MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
MARCELO DE MOURA CARVALHO
INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL PÚBLICO
TERESINA
2012
MARCELO DE MOURA CARVALHO
INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL PÚBLICO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação Mestrado em
Enfermagem da Universidade Federal do
Piauí, como parte dos requisitos necessários
à defesa para obtenção do título de Mestre
em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem no
contexto social brasileiro
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em
Saúde e Enfermagem
Orientador: Profa. Drª. Maria Eliete Batista
Moura
TERESINA
2012
MARCELO DE MOURA CARVALHO
Dissertação de Mestrado submetida à Banca
Examinadora do Programa de PósGraduação Mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal do Piauí, como
requisito necessário para obtenção do título
de Mestre em Enfermagem.
Data da aprovação:___/___/2012
_________________________________________
Profa. Drª. Maria Eliete Batista Moura
Universidade Federal do Piauí-UFPI
Orientadora
_________________________________________
Profa. Drª. Maria do Rosário Conceição Moura Nunes
Universidade Federal do Piauí-UFPI
1ª Examinadora
_________________________________________
Profa. Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo
Universidade Federal do Piauí-UFPI
2ª Examinadora
Suplente:
_________________________________________
Profa. Drª. Claudete Ferreira de Sousa Monteiro
Universidade Federal do Piauí-UFPI
Aos meus pais, Luiz Afonso Martins de Carvalho
(in memoriam) e Maria Lecy de Moura Carvalho (in
memoriam), pela vida e ensinamentos que me
deram.
Ao meu amor, Lorena, pela paciência,
companheirismo, força e carinho, por estar sempre
me incentivando a continuar.
Um poema diferente
Pensei escrever um poema
Mas o tema é diferente
De tanto estudar infecção
Surgiu uma inspiração.
Infecção rima com coração
É com coração que deve-se agir
Durante e após internação
Para infecção não contrair.
Minimizar os riscos é um dever
Em todos os procedimentos a realizar
Principalmente as mãos lavar
Antes de o paciente manipular.
Antibióticos tem-se que restringir
Para a resistência diminuir
Elaborar condutas e monitorar
São os passos para infecção evitar.
O poema com o tema diferente
Trata de respeito e amor
Do profissional ao cuidar do paciente
Do paciente a exigir seu valor.
Autora: Iracema Patrício
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo Dom da Vida e Sabedoria que me conduziram para a realização
deste aprimoramento profissional.
A minha orientadora Profa. Drª. Maria Eliete Batista Moura, pela sua paciência,
generosidade e sabedoria, fundamentais para a realização deste trabalho.
A todos os professores do programa de mestrado em enfermagem, pelo compromisso
com o ensino de qualidade.
Aos amigos da turma de mestrado, companheiros de estudo, trabalho e passeios, que
contribuíram para tornar mais amenos os dias difíceis, e por fazer do curso um
momento agradável que trará boas lembranças.
Aos meus amigos de trabalho da coordenação regional de saúde que tiveram
paciência e companheirismo na realização deste trabalho.
A minha esposa Lorena, pelo incentivo e compreensão mesmo diante das
adversidades.
Aos profissionais de saúde que com compromisso e dedicação empenham-se em
fazer o melhor para o próximo.
Aos pacientes e familiares das unidades de terapia intensiva onde foi realizado o
trabalho, Obrigado!
Aos ensinamentos da Seicho-No-ie que me fortaleceram para vencer mais esta etapa.
RESUMO
As infecções hospitalares se constitui em um grave problema de saúde pública
mundial. Representam complicações relacionadas à assistência à saúde que resultam
no aumento da permanência hospitalar e na redução da rotatividade dos leitos.
Elevam os custos hospitalares e são responsáveis pelo aumento da morbimortalidade.
Isso tem implicado em um grande desafio a ser enfrentado por profissionais e gestores
dos serviços de saúde. Este estudo têm como objetivo investigar as infecções
hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI´s) em um hospital público de
referência para alta complexidade do Estado do Piauí. Trata-se de um levantamento
epidemiológico, de corte transversal, realizado em duas unidades de terapia intensiva.
A população foi constituída por 441 pacientes internados no período de janeiro a junho
de 2011. A amostra foi constituída por 76 pacientes que desenvolveram 106 episódios
de infecção. Os dados foram coletados por meio de formulário dos prontuários,
processados no SPSS 18.0 e feito análise estatística. Os resultados indicaram que
34,2% dos pacientes possuem de 41 a 59 anos, 56,6% são do sexo masculino, 26,3%
têm a ocupação do lar e 53,9% são procedentes do interior do Piauí. A causa da
internação mais frequente foi devido, politraumatismos e traumatismo crânio
encefálico com 26,3% dos pacientes e 21,6% por clipagem de aneurisma. A
permanência hospitalar predominante foi de 05 a 14 dias, 47,4% dos casos. A taxa de
infecção hospitalar nas duas unidades de terapia intensiva foi de 24%. Quanto à
topografia, 59,4% dos pacientes apresentaram infecções respiratórias e 23,6%
urinárias. Com relação aos procedimentos invasivos, 100% dos pacientes receberam
sondagem vesical e 85,5% sondagem nasogástrica. Os principais microrganismos
causadores de infecção foram: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella sp. e
Staphylococcus aureus e os principais antibióticos utilizados foram: imipenen,
ciprofloxacina e ceftazidima. Para a resistência dos microrganismos aos
antimicrobianos, o Staphylococcus aureus apresentou resistência de 33,3% à
ceftazidima, a Klebsiella sp. apresentou 69,2% ao imipenen, Pseudomonas sp. teve
50% de resistência à ciprofloxacina e a Pseudomonas aeruginosa apresentou 57,1%
à ciprofloxacina. A taxa de mortalidade foi de 17,1% nas duas unidades. Desta forma,
percebe-se que a prevalência de infecção hospitalar continua sendo um problema
relacionado à assistência aos pacientes das unidades de terapia intensiva. O
fenômeno da resistência bacteriana aos antimicrobianos vem aumentando ao longo
do tempo, resultando na alta taxa de letalidade por esse agravo. Assim, é necessário
que as instituições prestadoras de serviços de saúde adotem as recomendações do
Programa Nacional de Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares, por meio da
busca ativa sistemática das infecções, da adoção de medidas de prevenção e
controle, assim como de medidas para a qualificação profissional orientada pela
prática de educação permanente nos serviços de saúde.
Palavras-chave: Infecção hospitalar. Microbiologia. Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Nosocomial infections constitute a serious public health problem worldwide. They
represent complications related to health care that result in increased hospital stay and
reducing turnover of beds. They increase hospital costs and are responsible for the
increased morbidity and mortality. This has meant a great challenge to be faced by
professionals and managers of health services. This work aimed to investigate
nosocomial infections of intensive care units (ICUs) in a public hospital of reference for
the high complexity of the state of Piauí. It is an epidemiological cross-sectional study,
conducted in two intensive care units. The study population consisted of 441 patients
hospitalized between January and June 2011. The sample consisted of 76 patients
who developed 106 episodes of infection. Data were collected using a questionnaire,
processed with SPSS 18.0 and underwent statistical analysis. The results indicated
that 34.2% of patients are 41-59 years old, 56.6% are male, 26.3% work at home and
53.9% are from the countryside of Piauí. As to the cause of hospitalization, 26.3% of
patients were hospitalized for multiple trauma and traumatic brain injury and 21.6% for
aneurysm clipping. The hospital stay was predominantly 05 to 14 days, 47.4% of
cases. The rate of nosocomial infection in both intensive care units was 24%. In terms
of topography, 59.4% of patients had respiratory infections and 23.6% urinary ones.
As for invasive procedures, 100% of patients received the vesical catheterization and
85.5% nasogastric intubation. The main organisms causing infection were:
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. and Staphylococcus aureus and the main
antibiotics used were imipenem, ciprofloxacin and ceftazidime. With respect to the
resistance of microorganisms to antimicrobials, Staphylococcus aureus showed 33,3%
of resistance to ceftazidime, Klebsiella sp. showed 69.2% to imipenem, Pseudomonas
sp. had 50% of resistance to ciprofloxacin and Pseudomonas aeruginosa showed
57.1% to ciprofloxacin. The mortality rate was 17.1% in both units. Thus, it is clear that
the prevalence of nosocomial infection remains a problem related to patient care in
intensive care units. The phenomenon of bacterial resistance to antimicrobials has
increased over the years, resulting in high mortality rate for this condition. Thus, it is
necessary that the institutions providing health services adopt the recommendations
of the National Program for Prevention and Control of Nosocomial Infections, through
the systematic search of active infections, the adoption of measures for prevention and
control, as well as measures for professional qualification guided by continuing
education in health services.
Descriptors: Nosocomial Infection. Microbiology. Intensive Care Unit.
RESUMEN
Infecciones hospitalarias constituyen un problema grave de salud pública en todo el
mundo. Representan a complicaciones relacionadas con el cuidado de la salud que
resultan en el aumento de la estancia hospitalaria y la reducción de la rotación de las
camas. Aumentan los costos hospitalarios y son responsables del aumento de la
morbilidad y la mortalidad. Esto ha significado un gran desafío a ser enfrentado por
los profesionales y gestores de los servicios de salud. Este trabajo tuvo como objetivo
investigar las infecciones hospitalarias de las unidades de cuidados intensivos (UCI)
en un hospital público de referencia para la alta complejidad de Piauí. Es un estudio
epidemiológico transversal, realizado en dos unidades de cuidados intensivos. La
población de estudio consistió de 441 pacientes hospitalizados entre enero y junio de
2011. La muestra consistió en 76 pacientes que desarrollaron 106 episodios de
infección. Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario, procesado con
el programa SPSS 18.0 y hecho el análisis estadístico. Los resultados indicaron que
34,2% de los pacientes tienen 41-59 años, 56,6% son hombres, el 26,3% trabajan en
casa y el 53,9% son del interior de Piauí. En cuanto a la causa de la hospitalización,
el 26,3% de los pacientes fueron hospitalizados con lesiones múltiples y lesiones
cerebrales traumáticas y el 21,6% con clipaje de aneurismas. La estancia hospitalaria
fue predominantemente de 05 a 14 días, el 47,4% de los casos. La tasa de infección
hospitalaria en las dos unidades de cuidados intensivos fue de 24%. En cuanto a la
topografía, el 59,4% de los pacientes tenían infecciones respiratorias y el 23,6%,
urinarias. En cuanto a los procedimientos invasivos, el 100% de los pacientes
recibieron sondeo vesical y el 85,5%, nasogástrico. Los principales organismos
causantes de infección fueron: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. y
Staphylococcus aureus y los principales antibióticos utilizados fueron: imipenem,
ciprofloxacino y ceftazidima. Con respeto a la resistencia de los microorganismos a
los antimicrobianos, Staphylococcus aureus fueron 33,3% resistentes a la ceftazidima,
Klebsiella sp. mostró 69,2% al imipenem, Pseudomonas sp. tenía un 50% de
resistencia a la ciprofloxacina y la Pseudomonas aeruginosa mostró 57,1% a la
ciprofloxacina. La tasa de mortalidad fue de 17,1% en ambas unidades. Por lo tanto,
es evidente que la prevalencia de infecciones hospitalarias sigue siendo un problema
relacionado con la atención al paciente de las unidades de cuidados intensivos. El
fenómeno de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos ha aumentado con el
tiempo, dando lugar a alta tasa de mortalidad para esta condición. Por lo tanto, es
necesario que las instituciones que prestan servicios de salud adopten las
recomendaciones del Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones
Hospitalarias, a través de la búsqueda activa y sistemática de infecciones, la adopción
de medidas de prevención y control, así como medidas para capacitación orientada
por la educación continua en los servicios de salud.
Descriptores: Infección Hospitalaria. Microbiologia. Unidad de Cuidado Intensivo.
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1: Perfil sociodemográfico dos pacientes internados com resultado de cultura positivo
nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. ----------------------------------------------------------------------36
Tabela 2: Distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a
causa da internação nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. ------------------------------------------ 37
Tabela 3: Tempo de internação em dias dos pacientes internados com resultado de cultura
positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. -----------------------------------------------------------38
Tabela 4: Taxa infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2 segundo o mês de ocorrência. Teresina,
2011. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------39
Tabela 5: Número de culturas positivas realizadas pelos pacientes internados nas UTI 1 e UTI
2.Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------------40
Tabela 6: Distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2.
Teresina-PI, 2011. -----------------------------------------------------------------------------------------------40
Tabela 7: Distribuição dos microrganismo causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI
2. Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------------42
Tabela 8: Perfil de resistência aos antimicrobianos dos microrganismos isolados nas UTI 1 e
UTI 2. Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------44
Tabela 9: Taxa de letalidade nas UTI I e UTI II. Teresina-PI, 2011. --------------------------------45
Gráfico 1:Distribuição dos tipos procedimentos invasivos realizados nos pacientes internados
com resultado de cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. -------------------------41
Gráfico 2: Distribuição dos antimicrobianos mais utilizados nos pacientes com resultado de
cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2.Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------43
LISTA DE SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BGN - Bastonete Gram negativo
CCIH - Comissão de Controle Infecção Hospitalar
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute
EUA – Esta dos Unidos da América
ESBL - Beta-lactamases de espectro estendido
EPI - Equipamentos de Proteção Individual
ISC - Infecções do Sítio Cirúrgico
IH - Infecção Hospitalar
JCAH - Joint Comission on Accreditation of Hospitals
MDR - Multi drogas resistentes
MS - Ministério da Saúde
MRSA - Staphylococcus aureus resistente a meticilina
NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
PBP - Proteínas ligadoras de penicilina
RA - Resistência Antimicrobiana
SARO - Staphylococcus aureus resistente a oxacilina
SCN - Staphylococcus aureus negativo
SENIC - Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
SCN - Staphylococcus aureus negativo
SENTRY - Sistema de Vigilância Internacional da Resistência aos Antimicrobianos
TSA – Teste de sensibilidade antimicrobiana
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
RESUMO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 06
ABSTRACT --------------------------------------------------------------------------------------------- 07
RESUMEM----------------------------------------------------------------------------------------------- 08
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS ------------------------------------------------------------- 09
LISTA DE SIGLAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10
SUMÁRIO ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11
1 INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------------- 13
1.1 Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------- 16
1.1.1 Objetivo Geral ---------------------------------------------------------------------------------- 16
1.1.2 Objetivos Específicos ----------------------------------------------------------------------- 16
1.2 Justificativa --------------------------------------------------------------------------------------- 16
3 REFERENCIAL TEÓRICO ----------------------------------------------------------------------- 18
3.1 Conceito de infecção hospitalar ----------------------------------------------------------- 18
2.2 A importância da infecção no ambiente hospitalar --------------------------------- 19
2.3 Principais microrganismos causadores de infecção hospitalares-------------21
3.4 Resistência bacteriana e o uso racional de anmicrobianos --------------------- 24
3.5 A contribuição da enfermagem na prevenção e controle da infecção
hospitalar------------------------------------------------------------------------------------------------ 28
4 METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------------------- 30
4.1 Natureza e tipo de estudo -------------------------------------------------------------------- 30
4.2 Local do estudo ---------------------------------------------------------------------------------- 30
4.3 População e amostra--------------------------------------------------------------------------- 31
4.4 Coleta de dados---------------------------------------------------------------------------------- 31
4.5 Análise de dados -------------------------------------------------------------------------------- 33
4.6 Aspectos éticos e legais ---------------------------------------------------------------------- 33
5 RESULTADOS --------------------------------------------------------------------------------------- 34
6 DISCUSSÃO ----------------------------------------------------------------------------------------- 44
7 CONCLUSÃO ---------------------------------------------------------------------------------------- 59
REFERÊNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------------- 61
APÊNDICE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 66
APÊNDICE A: Instrumento de coleta de dados -------------------------------------------- 67
APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) -------------- 69
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------- 72
13
1 INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH) surgiu com o advento do próprio hospital, tornandose, atualmente, um grande problema de saúde pública mundial, com consequências
negativas, tanto para o paciente, como para as instituições de saúde, aumentando a
morbidade e a mortalidade entre os pacientes e elevando os custos hospitalares, em
grande parte devido à utilização de procedimentos cada vez mais sofisticados, a
patogenicidade dos microrganismos e uso inadvertido de antimicrobianos resultando
no aparecimento da resistência microbiana a estes medicamentos.
No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616 /1998 do
Ministério da Saúde como “a infecção adquirida após a admissão do paciente na
unidade hospitalar e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando
puder ser relacionado com a internação ou procedimentos hospitalares”. Esta Portaria
mantém a obrigatoriedade da existência de um programa de controle de infecção
hospitalar em todos os hospitais do país (BRASIL, 1998).
Existem milhares de espécies de microrganismos encontrados no corpo
humano, podendo ser inócuas ou patogênicas. Esses microrganismos ganharam mais
importância, atualmente, não só pela capacidade de causar doenças, como também,
pela sua capacidade de mutação e recombinação genética responsáveis pelo
fenômeno da resistência aos antimicrobianos, encontradas principalmente em locais
propícios ao uso constante de medicamentos, capaz de colocar em xeque o
desenvolvimento da moderna antibióticoterapia, sendo imprescindível, portanto,
conhecê-las para ajudar a tomar decisões quanto ao diagnóstico e ao tratamento
adequado, contribuindo para diminuir os índices de morbidade e a mortalidade
(SCHAECHTER, et al. 2009).
As complicações das infecções hospitalares são decorrentes do desequilíbrio
entre os mecanismos de defesa anti-infeccioso do organismo relacionado a uma
doença de base e da agressão terapêutica ou diagnóstica e aos patógenos
oportunistas que constituem a microbiota residente ou transitória do hospedeiro,
portanto todas as complicações locais ou sistêmicas, anatômica ou funcional do
organismo humano são potencialmente facilitadoras do surgimento do processo
infeccioso (SILVA, et al. 2011).
14
O Centers for Disease Control and Prevention (2010), órgão americano
responsável pela prevenção e controle da infecção hospitalar deste país, informou,
recentemente, que nos hospitais americanos as infecções hospitalares representam
cerca de 1,7 milhões de infecções, sendo que 99.000 mortes são associadas à IH, a
cada ano, e 1 em cada 20 ( 5%) pacientes internados nos hospitais dos Estados
Unidos adquire IH, gerando gastos que chegam, aproximadamente, entre 26 a 33
bilhões de dólares com cuidados médicos.
No Brasil, a magnitude do problema das infecções relacionadas a atenção à
saúde não é completamente conhecida, mas em um estudo realizado em 99 hospitais
(apesar de ter sido realizado em 1995, continua sendo o mais representativo
nacionalmente), revelou uma prevalência de infecção hospitalar de 15,5%, o que
corresponde a mais de duas vezes o preconizado pelo Ministério da Saúde, que é de
6%. Além disso, as instituições de saúde pública possuem taxa de prevalência de IH
de 18,4%, que se explica, em parte, porque os hospitais públicos normalmente
atendem casos de maior complexidade enquanto que os privados são responsáveis
por casos mais seletivos e de menor complexidade (PRADE, et al. 1995).
No Piauí, esta realidade não é diferente, pois um levantamento realizado no
ano de 2006, no Hospital Getúlio Vargas (HGV), referência no atendimento de alta
complexidade, que funciona desde a década de 1940 e possui Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH), apresentou uma taxa de prevalência de IH de 31,1%,
muito acima dos padrões de tolerância preconizado pelo Ministério da Saúde, e que
não está distante dos outros cinco hospitais de referência deste Estado com uma
prevalência de IH média de 27,9% (MOURA, et al. 2007).
Segundo Klevens et al. (2007), os principais sítios de infecções hospitalares
em hospitais dos Estados Unidos, no ano de 2002, foram, respectivamente, em
números absolutos, as infecções respiratórias, seguidas pelas infecções da corrente
sanguínea, infecções do trato urinário, infecção do sítio cirúrgico e, por último, as
infecções de outros locais.
Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), concentram-se pacientes clínicos
ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas
funções vitais, constituindo-se em lugares propícios para o desenvolvimento de IH,
pois estes pacientes são submetidos a procedimentos invasivos, sejam eles para fins
terapêuticos ou diagnósticos, além do tempo de permanência deste paciente, uma vez
que é um local de atendimento à saúde de alta complexidade, atuando de forma
15
decisiva quando há instabilidade de órgãos e sistemas funcionais com risco de morte
(MARTINS, 2006).
Mello et al. (2009) relatam que dentre os fatores extrínsecos relacionados a
IH o tempo de internação é decisivo, pois quanto mais tempo internado mais exposto
fica o paciente à microbiota hospitalar. A realização de procedimentos invasivos
também é relevante, já que ao abrirem vias de acesso aos tecidos estéreis do
organismo tornam-se porta de entrada para microrganismos, sendo significativos no
desenvolvimento destas infecções.
A utilização excessiva de antimicrobianos necessários no tratamento do
paciente em âmbito hospitalar ou comunitário é, na maioria das vezes, empregada de
forma incorreta, pois se usam antimicrobianos de amplo espectro como primeira
escolha, sem o devido conhecimento da flora microbiológica e seu perfil de
sensibilidade, e submetem-se os pacientes a tratamentos muito prolongados, com
isso, acaba levando a uma pressão seletiva, por microrganismo resistente, seja ele
bactéria ou fungo, colocando em dúvida a eficácia destes medicamentos e
promovendo o surgimento de uma microbiota hospitalar que serão agentes de
infecções subsequentes (CAMARGO et al; 2010).
Castro et al. (2005), em estudo realizado nas duas UTI’s de um hospital de
referência para a alta complexidade do Piauí, no ano de 2005, constataram que
ocorreram algumas falhas no uso empírico de antimicrobianos, como a sua prescrição
sem o pedido de exame laboratorial para investigação de infecção; preenchimento
incompleto do formulário de requisição de cultura; dúvidas sobre o perfil de
susceptibilidade antimicrobiana no resultado do antibiograma e, por fim, ausência de
alguns resultados de cultura microbiológica, o que dificulta a prática do corpo clínico
do hospital.
Nessa perspectiva, este trabalho tem como objeto de estudo o perfil
microbiológico das infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um
Hospital de referência para o Estado do Piauí, pois este conhecimento é
imprescindível para a tomada de decisão, redução e o controle deste agravo,
contribuindo, dessa forma, com a eficiência desta instituição de saúde ao prestar seus
serviços à sociedade, que deve ser medida não apenas pela sua taxa de mortalidade
ou procedimentos realizados, mas também, pela sua taxa de infecção hospitalar.
16
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva
(UTI´s) em um hospital público de referência para alta complexidade do
Estado do Piauí.
1.1.2 Objetivos Específicos
Caracterizar o perfil sociodemográfico dos pacientes com infecção
hospitalar das UTI’s;
Identificar as principais patologias de base dos pacientes com IH;
Determinar o tempo de internação dos pacientes com IH;
Estimar a taxa de infecção hospitalar nas UTI’s;
Identificar a quantidade de culturas realizadas por paciente com IH;
Verificar a distribuição percentual das infecções hospitalares por
localização topográfica;
Determinar os principais procedimentos invasivos realizados nos
pacientes com IH nas UTI’s;
Verificar quais são os antibióticos mais utilizados em pacientes com IH;
Identificar os principais microrganismos causadores de infecção
hospitalar;
Descrever o perfil de resistência aos antimicrobianos dos principais
microrganismos causadores de infecção hospitalar;
Calcular a taxa de letalidade associada à infecção hospitalar.
1.2 Justificativa
As Infecções Hospitalares (IH) são complicações relacionadas à assistência
à saúde e se constituem numa das principais, se não a principal, causa de morbidade
e mortalidade hospitalar, gerando prejuízos aos usuários, à comunidade e ao Estado.
17
Atualmente se constitui um problema de saúde pública mundial devido ao risco cada
vez maior da propagação de patógeno para as diversas partes do mundo.
O ambiente de UTI, em particular, devido, em grande parte, a realização dos
procedimentos invasivos e condições graves de saúde do paciente, torna-se um
ambiente propicio para o desenvolvimento de IH, gerando custos adicionais para o
hospital, como também, prolongando o tempo de permanência do paciente, o que se
torna preocupante devido a pouca disponibilidade de leitos de UTI neste estado.
Observa-se, atualmente, um aumento acentuado na resistência bacteriana,
devido ao uso inadequado de antibióticos de largo espectro, sem a realização de um
diagnóstico preciso do agente etiológico, fato preocupante pelos riscos de danos que
muitas vezes leva o paciente ao óbito.
Tendo em vista as implicações éticas e legais, tanto para o paciente como
para a instituição, relacionadas à temática da infecção hospitalar, faz-se necessária
uma constante vigilância do perfil destes agentes microbiológicos, a fim de se manter
em níveis toleráveis a ocorrência desses episódios, diminuindo as complicações ao
paciente e reduzindo gastos para a instituição.
Contudo, uma das principais preocupações é com a qualidade do serviço ao
se prestar uma assistência ao paciente, livre de danos e riscos, haja vista que existem
casos em que o paciente ao dar entrada no hospital com uma doença de base evolui
para o óbito devido uma IH, ao invés de ter êxito no seu tratamento e voltar para o
convívio com seus familiares e com a sociedade.
Por tanto, este estudo vai demonstrar como ocorre a infecção hospitalar nas
unidades de terapia intensiva desta instituição de saúde e desta forma apontar a
direção correta para o enfrentamento desta realidade que parece distante da
preconizada pelos órgãos governamentais.
18
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Conceito de infecção hospitalar
A infecção hospitalar é um grave problema de saúde pública mundial
representando complicações relacionadas à assistência à saúde. Constitui-se na
principal causa de morbidade e mortalidade hospitalar, aumentando o tempo de
internação dos pacientes e, com isso, reduz a rotatividade dos leitos, elevando os
custos com o paciente, tornando-se num grande desafio a ser enfrentado pelo poder
público.
A utilização da definição uniforme e criteriosa de infecção hospitalar permite
distinguir um episódio de infecção hospitalar ou infecção relacionada à assistência à
saúde (IRAS) de um episódio de infecção comunitária que ocorre fora do ambiente
hospitalar sem relação com a assistência prestada por profissional de saúde, como
também, comparar os dados de um hospital com outro ou agregados em outros
bancos de dados. No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616
/1998 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998).
Devido à necessidade de ampliação de conceitos para compreensão do
fenômeno da infecção hospitalar, foi criado o termo “Infecção relacionada à
Assistência à Saúde” (IRAS) em substituição ao termo específico de infecção
hospitalar, pois a assistência ambulatorial ou domiciliar do paciente era desprezada
em termos de prevenção e controle de infecção consequente à este atendimento,
ampliando, dessa forma,
o cenário de práticas de saúde e possíveis locais de
surgimento dessas intercorrências (PEREIRA et al; 2011).
O Centers for Disease Control and Prevention e a National Healthcare Safet
Network publicaram um documento com a apresentação das definições e os critérios
de diagnósticos de infecção hospitalar para os hospitais norte-americanos, no qual,
traz o termo Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, ampliando a vigilância para
instituições de assistência aguda à saúde, e que serve de parâmetro, também, para
os hospitais brasileiros (COLOMBRINI; MARCHOIORI; FIQUEREDO, 2009).
De acordo com COUTO et al. (2009), as IRAS são definidas como condições
sistêmicas ou localizadas resultantes de reações adversas à presença de agente(s)
infeccioso(s) ou sua toxina(s) que não estavam presentes ou em período de incubação
19
à admissão do paciente no ambiente assistencial, sendo que o diagnóstico da
presença e localização da infecção é dado pelo conjunto de dados clínicos e
laboratoriais colhidos através da observação direta do paciente ou dados do
prontuário.
2.2 A importância da infecção no ambiente hospitalar
A iniciativa de criação de comissões dedicadas aos problemas relativos à
infecção no ambiente hospitalar é norte-americana devido a ocorrência de uma
pandemia de infecções causadas por Staphylococcus aureus que atingiu o país nas
décadas de 1950 e 1960. Mediante este acontecimento, o Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) recomendou que os hospitais praticassem vigilância da
ocorrência de infecções no âmbito dos hospitais (STORPIRTIS et a; 2011).
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criou na década de 1970
o Projeto SENIC “Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control”, que incluiu
um inquérito realizado em 1976 de todos os hospitais norte americano para determinar
características específicas de vigilância e de controle dos seus programas de infecção
hospitalar, sendo realizada uma revisão de mais de 33.900 registros médicos em
pacientes selecionados aleatoriamente nos hospitais deste país para determinar a
presença de infecção hospitalar. Essas informações contribuíram para realização de
rotinas para prevenção e controle de infecção nos hospitais (STORPIRTIS et al.,
2011).
O Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria 196 em 1983, oficializando a
obrigatoriedade da criação de uma comissão de controle de infecção hospitalar em
todos os hospitais brasileiros independente de sua natureza mantenedora, dando
ênfase à capacitação de recursos (LIMA et al., 2007).
Com a publicação da Portaria 930 em 1992, o Ministério da Saúde, entre
outros avanços, descentralizava o Programa de Controle de Infecção Hospitalar
(PCIH) e defendia a busca ativa de casos. Atualmente, a portaria ministerial 2.616 de
1998, através de seus anexos, regulamenta a atuação da CCIH, como também, o
PCIH, a classificação dos casos de Infecção em hospitalar ou comunitária e, por
último, da ênfase especial à lavagem das mãos (LIMA et al., 2007).
20
A comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) deve ser formada por um
grupo de profissionais da área de saúde, de nível superior, com o objetivo de planejar,
elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção
Hospitalar (PCIH), adequado às necessidades e características de cada unidade
hospitalar, sendo a comissão constituída de membros executores e consultores
(BRASIL, 1998).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010), responsável pela temática
das Infecções Hospitalares, desde 1999, recentemente desenvolveu o Sistema
Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde (SINAIS)
com o intuito de oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de saúde uma ferramenta
para aprimoramento das ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à
assistência à saúde. Os indicadores referentes à IH contribuem para compreender a
realidade de uma instituição de saúde e direcionar as ações de controle e prevenção
de infecção hospitalar.
A tolerância às taxas de infecção nas instituições de saúde tem diminuído
constantemente devido à relação da qualidade de assistência prestada ao paciente
com a taxa de infecção da instituição. No entanto, o enfrentamento dessa
problemática passa necessariamente pela adesão dos profissionais de saúde que por
uma gama de motivos, desde baixa percepção do risco à falta de estrutura física,
permanecem apáticos frente a este problema de saúde, necessitando, para mudança
de atitude, de um programa de educação continuada oferecido pelos serviços de
saúde (TIPPLE; SOUSA, 2011).
Estudo realizado na Guatemala evidenciou que o custo do tratamento de um
paciente com infecção respiratória que faz uso de ventilação mecânica ultrapassa U$
1.758,00 dólares por paciente, ou seja, um gasto de 2,5 vezes a mais de um paciente
sem infecção. O investimento feito para evitar infecção hospitalar deve reduzir esses
custos e gerar lucros para o setor saúde e bem-estar para o paciente e reduzir o
impacto econômico dessas infecções para o indivíduo e a sociedade, além dos
encargos financeiros sobre o sistema de saúde (OPAS, 2007).
Estudo realizado na unidade de terapia intensiva de um hospital público de
referência para alta complexidade do estado do Ceará evidenciou que os pacientes
com
infecção
hospitalar
desta
unidade
foram
submetidos
aos
seguintes
procedimentos invasivos: 95,7% fizeram uso de cateter venoso central; 91,5% fizeram
uso do cateter vesical de demora; 29,8% receberam nutrição parenteral; 76,6% dos
21
pacientes foram submetidos a intubação traqueal; 40,4% foram submetidos à
traqueostomia e, por último, 93,6% utilizaram ventilação mecânica (MENEZES, et al.,
2007).
Rodrigues et al. (2009) descrevem que o resultado de seu estudo realizado
nas unidade de terapia intensiva de hospital de emergência, constataram que a
pneumonia associada à ventilação mecânica determina um maior tempo de
permanência do paciente no hospital, como também, está relacionada com um
aumento na mortalidade na UTI.
2.3 Principais microrganismos causadores de infecção hospitalar
O conhecimento dos microrganismos causadores de infecção hospitalar é
uma etapa imprescindível para a tomada de decisão por parte do corpo clínico na
condução precisa da prescrição do tratamento adequado para o paciente, pois
existem variações entre os tipos de bactérias mais frequentes dentro de um mesmo
hospital, ou clínicas deste hospital e mesmo em períodos curtos de tempo no mesmo
setor onde são realizados estudos para conhecimento desta microbiota.
Para Colombrini, Marchiori e Figueredo (2009) apesar das particularidades
de cada instituição hospitalar, de modo geral, os principais microrganismos
causadores de infecção hospitalar são as bactérias gram-positivas (Staphylococcus
aureos, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus sp.), seguidas das
bactérias gram-negativas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
sp. e Klebsiela sp.) e, por fim, as leveduras ((Cândidaalbicans, não albicans e
leveduras não Cândidas).
Menezes et al. (2007) encontraram em estudo realizado na unidade de
terapia intensiva de um hospital público de referência para alta complexidade do
estado do Ceará, em 2006, os principais microrganismos causadores de infecção,
isolados de acordo com as culturas, por sítio infeccioso, sendo que no aspirado
traqueal foram encontradas com maior frequência as bactérias Pseudomonas
aeruginosa (16%), Klebsiella pneumoniae (15%) e Acinetobacter baumannii (10%);
nos cateteres foram Staphylococcus coagulase negativa (25%), Acinetobacter
baumannii (25%), Staphylococcus aureus (24%) e Klebsiella pneumoniae (11%); já os
microrganismos isolados em amostras de urina foram leveduras (44%) e Klebsiella
22
pneumoniae (16%) e, por último, os isolados do sangue foram Staphylococcus
coagulase negativa (41%), Staphylococcus aureus (17%) e Pseudomonas aeruginosa
(15%).
Segundo Oliveira et al. (2008), em estudo realizado nas UTI’s de um hospital
de referência para a alta complexidade do estado do Piauí, no ano de 2006, foram
selecionados os microrganismos mais frequentes nas duas UTI’s do referido hospital.
Na UTI-I, o microrganismo Klebesiella pneumoniae (45,3%) foi o principal causador
de infecções, seguido de outros Bacilo Gram negativo (BGN) (16,6%) e da
Pseudomonas aeruginosa (13,5%); na UTI-II, o patógeno mais frequente foi a
Klebsiella pneumoniae (49,3%), seguido de outros Bacilo Gram negativo não
fermentadores (20,5%).
Lucchetti et al. (2005) obtiveram um total de 858 culturas de pacientes
sondados crônicos, das quais 78,6% foram consideradas positivas, sendo que os
microrganismos mais frequências relacionados de acordo com a incidência foram a
Pseudomonas aeruginosa, obtida em 42,77% das amostras do resultado das culturas,
sendo o principal agente isolada; em seguida, a bactéria Escherichia coli isolada em
13,14% das amostras e a levedura Candida sp., terceiro agente isolado proveniente
de 7,8% das amostras.
Lisboa et al. (2007) realizaram estudo em 16 UTI no estado do Rio Grande do
Sul, onde os diretores destas instituições foram convidados a participarem de um
estudo transversal de prevalência de IH em apenas um dia realizado no ano de 2003.
Os agentes microbiológicos foram identificados em 64 pacientes (52% dos pacientes
internados) e os germes mais frequentementes isolados foram: Staphylococcus
aureus isolado em 43% dos casos, sendo que destes 63% eram cepas resistentes à
meticilina (MRSA); Pseudomonas aeruginosa, isolada em 31% dos casos, sendo 6%
das cepas multirresistentes, Acinetobacter sp. 22%, Klebsiella sp.17% e, por último,
Escherichia coli em 15%.
Andrade; Leopoldo, Hass (2007), em trabalho realizado na UTI de um hospital
especializado em atendimento de emergências, verificaram que de 68 pacientes com
infecção hospitalar eram portadores de bactérias multirresistentes, sendo que 22
(31,9%) tiveram pneumonia, 20 (29,3%) apresentaram septicemia, 16 (24,2%) tiveram
infecção urinária e o agente mais frequente nesses episódios de infecção foi o
Staphylococcus coagulase-negativa com 25 episódios (36,4%), seguido do
23
Staphylococcus aureus com 13 episódios (19,0%), sendo que a maioria 38 (55,7%)
apresentaram resistência à oxacilina.
Guilarde et al. (2007) demonstraram que pacientes com bacteremia
laboratorialmente confirmada, internados no Hospital das Clínicas do estado de Goiás,
no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2001, relataram que as
bacteremias secundárias contribuíram com 207 episódios de IH, dos quais 91 (30,9%)
foram de origem pulmonar. O microrganismo Staphylococcus aureus e a
Pseudomonas aeruginosa foram os microrganismos mais frequentes nas bacteremias
de fonte pulmonar, 40,7% e 15,4%, respectivamente. Outras fontes secundárias, de
acordo com a frequência, foram: aparelho gastrintestinal 10,5%; trato urinário 8,8%;
pele e partes moles 7,1%; sítio cirúrgico 5,4%; aparelho cardiovascular 2,7%;
osso/articulação 2,4% e outras fontes 2,4%.
Segundo Ferrareze et al. (2007), as unidades de cuidados intensivos que
foram avaliadas em um estudo retrospectivamente, as maiores ocorrência de IH foi
causada por Pseudomonas aeruginosa, assim, no período, totalizaram-se 68
pacientes com IH por essa bactérias, sendo que do total dos casos de multirresistência
10 (14,7%) estavam associadas a esse microrganismo.
Em estudo realizado nas duas UTI’s de um hospital público de referência para
a alta complexidade do estado do Piauí, Oliveira (2008) constatou um total de 192
(cento e noventa e duas) culturas positivas referentes a pacientes que desenvolveram
infecção hospitalar na UTI-I, sendo que a infecção respiratória (64,0%) foi a mais
prevalente, seguida da infecção urinária com 14,6 % e que ocorreram 156 (cento e
cinquenta e seis) casos de IH na UTI-II, das quais, 63,4 % foram infecções
respiratórias, seguidas por infecção Urinária com 12,1%.
Estudo realizado no Instituto de Medicina Integral de Recife, no período de
janeiro a maio de 2007, constatou que os microrganismos mais frequentes nas
uroculturas realizadas no primeiro dia do procedimento de sondagem vesical de
demora, a Klebsiella sp., foi o microrganismo mais prevalente com 47,8%, seguido
pela Escherichia coli, 26,1%, e outras bactérias Gram-negativos (17,4%). Nas
uroculturas realizadas entre sete e dez dias da sondagem vesical, as espécies
bacterianas mais encontradas foram a Klebsiella sp. (44,0%), Escherichia coli (24,0%)
e outros Gram-negativos (20,0%) (HINRICHSEN et al., 2009).
24
3.4 Resistência bacteriana e o uso racional de antibióticos
A utilização de antimicrobianos em larga escala, seja através de prescrição
médica ou automedicação, sem a correta indicação, dosagem inadequada, intervalo
de tempo entre as doses irregular e/ou tempo de tratamento reduzido, deram origem
ao aparecimento de microrganismos resistentes a múltiplas drogas que se
disseminaram para todo o planeta, de forma especial em ambiente hospitalar devido
a maior susceptibilidade do paciente e o emprego de antimicrobianos de amplo
espectro, mas que podem também ser encontrados na comunidade (TRABASSO,
2010).
A disseminação de resistência bacteriana aos antimicrobianos é considerada
um problema de saúde pública mundial que vem se agravando no decorrer dos anos,
tornando-se uma das maiores epidemias da atualidade. Para a devida atuação dos
profissionais de saúde, é necessário o conhecimento de taxas de resistências locais
como uma etapa indispensável para o estabelecimento de estratégias particularizadas
em relação ao uso racional de antimicrobianos, pois os dados gerados devem ser
cuidadosamente analisados (SCHAECHTER et al., 2009).
O uso racional de antimicrobianos é uma das metas definidas pela OMS para
o século XXI. Portanto, o diagnóstico microbiológico tem um papel crítico nesse
desafio, por meio dele, podem-se detectar corretamente o agente etiológico da
infecção, como também o teste de sensibilidade antimicrobiana para a determinação
dos diversos tipos de resistência bacteriana, tendo em vista o desenvolvimento de
medidas direcionadas às necessidades locais para minimizar o problema
(TRABASSO, 2010).
A capacidade dos microrganismos de produzir resistência aos antimicrobianos
é um fenômeno genético relacionado à existência de genes que codificam diferentes
mecanismos bioquímicos e que impedem a ação de drogas. Esta resistência pode ser
uma característica natural ou intrínseca de determinados grupos de bactérias, o que
delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. Além dessa resistência natural,
resistência intrínseca, os microrganismos também podem sofrer mutações genéticas,
resultando em erros de cópias nas sequências de bases que formam o seu DNA
cromossômico e, consequentemente, produzindo células com mutações específicas
que ocorre por transferência de genes. Os genes que codificam proteínas envolvidas
25
nos mecanismos de resistência podem estar localizados no cromossomo ou em
elementos extracromossômicos, como os plasmídeos e os transposons, que se
movimentam com facilidade de uma cepa para outra, de uma espécie para outra, ou
mesmo de um gênero a outro (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2006).
Para Schaechter et al. (2009), o mecanismo de ação dos antimicrobianos
determina sua categorização que pode ser: Interferência na síntese da parede celular
(β-lactâmicos, glicopeptídeos e carbapenêmicos); inibição da síntese de proteínas
(macrolídeos,
aminoglicosídeos,
lincosamidas,
tetraciclinas,
oxazolidinona
e
estreptogramina); interferência na síntese do ácido nucléico (fluorquinolonas e
rifampicinas); inibição da síntese do ácido fólico (trimetoprima, sulfametoxazol);
fragmentação da estrutura da membrana celular da bactéria (polimixinas e
daptomicinas).
O mecanismo de ação dos microrganismos para inibir os antimicrobianos pode
ser: presença de uma enzima que inativa o agente antimicrobiano; produção de novas
enzimas, proteínas ligadoras de penicilinas (PBP), que não são inibidas pelo agente
antimicrobiano; mutação no sítio alvo do agente antimicrobiano, que reduz a afinidade
pelo antimicrobiano; diminuição da permeabilidade ao agente antimicrobiano; bomba
de efluxo ativo do antimicrobiano e outros mecanismos de ação ainda desconhecidos
(SCHAECHTER et al., 2009).
Recentemente, pôde se observar que dentre as bactérias Gram-negativas, a
produção de β-lactamases é o mais importante mecanismo de resistência contra
agentes β-lactâmicos. Membros da família da Enterobacteriaceae, comumente,
expressam plasmídeos que podem ser transferidos entre diferentes espécies,
disseminando resistência aos antibióticos β-lactâmicos (FUCHS; WANNMACHER,
2010).
Trabasso (2010) relata que o Staphylococcus aureus conhecido pela sigla em
inglês MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), são microrganismos que
ganharam uma distribuição global na década de 1980. Estudos evolucionários
demonstram que as cepas hoje conhecidas como MRSA de têm um ancestral comum,
que adquiriu o gene de resistência (mecA) de alguma outra espécie bacteriana. Esse
gene codifica uma proteína ligadora de penicilina (PBP) de afinidade reduzida,
determinando resistência a todos os agentes betalactâmicos. Métodos de tipagem
molecular demonstram sua capacidade de disseminar-se através de várias
enfermarias do hospital. Os agentes com eficácia preservada são os glicopeptídeos
26
(vancomicina),
estreptograminas
(quinopristina/dalfopristina)
e
oxazolidinonas
(linezolida).
De acordo com Schaechter et al. (2009), os microrganismos produtores de βlactamases representam um problema grave para o paciente devido o aparecimento
das betalactamases de espectro-estendido (ESBL), na maioria das vezes, à pressão
seletiva sofrida pela utilização indiscriminada de cefalosporinas de segunda e terceira
geração, portanto pode ser frequente encontrar patógenos que produzem
betalactamases múltiplas e potentes, incluindo as mediadas por plasmídeos tais como
ESBL.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identificou no primeiro
semestre de 2010 cepas, proveniente da Índia, de Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli e Enterobacter cloacae que desenvolveram um novo gene identificado como Nova
Deli Carbapenemase tipo um (NDM-1) que confere resistência a inúmeros antibióticos
e, por isso, foram denominadas de “superbactérias”. Tais características as tornam
um grande problema de saúde pública mundial e imprimem a necessidade de
vigilância internacional (LOPES, 2010).
Conforme Lopes (2010), a bactéria Klebsiella pnemoniae é um exemplo típico
da necessidade de vigilância internacional, pois foi constatado que nove anos após o
isolamente da primeira Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (Kpc)
nos Estados Unidos, doze dos quinze países da América Latina detectaram casos
desse patógeno em ambiente hospitalar.
Santos et al., (2010) relatam que o uso racional de antimicrobianos propõese a oferecer um equilíbrio entre o uso de uma terapia com espectro de ação
adequado para o episódio infeccioso e o risco do aparecimento de resistência
bacteriana, a custos reduzidos, sendo que no Hospital das Clínicas de Porto Alegre,
todas as prescrições de antimicrobianos são avaliadas pelos profissionais da
comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) desta instituição em até 24 horas
de sua prescrição.
Castro et al., (2005) constataram que o percentual de uso empírico de
antimicrobianos nas UTI’s de um hospital público de referência para alta complexidade
do estado do Piauí é alto e que em 100% dos casos, segundo estudo, o uso empírico
foi realizado anteriormente à coleta de material para cultura microbiológica, o que pode
interferir nesse resultado e confundir a prática clínica, como também, o uso prolongado
de antibióticos e, muitas vezes, associando-se vários deles, que também é um ponto
27
negativo na busca da manutenção da eficácia dessas drogas, uma vez que nessa
interação podem-se fazer escolhas terapêuticas equivocadas ou mesmo usar um
antibiótico que não tenha efeito na infecção instalada, podendo contribuir para a
seleção de microrganismos resistentes.
O laboratório de microbiologia é parceiro indispensável para o corpo clínico
de uma UTI, não apenas para apontar o responsável por um determinado estado
infeccioso, mas indicar, através do monitoramento de populações microbianas, qual
perfil dos microrganismos que estão interagindo com o homem, auxiliando a equipe
de saúde na definição de quais microrganismos podem ser responsáveis pelo quadro
clínico do paciente e propor um tratamento mais adequado (BRASIL, 2004).
Carvalho e Gontijo Filho (2008) relatam que os principais microrganismos
relacionados como foco infeccioso nas UTI de um hospital universitário são:
Staphylococcus coagulase negativo e Staphylococcus aureus, principais agentes de
infecções da corrente sanguínea (43,9%), com 60,0% de resistência à oxacilina em
ambos os microrganismos.
O grupo da Klebsiella-Enterobacter predominou nas
Infecções do trato urinário (23,4%), com resistência às cefalosporinas de terceira
geração em 58,0% dos casos isolados e Pseudomonas aeruginosa nas pneumonias
(42,0%), com 72,0% de resistência ao imipenem.
Moura et al., (2007), em pesquisa realizadas nas UTI’s de um hospital público
de referência para alta complexidade para o estado do Piauí, observaram que a
predominância da sensibilidade do microrganismo Staphylococcus aureus a
vancomicina era de (100%), a Pseudomonas sp., à aztreonam (64,77%) e a Klebsiella
pneumoniae ao antimicrobiano imipenem (62,2%), sendo que estes microrganismo
fazem parte da flora microbiana das duas unidades de terapia intensiva estudadas.
Este perfil de sensibilidade demonstra que estas bactérias possuem uma sensibilidade
que preocupa caso não seja objeto de vigilância por parte da equipe que compõe a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar deste hospital.
Michelim et al., (2005) descreveram que esta situação de resistência do
microrganismo
aos
antimicrobianos
é
particularmente
grave
no
caso
do
Staphylococcus epidermidis, um agente etiológico de diversas infecções nosocomiais
e que é frequentemente associado com a colonização de cateteres e implantes. Em
98 casos clínicos isolados em uma unidade de terapia intensiva de um hospital público
de referência da cidade de Porto Alegre, 82,6% deste microrganismo foram
resistentes à gentamicina, 79,6% à eritromicina, 76,5% para sulfametoxazol /
28
trimetoprim, 74,5% à clindamicina, 72,4% à cefalotina e à oxacilina, e 71,4% à
ciprofloxacina e todos os isolados foram sensíveis à vancomicina.
De acordo com Lima et al. (2007), em estudo realizado para determinar os
padrões de susceptibilidade e resistência antimicrobiana, no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco, foram obtidas, consecutivamente, no período
de setembro de 2004 a agosto de 2005, 191 culturas positivas para Pseudomonas
aeruginosa, observados os respectivos percentuais de susceptibilidade: piperacilinatazobactam (66,2%); aztreonam (59,8%); amicacina (59,4%); meropenem (58,2%);
imipenem (57,7%); ciprofloxacina (49,7%); gentamicina e cefepima (48,6%);
ceftazidima (30%) e cefotaxima (6,8%). Detectou-se elevada prevalência de
multirresistência, com 49,7% das cepas resistentes a três antibióticos ou mais e 28%
resistentes a seis antibióticos ou mais.
As taxas de resistência cruzada entre os betalactâmicos (carbapenêmicos e
piperacilina/tazobactam) e os aminoglicosídeos e quinolonas entre 22,9% e 38,1%
(fármacos comumente utilizados como adjuvantes no tratamento das infecções graves
por Pseudomonas), refletem dificuldade nas opções de associação de antimicrobianos
para tratamentos combinados (LIMA et al., 2007).
3.5 A contribuição da enfermagem na prevenção e controle da infecção
hospitalar
A precursora da enfermagem que descreveu uma série de normas e rotinas
da assistência de enfermagem para pacientes em ambiente hospitalar com o objetivo
de reduzir as altas taxas de infecção hospitalar foi Florence Nightingale, em 1863.
Com a experiência adquirida no atendimento às vítimas da guerra da Criméia, ela
pode elaborar princípios fundamentados em bases teóricas que foram aplicados nos
hospitais de vários países da Europa (COUTO et al., 2009).
A contribuição de Florence Nightingale foi de significativa importância histórica
para a redução das taxas de mortalidade hospitalar devido a reorganização dos
hospitais ingleses no final do século XIX, através da implantação de medidas para o
controle das infecções hospitalares, como os cuidados de higienização, isolamento
dos enfermos, atendimento individual, a utilização controlada da dieta e a redução de
leitos no mesmo ambiente, instituindo medidas de organização, sistematização do
29
atendimento e treinamento de pessoal, especialmente as práticas higiênico-sanitárias
(OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008).
A portaria publicada pelo ministério da saúde número 2.616 de 1998 que
passou a nortear todo o sistema de prevenção e controle de infecção hospitalar no
país, dentre outras coisas definiu as atribuições dos membros consultores e
executores da comissão de controle de infecção hospitalar, define o papel do
enfermeiro e técnico em enfermagem como membro de uma equipe multiprofissional
(BRASIL, 1998).
Para Couto et al. (2009), os registros realizados pela equipe de enfermagem
como o histórico e evolução de enfermagem que inclui o uso de antibiótico, troca de
curativos, soroterapia, uso de nutrição parenteral, sondagem vesical de demora,
condições do cateter venoso central e periférico, são fontes de dados valiosos para o
direcionamento na busca de casos de infecção hospitalar, pois essa atuação
determina o diagnóstico correto de 82 à 94% das infecções, gerando uma economia
de tempo na detecção destes casos.
A equipe de enfermagem, como membro da equipe multiprofissional do
hospital e pela suas atribuições legais que lhe competem a profissão, tem um papel
de suma importância já que a mesma permanece em contato direto e ininterrupto com
o paciente que se faz desde a realização de procedimentos invasivos, passando pelo
controle da qualidade de esterilizarão do instrumental hospitalar, elaboração de
pareceres e, principalmente, como educador e incentivador das práticas e hábitos
condizentes com a prevenção e controle da infecção hospitalar (COUTO et al., 2009).
30
4 METODOLOGIA
4.1 Natureza e tipo de estudo
Trata-se de um levantamento epidemiológico, de corte transversal, descritivo,
realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) de um hospital de referência para
alta complexidade para o estado do Piauí.
O Levantamento epidemiológico é uma pesquisa de campo feita em uma
determinada área para identificar os problemas de saúde de uma população de um
determinado local, sendo que através deste estudo é possível propor um plano de
intervenção adequado e eficaz diretamente voltado para resolver os problemas
diagnosticados no levantamento epidemiológico realizado (MEDRONHO, 2008).
Segundo Köcher (2009), os estudos descritivos têm como objetivo informar
sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos. Eles podem
ser de incidência ou prevalência, sendo utilizados para alcançar dois objetivos
principais: (1) identificar grupos de risco, o que informa sobre as necessidades e as
características dos segmentos que poderiam beneficiar-se de alguma forma de
medida saneadora e (2) sugerir explicações para as variações de frequência, o que
serve de base ao prosseguimento de pesquisas sobre o assunto, através de estudos
analíticos.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado nas duas unidades de terapia intensiva do Hospital
Getúlio Vargas (HGV), denominadas de UTI-1 e UTI-2 sendo que as UTI’s possuem
um total de 15 leitos, divididos em UTI-1 com 8 (oito) leitos e UTI-2 com 7 (sete) leitos,
e possuem uma média de internação de 73,5 (setenta e três e meio) pacientes por
mês. Na sua maioria, internam pacientes com problemas neurológicos e em pósoperatório de grandes cirurgias, sendo que 1 leito de cada unidade é destinado para
pacientes em isolamento.
O Hospital Getúlio Vargas (HGV), localizado na cidade de Teresina, capital do
estado do Piauí, foi escolhido por se tratar de em hospital público, geral, de grande
porte, de ensino e referência para a alta complexidade para o estado do Piauí,
31
atendendo pacientes procedentes de todo o estado como também pacientes dos
estados vizinhos como Maranhão, Tocantins, Pará e Ceará.
O Hospital Getúlio Vargas oferece serviços de atendimento em diversas
especialidades, tanto ambulatorial como hospitalar, e dispõe de 427 (quatrocentos e
vinte e sete) leitos, distribuídos em 04 (serviços) e 11 clínicas especializadas. Também
conta com uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) com membros
consultores e executores que realizam busca ativa de casos de infecção hospitalar.
4.3 População e amostra
A população do estudo foi constituída de 441 (quatrocentos e quarenta e um)
pacientes que foram internados nas UTI’s 1 e 2 do HGV. A amostragem foi constituída
por 76 (setenta e seis) pacientes que desenvolveram infecção hospitalar, no decorrer
do estudo, sendo que a medida, que foram diagnosticados, conforme critérios
estabelecidos pelo Ministério da Saúde eram incluídos no estudo, apresentando um
total de 106 episódios de infecção de infecção hospitalar.
Foram considerados como critérios de inclusão os pacientes internados nas
UTI’s e que apresentaram sinais sugestivos de infecção hospitalar com resultado
positivo de cultura, sendo acompanhados desde a admissão até a alta desta unidade,
por meio da visita do pesquisador, realizada diariamente, para avaliar os resultados
positivos de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana e outras informações
contidas no prontuário. Os casos que não tiveram resultados de cultura positiva foram
excluídos.
4.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados diariamente de prontuários dos pacientes com
diagnóstico de infecção hospitalar no período de janeiro a junho de 2011 nas UTI’s,
pelo próprio pesquisador.
A identificação do microrganismo foi realizada por meio do resultado do
exame de cultura representativa da respectiva topografia da infecção e a avaliação do
perfil de sensibilidade dos microrganismos pelo teste de sensibilidade antimicrobiana
(TSA), previamente solicitada pelo profissional médico das UTI’s realizado pelo
laboratório de microbiologia conveniado ao hospital, já que este serviço é terceirizado.
32
O restante dos dados, como a identificação do serviço, número do prontuário, idade,
sexo, doença subjacente, tempo de internação, topografia da IH, tipo de
antimicrobianos utilizados foram coletados do prontuário sem a necessidade de
aguardar o resultado dos exames laboratoriais.
O diagnóstico microbiológico que é realizado pelo exame de cultura depende
do crescimento dos microrganismos nos meios de cultura e da identificação por meio
de provas bioquímicas. A representatividade da amostra clínica em relação ao
processo infeccioso em investigação depende das condições de coleta e transporte e
da compreensão da fisiopatologia das infecções (BRASIL, 2004).
Para a realização do teste de sensibilidade antimicrobiana, a metodologia
utilizada é padronizada por vários comitês internacionais, cada um refletindo as
características das cepas estudadas nos seus respectivos países de origem. No caso
dos laboratórios do Brasil, estes adotam, como referência para realização deste teste,
o Nacional Committee for Clinical Laboratory Standart (NCCLS), que descreve duas
técnicas para realização de testes de sensibilidade antimicrobianas: metodologia
qualitativa e a quantitativa, que determina a concentração inibitória mínima (KIRBY et
al., 1966).
Rossi e Andreazzi (2005) descrevem que a metodologia implementada por
Kirby e Bauer, desde 1966, para o teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA)
consiste em um inóculo padronizado da bactéria (escala 0,5 McFarland) que é
colocado sobre a superfície de uma placa de meio de cultivo de Agar Mueller Hinton,
onde, posteriormente, são aplicados os discos de papel de filtro contendo os agentes
antimicrobianos a serem testados. Após período de incubação requerido, à
temperatura de 35°C, as zonas de inibição do crescimento bacteriano ao redor dos
discos são medidas e comparadas com a tabela do CLSI. Através da leitura (diâmetro
em milímetros do halo de inibição), o microrganismo é categorizado como “sensível”,
“intermediário” ou” resistente”.
Para realização da coleta de dados, o instrumento utilizado foi um formulário
estruturado (APENDICE A) que de acordo com Marcone e Lakatos (2010) é um
instrumento essencial para a investigação, destinado à coleta de dados, resultantes
da observação ou interrogatório, onde o preenchimento é feito pelo próprio autor
obedecendo a um roteiro previamente elaborado.
33
4.5 Análise de dados
Os dados foram digitados no programa Excel 2010 e exportados para o
aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, no qual,
foram realizadas as análises estatísticas.
Para observar a normalidade da distribuição das variáveis numéricas do estudo
foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Com a comprovação da normalidade das
variáveis, aplicou-se o teste t de student para observar a diferença entre os achados
na UTI 1 e UTI2. Para auxiliar na organização estatística dos dados, os resultados das
análises foram expostos em tabelas e gráficos e a discussão foi feita com base na
literatura produzida sobre o tema. A significância estatística foi fixada em p valor
<0,05, com Intervalo de Confiança de 95%.
4.6 Aspectos éticos e legais
Mesmo se tratando de coleta de dados realizada diretamente do prontuário
do paciente, foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
como exigência do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFPI e do referido Hospital,
que foi assinado pelos familiares dos pacientes sobre a participação dos mesmos na
pesquisa (APENDICE B).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da UFPI, processo nº 0327.0.045.000-10 (ANEXO A), mediante a autorização da
Direção do referido Hospital (ANEXO B) para coleta de dados sendo garantida a
confidencialidade, a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatização e a não
utilização de informações em prejuízo das pessoas, conforme os princípios
norteadores dispostos na Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996).
34
5 RESULTADOS
As unidades de terapia intensiva (UTI), pela sua própria característica de
atendimento de pacientes graves, têm como objetivos (1) prover um suporte de vida
para estes pacientes que em sua maioria apresenta falência de órgão e sistemas (2)
monitorização continua e invasiva para diagnóstico e tratamento, somando-se,
também, realização de cirurgias complexas, uso de drogas imunossupressoras, uso
de antimicrobianos de amplo espectro e a realização de procedimentos invasivos,
tornam-se local mais propício para o desenvolvimento de infecção no ambiente
hospitalar (COUTO et al., 2009).
As duas unidades de terapia intensiva avaliadas neste estudo são
direcionadas para o público adulto e idoso, no entanto foi constatada a presença de
adolescentes, o que ficou evidente na Tabela 1.
Tabela 1: Perfil sociodemográfico dos pacientes internados com resultado de cultura
positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Faixa etária
n
%
14 a 20
06
7,9
21 a 40
23
30,3
41 a 59
26
34,2
60 a 88
21
27,6
Masculino
43
56,6
Feminino
33
43,4
Do lar
20
26,3
Lavrador
15
19,7
Autônomo
14
18,4
Aposentado
13
17,1
Outros
14
18,4
Teresina
32
42,1
Interior do Piauí
41
53,9
Outros estados
03
3,9
Sexo
Ocupação
Procedência
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
35
Pode-se constatar, na tabela 1, que a faixa etária predominante é a adulta, o
adulto jovem n=23(30,3) com idade entre 21 e 40 anos e adulto com idade entre 41 e
60 n=26(34,2%), e em menor quantidade os adolescentes n=6 (7,9%). A média de
idade encontrada é de 48,3 anos e idades mínimas e máximas entre 14-88 anos.
O sexo predominante é o masculino (56%) (tabela 1). O tipo de ocupação mais
frequente foi do lar (26,3 %), atividade desenvolvida predominantemente por
mulheres, seguida por lavrador (19,7%). Quanto à procedência destes pacientes
(tabela 1), a maioria reside no interior do estado 41(53,9%), seguida por pacientes de
Teresina 32 (42,1%), no entanto, pôde-se observar pacientes procedentes de outros
estados.
Tabela 2: Distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a
causa da internação nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Causas da internação
n
%
TCE/ Politraumatismo
20
26,3
Clipagem de aneurisma
16
21,6
Insuficiência respiratória
12
15,8
Ressecção de Tumor cerebral
11
14,5
IAM/ ICC
07
9,2
Neuropatia- Guillain-Barré/ epilepsia
05
6,6
Distúrbios intestinais
03
3,9
Insuficiência renal
01
1,3
Intoxicação medicamentosa
01
1,3
Total
76
100
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Conforme a tabela 2, a principal causa da internação encontrado no estudo
foi traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo com n=20 (26,3%), seguida
de clipagem de aneurisma com n=16(21,6%), logo depois, ressecção de tumor
cerebral n= 11(14,5%) e neuropatia de Guillain-Barré e epilepsia n= 05 (6,6%) que
foram somadas devido alteração específica do sistema nervoso central, sendo que
juntos representam 52 casos (69,0%), o que demonstra a importância das patologias
que afetam o sistema nervoso.
36
O diagnóstico médico de insuficiência respiratória (tabela 2) foi encontrado
como causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte
ventilatório mecânico, dessa forma o paciente fica mais exposto à penetração de
microrganismo no trato respiratório inferior.
Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
congestiva representaram n=07 (9,2%), sendo apenas o quinto diagnóstico médico
mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s em estudo,
provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento desse tipo
de patologia.
Tabela 3: Tempo de internação em dias dos pacientes internados com resultado de cultura
positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Dias de internação
= 20,6
IC 95%= 17,7- 23,6
± = 12,9
Min e Max = 05 -55
n
%
05 a 14
36
47,4
15 a 30
24
31,6
31 a 55
16
21,1
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Analisando a Tabela 3, evidencia-se que a predominância de dias de
internação dos pacientes com infecção hospitalar foi de 05 a 14 dias n=36 (47,4%),
seguido pelo intervalo de tempo de 15 a 30 dias n=24 (31,6%), logo após o intervalo
entre 31-55 dias com n=16 (21,1). A variação de tempo mínima e máxima foi entre 5
e 55 dias, com uma média de 20,6 dias e IC 95% = 17,7- 23,6.
As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo, conforme tabela 4
abaixo, foram 64,1% e 18,9% respectivamente nas UTI’s 1 e 2, sendo que a UTI 1
obteve 59 resultados de culturas positiva, enquanto que a UTI 2 teve 47 culturas
positivas.
37
Tabela 4: Taxa de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2, segundo os meses de ocorrência.
Teresina, 2011.
SETOR
UTI 1
TOTAL
UTI 2
Mês
= 9,8
±= 4,2
= 7,8
P
n
%
Janeiro
32
15
Fevereiro
29
Março
±= 3,3
P
n
%
P
n
%
46,9
43
11
25,6
75
26
34,7
8
27,6
46
5
10,9
75
13
17,3
29
13
44,8
47
6
12,8
76
19
25,0
Abril
30
12
40,0
48
4
8,3
78
16
20,5
Maio
36
4
11,1
34
12
35,3
70
16
22,8
Junho
36
7
19,4
31
9
29,0
67
16
23,9
Total
192
59
64,1
249
47
18,9
441
106
24,0
Fonte: Secretaria das UTI’s do HGV.
Legenda: P= número de pacientes internados; n= número culturas positivas e % = Taxa de
IH.
A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s (tabela 4), nos primeiros seis
meses do ano de 2011, foi de 24,0%, com 106 resultados de cultura positivo, sendo
que a maior taxa de IH foi no mês de janeiro 34,7%, com 26 resultados de cultura
positivos, seguido pelo mês de março com uma taxa de IH 25,0%, com 19 resultados
de cultura positivos e, no mês de fevereiro, ocorreu a menor taxa de IH 17,3%, com
13 resultados de cultura positivos.
Na UTI 1, o mês de maio foi o que mais contribuiu com esta taxa de infecção,
com 12 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%, seguido pelo
mês de junho, com 9 culturas e uma taxa de IH de 29,0%. O mês de janeiro apresentou
11 culturas e uma taxa de 25,6%, tendo o mês de abril à menor taxa com 04 culturas
positivas e uma taxa de IH de 8,3% (tabela 4).
Na UTI 2, o mês de maio obteve a maior taxa de infecção com 12 culturas
positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%, seguido pelo mês de junho,
com 9 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 29,0 %, o mês de janeiro
38
apresentou 11 culturas positivas e em taxa de IH de 25,6%, sendo que no mês abril
obteve-se a menor taxa com 04 culturas positivas e uma taxa de IH de 8,3% (tabela
4).
Tabela 5: Distribuição do número de culturas positivas realizadas pelos pacientes internados
nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Quantidade
n
%
Uma
56
73,7
Duas
14
18,4
Três ou mais
06
7,9
Total
106
100
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Na tabela 5, observa-se que a maioria dos pacientes n=56 (73,7%) com
resultado de cultura positivo, tiveram apenas uma cultura positiva, logo após com um
total de n=14 (18,4) pacientes tiveram dois resultados positivos, em seguida n=6
(7,9%) pacientes tiveram três ou mais resultados positivos de cultura.
Tabela 6: Distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2.
Teresina-PI, 2011.
Setor
Topografia
UTI 1
Total
UTI 2
n
%
n
%
Respiratória
39
66,1
24
51,1
63
59,4
Urinaria
14
23,7
11
23,4
25
23,6
Sanguínea
03
5,1
05
10,7
08
7,5
Ferida operatória
01
1,7
03
6,4
04
3,8
Liquido
cefalorraquidiano
02
3,4
02
4,2
04
3,8
Inserção da ponta
de cateter
-
-
02
4,2
02
1,9
59
55,7
47
44,3
106
100
TOTAL
n
%
39
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Observando a tabela 6 que descreve a distribuição topográfica das infecções
hospitalares, a principal topografia das infecções hospitalares nas UTI’s em estudo
são a respiratória 63 casos (59,4%), sendo a urinária a segunda em frequência
respondendo com 25 casos (23,6%), a sanguínea com 8 casos (7,5%), ferida
operatória e líquido cefalorraquidiano ambas com 4 casos (3,8%) e em menor
magnitude a ponta de cateter com 2 casos (1,9%).
Gráfico 1: Distribuição dos tipos de procedimentos invasivos realizados nos pacientes
internados com resultado de cultura positiva nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011.
100%
85,5%
73,7%
55,3%
32,9%
26,3%
7,9%
1,3%
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
(*) Respostas múltiplas
Analisando o gráfico 1, por possuir respostas múltiplas, pode ocorrer de um
mesmo paciente ser submetido a mais de um procedimento simultaneamente, fato
que ocorre em praticamente todos os pacientes de UTI. Pode-se constatar que a
sondagem vesical de demora (SVD) foi realizada em todos os pacientes n=76 (100%)
com resultado de cultura positiva nas duas UTI’s. Este procedimento é fator de risco
para o aparecimento de infecção do trato urinário, seguido pela sondagem
nasogástrica (SNG) realizada em 65 pacientes (85,5%). O acesso venoso central
(AVC) realizado em 56 pacientes (73,7%), que somado a realização do acesso venoso
40
periférico (AVP), 20 pacientes (26,3%), representam, somados, os 76 pacientes
(100%), no entanto, foi apenas a terceira topografia, representando 7,5% dos casos,
pois estes dois procedimentos AVC e AVP são fatores de risco de infecção da corrente
sanguínea.
Ainda analisando o gráfico 1, pode-se constatar, também, que a
traqueostomia foi realizada em 42 pacientes (55,3%) e entubação orotraqueal
realizada em 25 pacientes (32,9%). Quando somados estes dois procedimentos, os
pacientes que foram submetidos a ele, chegam-se ao número de 67 pacientes
(68,1%), o que corrobora com os dados obtidos na tabela 6, onde a infecção
respiratória foi a mais frequente.
Tabela 7: Distribuição dos microrganismo causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e
UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Setor
Microrganismo
UTI 1
TOTAL
UTI 2
n
%
n
%
Pseudomonas sp.
07
Pseudomonas
aeruginosa
11,7
09
19,1
16
15,1
16
27,1
12
25,5
28
26,4
Klebsiella sp.
18
30,6
08
17,0
26
24,5
Staphylococcus
aureus
08
13,6
10
21,4
18
16,9
Escherechia coli
06
10,2
05
10,6
11
10,5
Outros Bacilos
Gram negativo não
fermentadores
03
5,1
02
4,3
05
4,8
Proteus mirabilis
01
1,7
-
-
01
0,9
-
-
01
2,1
01
0,9
59
55,7
47
44,3
106
100
Alcaligenes sp.
TOTAL
n
%
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV
Os microrganismos mais frequentes nos episódios de infecção hospitalar nas
UTI’s, conforme a tabela 7, foi em maior frequência a Pseudomonas aeruginosa, com
28 isolados (26,4%), seguida da Klebisiela sp., com 26 isolados (24,5%), logo após o
41
Staphylococcus aureus, com 18 isolados (16,9%), em menor frequência aparece a
Pseudomonas sp., com 16 e isolado (15,1%), a bactéria Escherechia coli representou
11 episódios (10,5%); por último, apareceram o outros bacilos Gram negativo não
fermentador, Proteus mirabilis
e
Alcaligenes sp.,
respectivamente com
3
(4,8%);1(0,9%) e 1(0,9%) episódios. Sendo que o microrganismo Proteus mirabilis
somente foi encontrado na UTI 1 e o Alcaligenes sp. foi encontrado somente na UTI
2.
Gráfico 2: Distribuição dos antimicrobianos mais utilizados nos pacientes com resultado de
cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2.Teresina-PI, 2011.
5,3%
6,6%
7,9%
9,2%
9,2%
9,2%
10,5%
13,2%
14,5%
39,5%
46,1%
47,4%
15,6%
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
(*) Múltipla resposta.
O gráfico 2 aponta os antimicrobianos mais utilizados na UTI’s, sendo o
imipenen como o antimicrobiano mais utilizado, estando em 47,4% das prescrições
médicas realizadas, seguido pelo Ciprofloxacina, com 46,1%, ceftazidima 39,5% e
Cefepime, com 14,5%; em menor frequência de prescrições, aparecem gentamicina,
com 13,2%, vancomicina, presente em 10,5%.
42
Tabela 8: Perfil de resistência aos antimicrobianos dos microrganismos isolados nas UTI 1 e
UTI 2. Teresina-PI, 2011.
Microrganismos
Resistência
Staphylococcus
aureus
Klebsiela sp. Pseudomonas sp.
Pseudomonas
aeruginosa
n(%)
Cefepime
05(27,8)
16(61,5)
8(50)
13(46,4)
Ceftazidima
1(5,6)
19(73,1)
9(56,3)
16(57,1)
Ciprofloxacina
6(33,3)
12(46,2)
6(37,5)
9(32,1)
Gentamicina
5(27,8)
11(43,2)
7(43,7
16(57,1)
Imipenen
1(5,6)
1(3,8)
2(12,5)
11(39,3)
Cefalotina
6(33,3)
14(53,8)
5(31,2)
6(21,4)
Tetraciclina
6(33,3)
0(0)
0(0)
1(3,6)
Penicilina
9(50)
0(0)
0(0)
1(3,6)
Oxacilina
8(44,4)
0(0)
0(0)
0(0)
Aztreonam
1(5,6)
15(57,7)
6(37,5)
14(50)
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
Como pode ser observado na tabela 8, a Pseudomonas sp. possui uma
resistência para o antimicrobiano cefepime de 31,3%. Para Staphylococcus aureus,
essa resistência é de 27,8%, fato preocupante por ser um medicamento de escolha,
no limitado arsenal, contra microrganismos causadores de infecção hospitalar.
A Klebsiela sp; Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus e Pseudomonas
aeruginosa
apresentaram
resistência
de
42,3%,
37,5%,
33,3%
e
32,1%,
respectivamente, para o antimicrobiano Ceftazidima utilizados nas UTI’s em estudo
(tabela 8), sendo portanto, uma preocupação para o corpo clínico desta instituição
quanto ao uso deste fármaco devido o aparecimento desta resistência.
Os microrganismos Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas sp. e Klebsiela sp. apresentaram uma resistência para o antimicrobiano
ciprofloxacina (tabela 8) de 61,1%, 57,1%, 50,0% e 26,9%, respectivamente. São
considerados percentuais altos de resistência para este medicamento já que dos
quatro microrganismos estudados três possuem uma resistência igual ou maior de
50%.
43
Tabela 9: Taxa de letalidade por infecção hospitalar nas UTI I e UTI II. Teresina-PI, 2011.
SETOR
Mês
TOTAL
UTI 1
TOTAL
UTI 2
P
n
%
P
n
43
09
20,9
33
04
%
12,1
P
76
n
13
%
17,1
Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV.
As infecções hospitalares foram responsáveis por 20,9% dos óbitos ocorridos
na UTI 1 e 12,1% na UTI 2 (tabela 9). Perfazendo um total de 13 óbitos relacionados
com infecção hospitalar com uma taxa de 17,1%.
44
6 DISCUSSÃO
As infecções hospitalares não só elevam as taxas de morbimortalidade, como
também, ampliam o tempo de permanência dos pacientes nos hospitais, com o
consequente aumento do custo do tratamento e uma maior utilização dos leitos
hospitalares.
Devido ao alto nível de tecnologia empregado nas UTI, temos como
consequência o prolongamento da sobrevida do paciente, mesmo os que se
encontram em situações adversas. No entanto, contamos com o ônus do risco de IH.
Nesse contexto, a UTI constitui um importante foco de atenção relacionada às práticas
assistenciais por representar, em média de 20 a 30% de todas as infecções notificadas
no âmbito hospitalar (PATRÍCIO, 2008).
No
estudo,
encontraram-se
pacientes
internados
na
faixa
etária
predominantemente adulta n=26(34,2%), com idade entre 41 e 59 anos, sendo que a
média de idade encontrada foi de 48,3 anos e idades mínima e máxima entre 14-88
anos. Os dados se aproximam aos encontrados por Oliveira et al. (2009) que relatam
uma média de idade de 58 anos, com mediana de 61,5 anos, apresentando variação
de idade entre 12 e 89 anos, em estudo realizado nas UTI’s de um hospital
universitário, que se aproxima da realidade encontrada neste estudo.
Quanto ao sexo, o masculino representou 43 casos (56,6%). Patrício (2008),
realizando avaliação das infecções hospitalares em dois hospitais da cidade de
Fortaleza, encontrou 1488 pacientes com diagnóstico de IH, sendo que o sexo
masculino representou 51,4% dos casos.
A procedência foi, na sua maioria, do interior do Estado, n= 41 (53,9%), que
reflete a forma de organização do sistema de saúde do Estado, evidenciando a
necessidade de organização desse tipo de assistência à saúde nas macrorregiões
que carecem de leitos de unidade de terapia intensiva, sendo necessário o
encaminhamento destes para a capital, provocando uma demanda excessiva nos
hospitais com sede na capital, dificultando o acesso a este tipo de atendimento de alta
complexidade.
A distribuição das patologias de base dos pacientes das UTI (tabela 2) em
estudo foi mais frequente para traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo,
com 20 casos (26,3%). Conforme Couto et al. (2009), os pacientes politraumatizados
45
apresentam um estado hipermetabólico, o que gera uma deficiência nutricional que
acarreta numa redução da função imunológica, além do traumatismo em si que gera
a necessidade de colocação de drenos cirúrgicos, soroterapia, sondagem vesical e
endotraqueal que facilitam a invasão microbiológica
O diagnóstico médico de insuficiência respiratória (tabela 2) foi encontrado
como causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte
ventilatório mecânico, expondo, dessa forma, o paciente à penetração de
microrganismo no trato respiratório inferior. Nos dados encontrados por Patrício
(2008), a Pneumonia foi a doença de base predominante, com 150 casos (21,0%) dos
pacientes em estudo.
Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
congestiva, representaram sete casos (9,2%) (tabela 2), sendo apenas o quinto
diagnóstico médico mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s
em estudo, provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento
desse tipo de patologia. Dados divergentes foram encontrados por Patrício (2008) em
que a hipertensão arterial sistêmica com 112 casos (15,7%) e acidente vascular
cerebral com 79 casos (11%), foram, respectivamente, a segunda e terceira patologia
de base mais frequente nos pacientes internados nas UTI.
Sabendo que a variável tempo de internação está diretamente relacionada
com a vulnerabilidade de o paciente estar exposto a microbiota hospitalar, percebese que a permanência foi alta, com um tempo de internação nas UTI de 05 a 14 dias,
que representou 36 casos (47,4%), e 15 a 30 dias, 24 casos (31,6%), tendo uma
variação de tempo mínima e máxima entre 5 e 55 dias, com uma média de 20,6 dias
e IC 95% = 17,7- 23,6. Carneiro et al. (2011) apontam no seu estudo com 846
prontuários que o tempo médio de permanência média hospitalar foi de cinco dias (+
2,1 dias) e em pacientes com uso de antimicrobianos essa média sobe para dez (+
3,2) dias, o que gera mais gasto com o paciente e ocupação de leitos por mais tempo,
em um Estado que tem carência de leitos de UTI.
Ferrareze et al. (2007) constataram nas unidades de terapia intensiva de um
hospital de emergência, no período de junho de 2003 a junho de 2004, que quanto ao
tempo de internação hospitalar, obteve-se um período mínimo de internação de 27
dias e no máximo 188 dias, com média de 82,8, e desvio padrão de 48,9. O período
que permaneceram na unidade de terapia intensiva variou de 19 a 91 dias, com média
de 43,7 e desvio padrão de 25,04. Dos pacientes avaliados neste estudo, três
46
apresentaram reinternação na unidade de terapia intensiva, sete foram à óbito e três
tiveram alta hospitalar.
Em pacientes críticos como os internados na UTI existe uma série de
associações de fatores propícios para o surgimento de IH, dentre esses se destaca a
gravidade dos pacientes, ou seja, apresentam instabilidade de um ou mais dos seus
sistemas orgânicos. Esses pacientes possuem risco iminente de vida ou são
portadores de doenças de base severas, que os fazem viver frequentemente à custa
de medidas adicionais de suporte, muitas das quais com a quebra de barreiras de
defesa orgânica, proveniente de cateteres, entre outros (LIMA et al., 2007).
As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo foram, ao final dos seis
primeiros meses do ano de 2011, no total de 64,1% e 18,9 %, respectivamente, nas
UTI’s 1 e 2 (Tabela 4). Essas taxas foram mais altas na UTI 1 nos meses de janeiro
46,9% e março 44,8% e na UTI 2 estas taxas foram mais altas nos meses de maio
35,3% e junho com 29%. Acima da taxa máxima de tolerância preconizado pela
Organização Mundial de Saúde que é de 2% para o hospital como um todo e de 9 a
20 % para as UTI. Já o Ministério da Saúde preconiza taxas menores que 6 % de IH
para todo o hospital (PATRÍCIO, 2008).
No estudo realizado nas UTI’s do mesmo hospital em estudo, Moura et al.
(2007) encontraram, no ano de 2006, uma taxa de IH, de 60,8%, sendo que a UTI-1
responsável pelo maior taxa de infecção, com uma taxa de 64%, enquanto a UTI-2
teve uma taxa de 57,6%, que demonstra que na UTI 1 essa taxa continua praticamente
a mesma. Já na UTI 2 houve uma queda significativa de 68,5%, em comparação com
as taxas deste estudo, apesar das normas e rotinas destas unidades serem as
mesmas existe uma disparidade entre essas taxas, que evidencia que a realidade
vivenciada por aquela instituição de saúde e a necessidade de medidas objetivas para
o enfrentamento desta temática.
Patrício (2008) descreve que em três anos de estudo em duas instituições
foram encontradas as taxas de IH de 37% ao ano no Hospital César Cals e de 52%
no Hospital Geral de Fortaleza (HGF). No entanto, no HGF alguns dados de
internamento na UTI foram perdidos durante o ano de 2006.
O número de cultura positivos associados com as doenças de bases e
procedimentos realizados expõem o paciente ao risco iminente de uma complicação
relacionada com sua estadia no ambiente hospitalar, como também, é responsável
por um maior tempo de internação, utilização de antibióticoterapia por maior tempo, o
47
que gera mais gastos para o Estado e diminui a oferta de leitos de UTI. Neste estudo
foi possível constatar que 56 pacientes (73,7%) apresentaram apenas um episódio de
infecção hospitalar (tabela 5).
Quando se analisa as topografias mais frequentes no episódio de infecção
hospitalar, observa-se que neste estudo a respiratória representa 63 casos (59,4%),
sendo a urinária a segunda em frequência, respondendo com 25 casos (23,6%), e a
sanguínea com 8 casos (7,5) (tabela 6). Carvalho (2004) descreve nas UTI’s do
presente estudo que as infecções hospitalares respiratórias foram as mais frequentes
no período de agosto a dezembro de 2003, registrando-se um percentual de 72,1%
dos casos de infecção respiratórias notificadas comparadas com os outros casos de
Infecção hospitalar para os quais se obteve um percentual de 27,9%.
Moura et al. (2007), ao realizarem um levantamento das principais topografias
das infecções hospitalares nas duas UTI´s em estudo hospital, no ano de 2006,
constataram que a topografia respiratória foi a mais frequente, com 237 casos
(60,1%), seguida pela topografia sistêmica ou sanguínea, com 70 casos, logo após
aparece a urinária como a terceira topografia mais frequente, com 64 casos (16,2%).
Demonstrando que a topografia respiratória (tabela 6) continua sendo importante para
o aparecimento da infecção hospitalar.
Em estudo realizado por Silva et al.(2011), a infecção do trato respiratório
inferior é a mais importante causa de morbimortalidade nas unidades de terapia
intensiva, sendo também as que possuem o maior número de casos. Esta afirmativa
está de acordo com os achados dessa pesquisa que colocam a infecção do trato
respiratório como a mais frequente, tendo mais do dobro de casos em relação à
infecção do trato urinário.
De acordo com Ferreira e Lara (2010), entre as infecções hospitalares, a
pneumonia hospitalar é uma das mais importantes causas de óbito, sendo que
estudos multicêntricos realizados na Europa apontaram para a mesma realidade,
como também, nos Estados Unidos, onde as taxas de mortalidade chegam a 60%.
Para Couto et al. (2009), este tipo de infecção ocorre por aspiração repetida
de pequenos volumes de secreções das vias aéreas superiores, broncoaspiração de
conteúdo gástrico, disseminação hematogênica de um foco à distância ou
contaminação devida a instrumentalização respiratória.
As infecções hospitalares do trato urinário são pouco valorizadas quanto ao
potencial de complicação para o paciente, contudo, podem desencadear abscessos
48
renais e perinefréticos, uretrite, epididimite, infecções de glândula periuretral e
bacteremia, aumentando, dessa forma, a morbidade, tempo de internação e os custos
hospitalares (COUTO et al., 2009).
A sondagem vesical de demora foi realizada em todos os pacientes com
resultado de cultura positiva nas duas UTI’s em estudo, com n=76 (100%), que apesar
de realizada em todos os pacientes foi a segunda causa de infecção pela topografia
urinária, seguida pela sondagem nasogástrica n= 56 (85,5%), logo após o acesso
venoso central n= 56 (73,7%), que somado a realização do acesso venoso periférico
n= 20 (26,3%) representam todos os 76 pacientes (100%).
Para Couto et al. (2009), a incidência de bacteremia em pacientes com sonda
vesical de demora varia de 3 a 10% e, entre os pacientes com bacteremia, 10 a 25%
desenvolvem sintomas locais de infecção, enquanto 1 a 4% desenvolvem bacteremia.
Ao observar a realização da traqueostomia n= 42 (55,3%) e entubação
orotraqueal com n= 25 (32,9%), quando somadas, os pacientes que realizaram estes
dois procedimentos estavam em ventilação mecânica, perfazendo um total de 67
pacientes (68,1%), o que corrobora com os dados obtidos deste estudo, em que a
infecção respiratória foi a mais frequentes. São realizadas para permitir que o paciente
possa fazer uso de ventilação mecânica, que necessita de cuidados especiais para se
evitar o aparecimento da infecção respiratória.
Segundo Fuchs e Wannmacher (2010), a infecção urinária relacionada à
sondagem vesical de demora representa um risco três vezes maior de morte mesmo
quando se levam em consideração as outras condições de co-morbidade, e
aproximadamente 80% dessas infecções ocorrem após a sondagem vesical, sendo
que os pacientes necessitam de tratamento antimicrobiano endovenoso.
A infecção da corrente sanguínea está, na maioria das vezes, relacionada à
utilização de cateter vascular, podendo ser causada por microrganismos da pele do
próprio paciente ou das mãos dos profissionais de saúde que manuseiam o sistema.
No primeiro caso, a contaminação é extraluminal e ocorre a infecção em pouco tempo,
no segundo caso, a infecção é intraluminal e a bacteremia resultante é mais tardia,
após 10 a 14 dias (TREJEDOR et al, 2012).
Neste estudo, verificou-se que Pseudomonas aeruginosa com 28 episódios
(26,4%) foi o microrganismo mais frequente nos episódios de IH, seguida da Klebisiela
sp., com 26 episódios (24,5%), logo após o Staphylococcus aureus, com 18 episódios
49
(16,9%), em menor frequência aparece a Pseudomonas sp., com 16 e episódios
(15,1%).
Moura et al. (2007) observaram nas UTI do presente estudo no ano de 2006,
que a Pseudomonas aeruginosa foi o microrganismo que mais vezes apareceu no
estudo com 94 episódios, perfazendo 23,9% dos casos. O Staphylococcus aureus
apresentou uma frequência de 67 episódios, o que representou 17,1% dos casos,
sendo que os outros bacilos Gram-negativas fermentadores (BGN) apareceram em
76 episódios com uma porcentagem de 19,4%. Demonstrando que a Pseudomonas
aeruginosa continua sendo o microrganismo mais presente no episódio de infecção
hospitalar, como também o Staphylococcus aureus continua sendo o terceiro
patógeno mais importante em números absolutos. E o aparecimento da Klebsilla sp.,
com o segundo microrganismo mais presente no episódio de infecção.
Conforme Jawetz, Melnick e Adelberg (2009), a Pseudomonas aeruginosa
coloniza nos seres humanos e se constitui no principal patógeno do grupo das
bactérias Gram-negativas, provocando infecções em pacientes com deficiência nas
suas defesas antimicrobianas, constituindo-se num importante patógeno hospitalar.
Estes microrganismos desencadeiam no paciente febre, choque, oligúria, leucocitose
e leucopenia, coagulação intravascular disseminada e síndrome da angústia
respiratória no adulto.
A Pseudomonas aeruginosa só é patogênica quando introduzida em áreas
desprovidas de defesas normais, ou seja, quando as mucosas e a pele são rompidas
por lesão tecidual direta, utilização de cateteres intravenosos ou urinários ou quando
ocorre a neutropenia (JAWETZ, MELNICK E ADELBERG, 2009).
De acordo com Ferreira e Lara (2010), existem relatos de estudos realizados
no Brasil e em outros países que a Pseudomonas aeruginosa está apresentando um
aumento de resistência aos antimicrobianos mais utilizados em seu tratamento,
destacando-se aos antimicrobianos de maior espectro de ação como os
carbapenêmicos e as cefalosporinas antipseudomonas, que são as principais opções
terapêuticas utilizadas atualmente.
O gênero Klebsiella são bactérias caracterizadas pela alta virulência in vivo,
sendo que a pneumonia causada por este microrganismo tem sua gênese, na grande
maioria das vezes, devido à incapacidade de eliminação de secreções do trato
respiratório inferior, envolvendo a destruição de espaços alveolares, a formação de
cavidades e a produção de muco sanguinolento, que pode provocar, também,
50
infecções em feridas, tecidos moles e trato urinário (MURRAY; ROSENTHAL;
PFALLER, 2006).
Os cocos gram-positivos representados pelos Staphylococcus aureus e outros
estão presentes na pele e nas mucosas dos seres humanos, sendo um patógeno
importante para os seres humanos por causarem um amplo espectro de doenças que
ameaçam a vida, incluindo doenças da pele, tecidos moles, ossos e trato urinário,
além de infecções oportunistas (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2006).
Os antimicrobianos dividem-se em antibióticos (sintetizados a partir dos seres
vivos) e quimioterápicos (sintetizados em laboratório). A descoberta da penicilina e
sulfas, respectivamente, é reconhecida como um dos grandes avanços da
humanidade, no entanto, a grande expectativa do benefício levou ao emprego desses
medicamentos de forma inadequada, decorrente da capacidade infinita de muitos
microrganismos desenvolverem mecanismos de defesa, sendo que a velocidade de
produção de novos antimicrobianos não acompanha a da emergência de cepas
resistentes (FUCHS e WANNMACHER, 2010).
No estudo, os antimicrobianos mais utilizados na UTI’s foi o imipenen, estando
em 47,4% das prescrições médicas realizadas, tendo a ciprofloxacina com 46,1%, o
segundo em números de prescrições com uma diferença de apenas 1,3%. O
antimicrobiano ceftazidima foi prescrito em 39,5% dos casos e cefepime em14,5%,
com um número menor de prescrições aparecem a gentamicina, com 13,2%, e à
vancomicina em 10,5%. Por se tratar de uma variável de múltipla resposta, na
utilização dos antibióticos o somatório de suas porcentagens ultrapassa o valor de
cem por cento, isso se deve à prescrição de dois ou mais antimicrobianos
simultaneamente.
Segundo Fuchs e Wannmacher (2010), uma adequada prescrição de
antimicrobianos deve ser inicialmente baseada na eficácia microbiológica (atividade
farmacodinâmica de antimicrobianos que se dá sobre os microrganismos). No entanto,
com o fenômeno da resistência bacteriana, faz-se necessário o conhecimento do perfil
microbiológico da microbiota hospitalar, ou mesmo regional, para a construção de
diretrizes para prescrição desses fármacos (FUCHS e WANNMACHER, 2010).
Para Carneiro et al (2011), a monoterapia deve ser meta para o programa de
controle de antimicrobianos de qualquer hospital, pois a associação antimicrobiana
está associada com uma falsa proteção, sendo que a prescrição simultânea de dois
ou mais fármacos deve ser utilizados somente em casos especiais a fim de aumentar
51
o espectro de ação antimicrobiano, no entanto, deve-se avaliar o paciente mais
detalhadamente pelo risco maior de toxicidade, aparecimento de microrganismos mais
resistentes e aumento dos custos.
Conforme Torriani et al. (2011), o Imipenem é um antibiótico carbapenêmico
que possui um espectro ativo contra Streptococcus sp. e Staphylococcus sp. sensíveis
à oxacilina (betalactâmico), muito utilizada em infecções nosocomiais causadas por
microrganismos multirresistentes e tratamento empírico de pacientes tratados
previamente com múltiplos antibióticos.
A prática de prescrição de mais de um antimicrobiano, simultaneamente, pode
trazer benefícios para os pacientes pela redução do efeito da resistência bacteriana,
menor tempo de prescrição e doses menores, o que diminui os efeitos tóxicos de cada
um dos fármacos, porém, pode causar efeitos maléficos com a ação antagônica
desses medicamentos que pode provocar o aumento dos efeitos adversos (FUCHS e
WANNMACHER, 2010).
Para Satish et al (2009), o uso de polimicrobianos se justifica quando a
indicação empírica para o processo infeccioso grave por germe desconhecido,
principalmente, em pacientes imunodeprimidos, onde as manifestações clínicas
podem se resumir a febre.
Os antimicrobianos cefepime prescrito em 14,5% dos casos, gentamicina
prescrito em 13,2%, vancomicina prescrito em 10,5%, amicacina aparece 9,2% das
prescrições, clindamicina foi prescrita em 9,2% e, por fim, o metronidazol que aparece
em 9,2% das prescrições tiveram uma utilização intermediária em relação a todos os
antimicrobianos prescritos, no entanto, por não haver um protocolo de utilização
destes fármacos nas UTI’s em estudo, somente recomendação feita pela Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar do referido hospital, observou que a prescrição
desses antimicrobianos depende da conduta de cada médico intensivista.
Segundo Torriani et al. (2011), a gentamicina e a amicacina são antibióticos
classificados como aminoglicosídeos que possui um espectro de ação para bacilos
gram-negativos como Pseudomonas sp. e Klebsiella sp., como também, para
bactérias gram-positivos, de forma especial, para Staphylococcus aureus, sendo que
a Gentamicina é o aminoglicosídeo de escolha para tratamento de infecções
hospitalares que possuam baixas taxas de resistência de bactérias gram-negativas.
O antimicrobiano Vancomicina é um representante dos glicopeptídeos, sendo
usado em infecções hospitalares causadas por microrganismos gram-positivos, pois
52
seu espectro de ação é mais eficaz contra as bactérias Streptococcus sp. e
Staphylococcus sp., ambos cocos Gram-positivos (TORRIANE et al., 2011).
De acordo com Hidron et al. (2009), a Vancomicina é um importante
antimicrobiano, por ser o tratamento que restou para os Staphylococcus aureus
meticilinorresistentes (MRSA), que logo após a descoberta da Penicilina eram
sensíveis a estes fármacos em baixas concentrações, porém, estes microrganismos
passaram a adquirir resistência betalactamases e mesmo com a utilização de novos
fármacos, novamente adquiriram resistência. Pode se observar que nas UTI’s em
estudo este fármaco apresenta uma resistência considerável para bactérias Gramnegativas e Gram-positivas.
A resolução do problema da resistência antimicrobiana fundamenta-se no uso
racional dos antimicrobianos que se configura em uma preocupação mundial, sendo
que, o emprego desses medicamentos deve ser orientado pelo seu mecanismo de
ação, que neste caso, não é sobre o organismo humano em si, mas sobre os
microrganismos e seus efeitos farmacológicos, tanto em modelos experimentais como
em pacientes, ou seja, a eficácia farmacológica (FUCHS e WANNMACHER, 2010).
Com uma utilização mais restrita (tabela 09) em termos de quantidade,
aparecem a Piperaciclina (7,9%), Aztreonam (6,6%) e Meropenen (5,3%), sendo que
tiveram uma menor frequência em sua utilização. Fuchs e Wannmacher (2010)
relatam que o aztreonam é um monobactâmico com espectro de ação exclusivamente
para bactérias gram-negativas, inclusive microrganismos causadores de infecção
hospitalar como Pseudomonas aeruginosa, sendo que sua cobertura é pobre para
Klebsiella sp. e Enterobacter sp., no entanto, sua utilização deve ser limitada pelo seu
espectro restrito de atuação e rápido desenvolvimento de resistência bacteriana.
Ao fazer a análise do perfil de sensibilidade dos microrganismos nas UTI em
estudo, pode-se observar uma dificuldade por parte do laboratório que presta serviço
terceirizado ao hospital para realização do teste de sensibilidade antimicrobiana,
devido não adotar uma padronização de antimicrobianos a serem testado.
Na análise do perfil de resistência antimicrobiana, a tabela 8 apresenta a
Pseudomonas sp., com uma resistência para o antimicrobiano cefepime de 31,3%, o
Staphylococcus aureus apresenta uma resistência ao antimicrobiano cefepime de
27,8%, fato preocupante por ser um medicamento de escolha, no limitado arsenal,
contra microrganismos causadores de infecção hospitalar. Moura et al.(2007) relatam,
em estudo realizado nas UTI deste trabalho, que o Staphylococcus aureus apresentou
53
uma sensibilidade de 11,8% ao antimicrobiano cefepime. Demonstrando que este
perfil de sensibilidade/resistência pode mudar dentro de um mesmo hospital ou
mesmo dentro de uma mesma unidade com o transcorrer do tempo.
Conforme Torriani et al. (2011), o antibiótico cefepime, uma cefalosporina de
quarta geração, possui uma excelente atividade antimicrobiana contra bactérias gramnegativas (ex.: Klebsiella sp.), sendo mais limitado para as bactérias gram-positivas
(ex.: Staphylococcus sp.), sendo um fármaco utilizado preferencialmente em ambiente
hospitalar.
O antimicrobiano cefepime é uma das primeiras opções de tratamento de
infecções hospitalares graves por microrganismos resistentes, contudo, seu uso deve
ser baseado em indicações precisas devido ao risco de resistência comum às
cefalosporinas em geral (FUCHS e WANNMACHER, 2010).
Durante a década de 1960, as cepas de Staphylacoccus resistentes a
meticilina (MRSA) eram exclusivas de ambiente hospitalar, no entanto, atualmente
são descritos episódios de infecção comunitária. Caracteristicamente, as bactérias
meticilinarresistentes comunitária, são resistentes aos demais betalactâmicos, sendo
que as infecções hospitalares causadas por este microrganismo são frequentemente
sensíveis somente à vancomicina (HIDRON et al., 2009).
A Klebsiela sp; Pseudomonas sp; Staphylococcus aureus e Pseudomonas
aeruginosa
apresentaram
resistência
de
42,3%,
37,5%,
33,3%
e
32,1%,
respectivamente, para o antimicrobiano Ceftazidima utilizados nas UTI’s em estudo
(tabela 8), sendo, portanto, uma preocupação para o corpo clínico desta instituição
quando ao uso deste fármaco devido o aparecimento desta resistência.
De acordo com Fuchs e Wannmacher (2010), a Ceftazidima, por ser uma
cefalosporina de terceira geração possui uma ação bactericida melhor que as
cefalosporinas de primeira e segunda geração, no entanto, são indutoras de
resistência bacteriana pela produção de betalactamases de espectro ampliado
(ESBL), portanto, seu uso deve ser criterioso, indicado em situações em que não haja
outra opção terapêutica.
Contudo, para os autores citados acima, a ceftazidima possui ação contra
Pseudomonas sp. e é opção de tratamento de infecções hospitalares em que haja alta
prevalência
Vancomicina.
desse
microrganismo,
podendo
ser
administrado
associado
a
54
Os microrganismos Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas sp. e Klebsiela sp. apresentaram uma resistência para o antimicrobiano
Ciprofloxacina (tabela 8) de 61,1%, 57,1%, 50,0% e 26,9% respectivamente. São
considerados números altos de resistência para este medicamento já que dos quatro
microrganismos estudados três possui uma resistência de igual ou maior de 50%.
Segundo Fuchs e Wannmacher (2010), o antimicrobiano ciprofloxacino, uma
quinolona, de segunda geração, possui uma melhor ação sobre bactérias Gramnegativas (como por exemplo, klebsiella sp.). Contudo, sua ação é menor sobre
bactérias Gram-positivas. Pode-se observar através deste estudo que nas UTI’s do
referido hospital que a Ciprofloxacina possui uma resistência alta para bactérias
independente do método de Gram, como Staphylococcus aureus (61,1%) e
Pseudomonas aeruginosa (57,1%), respectivamente, Gram-negativa e Gram-positiva.
A resistência dos microrganismos Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus e o Pseudomonas sp. para o antimicrobiano gentamicina, pode-se constatar
uma resistência de 25%; 22,2% e 12,5%, respectivamente. Moura et al.(2007) relatam
em estudo realizado nas UTI deste trabalho que o Staphylococcus aureus apresentou
uma sensibilidade de 57,6% ao antimicrobiano gentamicina, no entanto, para a
Pseudomonas aeruginosa essa sensibilidade foi de 34,1%.
O antimicrobiano gentamicina representante dos aminoglicosídeo está entre
os mais antigos medicamentos usados em processos infeccioso, com eficácia
estabelecida desde o surgimento dos primeiros antibióticos contra bactérias Gramnegativas, fato ainda observado atualmente, sendo opção de tratamento efetivo e
seguro
para
infecções
graves
causadas
por
Pseudomonas
aeruginosa,
principalmente, no ambiente hospitalar (RATJEN, et al, 2009). No entanto, como
demonstraram os achados deste estudo sua utilização necessita ser mais criteriosa
com o intuito de diminuir a pressão sobre o processo de resistência antimicrobiana
deste microrganismos para a gentamicina.
O microrganismo Pseudomonas aeruginosa apresentou uma resistência de
39,3%, para o imipenen, um carbapenêmico, que, em pouco tempo, poderá inviabilizar
o uso deste antimicrobiano para este microrganismo. A Pseudomonas sp. apresentou
uma resistência de 12,5%, enquanto que
Staphylococcus aureus e Klebsiella sp.
apresentaram uma resistência de 5,6% e 3,8%, respectivamente, sendo resistência
baixa para o bactéria Gram-positiva e Gram-negativa.
55
O uso do imipenem como antimicrobianos de amplo espectro é utilizado para
o tratamento de infecções hospitalares por bacilos gram-negativos e gram-positivos,
com exceção do Staphylococcus aureus meticilinarresistente (PRASAD et al., 2009).
No entanto, o estudo realizado, foi demonstrado que tanto as bactérias gram-positivo
como gram-negativos apresentaram uma baixa resistência para o imipenem, com
exceção da Pseudomonas aeruginosa que apresentou uma resistência de 39,3% para
este antimicrobiano. Moura et al.(2007) relatam uma porcentagem de sensibilidade do
Staphylococcus aureos de 13,6% para este antimicrobiano e Klebsiela sp. 62,2%, o
que demonstra certa divergência com os achados deste estudo em relação a
resistência deste microrganismo nas UTI em estudo.
Fuchs e Wannermacher (2010) relatam que o Imipenem possui indicação
para clínica para pneumonia grave, pneumonia associada à ventilação mecânica,
infecções ginecológicas e genitourinárias hospitalares.
Deve-se levar em conta, para o seguimento da prescrição de antimicrobianos,
que seu emprego deve ser avaliado à luz da evolução clínica do paciente, pois não
deve ser mudado o esquema terapêutico mesmo que o antimicrobiano em uso mostre
atividade intermediária ou resistente no resultado do antibiograma. Da mesma forma,
se a evolução clínica for considerada desfavorável, orienta-se a mudança do esquema
terapêutico pelo resultado dos testes de sensibilidade (CORDONNIER et al., 2009).
Quanto a resistência dos microrganismos Klebsiella sp., Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. e Pseudomonas aeruginosa
para o antimicrobiano cefalotina, foi de 53,8%; 33,3%; 31,2% e 21,4%,
respectivamente. Pode-se constatar que o uso da cefalotina nas UTI não aparece na
relação dos antimicrobianos mais utilizados naquele ambiente, mas a resistência dos
principais microrganismos à cefalotina é considerada alta principalmente para a
Klebsiella sp.
De acordo com Fuchs e Wannermacher (2010), a cefalotina, uma
cefalosporina de primeira geração, é utilizado em antibióticoprofilaxia cirúrgica,
ocupando lugar de destaque na maioria dos procedimentos que se beneficiam dessa
indicação, tais como cirurgias potencialmente contaminadas, cirurgias limpas com
quebra da técnica asséptica ou cirurgias limpas com colocação de prótese, no entanto,
deve ser administrado inicialmente uma hora antes do procedimento cirúrgico e
repetindo sua administração no período intraoperatório.
56
O Staphylococcus aureus apresentou para os antimicrobianos penicilina que
é um antimicrobiano betalactâmico e oxacilina uma penicilinase resistente uma
resistência de 50 e 44,4%, respectivamente. Por tanto, pode-se observar que nas UTI
em estudo existem Staphylococcus aureus penicilinoressistentes e por consequência
resistentes aos demais betalactâmicos e Staphylococcus aureus resistentes à
meticilina MRSA, fato que preocupa já que os MRSA representam aproximadamente
50% das cepas que nestes casos, são quase que exclusivamente, sensíveis somente
à vancomicina.
O anel betalactâmico confere afinidade por enzimas reconhecidas como
proteínas ligadoras de penicilina (PLP) que realizam a ligação de peptidoglicanos,
último passo da síntese da parede bacteriana, dessa forma, estes antimicrobianos
agem inibindo a síntese e consequentemente a formação adequada da parede
bacteriana provocando a lise do microrganismo (ação bactericida), como também, as
PLP liberam autolisinas que destroem a parede já existente (COUTO et al., 2009).
Observa-se que os mecanismos de resistência dos microrganismos aos
antimicrobianos betalactâmicos têm desafiado os profissionais de saúde em relação
a escolha correta destes antimicrobianos para o tratamento de infecções. Sendo que
os mecanismos de resistência poder ser divididos em três: (1) diminuição da
penetração do antimicrobiano até seu sítio de ação, mecanismo comum em
Pseudomonas sp; (2) alteração da sítio de ação do antimicrobiano (modificação da
PLP), mecanismo responsável pela resistência do Pneumococo à penicilina ou o
Staphylococcus sp. à oxacilina; e (3) inativação do antimicrobiano por enzimas dos
microrganismos
(produção
de
betalactamases),
mecanismo
comum
em
Enterobactérias (COUTO et al., 2009).
Fuchs e Wannermacher (2010) relatam que o uso excessivo e indiscriminado
de gerações dos batalactâmicos nos últimos 60 anos tem ocasionado o aumento da
resistência dos microrganismos, especialmente em Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae e o surgimento de novas
betalactamases, que incluem, betalactamases de espectro ampliado (ESBL),
betalactamases mediadas por plasmídeos (AmpC) e Klebsiella pneumoniae
carbapenemase, que conferem resistência a todos os betalactâmicos (KPC).
No caso das penicilinas devido ao aumento das bactérias resistentes é
necessário que na maioria das prescrições seu uso seja concomitante com os
inibidores de betalactamases. Atualmente, há três inibidores das betalactamases em
57
uso clínicos: tazobactam, sulbactam e ácido clavulânico, sendo que no Brasil as mais
utilizadas são amoxicilina mais ácido clavulânico, amoxicilina mais sulbactam,
ampicilina mais sulbactam, piperacilina mais tazobactam e ticarcilina mais ácido
clavulânico.
Segundo
isoxazolilpenicilina
Fuchs
cujo
e
Wannermacher
protótipo
era
a
(2010),
meticilina,
a
oxacilina
não
mais
é
uma
disponível
comercialmente. Sendo, também chamadas de penicilinas penicilinaserresistente
propriedade que justifica sua indicação exclusiva para em infecções por
Staphylococcus aureus produtor de penicilinase.
Durante a década de 1960 cepas de Staphylococcus resistentes à oxacilina
que neste caso são conhecidas como Staphylococcus aureus resistentes à meticilina
(MRSA) foram quase que exclusivamente de ambiente hospitalar, no entanto,
recentemente várias infecções comunitárias por MRSA vêm sendo estudadas em
crianças e adultos jovens sadios, sem fatores de risco tradicionais para infecções
hospitalares por MRSA (SCHAECHTER et al., 2009).
Fuchs e Wannermacher (2010) descrevem que a MRSA comunitário possui a
característica de ser resistente também aos demais betalactâmicos, mas usualmente
sensível ao cloranfenicol, clindamicina, sulfametoxazol e trimetoprima, quilononas a
depender da suscebilidade local e vancomicina, já a MRSA hospitalar é com
frequência sensível somente a vancomicina.
A resistência dos microrganismos Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus para o antimicrobiano aztreonam, podese constatar uma resistência de 57,7%; 50%; 37,5% e 5,6%, respectivamente. Podese perceber que a resistência dos microrganismos gram-negativos para este
antimicrobiano já se configura como uma preocupação bastante pertinente, apesar de
que o aztreonam não ser prescrito com tanta frequência nas UTI em estudo, mas limita
a possibilidade de uso pela alta resistência verificada neste estudo.
O aztreonam tem um espectro de ação quase que exclusivo para
microrganismos
gram-negativos
aeróbicos,
principalmente
microrganismos
causadores de infecções hospitalares como a Pseudomonas aeruginosa, mas sua
cobertura é pobre para a Klebsiella sp., por isso, tem utilização limitada por espectro
restrito e rápido desenvolvimento de resistência bacteriana (SCHAECHTER et al.,
2009).
58
Para Fuchs e Wannermacher (2010), o desafio atual consiste no
desenvolvimento de formas para superar a resistência bacteriana, seja por surgimento
de novos antimicrobianos, seja pelo uso racional das opções terapêuticas vigentes,
mediante corretas indicações, seleção de medicamentos e adequação da prescrição
quanto à administração dos mesmos, com obediência aos princípios farmacocinéticos
dos antimicrobianos.
Oliveira et al. (2009) relatam uma taxa de mortalidade institucional de 46,6%
em estudo realizado nas UTI’s de um hospital universitário de Mato Grosso do sul,
não havendo uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,73) na distribuição de
óbito entre os pacientes que adquiriram e os que não adquiriram infecção hospitalar.
O desfecho satisfatório na luta constante contra microrganismo patógenos e
sua infinita capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos depende, entre
outras coisas, do surgimento de novos fármacos, sensibilização dos profissionais de
saúde e, principalmente, pelo uso racional desses medicamentos e prescrição
criteriosa pelos profissionais responsáveis.
59
7 CONCLUSÃO
O estudo demonstrou como as infecções hospitalares se apresentam nas UTI
estudadas, onde se constatou que os pacientes com este agravo possuem a faixa
etária predominante entre 41 e 59 n=26(34,2%), do sexo masculino, 43 (56%) em sua
maioria, e são do interior do estado 41(53,9%).
O traumatismo crânio encefálico/ politraumatismo foi o diagnóstico de doença
de base mais frequente, com 20 pacientes, o que representou 26,3% dos casos.
Sendo que o procedimento invasivo mais realizado foi a sondagem vesical de demora,
76 casos (100%), e o tempo de internação predominante foi de 05 a 14 (47%).
Os microrganismos causadores de infecção hospitalar desta instituição de
saúde foram a Klebsiela sp., com 18 casos (30,6%), o microrganismo mais frequente
na UTI 1 e a Pseudomonas aeruginosa, com 12 casos (25,5%), a mais frequente na
UTI 2.
Como pode ser observado também, que a Pseudomonas sp. possui uma
resistência para o antimicrobiano cefepime de 31,3%, fato preocupante por ser um
medicamento de escolha, no limitado arsenal, contra microrganismos causadores de
infecção hospitalar.
A Klebsiela sp. apresentou resistência de 42,3% para o antimicrobiano
ceftazidima utilizados nas UTI’s. Contudo o microrganismo Staphylococcus aureus
apresentou uma resistência para o antimicrobiano ciprofloxacina de 61,1%, que
chama a atenção para a resistência rápida deste microrganismo.
A utilização de antimicrobianos continua sendo um problema crônico naquele
serviço por falta de uma orientação mais precisa que leve em conta os principais
microrganismos causadores de infecção nesta instituição de saúde, como o
agravamento da resistência microbiológica que passou de uma preocupação futura
para se tornar uma preocupação presente.
A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s, nos primeiros seis meses do
ano de 2011, foi de n=76 (17,2%), tendo os meses de Março uma taxa n=19 (25%),
seguido do mês de Janeiro n=18 (24%) e no mês de Abril a menor taxa, com n=09
(11,53%). Como também, a taxa de mortalidade descrita com 20,93% na UTI 1,
enquanto que, na UTI 2 foi de 12,12%.
60
Portanto, deve-se investir no processo de educação permanente dos
profissionais que prestam serviço neste hospital como elemento principal para o
desenvolvimento de práticas de prevenção e controle de infecção hospitalar para uma
assistência mais segura e qualidade para os pacientes.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH deve implementar um
sistema informatizado para o adequado monitoramento e avaliação dos casos de
infecção hospitalar, facilitando a divulgação das informações, bem como reavaliar
como é realizado o diagnóstico microbiológico na detecção das infecções hospitalares
para se conhecer o verdadeiro perfil de sensibilidade dos microrganismos e realizar a
padronização
dos
antimicrobianos
principalmente no ambiente hospitalar.
utilizados
pelos
profissionais
médicos,
61
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66
APÊNDICE
APÊNDICE A: Instrumento de coleta de dados
APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
67
APÊNDICE A
FORMULÁRIO SEMI-ESTRUTURADO
LOCAL: UTI-I ( ) UTI-II ( )
DATA: ___/___/___
Nº DO PRONTUÁRIO:______________ Nº DE CONTROLE: ____________
SEXO: M ( ) F ( )
IDADE: _________
PROFISSÃO:_____________
ESTADO CIVIL:_______________
PROCEDENCIA:_______________________________________________
DIAGNOSTICO MÉDICO:________________________________________
Admissão Hosp.:___/___/___Admissão na UTI ___/___/___ alta: ___/___/___
TIPO DE ALTA: _______________________________________________
TRANSFERÊNCIA ( ) CLÍNICA ( ) ÓBITO ( ) OUTRAS ( )
SE OUTRAS:___________________________________________________
REALIZOU PROCEDIMENTO INVASIVO: SIM ( ) NÃO ( )
SE RESPOSTA SIM, QUAL(IS):
Acesso Venoso Central ( ) Acesso Venoso Periférico ( ) Sonda Nasogástrica ( )
Sonda Vesical de Demora ( )
Tubo Orotraqueal ( )
Traqueostomia ( )
Outros ( )
Se outro, qual?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
68
FEZ USO DE ANTIBIÓTICO: SIM ( ) NÃO ( )
SE RESPOSTA SIM, QUAL (IS) ANTIBIÓTICOS EMPREGADOS E TEMPO DE
USO:
1 ____________________________ Inicio ___/___/___ Termino ___/___/___
2____________________________ Inicio ___/___/___ Termino ___/___/____
3____________________________ Inicio ___/___/___ Termino ___/___/___
4____________________________ Inicio ___/___/___ Termino ___/___/___
5 ____________________________ Inicio ___/___/___ Termino ___/___/___
REALIZADO CULTURA + ANTIBIOGRAMA: ( ) SIM
( ) NÃO
Local de coleta:________________
Local de coleta:________________
Data da coleta: ___/___/___
Data da coleta: ___/___/___
Data do resultado:___/___/___
Data do resultado:___/___/___
Microrganismo isolado:
Microrganismo isolado:
____________________________
____________________________
Sensível:_____________________
Sensível:_____________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Resistente:____________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Resistente:____________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_________________________
69
APÊNDICE B
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: AS INFECÇÕES HOSPITALARES NAS UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA EM UM HOSPITAL PÚBLICO
Pesquisador responsável: Profª. Drª.Maria Eliete Batista Moura
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí
Pesquisadores participantes: Enf. Mestrando Marcelo de Moura carvalho
Telefones para contato (inclusive a cobrar): (86) 9431-5936
Você está sendo convidada para participar, como voluntário (a), de uma
pesquisa. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não se
apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte
ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Este estudo está
sendo conduzido por Maria Eliete Batista Moura e Marcelo de Moura Carvalho.
Após ser esclarecida sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você
não será penalizada de forma alguma.
ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA:
O presente estudo se configura como uma pesquisa para verificar o Perfil
microbiológico das infecções hospitalares nas unidades de terapia intensiva,
por meio de coleta de dados diretamente do prontuário do paciente. Temse como objetivo geral desta pesquisa: traçar o perfil microbiológico das
70
infecções hospitalares das unidades de terapia intensiva (UTI’s) do Hospital
Getúlio Vargas (HGV), localizado em Teresina-PI e como objetivos específicos:
Identificar os principais microrganismos causadores de infecção hospitalar;
descrever o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos principais
microrganismos causadores de infecção hospitalar; determinar taxa de infecção
hospitalar e taxa de Pacientes com infecção hospitalar; verificar a distribuição
percentual das infecções hospitalares por localização topográfica; definir a taxa
de letalidade associada à infecção hospitalar. Ressalta-se que a presente
pesquisa não trará riscos, prejuízos, lesões, formas de indenização, nem
ressarcimento de despesas. O Sr.(a) poderá experimentar algum
constrangimento em participar da coleta de dados, porém o mesmo poderá ser
amenizado garantindo-lhe a realização de modo individual e em ambiente
privativo. No entanto, assim mesmo o Sr.(a) poderá recusar-se a participar. O
Sr.(a) terá o direito de retirar o seu consentimento a qualquer tempo. Não
oferecemos benefício direto para o participante e somente no final do estudo
poderemos concluir a presença de algum benefício. Em qualquer etapa do
estudo, o Sr.(a) terá acesso às profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. Dentre elas citam-se Enf. mestrando
Marcelo de Moura Carvalho e a Profª. Dra. Maria Eliete Batista Moura, principal
investigadora deste estudo, que pode ser encontrada no endereço: Avenida
Petrônio Portela - Campus Universitário, 1204, bairro Ininga, Teresina- PI,
Coordenação do mestrado em enfermagem, CEP: 64.048-070. Telefone (86)
3215-5558. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética na
pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Piauí, no mesmo endereço, na Pró-reitoria de Extensão
e Pós-Graduação ou pelo telefone (086) 3215-5564.
Consentimento da participação da pessoa como sujeito
Eu,
_______________________________________________________________
_RG____________ CPF_____________ n.º de prontuário_________ n.º de
matrícula_____________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo
PERFIL MICROBIOLÓGICO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES NAS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA como sujeito. Fui suficientemente
informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim,
descrevendo o estudo. Eu discuti com Enf. mestrando Marcelo de Moura
Carvalho e a Profª. Dra. Maria Eliete Batista Moura a sobre a minha decisão em
participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu acompanhamento/ assistência/tratamento neste serviço.
71
______________________________
Local e data
_______________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa
e aceite do sujeito em participar
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome:__________________________________RG:_____________________
Assinatura: ________________________________
Nome:_________________________________RG:______________________
Assinatura: ________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação
neste estudo.
Teresina, _____ de ______________de 2011
______________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Maria Eliete Batista Moura
Observações complementares
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato:
Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro
Ininga
Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI
tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.
72
ANEXOS
75
ANEXO A: Aprovação da Comissão de ética em Pesquisa do Hospital
Getúlio Vargas
76
ANEXO B: Aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal do
Piauí (UFPI)
77
ANEXO C: Correção de português
78
ANEXO D: Correção do Abstract
79
ANEXO E: Certificado de apresentação para apreciação ética
