (63,6%).
Esta pode ser a causa de não se encontrarem registros de complicações pós-aborto em 71,8% dos
casos. Foram registrados em 17,6% dos prontuários sangramento vaginal severo; febre em 5,6%;
secreção vaginal(não sangue) em 2,5%; infecção intra-uterina em 2,2% e septicemia em 0,2%.
Não houve registro de realização de procedimentos em 37,1% dos casos - apenas exame
físico ou ultrassonografia e conduta expectante. A curetagem foi realizada em 38,2% e em outras
6
24% das pacientes foram adotadas outras condutas como indução com misoprostol ou ocitocina e
exploração com pinça de restos. A AMIU (Aspiração Manual Intra Uterina) foi realizada em
apenas 0,7% dos casos. Não foi encontrado registro de algum tipo de controle da dor, como
anestesia geral, raquidiana ou por bloqueio paracervical, indução anestésica, analgesia intravenosa,
intramuscular ou oral, nos casos de conduta expectante (37,1%) e em outros 15,7% dos
atendimentos realizados. Estes dados indicam que, num total de 52,8% dos atendimentos não houve
registro de medicação para dor, condição indispensável num contexto de humanização da
assistência.
A prevenção da repetição do abortamento pressupõe orientação contraceptiva adequada,
entretanto, em 76,2% dos prontuários não foi registrada orientação sobre contracepção.
Outro quesito importante da assistência pós-abortamento é a atenção à esfera emocional.
Foi encontrado registro referente à algum tipo de assistência prestada nessa área em apenas 0,7%
dos prontuários analisados.
Conclusão
Os resultados obtidos neste estudo podem não ser representativos de todas as mulheres que
provocam o aborto em Londrina, considerando que nem todos os abortos necessitam atendimento
hospitalar. Também em relação ao dimensionamento da incidência de abortos provocado em
relação aos espontâneos, há que se considerar que o uso de meio abortivo pode não ter sido relatado
pela paciente ou não registrado pelos profissionais de saúde que realizam o atendimento,
considerando-se a ilegalidade do aborto provocado. Casos de abortamento provocado podem ter
sido registrados como aborto espontâneo ou não especificado.
Considerando-se os dados obtidos a partir dos registros em prontuários, pode-se colcluir que
muitos pontos das normativas do Ministério da Saúde em relação à assistência humanizada ao
abortamento não tem sido desenvolvidos neste hospital, indicando necessidade urgente de
qualificação dos profissionais para melhor registro de dados sobre o abortamento, assim como de
iniciativas de trabalho multidisciplinar, considerando-se a importância dessa qualificação no
enfrentamento da mortalidade materna e melhoria da saúde reprodutiva das mulheres. Sendo este
um hospital-escola, o problema adquire ainda maior gravidade e urgência.
Referências Bibliográficas
AGI [The Alan Guttmacher Institute] Sharing responsibility: women, society and abortion
worldwide. New York: AGI, 1999.
COSTA, S.H. Commercial availability of misoprostol and induced abortion in Brazil. Int J
Gynaecol Obstet., 1998; vol.63, Suppl 1:S, p.131-9.
FAUNDES, A. et al. Conhecimento, opinião e conduta de ginecologistas e obstetras brasileiros
sobre o aborto induzido. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., mar. 2004, vol.26, no.2, p.89-96.
7
FONSECA, W. et al. Determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas em
hospitais em localidade da região Nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública, fev. 1996, vol.30,
no.1, p.13-18.
FONSECA, W et al. Características sócio-demográficas, reprodutivas e médicas de mulheres
admitidas por aborto em hospital da Região Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública, abr./jun. 1998,
vol.14, no.2, p.279-286.
LANGER, A. Unwanted pregnancy: impact on health and society in Latin America and the
Caribbean. Rev Panam Salud Publica. mar. 2002, vol.11, no.3, p.192-205.
LIMA, B. G. C. Mortalidade por causas relacionadas ao aborto no Brasil: declínio e
desigualdades espaciais. Rev Panam Salud Publica, mar. 2000, vol.7, no.3, p.168-172.
LOUREIRO, D. C. e VIEIRA, E. M. Aborto: conhecimento e opinião de médicos dos serviços
de emergência de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, sobre aspectos éticos e legais. Cad. Saúde
Pública, maio/jun. 2004, vol.20, no.3, p.679-688.
MS [Ministério da Saúde]. Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher.
Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. Brasília:
Ministério da Saúde, 2001.
MS [Ministério da Saúde]. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção Humanizada ao
Abortamento: norma técnica/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
MURTA, E.F.C. et. al. Abortamento séptico: identificação de fatores de risco para
complicações. Rev.Bras.Ginecol.Obstet., abril 2001, vol.23, no.3, p.153-157.
OSIS, M. J. D. et al. Dificuldades para obter informações da população de mulheres sobre
aborto ilegal. Rev. Saúde Pública, out. 1996, vol.30, no.5, p.444-451.
PARPINELLI M A et al. Subnotificaçäo da mortalidade materna em Campinas: 1992 a 1994.
Rev. bras. ginecol. obstet, jan.-fev. 2000, vol 22, no.1, p.27-32.
SALTER C et al. Care for Postabortion Complications: Saving Women's Lives. Population
Reports,
June
1997,
Series
L,
no.
10.
Disponível
em
http://www.infoforhealth.org/pr/l10edsum.shtml. (Acesso em 02/05/2005.)
SCHOR, N. Investigação sobre ocorrência de aborto em pacientes de hospital de centro urbano
do Estado de São Paulo, Brasil. Rev. Saúde Pública, abr. 1990, vol.24, no.2, p.144-151.
SINGH S. e WULF D. Estimated levels of induced abortion im six latin american countries.
International Family Planning Perspectives, March 1994, vol. 20, no. 1, p.4-13
VIGGIANO M. G. C. et al. Disponibilidade de misoprostol e complicações de aborto em
Goiânia. J bras Ginec, mar. 1996, vol 106, no. 3, p.55-62.
WELKOVIC, S. et al. Características clínicas e epidemiológicas de 494 casos de abortamento.
Rev. bras. ginecol. obstet. 1991, vol.13, no. 4, p. 162-4.
WHO [World Health Organization]. Unsafe Abortion: global and regional estimates of the
incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. 4a. edition. Geneva: World
Health Organization, 2004.