Aplicação clínica dos principais diuréticos no tratamento anti

ANOTAÇÕES EM FARMÁCIA CLÍNICA
Aplicação clínica dos principais diuréticos no tratamento anti-hipertensivo
hipertensiva ao IECA ou betabloqueadores superior àquela obtida
com diurético.
- o tratamento da hipertensão grave que não responde a 3 ou mais
agentes pode necessitar de doses maiores de diuréticos tiazídicos
(50 mg de hidroclorotiazida). Com efeito, os pacientes hipertensos
podem tornar-se refratários a agentes que bloqueiam o sistema
nervoso simpático ou a fármacos vasodilatadores, visto que esses
fármacos produzem um estado em que a pressão arterial depende
muito do volume.
- O grau de perda de K+ esta relacionado com a quantidade de
Na+ liberada no túbulo distal. A restrição dietética de Na+ pode
minimizar o desenvolvimento de hipopotassemia e alcalose. A
depleção de K+ é dose dependente, e pode causar arritmia
ventricular, e fibrilação ventricular isquêmica com morte súbita.
- a eficácia das tiazidas é progressivamente reduzida quando a taxa
de filtração glomerular cai abaixo de 30 mL/min.
- a maioria dos pacientes responde aos diuréticos tiazídicos com
uma redução da PA em 2 - 4 semanas, porém uma minoria não
consegue redução máxima da PA durante um período de até 12
semanas. Por isso, as doses não devem ser aumentadas mais
frequentemente que a cada 2 - 4 semanas.
- os diuréticos também têm a vantagem de reduzir a retenção de
sal e de água comumente causada pelos vasodilatadores e por
alguns simpaticolíticos.
- os diuréticos tiazídicos são mais eficazes do que os de alça em
pacientes com função renal normal, devido á curta duração de
ação apresentada por esses últimos.
- A indapamida é um derivado sulfamídico correlacioando aos
diuréticos tiazídicos. Atua logo na primeira hora após ter sido
administrada e possui ação prolongada por 24 horas. Sua
posologia é de um comprimido de 1,5 mg ao dia, tomado pela
manhã, com água e não devem ser mastigados ou partidos
(formulação de liberação sustentada "SR"). O aumento da dose
não aumenta a ação anti-hipertensiva da indapamida, enquanto
que aumenta seus efeitos diurético e adversos.
A indapamida apresenta certas vantagens em relação aos demais
diuréticos tiazídicos tradicionais:
- reduz a hipertrofia do ventrículo esquerdo;
- não altera o metabolismo lipídico; e
- não altera a tolerância à glicose em hipertensos diabéticos.
Diuréticos na hipertensão arterial
Principais classes: Tiazídicos e agentes relacionados
Diuréticos de alça
Diuréticos poupadores de potássio
Mecanismo geral de ação - diminuição da volemia e redução da
resistência vascular periférica.
Os mecanismos potenciais para reduzir a RVP mediante uma
redução persistente do Na+ corporal incluem a diminuição do
volume de líquido instersticial; queda da concentração do Na+ do
músculo liso, que pode reduzir secundariamente a concentração
intracelular de Ca+, de modo que as células se tornam mais
resistentes a estímulos contráteis; e alterações na afinidade e na
resposta dos receptores de superfície celular a hormônios
vasoconstritores.
Aplicação clínica:
Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos
tiazídicos e similares, em baixas doses.
Os diuréticos de alça são reservados para situações de
hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração
glomerular menor que 30 mL/min e na insuficiência cardíaca com
retenção de volume.
A associação de diuréticos tiazídicos com diuréticos de alça
pode ser benéfica para o controle do edema e da pressão arterial
em pacientes com insuficiência cardíaca e renal.
Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena
eficácia diurética, mas quando associados aos tiazídicos ou de alça
são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu
uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar
hiperpotassemia.
1) Diuréticos Tiazídicos (Clortalidona, Hidroclorotiazida e
Indapamida).
Mecanismo de ação: bloqueio do simportador de Na+ Cl- nas
membranas das células do túbulo contorcido distal.
- a administração desses diuréticos no tratamento a longo prazo da
hipertensão deve ser feita em conjunção com agente poupador de
K+ (amilorida, espirolactona ou triantereno).
- Os diuréticos tiazídicos promovem aumento na reabsorção
transcelular de Ca+ no túbulo contorcido distal, tendo sido
utilizado na perda de Ca+ por osteoporose em pacientes com
hipercalciúria.
- quando utilizados como monoterapia, a dose máxima diária dos
tiazídicos não deve exceder a 25 mg de hidroclorotiazida ou
clortalidona. Os estudos clínicos realizados até o momento
indicam que, se não for obtida uma redução adequada da pressão
arterial com dose diária de 25 mg, deve-se adicionar um segundo
agente em vez de aumentar a dose do diurético.
- os IECAS/ARA atenuam, até certo ponto, a perda de potássio
induzida por diuréticos tiazídicos, devendo-se considerar essas
abordagens se for necessário um segundo agente.
- pacientes de origem caucasiana, idade menor que 65 anos e nível
basal elevado ou normal de renina indicam uma resposta anti-
Efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos
- a impotência sexual constitui o efeito colateral desagradável
mais comum dos diuréticos tiazídicos.
- a gota pode ser uma consequência da hiperuricemia induzida por
esses fármacos.
- cãibras musculares são dependentes da dose.
- os diuréticos tiazídicos não devem ser administrados
simultaneamente com fármacos passíveis de causar taquicardia
ventricular polimórfica (torsades de points) - quinidina e sotalol.
- os tiazídicos aumentam os níveis de lipoproteínas LDL e elevam
a relação LDL/HDL.
- Esses fármacos aumentam o nível de hemoglobina glicosilada
em pacientes com diabetes melito. Esse achado, somado à
evidências de que os IECA retardam a deterioração da função
renal em diabéticos, sugere que os diuréticos tiazídicos não
constituem os fármacos de primeira escolha na monoterpaia de
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Marcelo A. Cabral
ANOTAÇÕES EM FARMÁCIA CLÍNICA
pacientes hipertensos com diabetes (exceto
indapamida)..
quanto
à
2) Diuréticos de Alça (Furosemida, Bumetamida, Toresemida e
ácido etacrínico)
- a insuficência renal constitui uma contra indicação relativa para
o uso de diuréticos poupadores de potássio.
Mecanismo de ação: inibição reverssível e competitiva do cotransportador de Na+K+2Cl- no RAE da Alça de Henle, inibindo a
reabsorção de sódio.
- Esses fármacos são menos eficazes do que os tiazídicos;
- os diuréticos de alça produzem natriurese rápida e profunda, o
que cosntitui uma desvantagem potencial para o tratamento da
hipertensão (sendo melhor utilizados em emergências
hipertensivas).
- Podem ser particularmente úteis para pacientes com azotemia e
para aqueles com edema grave associado a um vasodilatador como
o minoxidil, edema pulmonar ou periférico.
- produzem hipercalciúria (ao contrário dos tiazídicos);
- hipopotassemia também pode estar presente;
- hipéruricemia;
- intolerância à glicose;
- hipomagnesemia;
- ototoxicidade dose dependente - que pode ser garavada pelo uso
de aminoglicosídios, devido à alteração dos eletrólitos da
endolinfa.
Principais Interações Farmacológicas associadas aos diuréticos:
- Como os efeitos anti-hipertensivos dos diuréticos são
frequentemente aditivos com os de outros anti-hipertensivos, é
comum o uso de um diurético em combinação com outros
fármacos.
- a administração concomitante de diuréticos com quinidina e
outros fármacos que causam taquicardia ventricular polimórfica
aumenta acentuadamente o risco dessa arritmia. Os efeitos de
depleção de K+ e de Mg+ dos diuréticos de alça e dos diuréticos
semelhantes às tiazidas também podem potencializar as arritmias
que surgem em decorrência da intoxicação por digitálicos.
- os corticosteróides podem aumentar a hipopotassemia provocada
pelos diuréticos.
- todos os diuréticos podem reduzir a depuração de Li+, resultando
em concentrações plasmáticas elevadas de Li+ e toxicidade
potencial.
- os antiinflamatórios não-esteroidais que inibem a síntese de
prostaglandinas reduzem os efeitos anti-hipertensivos dos
diuréticos.
- os antiinflamatórios não-esteroidais, os antagonistas dos
receptores beta-adrenérgicos e os inibidores da enzima conversora
de angiotensina reduzem as concentrações plasmáticas de
aldosterona e podem potencializar os efeitos hiperpotassêmicos de
um diurético poupador de K+.
3) Diuréticos Poupadores de Potássio (Espirolactona, Amilorida e
Triantereno)
Mecanismo de ação da espirolactona: inibe a ação da aldosterona
através de sua ligação ao receptor de mineralcorticóide, impedindo
a translocação nuclear.
Mecanismo de ação da amilorida e triantereno - inibem
competitivamente os canais de Na+ epiteliais.
- esses fármacos são diuréticos leves;
- a espirolactona pode ser particularmente útil para indivíduos com
hiperuricemia clinicamente significativa, hipopotassemia ou
intolerância à glicose, e constitui o agente de escolha para o
tratamento do aldosteronismo primário.
- a espirolactona não afeta as concentrações séricas de Ca+ ou de
glicose.
- os outros diuréticos poupadores de potássio (triantereno e
amilorida) são utilizados primariamente para reduzir a caliurese e
potencializar o efeito hipotensor da tiazida.
- esses agentes devem ser utilizados com cautela, devendo-se
efetuar determinações frequentes das concentrações de potássio
em pacientes predispostos a hiperpotassemia.
Posologia básica dos diuréticos
Medicamento
Clortalidona
Hidroclorotiazida
indapamida
Indapamida Sr
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Amilorida
Espirolactona
Triantereno
Mínima
12,5 mg
12,5 mg
2,5 mg
1,5 mg
0,5 mg
20 mg
6 mg
2,5 mg
25 mg
50 mg
máxima
25 mg
25 mg
5 mg
5 mg
Xx
Xx
12 mg
10mg
100mg
100 mg
tomadas
1
1
1
1 manhã
1-2
1-2
1
1
1-2
1
Referências Bibliográficas
1. GILMAN, A. G. As Bases farmacológicas da Terapêutica. 10 edição. Rio de Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005.
2. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
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Marcelo A. Cabral