Atenção farmacêutica e o uso do isotretinína

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ATENÇÃO FARMACÊUTICA E O USO DA ISOTRETINOÍNA
Leandro Diniz Freitas
Instituto Pharmacológica
[email protected]
Edson Negreiros dos Santos- Mestre em Farmacologia
1- INTRODUÇÃO
1.1 A assistência farmacêutica no Brasil
A assistência farmacêutica pode ser considerada um tipo de modelo de
tecnologia em saúde. Isso ocorre porque esse método pode ser entendido como
sendo formado por saberes e recursos materiais e não materiais, todos voltados
para a produção de serviços em saúde. Assim, as diferentes formas de
organização dos serviços de saúde podem ser divididas em atenção básica,
secundária e terciária (ARAÚJO et al., 2005).
Essa modalidade assistencial pode ser definida como a maneira em
que todas as atividades em saúde são produzidas e pela forma em que o Estado
se organiza para distribuí-las. Dentro dessa ótica, caracteriza-se a atenção
farmacêutica (DINIZ et al., 2002).
No Brasil, diversos modelos tecnológicos em saúde pública foram
implantados, com destaque para o estado de São Paulo. Até a década de 1920, o
modelo predominante era conhecido como Campanhismo, que utilizava, como
principais ações, campanhas de vacinação e higienização e a polícia sanitária era
recrutada para fornecer apoio às atividades realizadas (ARAÚJO E FREITAS,
2006).
Logo após esse período, todo esse sistema de saúde foi reorganizado
e passou-se a predominar o modelo conhecido como médico-sanitário. Esse tipo
de modelo priorizou a educação sanitária. A partir da década de 1960, a
assistência médica individual foi implantada, onde a medicina curativa passou a
ser praticada como forma de se atingir a melhoria das condições de saúde do
país (ARAÚJO et al., 2005).
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Foi somente no final da década de 1980 que o Sistema Único de
Saúde (SUS) foi implantado como principal modelo de atenção à saúde no Brasil.
O sistema baseia-se na saúde pública oferecida de forma integral, com igualdade
de acesso e formada por uma gestão democrática, de forma a garantir os seus
princípio (BOROBIO et al., 2004).
Conforme o acima exposto, a Assistência Farmacêutica pode ser
considerada como uma divisão das Ciências Farmacêuticas. Apresenta, como
subdivisões, a tecnologia de gestão e a tecnologia de uso do medicamento.
Dessa forma, esse tipo de serviço torna-se restrito e privativo desse profissional.
Contudo, a Assistência Farmacêutica não encontra-se restrita à produção e
distribuição de medicamentos. Ela é definida por abranger um conjunto de
procedimentos necessários à prevenção e manutenção da saúde, sendo ela
individual ou coletiva, onde se concentra no medicamento. Dessa forma, a
Assistência Farmacêutica é formada pelas atividades de pesquisa, produção,
distribuição, armazenagem, prescrição, dispensação e utilização. Esses últimos
estágios são caracterizados, também, por abranger ações de orientação quanto
ao uso adequado do medicamento (ROMITI et al., 2000).
O Conselho Federal de Farmácia publicou resoluções que estabelecem
e definem a Assistência Farmacêutica. É o caso da Resolução n.° 308, publicada
em 02 de maio de 1997, que diz o seguinte (ARAÚJO et al., 2005):
Assim sendo, conforme o acima exposto, a Assistência Farmacêutica é
essencial na política de saúde brasileira. Sua organização e estruturação deve
priorizar a atenção à saúde com ênfase no setor público. Assim, um dos seus
principais objetivos é o de assegurar a toda a população o acesso ao
medicamento necessário, aliado ao seu uso racional (BOROBIO et al., 2004).
Atualmente, esse segmento do ramo das Ciências Farmacêuticas, no
Brasil, pode ser considerado como indissociável do modelo assistencial existente,
com seu caráter multiprofissional, trabalha em benefício da saúde de todos os
cidadãos brasileiros (ARAÚJO et al., 2008).
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1.2 Atenção farmacêutica
A ideia da atenção farmacêutica é derivada de um modelo surgido nos
Estados Unidos, no final da década de 1980, denominado “pharmaceutical care”.
Seu objetivo principal é o de estender a atuação do profissional das Ciências
Farmacêuticas para a atenção primária em saúde, tendo o medicamento como
ponto de partida e insumo estratégico (ARAÚJO E FREITAS, 2006).
Esse novo modelo surgido tem o propósito de solucionar todos os
problemas relacionados aos medicamentos, onde as atividades relacionadas à
farmácia deixam de ser restritas ao ambiente hospitalar. Dessa forma, o
farmacêutico trabalha em conjunto com o paciente, assegurando que o
medicamento prescrito resulte no efeito terapêutico esperado e que, caso surjam
reações adversas, essas possam ser resolvidas imediatamente (ARAÚJO et al.,
2005).
Quase ao mesmo tempo, surgiu na Espanha um modelo denominado
“atención farmacêutica”, que deu origem à expressão utilizada no Brasil. No
modelo espanhol, o farmacêutico enxerga o paciente como sendo um ponto de
partida para a solução de todos os problemas que envolvem medicamentos,
procurando definir uma atividade clínica para esse profissional. Sendo assim, o
modelo
espanhol
define
esse
segmento
como
sendo
todo
tratamento
farmacológico dirigido a um paciente, colocando-se em prática uma metodologia
que busque identificar e resolver todos os problemas de saúde relacionados aos
medicamentos de um paciente específico (BONETTO et al., 2004).
A relação direta entre o farmacêutico e o paciente, fundamentada na
orientação e no acompanhamento do usuário dos medicamentos é o momento
mais importante no trabalho do farmacêutico, pois esse profissional é aquele que
detém todo o conhecimento acerca dos mesmos (ARAÚJO et al., 2008).
Nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, a distribuição de
medicamentos não é homogênea. Existe uma grande diferença na disponibilidade
de medicamentos que está relacionada às questões políticas que se referem aos
medicamentos essenciais, bem como às questões financeiras. Os preços dos
medicamentos são muito altos e os medicamentos responsáveis pelo tratamento
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das principais doenças não se encontram disponíveis. Dessa forma, o acesso aos
medicamentos torna-se cada vez mais limitado (COSENDEY et al., 2000).
O primeiro passo para uma distribuição de medicamentos adequada e
de qualidade, que consiga atingir toda a população necessitada é fazer a seleção
correta dos medicamentos. Essa seleção objetiva limitar o número de
medicamentos a serem adquiridos para os diversos níveis de atenção
farmacêutica, que garanta o melhor suprimento, a prescrição racional, que facilite
a educação do paciente para o uso correto do medicamento e que possa reduzir
os gastos com os mesmos para que toda a população consiga ter acesso. A
seleção correta produz um forte impacto sobre a qualidade da atenção e o custo
do tratamento (ROMITI et al., 2000).
Essa seleção começa com uma listagem das principais doenças
predominantes em cada nível do sistema de saúde e com a identificação do
tratamento adequado. Com relação ao sistema de distribuição dos medicamentos,
cada estado brasileiro deve considerar sua realidade e as variáveis que podem
interferir nesse sistema. Contudo, o modelo mais eficiente e econômico é o de
caráter descentralizado, com um bom sistema de informação, principalmente se o
laboratório produtor encontra-se sediado no próprio estado (BONETTO et al.,
2004).
Diante do acima exposto, o presente estudo possui o objetivo de
apresentar a importância da atenção farmacêutica na dispensação de
medicamentos como a Isotretinoína. Além disso, o trabalho apresenta as
principais características da Isotretinoína, as enfermidades tratáveis com essa
medicação, seus efeitos adversos e principais cuidados a serem observados
durante o tratamento.
2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA E O USO DA ISOTRETINOÍNA
A isotretinoína é um fármaco bastante utilizado no tratamento de
problemas da epiderme acometidos pela acne. Recentemente estudos têm
relatado o uso dessa substância no tratamento de determinados tipos de câncer.
Abaixo segue descrição das principais aplicações da isotretinoína e indicações de
tratamento.
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2.1 Tratamento da acne vulgaris
Em 1931, Karrer e seus colaboradores determinaram a estrutura
molecular da vitamina A e propuseram o nome de axeroftol, com base em suas
ações preventivas contra uma doença conhecida por xeroftalmia. Mais tarde, em
1934, Wald isolou uma substância a qual denominou retinina, pois foi conseguida
através da retina de um animal. Já em 1944, Mortom afirmou, em seus estudos,
que essa substância era, na verdade, um aldeído da vitamina A e a denominou de
retinaldeído ou retinal (DINIZ et al., 2002).
A nomenclatura das vitaminas, incluindo retinol, retinal e ácido retinóico
e suas recomendações foram determinadas e publicadas pela União Internacional
de Química Pura e Aplicada (IUPAC), em 1960. Mais tarde, em 1965 essa
publicação ganhou uma nova revisão. A partir da descoberta da vitamina A e sua
estrutura molecular deu-se início à pesquisa por derivados químicos e sintéticos
com ação biológica do retinol (DINIZ et al., 2002).
Figura 1 – Estrutura química do ácido retinóico
Fonte: Cláudio et al. (2010)
Em 1976, Sporn e seus colaboradores estabeleceram o termo retinóide
para todas as substâncias análogas de estrutura natural, bem como para todas as
substâncias sintéticas derivadas da vitamina A. Fazendo parte desse grupo,
encontram-se: vitamina A, ácido-todo-trans-retinóico (tretinoína), ácido-13-cisretinóico (isotretinoína), ácido-todo-trans-5,6-epoxi-5,6-diidro-retinóico, ácido-13cis-4-hidroxi-retinóico,
ácido-todo-trans-4-hidroxi-retinóico,
ácido-13-cis-4-oxo-
retinóico, ácido-todo-trans-4-oxo-retinóico, ácido-13-cis-2-hidroxi-4-oxo-retinóico e
a retinotaurina (DINIZ et al., 2002).
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Em 1989, foi sugerida a divisão e classificação dos retinóides em três
grupos de gerações. A primeira geração é composta pela vitamina A (retinol) e os
derivados de seu metabolismo, como a tretinoína e a isotretinoína (conhecida
comercialmente como Roacutan). A segunda geração é formada pelos análogos
sintéticos da vitamina A, como o etretinato e acitretina. Esses compostos são
formulados com base em uma molécula modificada para produzir substâncias que
apresentem somente o perfil farmacológico da vitamina A (DINIZ et al., 2002).
Por fim, os compostos de terceira geração são formados por derivados
onde a molécula base da vitamina A é extremamente modificada. Com isso é
possível produzir um fármaco onde sua atividade biológica é mais seletiva e
apresenta poucos efeitos adversos. Essas substâncias são bastante potentes e,
devido à presença de dois anéis aromáticos, são denominados arotenóides
(DINIZ et al., 2002).
Assim, o ácido retinóico é um metabólito ativo que regula a taxa de
crescimento e diferenciação de vários tipos de células durante o desenvolvimento
embrionário e também ao longo da vida do indivíduo. Esse mecanismo ocorre
através da ativação do complexo retinóide-receptor existente nas células. As
possibilidades de configuração cis-trans da cadeia lateral desse fármaco é
responsável por produzir os diferentes isômeros do ácido retinóico (COELHO et
al., 2003).
A isotretinoína foi sintetizada pela primeira vez em 1955, mas seu uso
corrente somente foi liberado a partir de 1982. Desde então, tornou-se de grande
importância para os dermatologistas e, por isso, seus efeitos devem ser
extensamente conhecidos pelos profissionais a fim de não causarem nenhum tipo
de prejuízo aos pacientes (OLIVEIRA, 2009).
O seu uso via oral tornou-se um hábito bastante comum, pois a
isotretinoína é o único fármaco que atua sobre todos os fatores responsáveis pelo
surgimento da acne, sendo o único que consegue diminuí-la. A isotretinoína atua
na redução do tamanho das glândulas sebáceas, diminuindo a proliferação basal
dos sebócitos, onde a produção de sebo pode ser suprimida em até 90%. O
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fármaco também provoca a inibição das células sebáceas in vitro e in vivo
(BETTONI, 2009).
Além do tratamento de combate à acne, ao longo de mais de 25 anos
de utilização da isotretinoína, o fármaco também pode atuar no combate a vários
tipos
de
dermatoses,
como
psoríase,
genodermatoses,
desordens
de
queratinização, tratamento e quimioprevenção de alguns tipos de câncer de pele
e outros tipos de neoplasias (BRITO et al., 2010).
Assim sendo, sua eficiência farmacêutica relaciona-se ao controle e
indução da diferenciação das células epiteliais, dos tecidos secretores de muco
(queratinizantes), da produção de prostaglandinas, colágeno, precursores da
queratina, dentre outros, além de agir diretamente na lesão primária causadora da
acne (DINIZ et al., 2002).
Contudo, para sua prescrição, é necessário que o paciente se submeta
a exame hematológico completo, dosagem de colesterol, transaminases
hepáticas e triglicérides, além de um exame clínico dermatológico bastante
minucioso (SAMPAIO E BAGATIN, 2008).
No organismo humano, o ácido retinóico e todos os seus derivados são
originados no interior dos enterócitos e células alvo através da vitamina A, seu
principal precursor. Através de um processo oxidativo dividido em duas vias, o
retinol é oxidado a partir de isoenzimas da álcool desidrogenase (ADH) e se
transforma em retinal (aldeído). Enquanto isso, isoenzimas da aldeído
desidrogenase (ALDH) e da retinal desidrogenase (RDH) possuem a capacidade
de oxidar o retinal em ácido retinóico (DINIZ et al., 2002).
Sendo assim, o metabolismo do retinol inicia-se com sua absorção pelo
trato gastrointestinal e sua metabolização através do fígado, onde se transforma
em retinal. O retinal é então oxidado em ácido retinóico. A isotretinoína e o ácido
retinóico possuem estrutura química idêntica e são metabolizados em oxoisotretinoína e oxo-ácido-retinóico (OLIVEIRA, 2009).
A isotretinoína é indicada na terapia da acne vulgaris quando há
ocorrência de dismorfofobia (preocupação exagerada da imagem), tratamento
ocasional sem sucesso, acne severa à moderada e recorrências de acne após
tratamento terapêutico (BETTONI, 2009).
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A acne caracteriza-se por ser uma enfermidade inflamatória dos
folículos sebáceos de partes específicas do corpo como face, tórax e costas. Sua
expressão clínica depende de vários fatores. Costuma aparecer durante a fase da
puberdade, quando a estimulação hormonal provoca a hiperprodução de sebo,
com queratinização do folículo e colonização por bactérias gram-positivas
(Propionibacterium acne), resultando em inflamação local. A presença das
bactérias é responsável pela resposta inflamatória da acne. A acne apresenta
diferentes graus, indo do mais leve, onde há presença de poucos comedões
(cistos sebáceos dilatados com a presença de sebo, epitélio queratinizado,
bactérias e até mesmo leveduras), até as formas mais graves, que podem
provocar
nódulos
e
fístulas
com
grande
reação
inflamatória,
podendo
descaracterizar a região ao qual estão localizados (DINIZ et al., 2002).
Estima-se que 90% da população com idade entre 12 e 25 anos
apresente algum grau de acne. Essa enfermidade é pode ser classificada
clinicamente em acne neonatal e infantil, vulgar, pós-adolescente, pioderma facial,
fulminans e conglobata. Dentre as diferentes formas, a conglobata possui caráter
mais severo e ocorre principalmente em indivíduos do sexo masculino (LEAL et
al., 2008).
No sexo feminino, a acne pode persistir até a idade adulta,
prevalecendo durante os 30 anos de idade ou mais. Nesses casos, é conhecida
como acne da mulher adulta, provocada por uma desordem de caráter hormonal
no ciclo menstrual e também por anormalidades ovarianas ou suprarenais. Já no
sexo masculino, a doença é considerada mais grave, onde prevalecem graus
mais elevados de manifestação da acne (CLÁUDIO et al., 2010).
Por ser considerado um processo natural do desenvolvimento humano,
muitas vezes ocorre um atraso na procura por ajuda médica por pacientes
acometidos pela acne, o que pode causar o surgimento de cicatrizes faciais e
danos em nível psico-social. As lesões inflamatórias são bastante dolorosas e,
dependendo do grau da doença, há uma ocorrência de baixa auto-estima, autoconfiança e aumento do isolamento social (CLÁUDIO et al., 2010).
A acne de grau leve a moderado pode ser tratada com a administração
tópica, seja com apenas um fármaco, como o ácido retinóico, seja com
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combinações contendo fármacos antibacterianos. Para os casos mais severos, é
necessário a utilização de medicamentos de via oral (LEAL et al., 2008).
Devido ao seu rápido efeito terapêutico, a isotretinoína é capaz de
diminuir a severidade das cicatrizes provocada pela acne. Dessa forma, é uma
alternativa bastante eficaz para o tratamento de acne do tipo leve a moderada, o
que demonstra ser uma opção bastante segura para esses pacientes (BETTONI,
2009).
A isotretinoína administrada via oral, com o uso de 0,5 a 2 mg/kg/dia
durante 16 a 35 semanas pode produzir uma resposta positiva em 90% dos
pacientes que apresentam acne vulgar (DINIZ et al., 2002).
A dose inicial administrada pode ser reduzida após 45 a 60 dias de
tratamento, com dose diária mínima de 0,5 mg/kg/dia. O tratamento dura no
mínimo cinco meses, dependendo do peso do paciente e da dosagem diária,
onde a dose total mínima a ser atingida é de 120 mg/kg (SAMPAIO E BAGATIN,
2008).
Entretanto, apesar dos efeitos benéficos, a isotretinoína pode provocar
algumas reações adversas nos pacientes. Algumas delas são de caráter bastante
grave, pois pode gerar teratogenicidade e alterações cutâneas no paciente. Por
isso, o acompanhamento do indivíduo, também por meio da atenção farmacêutica
durante o tratamento, é extremamente essencial (BETTONI, 2009).
Devido aos seus efeitos maléficos, os medicamentos retinóides foram
incluídos na Portaria n.° 344 SVS/MS, de 12 de maio de 1998, a qual regula a
venda desse tipo de medicamento e coloca os produtos sujeitos ao controle da
vigilância sanitária (MAIO et al., 2003).
A isotretinoína tópica e sistêmica pode provocar alterações estruturais
e funcionais da epiderme. Entre algumas dessas alterações, tem-se perda de
água pelas células e aumento da fragilidade da camada superficial da pele. Além
disso, essa substância pode induzir a migração de células do sistema imunológico
do paciente para a epiderme, o que provoca hipersensibilidade e reações
alérgicas (BETTONI, 2009).
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Dentre os principais efeitos adversos, destacam-se aqueles que afetam
a epiderme e mucosas, sistema nervoso, hematopoiético, linfático, gastrintestinal,
ocular,
geniturinário,
músculo-esquelético
e
cardiorrespiratório.No
sistema
nervoso, as reações adversas podem surgir em forma de cefaléias severas,
pseudo-tumor cerebral, diminuição da libido, impotência e insônia. Com relação
aos sistemas hematopoiético e linfático, as reações adversas incluem aumento da
taxa de sedimentação dos eritrócitos, leucopenia, agranulocitose, episódios de
sangramento e diminuição da concentração de hemoglobina (DINIZ et al., 2002).
Com relação aos efeitos gastrintestinais, podem ser observados
sintomas como náuseas, vômitos, sangramentos, colite ulcerativa, anorexia e
perda de peso. Nos olhos, a isotretinoína pode provocar cataratas, conjuntivites,
distúrbios visuais, decréscimo da visão noturna, opacidade da córnea e
fotossensibilidade (DINIZ et al., 2002).
No sistema geniturinário, os efeitos adversos observados podem surgir
em forma de hematúria, proteinúria, uretrite, hiperuremia e desordens menstruais.
Outros efeitos adversos como depressão, aumento da taxa de triglicerídios e
colesterol sanguíneo e alterações no humor podem observados, mas são
incomuns. Apesar desse fato, é importante que o paciente esteja informado a
respeito de todas as possibilidades e seja cuidadosamente monitorado durante a
fase de tratamento, a fim de se evitar a ocorrência de qualquer efeito adverso.
Uma das maneiras mais eficazes de proceder com essa atitude é através da
atenção farmacêutica (BETTONI, 2009).
Devido
à
quantidade
de
efeitos
adversos
produzidos
pela
administração da isotretinoína, da mesma forma que ocorre com muitos outros
fármacos, a encapsulação da isotretinoína em vesículas lipídicas, bem como de
todos os outros retinóides, contribuiu para a redução de seus efeitos tóxicos e a
otimização de seus resultados. Assim, a toxicidade da isotretinoína encapsulada é
dose dependente (DINIZ et al., 2002).
Em 1982, a isotretinoína foi reconhecida como sendo um medicamento
teratogênico. Em 1985, o espectro de defeitos estruturais durante o período de
gestação foi estabelecido. Defeitos craniofaciais, esqueléticos, cardíacos,
anomalias do desenvolvimento tímico e anomalias morfogenéticas do sistema
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nervoso central, dentre outros, foram relacionadas ao uso desse fármaco (LIMA et
al., 2008).
Dentre os defeitos craniofaciais, anomalias nos ossos maxilar, temporal
e malar são as mais recorrentes. Estes ossos costumam ser reduzidos no
tamanho e espessura e a assimetria facial torna-se cada vez mais aparente com o
passar
dos
anos.
Alterações
do
osso
temporal
podem
provocar
o
desenvolvimento de meningite. As anormalidades esqueléticas mais comuns
afetam as vértebras cervicais (LIMA et al., 2008).
Há relatos de perda auditiva do tipo condutiva e neurosensorial. Esse
problema pode ser consequência de anormalidades na orelha média e externa
como hipoplasia da cadeia de ossos, nervo facial aberrante, anormalidades da
base do crânio e da tuba auditiva. Também são encontradas anomalias oculares
com bastante frequência associadas ao uso da isotretinoína. Dentre as
malformações
do
sistema
nervoso
central,
destacam-se
hidrocefalia,
encefalocele, cisto dermóide, teratoma, cisto aracnóide e hipoplasia de corpo
caloso (LIMA et al., 2008).
Outras alterações também podem ser causadas no feto durante a
gestação associada ao uso da isotretinoína, como defeitos no septo ventricular do
coração, lobulação incompleta dos pulmões, hipoplasia ou agenesia pulmonar,
agenesia renal, duplo ureter, anormalidades vasculares da região dos rins,
agenesia das glândulas salivares, imperfuração anal, dentre outras. Todos esses
defeitos provocados pelo uso da isotretinoína são característicos e, por isso,
conhecidos por embriopatias do ácido retinóico (LIMA et al., 2008).
Mulheres que estão em fase de tratamento com a isotretinoína devem
usar medidas contraceptivas, iniciando um mês antes e terminando seis meses
depois do fim do tratamento com esse fármaco. Além disso, testes de gravidez
devem ser feitos constantemente, pois qualquer dose administrada de
isotretinoína possui caráter teratogênico (BETTONI, 2009).
Quando administrada no primeiro trimestre da gestação, além do
caráter teratogênico, a isotretinoína também pode provocar abortos espontâneos.
Esses efeitos também podem ser observados quando a gravidez ocorrer mesmo
quatro meses após o término do tratamento com o uso da isotretinoína (DINIZ et
al., 2002).
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Nos últimos anos, têm sido desenvolvidos protocolos de aplicação
intermitente, ou de baixas dosagens, e novas formulações para a isotretinoína.
Além disso, alguns órgãos responsáveis pela regulamentação de medicamentos,
como a ANVISA, possuem programas de prevenção do uso da isotretinoína
durante a gravidez, com a divulgação de protocolos de correta utilização dessa
substância. Para que haja a dispensação da isotretinoína, as pacientes devem se
submeter a testes de gravidez e utilizar pelo menos duas alternativas
contraceptivas durante o tratamento (BETTONI, 2009).
Além dessas medidas preventivas, as mulheres submetidas ao
tratamento com isotretinoína devem iniciar o tratamento somente após o segundo
ou terceiro dia do próximo ciclo menstrual normal; não pode utilizar
anticoncepcionais que apresentem baixa dosagem de progesterona; deve ser
feito um teste de gravidez confiável pelo menos 11 dias antes do início do
tratamento, com a repetição mensal do teste β-HCG (LIMA et al., 2008).
É possível que o mecanismo de teratogenicidade da isotretinoína
esteja ligado ao efeito deletério da atividade celular da crista neural do embrião, a
qual resulta nas alterações craniofaciais, do sistema nervoso central e cardíacas
(LIMA et al., 2008).
As contra-indicações para o uso da isotretinoína incluem obesidade,
distúrbio de colesterol ou triglicérides, diabetes, doença renal, hepática ou
sistêmica, depressão, epilepsia e psicose. Exames clínicos mensais devem ser
feitos para que haja o controle dessas condições. Contudo, a maior contraindicação ainda continua sendo quando há riscos de gravidez (SAMPAIO E
BAGATIN, 2008).
A isotretinoína é um dos retinóides com maior número de prescrições
na Europa. Para a maioria das formas apresentadas pela acne vulgaris, os
retinóides de utilização tópica são escolhidos como primeira alternativa de
tratamento. Eles também são essenciais para continuar a terapia quando a
utilização de retinóides de forma oral é interrompida. Para melhores resultados,
os retinóides de uso tópico devem ser utilizados concomitantemente a uma
terapia antimicrobiana, quando há presença de lesões inflamatórias (BETTONI,
2009).
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A terapia com retinóides de uso tópico combinada com outros
medicamentos é capaz de atuar em três dos quatro principais fatores patogênicos
causadores da acne vulgaris. A vantagem que esse tipo apresenta sobre os
retinóides de via oral é que os efeitos adversos são visivelmente minimizados.
Contudo, para minimizar ainda mais esses efeitos, o tratamento deve iniciar com
aplicações tópicas de baixa concentração combinada com a aplicação de
hidratantes não comedogênicos diariamente. A isotretinoína de uso tópico é
indicada para tratamento da acne de grau leve a moderado. Ao contrário da forma
oral, não é efetiva no tratamento da acne severa, não diminui o tamanho das
glândulas sebáceas nem a produção de sebo. Contudo, um dos grandes
problemas desse tipo de tratamento diz respeito à tolerabilidade da isotretinoína
tópica. Seus efeitos adversos, tais como pele seca, descamação, eritema e
irritação podem conduzir à descontinuidade do tratamento.
A isotretinoína possui um perfil farmacocinético semelhante ao da
vitamina A. Logo após a administração oral, a concentração plasmática da
isotretinoína atinge seu pico em cerca de 2 a 4 horas. Quando administrada com
estômago vazio, cerca de 20% da isotretinoína são absorvidos. Na presença de
alimento, esse percentual aumenta para 40 %.
O principal metabólito da isotretinoína é a 4-oxo-isotretinoína. Ela é
conjugada com o ácido glicurônico e excretada pela bile. Sua meia-vida média é
de 25 horas. Através da repetição da administração, a concentração de equilíbrio
da isotretinoína é atingida em cerca de 5 a 7 dias após o início do tratamento.
Uma das vias de excreção da isotretinoína é a urinária. É possível detectar na
urina pequenas doses de isotretinoína não conjugada. Contudo, cerca de 50 a
74% da isotretinoína administrada é excretada pelas fezes como resultado da
excreção biliar, recirculação enteroepática e devido à absorção incompleta (DINIZ
et al., 2002).
O tratamento com isotretinoína demonstra resistência em cerca de 2%
dos casos. Em geral, esses pacientes são homens ou mulheres que apresentam
problemas hormonais. Nesses casos, o procedimento ideal a se adotar é
prolongar o uso da isotretinoína por mais um a três meses (SAMPAIO E
BAGATIN, 2008).
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Quando a dose diária ou total é mais baixa, há grande possibilidade de
ocorrer recidivas. Contudo, outros fatores também podem estar envolvidos nessa
situação. A administração de doses adequadas reduz a necessidade de outro
ciclo de tratamento e a possibilidade de ocorrência de recidivas (SAMPAIO E
BAGATIN, 2008).
A realização de mais pesquisas nessa área é extremamente
necessária, pois a população precisa ser constantemente alertada com relação
aos riscos provocados pela administração da isotretinoína. Assim, para cada
paciente, é preciso que se avalie a relação custo-benefício apresentada pelo
tratamento com esse tipo de fármaco. Nesse sentido, a atenção farmacêutica é
importante, pois contribui para o sucesso do tratamento e a divulgação de
informações acerca das características da isotretinoína e seus principais efeitos
(SILVA JÚNIOR et al., 2009).
2.2. Efeito do ácido retinóico sobre a carcinogênese
Como já foi dito anteriormente, o ácido retinóico atua sobre a
diferenciação e proliferação celular, com a capacidade de controle sobre esses
importantes mecanismos. Sendo assim, alguns estudos consideram eficaz a
utilização dessa classe de fármacos sobre a carcinogênese, fazendo desse
composto um dos mais proeminentes grupos de agentes quimiopreventivos da
atualidade (COELHO et al., 2003).
O desenvolvimento de retinóides capazes de provocar menor
toxicidade e, consequentemente, maior efeito benéfico, aumentam as chances de
utilização dessa classe de compostos na quimioprevenção do câncer em
indivíduos que apresentam alto risco (DINIZ, 2008).
A vitamina A possui ação anti-neoplásica e essa característica foi
verificada pela primeira vez na década de 1960. A partir daí, muitos estudos
experimentais em cultura de células vem demonstrando esse efeito. Além disso,
alguns ensaios clínicos têm avaliado o efeito do ácido retinóico em tumores
hematológicos malignos e em tumores sólidos epiteliais (COELHO et al., 2003).
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A diferenciação celular em níveis próximos a 100% foi conseguida com
a utilização de 1 µMol de concentração da isotretinoína em culturas de células
promielocítica humana. Alguns autores propõem a utilização de 45 mg/kg/dia
desse composto como sendo capaz de induzir a diferenciação celular durante a
ocorrência desse tipo de câncer (DINIZ, 2008).
Os variados análogos do ácido retinóico são bastante eficazes no
tratamento de algumas neoplasias, como leucemia promielocítica e carcinoma
escamoso de pele. Isso é sugerido pelo seu efeito rediferenciador e antiproliferativo das células. Alguns estudos utilizando cultura de células da tireóide
também sugerem que o ácido retinóico produz efeito benéfico sobre o carcinoma
tireoidiano (COELHO et al., 2003).
Alguns
estudos
avaliaram
o
efeito
da
isotretinoína
sobre
a
diferenciação e crescimento de células foliculares originadas de carcinoma
folicular metastático. Como resultados, observou-se que houve uma redução
bastante significativa do número de células e da síntese de DNA, com ação antiproliferativa. Um resultado próximo também foi obtido através do estudo com
tecido tireoidiano humano (COELHO et al., 2003).
Os retinóides também têm demonstrado eficácia no tratamento antineoplásico de lesões malignas na mucosa oral e no trato digestivo e respiratório
superior. Além disso, estudos em laboratório usando animais como modelo e
culturas celulares resultaram em inibição da proliferação de vários tipos de células
neoplásicas tais como melanomas, leucemia linfocítica e adenocarcinoma
mamário (DINIZ et al., 2002).
O ácido retinóico e seus derivados se mostraram eficientes no
tratamento de alguns tipos de neoplasias. Contudo, sua eficácia não parece ser
superior aos tratamentos habituais. Porém, através de alguns estudos clínicos, é
possível concluir que essa substância demonstrou resultados encorajadores que
devem ser considerados como uma opção para a terapêutica de carcinomas
desdiferenciados (COELHO et al., 2003).
16
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Assistência Farmacêutica também é um dos componentes que
contribuem para a promoção integral à saúde. Nela o medicamento é um dos
principais instrumentos que contribuem para o sucesso do tratamento do
paciente.
Apesar de a isotretinoína provocar sérias reações adversas nos
pacientes, ela ainda é o principal fármaco indicado no tratamento da acne em
seus diversos graus, pois apresenta forte eficácia na diminuição dos cistos e
fístulas inflamatórias da acne.
Devido à essa característica, é necessário que o paciente esteja
informado a respeito do tratamento, efeitos adversos, formas de administração e
tudo o mais que for concernente à isotretinoína. É nesse momento que se faz
extremamente necessário o acompanhamento através da atenção farmacêutica,
onde um profissional está apto a esclarecer todas as dúvidas do paciente e é
responsável por torná-lo informado a respeito dos procedimentos de seu
tratamento, para que ele seja conduzido da melhor forma possível.
No Brasil, o principal uso da isotretinoína está restrito ao combate da
acne vulgaris. Contudo, muitos países, principalmente os EUA, utilizam esse
fármaco em tratamentos de lesões neoplásicas de diferentes origens. A partir daí,
percebe-se a importância que a isotretinoína representa para a medicina e áreas
afins.
Apesar de todos os riscos avaliados oferecidos durante o tratamento
com a administração da isotretinoína, essa substância ainda representa um
grande avanço para o tratamento da acne em seus diversos graus.
Contudo, um rigoroso monitoramento por meio do profissional da
medicina e através da atenção farmacêutica representa segurança e sucesso no
tratamento. O farmacêutico deve orientar o médico e o paciente acerca de todas
as diferentes variáveis que envolvem a prescrição e a administração da
isotretinoína.
17
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