Vitória, Espírito Santo 2016 Laelio Loureiro Del Pupo A Prevalência
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AVM FACULDADE INTEGRADA PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL Laelio Loureiro Del Pupo A Prevalência dos Transtornos de Personalidade nas Pessoas em Reabilitação de Transtornos de Uso de Substâncias. Vitória, Espírito Santo 2016 AVM Faculdade Integrada Especialização em Saúde Mental EAD Laelio Loureiro Del Pupo A Prevalência dos Transtornos de Personalidade nas Pessoas em Reabilitação de Transtornos de Uso de Substâncias. Artigo Científico apresentado à AVM Faculdade Integrada ao curso de pós-graduação Latu senso como requisito parcial ao Título de Especialista em Saúde Mental Orientadora: Jaqueline Castilho de Oliveira. Vitória, Espírito Santo 2016 Laelio Loureiro Del Pupo A Prevalência dos Transtornos de Personalidade nas Pessoas em Reabilitação de Transtornos de Uso de Substâncias. Artigo Científico apresentado à AVM Faculdade Integrada ao curso de pós-graduação Latu senso como requisito parcial ao Título de Especialista em Saúde Mental Orientadora: Jaqueline Castilho de Oliveira. Aprovado pelos membros da banca examinadora em ___/___/___, com menção ___ (_____________) Banca Examinadora _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Vitória - ES 2016 “Segundo a definição dos estoicos, a sabedoria consiste em ter a razão por guia; a loucura, pelo contrário, consiste em obedecer às paixões; mas para que a vida dos homens não seja triste e aborrecida Júpiter deu-lhe mais paixão que razão.” Erasmo de Rotterdam (*27/10/1466 + 12/07/1536) Agradeço ao Poder Superior, como o compreendo, pela saúde e pela vida sem as quais nada disso seria possível; a minha esposa Regina e nosso filho Emílio pela paciência e compreensão pelo tempo que este estudo me vez ausentes de suas preciosas vidas. Resumo Nesta revisão de literatura buscamos, através da leitura e da seleção de artigos científicos, páginas na rede mundial de computadores e capítulos de livros especializados em saúde mental, em sua maioria de relativa relevância e atualidade, respostas para questões que surgem cotidianamente no manejo com usuários dos serviços de saúde mental, álcool e outras drogas quanto ao desafio de reabilitar psicossocialmente. Se já não se basta às dificuldades da muldimensionalidade e consequente multidisciplinaridade em que se devem embasar as boas práticas terapêuticas a existência de alta prevalência de transtornos comórbidos, especialmente os de Transtornos de Personalidade e também os Problemas de Personalidade que incidem nas pessoas com estes sofrimentos e dificulta uma maior adesão e consequentemente um resultado mais efetivo e perene. Em nossa experiência clínica como Pedagogos que atuamos como Consultor e Especialista em Dependência Química, gerenciando casos em um Centro de Reabilitação Psicossocial, cremos na relevância desta pesquisa para os componentes das Equipes Técnicas Multidisciplinares de instituições de recuperação assemelhadas possam obter material de apoio e reflexão no resultado deste trabalho. Palavras Chaves: reabilitação, psicossocial, drogas, alcoolismo, comorbidades. Abstract In this review we look through the reading and selection of scientific articles, pages on the World Wide Web and chapters of specialized books on mental health, most of relative relevance and topicality, answers to questions that arise daily in the handling of users of mental health, alcohol and other drugs services as the challenge of rehabilitating psychosocially. If you have not just the difficulties of multidimensionality and consequent multidisciplinary approach in which they are to base the good therapeutic practices the existence of a high prevalence of comorbid disorders, especially of Personality Disorders and also the personality issues that affect the people with these sufferings and hinders the greater involvement and therefore a more effective and perennial result. In our clinical experience as pedagogues who act as consultants and experts in Chemical Dependency, managing cases in a Psychosocial Rehabilitation Center, we believe in the relevance of this research for the components of the Teams Multidisciplinary techniques resembled recovery institutions to obtain material and reflection support in result of this work. Key Words: rehabilitation, psychosocial, drugs, alcoholism, comorbities. SUMÁRIO 1 - Introdução.............................................................................................................10 2 - O que são drogas..................................................................................................11 3 - O que são transtornos por uso de substâncias.....................................................13 4 - O que preconiza uma reabilitação psicossocial....................................................17 5 - O que é personalidade..........................................................................................21 5.1 - O que são Transtornos de Personalidade.........................................................24 6 - A prevalência dos transtornos por uso de substâncias comórbidos aos transtornos de personalidade.....................................................................................28 7 - Como as comorbidades de transtorno por uso de substâncias interferem na adesão e segmento da reabilitação psicossocial dos pacientes com transtornos e problema de personalidadeade..................................................................................31 8 - Conclusões..........................................................................................................33 9 – Referências Bibliográficas................................................................................35 10 1 - Introdução Neste trabalho de pesquisa buscamos respostas, através da Revisão Bibliográfica, que possam servir de apoio referencial para estudantes e profissionais interessados no aumento da amplitude das possibilidades de percepção, condução e resolução de casos clínicos e de problemas de estudo e pesquisas voltados para a reabilitação de pessoas em sofrimento por causa da presença de pelo menos duas entidades nosológicas (Uso de substancias e transtornos de personalidade) em um determinado momento da vida dessas pessoas, aumentando a efetividade de tratamentos e reabilitações com bases psicossociais. A Prevalência dos Transtornos de Personalidade nas Pessoas em Reabilitação de Transtornos por Uso de Substâncias. Como a Presença de Transtornos de Personalidade Influencia na Adesão à Reabilitação de Pessoas com Transtorno de Uso de Substâncias? Em nossa militância como profissional atuando na reabilitação de pessoas portadoras de Transtornos Decorrentes do Abuso do Álcool e Outras Drogas, por cerca de dezoito anos, percebemos como a presença dos Transtornos Comórbidos de Personalidade influenciam na adesão e seguimento nos tratamentos destes pacientes. Também, ao cursar a especialização em Dependência Química como ainda pouco se efetivamente se estuda e se aplica na clínica esta inteiração de graves consequências biopsicossociais na vida destes seres humanos em sofrimento. Independentemente de que tenha nascido primeiro tenha sido o ovo ou a galinha, segundo Professor da UNIFESP Dr. Hamer Nastasy Palhares Alves foi o ovo, não importa qual das patologias são as primárias ou secundárias devemos disponibilizar ao público interessado mais materiais relevantes e de base científica a respeito deste assunto em questão para resultar na possibilidade de melhor manejo sobre os diversos casos clínicos e suas nuances. Esperamos assim dar nossa pequena contribuição neste aspecto da reabilitação de pessoas com estes transtornos comórbidos. Buscar através da Revisão de Artigos Científicos e outras literaturas especializadas dados que possam contribuir para evidenciar ou refutar a influência dos Transtornos Comórbidos. 11 Encontrar evidencias quantitativas e/ou qualitativas de pesquisas anteriores que infiram a existência de relação causal tanto da gênese quanto do tratamento dos transtornos. Oferecer aos profissionais da área de reabilitação de pessoas com Transtornos de Uso de Substâncias contribuição para melhorar o manejo quando da existência destes Transtornos Comórbidos. Ajudar aumentar a efetividade dos tratamentos com maior adesão pela identificação de transtornos subdiagnosticados sem o necessário apoio terapêutico. Buscar identificar lacunas que possam existir na literatura revisada e oferecer propostas de bases científicas e experienciais. 2 - O Que São Drogas Esta questão extrapola as discussões acadêmicas e técnicas e quase sempre acaba suscitando acaloradas contendas cujos conteúdos e posicionamentos fogem da racionalidade, entrando no controverso campo das paixões e irracionalidades extremadas. Procuraremos nos ater às definições e referências com embasamento nos conceitos das agências oficiais e instituições acadêmicas e de pesquisa renomadas. Na página sítio na rede do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) (8), encontramos uma definição que ora citamos textualmente: Origem da palavra: droga vem da palavra droog (holandês antigo) que significa folha seca. Isto porque, antigamente, a maioria dos medicamentos era à base de vegetais. Droga: qualquer substância que é capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento. Psicotrópico: -Psico - palavra grega que significa psiquismo (o que sentimos, fazemos, pensamos). -Trópico - relaciona-se com tropismo (ter atração por). -Psicotrópico- atração pelo psiquismo. 12 -Droga psicotrópica: é aquela que atua sobre o cérebro, alterando de alguma forma o psiquismo. Medicamento ou fármaco: é a droga que atuando em organismos vivos, provoca efeitos benéficos ou úteis. Tóxico: é a droga que administrada em organismos vivos produz efeitos nocivos. Assim sendo, drogas são substâncias que em contato com um organismo vivo é capaz de causar nele alterações. Neste nosso artigo de pesquisa com base em revisão de literatura estamos focados nas chamadas drogas psicotrópicas ou psicoativas, ou seja, aquelas cuja ação se estabelece principalmente com e no Sistema Nervoso Central (SNC), sendo de especial interesse àquelas com potencial de abuso e consequente transtornos aos usuários, suas famílias e à sociedade como um todo. Usaremos o termo Substâncias Psicoativas (SPAs) ao nos referimos às drogas em geral. No sítio do Hospital Israelita Albert Einstein (6), existe uma classificação do Federal Drug Enforcement Administration – DEA (Administração Federal de Repressão Às Drogas dos USA), o departamento americano de controle de controle sobre drogas conforme sua ação sobre o cérebro humano em: Drogas depressoras do sistema nervoso central (Álcool, Benzodiazepínicos (tranquilizantes ou calmantes), Barbitúricos (soníferos), Opiáceos e Inalantes; Drogas estimulantes do sistema nervoso central (Cocaína, Anfetaminas & derivados, Nicotina e Cafeína); Drogas perturbadoras do sistema nervoso central ou alucinógenas (Mescalina, Maconha (Δ-9 THC), Psilocibina (cogumelo), LSD-25, DMT (Ayahuasca ou Santo Daime), MDMA (Ecstasy), Anticonérgicos naturais (lírio) e sintéticos (Artane®, Bentyl®). Ainda conforme este artigo publicado no sítio acima citado Álcool e Drogas sem Distorção / NEAD - Núcleo Einstein de Álcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein não existe uso destas substâncias isentas de risco, independentemente de 13 serem naturais ou sintéticas lícitas ou ilícitas. No próximo tópico deste artigo nos propomos a diferenciar os possíveis riscos e os grupos que estão mais susceptíveis a terem agravos à sua saúde e qualidade de vida por este uso. Mesmo substância cuja comercialização seja lícita pode trazer transtornos de diversas dimensões conforme, por exemplo, a nicotina pelo abuso e dependência de substâncias derivadas da planta Nicotiniana tabacum cujos transtornos fisiológicos e psicológicos são já há alguns anos, comprovadamente por pesquisas e evidências clínicas cujos números de mais de 5.000.000 de pessoas no mundo todo ano (9), O tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável no mundo. A organização estima que um terço da população mundial adulta, cerca de 2 bilhões de pessoas, sejam fumantes. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina mundial e 12% da feminina fumam. No próximo capítulo discorremos mais sobre a ação e a possibilidade de desenvolvimento do uso nocivo: abuso ou dependência de SPAs. 3 - O que são transtornos por uso de substâncias (TUS) Apesar de o senso comum acreditar ser o uso de SPAs um fenômeno recente a relação das pessoas nas diversas épocas e culturas humanas é algo ancestral, possivelmente mais antigo que os primeiros registros históricos. Da Silva (2016, p.2) nos propõe, O uso de substâncias psicoativas é um fenômeno que acompanha a humanidade em diversos períodos de sua história, variando segundo critérios relativos a cada cultura, a cada época. Ao longo da história, os homens utilizaram os produtos naturais para obter um estado alterado de consciência, em vários contextos como no religioso, místico, social, econômico, medicinal, cultural, psicológico, militar e principalmente na busca do prazer. A alteração deste estado de consciência tinha por objetivo proporcionar melhor ligação com o sobrenatural/divino, como no caso do álcool que era usado para favorecer o contato com os deuses. 14 Como podemos perceber pela citação do autor, este fenômeno não é recente, nem tão pouco restrito a esta ou àquela cultura específica. Este fenômeno antropológico transcende o tempo e o espaço, porém o que pretendemos aqui neste pequeno artigo de pesquisa é trata-lo na sua contemporaneidade contextualizando-o no tempo presente e suas consequências nas sociedades atuais: globalizadas e consumistas. Embora continuem a existir usos ritualísticos, religiosos e recreativos, este fenômeno social trás na atualidade consequências na saúde pública especialmente preocupante na saúde mental, pois como comentado no tópico 1 desta pesquisa tais substâncias têm um alto potencial de abuso e de dependência quando de seu uso mal adaptado. Figle et al (2010, p. 5) fazem uma distinção acerca das possibilidades de relação das pessoas com as SPAs: Não existe uma fronteira clara entre uso, abuso e dependência. Poderíamos definir uso como qualquer consumo de substâncias, seja para experimentar, seja esporádico ou episódico; abuso ou uso nocivo como o consumo de substâncias já associado a algum tipo de prejuízo (biológico, psicológico ou social); e por fim, dependência como o consumo sem controle, geralmente associado a problemas sérios para o usuário. Isto nos dá uma ideia de continuidade, como uma evolução progressiva entre os níveis de consumo: os indivíduos passariam, inicialmente, por uma fase de uso, alguns evoluiriam posteriormente para o estágio de abuso e, finalmente, alguns destes últimos tornar-se-iam dependentes. Portanto, nem todo uso de álcool ou drogas é devido à dependência. Na verdade, a maior parte das pessoas que apresentam uso disfuncional não é dependente. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, 60% não progredirão para a dependência nos próximos dois anos, 20% voltarão para o uso considerado normal e 20% ficarão dependentes. Como podemos perceber existe clara distinção entre os três tipos de relação ao consumo pelas pessoas que fazem uso de SPAs, porém a fronteira que separa cada tipo quase sempre não é clara, pois características idiossincráticas pessoais, contextos de uso, presença de outras comorbidades psicopatológicas podem confundir e distorcer uma avaliação precisa e clara. No uso esporádico os prejuízos, quando existem são pontuais e agudos, quase sempre reversíveis; já no uso abusivo 15 existem consequências mais duradouras, embora quase sempre reversíveis e o uso pode voltar a ser de baixo risco. Na dependência, conforme Edwards et al (2005, p.61) não existe a reversibilidade para o uso de baixo impacto na vida e saúde do usuário. Reinstalação da síndrome da dependência Quando se dá uma recaída, o período de volta ao estágio prévio da síndrome de dependência varia bastante. Tipicamente, a pessoa com grau moderado de dependência levará algumas semanas ou meses para reinstalá-la, talvez retrocedendo uma ou duas vezes durante esse período. Já o paciente gravemente dependente se diz “entregue” poucos dias depois de começar a beber, embora mesmo aqui haja exceções: no primeiro dia ele pode ficar anormalmente bêbado e se surpreender por ter perdido a tolerância. Enfretanto sintomas graves de abstinência e bebendo para se aliviar; a experiência subjetiva de compulsão estará reinstalada, e o antigo padrão de beber terá se firmado. Um dos aspectos mais intrigantes desta condição é que uma síndrome que pode ter levado anos para se desenvolver pode ser integralmente reinstalada 72 horas após o indivíduo voltar a beber, ou até antes disso. O uso nocivo também não pode, nem deve ser caracterizado apenas pela quantidade ou toxidade da substância, pois a existência de múltiplos fatores etiológicos que juntos confluirão ou não para a existência desta modalidade de relação, especialmente na relação de dependência devem ser analisados pelos profissionais de saúde mental sempre de modo longitudinal e não apenas em situações agudas. Dalgalarrondo (2008) nos traz, de modo sucinto, distinções mais claras entre abuso e dependência: O Abuso de substâncias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou contínuo de uma substância psicoativa, e este uso leva a prejuízos ou sofrimento; Há, na dependência um grande envolvimento do sujeito com a substância; ele gasta muito tempo (e interesse afetivo) em atividades que implicam a obtenção ou o consumo da substância. 16 A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem inserido na Décima Edição do Código Internacional de Doenças (CID-10) os critérios que são sugeridos para o diagnóstico pelo profissional de saúde mental para identificação da presença da dependência de substância, seguindo a presença de três ou mais dos critérios nos últimos 12 meses (2): 1) Um desejo forte ou compulsivo para consumir a substancia; 2) Dificuldades para controlar o comportamento de consumo de substancia em termos de início, fim ou níveis de consumo; 3) Estado de abstinência fisiológica quando o consumo é suspenso ou reduzido, evidenciado por: síndrome de abstinência característica; ou consumo da mesma substancia (ou outra muito semelhante) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; 4) Evidência de tolerância, segundo a qual há a necessidade de doses crescentes da substancia psicoativa para obter-se os efeitos anteriormente produzidos com doses inferiores; 5) Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de substancias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir ou consumir a substancia ou recuperar-se dos seus efeitos; 6) Persistência no consumo de substancias apesar de provas evidentes de consequências manifestamente prejudiciais, tais como lesões hepáticas causadas por consumo excessivo de álcool, humor deprimido consequente a um grande consumo de substancias, ou perturbação das funções cognitivas relacionada com a substancia. Devem fazer-se esforços para determinar se o consumidor estava realmente, ou poderia estar, consciente da natureza e da gravidade do dano. Como podemos perceber pelas informações acima descritas as dependências químicas já é por si só causa de grande sofrimento e prejuízos pessoais e sociais, porém, como procuraremos trazer nos próximos tópicos a presença de outras psicopatologias em concomitância, isto é, comorbidades coexistindo com estas dependências, agravando e sendo por elas agravadas. 17 4 – O que preconiza uma reabilitação psicossocial A Reforma Psiquiátrica tornada oficial pela Lei Paulo delgado como ficou conhecida a Lei n. 10.216/2001 (14) oficializou, porém não extinguiu de fato o tratamento asilar no Brasil, seja para os usuários portadores de outros transtornos, seja para os usuários com transtornos decorrentes do abuso e de dependências de substancias. Ainda persiste a existência de muitas instituições da rede privada, sejam particulares com fins lucrativos, sejam privadas de interesse público sem fins lucrativos, sendo estas últimas especialmente ligadas a alguma denominação religiosa. A Lei n. 10.216/2001 (13) descreve as modalidades possíveis de internação psiquiátrica: as voluntárias, as involuntárias e as compulsórias. Para amparar a compreensão de tais situações, seguem alguns apontamentos com vistas a contribuir no debate: Qualquer modalidade de internação deve obedecer aos estritos limites definidos pela lei, sendo obrigatoriamente precedida de “laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos” (art. 6º, caput). É vedada a internação, mesmo quando imposta como medida de segurança, sem a recomendação médica de sua real necessidade. Neste momento, achamos muito importante lembrar que a diretriz fundamental da política pública aponta para um trabalho desenvolvido em equipe multidisciplinar, em uma lógica interdisciplinar. O que vale dizer que, mesmo que a recomendação médica seja aqui o foco da questão, o trabalho médico não é previsto de forma isolada do trabalho da equipe como um todo. A cultura da institucionalização das pessoas com prejuízos e sofrimentos decorrentes do uso nocivo de SPAs permanece arraigado no senso comum perpassando até mesmo círculos onde se esperava o cumprimento da lei antimanicomial, tornando a possibilidade de tratamento e reabilitação um sucedâneo do nosso sistema prisional, que não recupera nem reabilita, somente pune muitas vezes as vítimas do próprio sistema que deveria servi-los e protege-los. Discorreremos aqui sobre as internações voluntárias em instituições que conforme versa a Lei 10.216 que preconiza a prestação de serviços a serem desenvolvidos 18 por equipe técnica multidisciplinar, onde a medicina e a psiquiatria são parte integrante desta interdisciplinaridade e não capítulo à parte. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou em 2011 uma Resolução Colegiada de n.º 029/2011 (16) regulando e disciplinando as condições mínimas de funcionamento das Comunidades Terapêuticas, flexibilizando e atenuando as exigências da norma anterior a 101/2001, pois o número crescente desta modalidade de instituição cresceu de forma descontrolada no rastro da chamada “Epidemia do Crack”, sendo que a maioria delas não tinha qualquer estrutura física mínima e um projeto terapêutico visando à reabilitação e o tratamento criterioso com base nos direitos humanos e por conta de sua vinculação com instituições religiosas tende a maioria aplicar o chamado modelo moral, ou seja, não um agravo à saúde em suas diversas dimensões como preconiza a CID-10 da OMS e o Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais Versão IV (DSMIV) da Associação Psiquiátrica Americana aceitos mundialmente como referências. O governo brasileiro quando da promulgação da lei 10.216/2001 criando entre outras estruturas os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) deixou uma lacuna que somente em 2012 através da instituição de Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial, através da Portaria 121 de 25 de janeiro de 2012 (17) para pessoas com transtornos em níveis de gravidade que os modelos de CAPSad (álcool e outras drogas) não estavam aparelhados nem física ou de pessoal capacitado para modelos residenciais, pois esta demanda estava sendo mal direcionada para as clínicas psiquiátricas centradas quase unicamente em sua maioria no modelo médico, biológico e farmacológico e, nas comunidades terapêuticas cujo modelo citamos acima e não atendem às bases humanistas e aos pressupostos teóricos e legais da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial. A Portaria 121/2012 trata do funcionamento e da estrutura das Unidades de Acolhimento possui requisitos mais regidos quanto à composição da equipe técnica multidisciplinar, como abaixo citamos textualmente: Art. 8º A Unidade de Acolhimento Adulto deverá observar os seguintes requisitos específicos: 19 ... II - contar com equipe técnica mínima, composta por profissionais que possuam experiência comprovada de dois anos ou pós-graduação lato sensu (mínimo de 360 horas) ou stricto sensu (mestrado ou doutorado) na área de cuidados com pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, na seguinte proporção: a) profissionais com nível universitário na área da saúde, com a presença mínima de 1 (um) profissional de saúde presente em todos os dias da semana, das 7 às 19 horas; b) profissionais com nível médio concluído, com a presença mínima de 4 (quatro) profissionais presentes em todos os dias da semana e nas 24 (vinte e quatro) horas do dia. ... § 2º Os profissionais de nível universitário na área da saúde poderão pertencer às seguintes categorias profissionais: I - Assistente social; II - Educador físico; III - Enfermeiro; IV - Psicólogo; V - Terapeuta Ocupacional; e VI - Médico. Não só a composição e capacitação contínua desta equipe são imprescindíveis para a consecução de serviços de qualidade e efetividade aos usuários, pois manter tal grupo de profissionais exige um dispêndio financeiro considerável em um país sempre carente de recursos para áreas tão importantes como a saúde mental que tem agravos em outras áreas da saúde e da economia e dos orçamentos estatais. Imprescindível se faz é a sinergia como esta equipe deve funcionar, com cada profissional se colocando como parte importante e assim também vendo e tratando seus colegas de equipe, que em última análise são os prestadores de serviços aos cidadãos, seus verdadeiros patrões. A saúde é vista hoje como um conjunto de serviços que só funciona efetivamente a partir da construção e operação de redes tecidas conforme as necessidades específicas dos usuários em seus territórios e comunidades, assim sendo a 20 supracitada portaria nos oferece a possibilidade de serviços onde o foco é a oferta ao cliente usuário de condição de foco central de toda a estrutura: Art. 10. As ações a serem desenvolvidas pelas Unidades de Acolhimento e o tempo de permanência de cada usuário deverão estar previstas no Projeto Terapêutico Singular. Parágrafo único. O Projeto Terapêutico Singular será formulado no âmbito da Unidade de Acolhimento com a participação do Centro de Atenção Psicossocial, devendo-se observar as seguintes orientações: I - acolhimento humanizado, com posterior processo de grupalização e socialização, por meio de atividades terapêuticas e coletivas; II - desenvolvimento de ações que garantam a integridade física e mental, considerando o contexto social e familiar; III - desenvolvimento de intervenções que favoreçam a adesão, visando à interrupção ou redução do uso de crack, álcool e outras drogas; IV - acompanhamento psicossocial ao usuário e à respectiva família; V - atendimento psicoterápico e de orientação, entre outros, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular; VI - atendimento em grupos, tais como psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, assembleias, grupos de redução de danos, entre outros; VII - oficinas terapêuticas; VIII - atendimento e atividades sociofamiliares e comunitárias; IX - promoção de atividades de reinserção social; X - articulação com a Rede intersetorial, especialmente com a assistência social, educação, justiça e direitos humanos, com o objetivo de possibilitar ações que visem à reinserção social, familiar e laboral, como preparação para a saída; XI - articulação cm programas culturais, educacionais e profissionalizantes, de moradia e de geração de trabalho e renda; e XII - saída programada e voltada à completa reinserção do usuário, de acordo com suas necessidades, com ações articuladas e direcionadas à 21 moradia, ao suporte familiar, à inclusão na escola e à geração de trabalho e renda. A individualização dos casos pelo número reduzido de residentes, a visão e o acolhimento com base na singularidade das demandas das necessidades e das condições de cada usuário. A proposição de um modelo voltado para a cultura da paz, da cidadania, da consciência política e da autonomia que este modelo pode oferecer à clientela que demanda de seus serviços, sem assédio moral, com respeito às suas histórias de vida, suas culturas, suas etnias e suas afetividades e sexualidades. A própria expressão de transitoriedade deste modelo de acolhimento vai ao encontro do que esperamos que a Reforma Psiquiátrica avance na desinstitucionalização de todo e qualquer agravo de saúde mental, inclusive os com transtornos decorrentes do abuso e dependência do álcool e outras drogas. O fortalecimento da Rede de Apoio Psicossocial (RAPS) que ora se encontra um tanto quanto desarticulada trará benefícios aos usuários destes serviços bem como seus familiares e companheiros de união estável, pois a internação deve ser breve, porém o tratamento de um transtorno crônico como as relações maladaptadas com as SPAs não o são. 5 - O que é Personalidade Afinal o que personalidade, ouvimos falar com muita frequência nas conversas e noticiários do dia a dia “que fulano tem muita personalidade”, que “beltrana não teve personalidade em tal situação”. No geral o uso que senso comum faz desse vernáculo pouco tem a ver com que utilizamos ou nos referimos em se tratando de saúde mental, ou seja, de um dos componentes fundamentais da singularidade humana. Segundo Ballone & Meneguette (2008) todos nós, consciente ou inconsciente fazemos um juízo de valor das pessoas com as quais temos algum vínculo com base em “arquivo” de tipos que atribuímos a tais indivíduos, sendo os mais comuns: 22 explosivas, simpáticas, sensíveis, desleais, preocupadas, ansiosas, mentirosas, amorosas, entre muitos outros. Não que não tenha ou que não o faça, voluntária ou involuntariamente, consciente ou inconscientemente, parece ser uma necessidade humanas afetiva mais básicas. Conforme encontramos em Dalgalarrondo (2008) apud Bastos (1997b): ... uma definição de personalidade bastante elucidativa. Para ele, a personalidade é o conjunto integrado de traços psíquicos, constituindo no total das características individuais, em sua relação com o meio, incluindo todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e socioculturais de sua formação, conjugação de tendências inatas e experiências adquiridas no curso de sua existência. Ainda citando Bastos (1997b) Dalgarrondo (2008) nos acrescenta que embora estes traços e fatores possam parecer imutáveis, eles são e estão sempre sujeitos a influências internas e externas ao longo da existência humana, podendo estas adaptações ou dificuldades em operacionalizar internamente ou em nossos comportamentos mudanças às quais as vicissitudes da vida nos provocam a nos adequar, seja de forma transitória ou perene, normal ou patológica. Assim acrescentamos, para melhor entendimento do conceito de personalidade, o seguinte: Ele ressalta ainda uma dimensão essencial do conceito de personalidade, que é seu duplo aspecto: relativamente estável ao longo da vida do indivíduo e relativamente dinâmico, sujeito a determinadas modificações, dependendo de mudanças existências ou alterações neurobiológicas, a estrutura da personalidade, segundo ele “mostra-se essencialmente dinâmica, podendo ser mutável – sem ser necessariamente instável – e encontra-se em constante desenvolvimento”. Ainda conforme Dalgalarrondo (2008) a origem da palavra personalidade tem uma complexa dimensão, pois sua origem latina em persona, a máscara usada pelos atores da antiguidade clássica para encenarem seus papeis e dar vida aos seus personagens, sendo assim também conforme cita o autor, originária do vernáculo da mesma língua personare, que significa o que faz ressoar por meio de algo, ressoando assim de dentro para fora, como também de fora para dentro, ou seja, 23 como nós nos mostramos aos outros e como os outros se mostram e nos afetam. Dalgarrondo (2008) apud Lopes Ibor (1970): “... as duas conotações etimológicas do termo personalidade apontam para um sentido comum: o autor/ator faz ressoar sua voz, a sua versão da história, por meio das diversas máscaras, das diversas personagens que cria.”. E quando acontece que estes ressoares, adaptações dinâmicas trazem sofrimento à pessoa, trazendo prejuízos significativos em sua qualidade de vida, agravos à sua saúde, perda de potencial de se realizar na busca da relativa possibilidade de felicidade e de inteiração com o meio social, de desfrutar de inteirações afetivas prazerosas e que lhe tragam e, ao outro que se relaciona satisfação reciproca, não dependente e sim autônoma dentro dos limites e potenciais de cada um, em determinada condição e fase da vida. Conforme o novo MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS – 5.ª EDIÇÃO (DSM – V) (2014): Um transtorno de personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamentos que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao logo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo. (p. 645). Diversas teorias sobre a personalidade e sua formação têm sido propostas, quase todas extremadas e desconsiderando ou desqualificando as outras possibilidades de gênese e desenvolvimento. Em importante artigo Ballone & Meneguette (2008, p.4) nos provoca a pensar a personalidade desta perspectiva: Personalidade é a organização dinâmica dos traços no interior do eu, formados a partir dos genes particulares que herdamos, das existências singulares que experimentamos e das percepções individuais que temos do mundo, capazes de tornar cada indivíduo único em sua maneira de ser, de sentir e de desempenhar o seu papel social. 24 Não que seja esta a definição de proposição definitiva do que seja realmente personalidade, porém é uma das mais amplas e abertas a novas possibilidades que dão espaços a acréscimos de futuros paradigmas, pois a complexidade desta estrutura dinâmica e sujeita a tantas e diversas influências. 5.1 - O que são Transtornos de Personalidade Assim como a genética, o ambiente e a vivência formam a personalidade, seria justo pensar que também estes e outros fatores são desencadeantes de “deformações” ou transtornos conforme nos afirmam Ballone & Meneguette (2008, p.5) no supracitado artigo sobre as multiplicidade e diversidade das influências e inferência na constituição e desenvolvimento dinâmico desta: A genética do comportamento vem mostrando que não só o ambiente e nem só o DNA que formam a personalidade. Atualmente considera-se que os traços tenham um componente genético, porém, sua manifestação depende de fatores ambientais. O gene carrega o traço, mas é o ambiente que puxa o gatilho para ele se manifestar. De qualquer forma, já se tem certeza de que os genes são capazes de influenciar o comportamento humano. Já foram encontrados genes que tornam as pessoas mais vulneráveis a comportamentos agressivos ou a sofrer transtornos psíquicos. Também foram detectados genes relacionados à orientação sexual e a vícios como alcoolismo e tabagismo. A presença desses genes, entretanto, não significa que a pessoa obrigatoriamente desenvolverá o comportamento ligado a ele. O que existe é uma predisposição, geralmente influenciada pelas experiências pessoais, familiares e pelo ambiente em que a pessoa vive. Ter predisposição genética à depressão, por exemplo, não basta para a pessoa ficar deprimida, pois os mesmos genes são encontrados também em pessoas não deprimidas. Componentes importantes da personalidade como o temperamento e outras características que anteriormente se supunha serem adquiridas somente por 25 influências ambientais e culturais, consequentemente seus transtornos, são hoje estudados e pesquisados em grupos populacionais em caráter transversal de segmento de longa duração, principalmente com gêmeos, onde conforme Ballone & Meneguette (2008, p.6): Os estudos com gêmeos têm revelado a natureza hereditária do perfil emocional das pessoas. Esses experimentos permitiram concluir que as principais características da personalidade – como introversão ou extroversão, vulnerabilidade à neurose ou estabilidade emocional, abertura ou não a experiências, atenção ou dispersão – são em média 50% herdadas. Mesmo em atitudes culturais como a religião, por exemplo, o impacto dos genes é muito forte. O conservadorismo político, outro exemplo, é um traço que, segundo estudos da Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, tem 60% de influência genética. Os pesquisadores dessa universidade veem acompanhando 8.000 gêmeos, três centenas deles são gêmeos idênticos e separados da família no nascimento há mais de 20 anos. Os resultados surpreendem ao mostrar que certos comportamentos antes considerados fruto do aprendizado são fortemente influenciados pela genética. Importante se faz da ênfase em se diferenciar os Transtornos da Personalidade das Alterações da Personalidade, sendo que o primeiro grupo de transtornos tem caraterísticas que se mantém estáveis durante o curso da vida da pessoa, enquanto os do segundo grupo têm sua gênese em decorrência de outros transtornos ou comorbidades como nos citam Ballone & Meneguette (2009, p.2): Os Transtornos de Personalidade, ainda segundo a CID-10, são condições do desenvolvimento da personalidade que aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta. Esta condição constitucional e biológica de desenvolvimento diferencia o Transtorno da Alteração da Personalidade. A Alteração da Personalidade ocorre durante a vida em consequência de algum outro transtorno emocional, dependência química, traumatismo craniano, tumores, infecções cerebrais, etc.50% herdadas. 26 O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM – 5 (2014, p. 645) nos descrevem genericamente para os 10 tipos de transtornos mentais nele apresentados assim: • Transtorno da Personalidade Paranoide é um padrão de desconfianças tamanhas que as motivações dos outros são interpretadas por malévolas. • Transtorno da Personalidade Esquizoide é um padrão de distanciamento nas relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional. • Transtorno da Personalidade Esquisotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamento. • Transtorno da Personalidade Antissocial é um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros. • Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada. • Transtorno da Personalidade Histriônica é um padrão de é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em excesso. • Transtorno da Personalidade Narcisista grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia. • Transtorno da Personalidade Evitativa é um padrão de inibição social, sentimento de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa. • Transtorno da Personalidade Dependente é um padrão de comportamento submisso e apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado. • Transtorna da Personalidade Obsessivo-Compulsiva é um padrão de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle. Nos diagnósticos diferencias é de suma importância a distinção também que se deve observar das Doenças Mentais e os Transtornos da Personalidade, pois as primeiras tem seu aparecimento em um episódio, podendo inclusive ter sua remissão por intervenção terapêutica ou mesmo espontânea, enquanto a segunda condição a 27 possibilidade de desaparecimento por completo ainda não é possível no estágio atual da psicologia e da medicina, podendo no máximo serem atenuados os sintomas conforme no discorrem Ballone & Meneguette (2009, p.3): E qual seria a diferença entre o Transtorno da Personalidade e a Doença Mental franca? As doenças mentais ocorrem e se desenvolvem a partir de um momento definido da vida, tal como são as crises, reações, processos, episódios e surtos, enquanto os Transtornos da Personalidade, por sua vez, são maneiras problemáticas de ser, constantes e perenes. As doenças mentais surgem e os Transtornos da Personalidade são. Na Esquizofrenia, por exemplo, assim como nos Transtornos do Humor e outros, a partir de um determinado momento na vida a personalidade, que já era chamada pré-mórbida, envereda por uma trajetória que se afasta mais e mais do normal resultando em um episódio agudo. Nos Transtornos da Personalidade o rumo da personalidade está e sempre esteve algo distante do normal, embora não tenha obrigatoriamente que piorar cada vez mais, como nos outros processos psicopatológicos. A Organização Mundial de Saúde (OMS), citado por Ballone & Meneguette (2009, p.2) refere-se ao problema sob o título de Transtornos da Personalidade e de Comportamento, listando-os nos códigos F60 até F69 na CID-10. A OMS descreve tais transtornos da seguinte maneira: Estes tipos de condição abrangem padrões de comportamento permanentes e profundamente arraigados no ser que se manifestam como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Elas representam desvios extremos ou significativos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros. 6 - A prevalência dos transtornos por uso de substâncias comórbidos aos transtornos da personalidade A alta incidência de transtornos da personalidade nos usuários de serviço de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas é na maioria das vezes subdiagnosticada por em 28 razão destes serviços serem via de regra específico ou para Transtorno por Uso de Substância (TUS) ou para Saúde Mental, ou mesmo porque é um serviço de urgência/emergência de um hospital geral ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Quando da recepção destes usuários em situação de crise, intoxicação aguda, síndrome de abstinência, ideação ou tentativa de autoextermínio, surto psicótico induzido por uso de substância ou falta deste, raramente se investiga dada às próprias dinâmicas e culturas estabelecidas e reforçadas pelas visões compartimentadas e especializadas que estabelecem procedimentos que resultam em uma assistência que crônifica as recidivas, não sendo, portanto, efetivas as melhoras ou estabilização das psicopatologias comórbidas. Muitos estudiosos, entre eles Ballone (2008b, p. 3-4) apud Cervila (1999) defendem que os TUS quase sempre aparecem associados a outros transtornos mentais e comportamentais e em especial aos transtornos da personalidade: O curso da dependência vária segundo o tipo de substância, a via de administração e outros fatores; mas habitualmente é crônico, com períodos de reagudização e remissão parcial ou total. A investigação indica que, juntamente com os efeitos desejados das substâncias e das características do meio ambiente, existem também fatores constitucionais no indivíduo que facilitam a dependência e que provocam o processo de recaída. Isso corrobora a fórmula sabidamente válida: fenótipo = genótipo + ambiente. A fórmula acima significa que, para a dependência, seriam necessários a droga, o ambiente e as condições de personalidade do dependente. Assim sendo, para a existência da dependência química se destaca a presença de possíveis outros transtornos psiquiátricos prévios ao início da conduta adictiva. Com esse enfoque seria muito oportuno o considerar que esses pacientes possam ter uma alteração dos sistemas de neurotransmissão-neuromodulacão tanto previamente ao desenvolvimento da drogadicção, como provocados (e agravados), posteriormente, pelas próprias substâncias psicoativas que consumem. A importância de se identificar o mais precocemente, quando dos aparecimentos dos primeiros sintomas da presença do transtorno por uso de substância no usuário do serviço ser pesquisado, após sair da fase aguda, da presença de transtornos de personalidade que potencializa os sintomas e sinais, assim como a gravidade, do 29 abuso de substâncias psicoativas, o profissional de saúde certamente contribuirá positivamente para maior efetividade nas intervenções e ajuda terapêutica, diminuindo as intercorrências e encaminhando para um serviço que integre atenções curativas e preventivas, oferecendo psicoeducação ao usuário do serviço como medida terapêutica de conscientização dos riscos que corre do agravamento dos transtornos e da importância de manutenção da abstinência e da prevenção de recaída como estratégias. Ballone (2008b, p.5) apud Koenigs (1985).nos trás uma reflexão bem oportuna de como os clínicos e pesquisadores podem fazer avançar a resolubilidade no tratamento dos transtornos de personalidade e dependência do álcool e outras drogas: Os Transtornos de Personalidade e a comorbidade a eles associada, entre elas o muito frequente consumo de substâncias, formam um terreno onde tanto as neurociências como a psicopatologia têm um grande campo de investigação. Um dos principais pontos dessa investigação tem sido a busca de uma característica adictiva entre os traços da personalidade dos pacientes. Atualmente, entretanto, não se pode falar de uma personalidade especificamente dependente de substâncias, tomando-se por base os Transtorno de Personalidade específicos e definidos de forma categorial pelo CID.10 e DSM.IV. Nesse sentido, o consumo exagerado de substâncias pode servir até, como a automedicação de certos tipos de personalidade, pretendendo atenuar impulsos agressivos, a disforia, a raiva e depressão. Dessa forma os Transtornos de Personalidade se associam muito mais com a dependência de substâncias que outros diagnósticos psiquiátricos. Estas alterações na personalidade tornam a vida do usuário repleta de intercorrências e crises que podem incapacita-lo, prejudicando a qualidade da sua vida e trazendo transtornos sociais, biológicos, criminais entre outros. Quando da cessação do uso estas mudanças quase sempre desaparecem e diferentemente dos transtornos da personalidade deixam de constituir embaraços e agravos à pessoa, portanto é imprescindível o diagnóstico diferencial e a condução adequada do caso como exemplifica Ballone (2008b, p.8): 30 As alterações da personalidade também podem ocorrer no contexto de uma Dependência de Substância, especialmente no caso de uma dependência de longa duração. O médico deve investigar atentamente a natureza e extensão do uso da substância. Se o profissional deseja indicar um relacionamento etiológico entre a alteração de personalidade e o uso de uma substância, a categoria Sem Outra Especificação pode ser usada para a substância específica (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Ballone (2008b, p.8) nos chama a atenção para a importância da identificação e diferenciação, pois nas alterações existe a possibilidade de remissão completa após se conseguir a retirada das substâncias são visíveis as melhoras nas condições e qualidade de vida do paciente: Quando o dependente passa por um período de abstinência relativamente longo (de 6 a 12 meses) as Alterações na Personalidade desaparecem e a personalidade prévia volta a existir. Diz-se que a pessoa "voltou a ser o que era". Caso haja uma recaída no uso das drogas, as Alterações da Personalidade se manifestam em muito menos tempo que da primeira vez. Isso é tão evidente que na maioria das vezes os familiares do dependente percebem que ele voltou a usar drogas pelas alterações de conduta, comportamento e relacionamento que surgem quase de repente. Um adequado manejo tanto do diagnóstico quanto na condução do processo de tratamento com base na identificação e diferenciação dos transtornos por uso de substância comórbidos com alteração da personalidade ou transtorno da personalidade aumentaram a efetividade e a possibilidade de sucesso e um prognóstico melhor para o usuário do serviço de saúde mental, álcool e outras drogas contribuindo assim para uma vida mais produtiva e de qualidade para estas pessoas e suas famílias. 7 - Como as comorbidade de uso por substâncias interferem na adesão e segmento da reabilitação psicossocial dos pacientes com transtornos e problema de personalidade 31 Ao abordamos a questão dos agravos que os transtornos de personalidade causam no curso, tratamento e prognóstico nos usuários dos serviços de saúde mental, álcool e outras drogas, ou seja, portadores de TUS e TM comórbidos, devemos ir à gênese que eliciou esta condição atual como nos propões Ballone (2008b, p.1), Quando tentamos relacionar o abuso de substâncias ou dependência química com Transtornos de Personalidade, estamos pensando predominantemente no adolescente, no jovem e/ou no adulto jovem. A classificação correta para os tipos de comportamentos problemáticos, possivelmente decorrentes de Transtornos de Personalidade é: Transtornos Comportamentais Disruptivos. Entre esses estão o Transtorno Desafiador e de Oposição, o Transtorno de Conduta e o Personalidade Psicopática. Todos eles chamados de comportamentos antissociais. Entretanto, conforme veremos aqui, uma consideração muitíssimo importante em relação à dependência química é a Alteração da Personalidade, um diagnóstico quase nunca considerado e que fará uma brutal diferença no prognóstico dos dependentes. Como citamos nos capítulos anteriores a alta prevalência de TP em usuários de serviços para reabilitação de pessoas com TUS é um complicador e mesmo, em muitos casos, um impeditivo, pois além do sofrimento causado ao doente e a sua família, causam desde suas primeiras manifestações dificuldades em diagnósticos e tratamento, pois muitos de seus sinais e sintomas se confundem e mimetizam condições que confundem às vezes profissionais de saúde mental mesmo os mais treinados e habilitados, quanto mais os profissionais e técnicos generalistas e leigos. Constantemente o usuário ingressa na rede pela urgência ou emergência em condições de crise que dificultam um exame mais acurado pela própria precariedade destes serviços em nosso país, seja pela baixa capacitação ou preconceito com o qual as pessoas portadoras de transtornos mentais e usuários de SPAs são tratadas tanto pela população e, geral e até mesmo pelos profissionais de saúde. Uma anamnese mais acurada, o uso de testes e questionários simplificados, questionamentos com familiares e outros acompanhantes poderiam ajudar na identificação da existência destes transtornos e seu efetivo segmento dentro do sistema e da rede de saúde. 32 Muitos destes usuários que chegam ao serviço de entrada da rede de saúde têm uma avaliação diagnóstica incorreta, subavaliada perdendo-se uma oportunidade de conduzir um caso de desfecho satisfatório e segmento de remissão dos sintomas e melhor prognóstico futuro. Mesmo psiquiatras e psicólogos, muitas vezes, como nos demonstra Ballone (2008b, p. 9), têm dificuldade em realizar este diagnóstico diferencial entre uma crise de um Transtorno de Personalidade e ou um Transtornos por Uso de Substância, pois como nos informa o supracitado autor as Alterações ou Problemas de Personalidade são muito comuns nos usuários e abusadores de SPAs, As alterações na personalidade da pessoa dependente são um problema seríssimo. Alterações de Personalidade podem ser confundidas com os Transtornos da Personalidade, que são muito mais graves, definitivos e que não se revertem, enquanto as Alterações da Personalidade são reversíveis depois que o dependente passa um período abstinente. Os dependentes costumam obedecer a um padrão de personalidade ao longo do tempo de dependência. Existem traços e características de comportamento, relacionamento e percepção da realidade comum aos dependentes. Isso não quer dizer que eles fiquem todos com a mesma personalidade, mas que, dentro da individualidade de cada um, eles apresentam características comuns uns com os outros. Faz-se imprescindível a habilitação dos técnicos e profissionais de nível superior, seja nas unidades especializadas em saúde mental, álcool e outras drogas, seja nas de atendimentos geral de saúde, a identificação e o manejo correto destes casos e que sejam tratados nos seus próprios territórios assim que as condições se estabilizarem e o usuário e seus familiares, quando houver, recebam as orientações psicoeducativas e o encaminhamento aos programas existentes em sua comunidade. Sabemos que ambas as entidades se potencializam e dificultam a aderência ao segmento de uma reabilitação psicossocial efetiva, porém é possível que se ofereça aos usuários dos serviços da rede de saúde pública programas que não compartimentalizem o problema, que o conduzem e o manejem de forma multi e 33 transdisciplinarmente, com uma visão e cuidados humanistas e respeitando a singularidade de cada pessoa. 8 – Conclusões Optamos por iniciar nossas conclusões desta pesquisa através de Revisão de Literatura com os 13 Princípio para o Tratamento Efetivo do NIDA(22) (Instituto Nacional sobre abuso de drogas dos Estados Unidos), pois ele contempla diversos princípios, especialmente o de número 1, 3, 4, 6, 7, 8 e 13, como listamos a seguir: PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO EFETIVO: PRINCÍPIO 1 - Um único tratamento não é apropriado para todos os indivíduos. PRINCÍPIO 2 - O tratamento precisa estar prontamente disponível. PRINCÍPIO 3 - Um tratamento eficaz é aquele que atende às diversas necessidades dos indivíduos e não apenas ao uso de drogas. PRINCÍPIO 4 - O tratamento de um indivíduo e o plano de serviços devem ser continuamente avaliados e modificados quando necessário para garantir que o plano atenda às necessidades mutantes da pessoa. PRINCÍPIO 5 - A permanência no tratamento por um período adequado de tempo é essencial para sua eficácia. PRINCÍPIO 6 - Aconselhamento (individual e / ou em grupo) e outras terapias comportamentais são componentes cruciais para um tratamento eficaz. PRINCÍPIO 7 - Medicações é um elemento importante no tratamento de vários pacientes, especialmente quando combinadas com aconselhamento e outras terapias comportamentais. PRINCÍPIO 8 - Indivíduos com distúrbios mentais que sejam dependentes das drogas devem ser tratados de maneira integrada de ambos os problemas. PRINCÍPIO 9 - Desintoxicação médica é apenas o primeiro estágio do tratamento e por si mesma contribui pouco para mudança em longo prazo de uso de droga. PRINCÍPIO 10 - O tratamento não precisa ser voluntário para ser eficaz. PRINCÍPIO 11 - O possível uso de droga durante o tratamento deve ser monitorado continuamente. 34 PRINCÍPIO 12 - Programas de Tratamento devem proporcionar avaliação para AIDS/ HIV, Hepatite B e C, Tuberculose e outras doenças infecciosas e Aconselhamento para ajudar pacientes a modificarem comportamentos de risco de infecção. PRINCÍPIO 13 - A recuperação da Dependência Química pode ser um processo em longo prazo e frequentemente requer vários episódios de tratamento. Já presenciamos casos inúmeros de recuperandos já institucionalizados que eram vítimas de uma percepção diagnóstica reducionista, de uma semiologia sem embasamento para construir, a partir de bases e pressupostos teóricos uma visão sistêmica e singular daquele que sofre anos a fio, juntamente com a sua família, pois as comorbidades são, quando muito, vistas e “tratadas” em separado. Estes princípios, longe de terem todas as respostas para tão graves e complexos problemas, com tantos agravantes sociais e econômicos, podem contribuir, em nosso entendimento, com alguns dos critérios que consideramos fundamentais para a reabilitação psicossocial humanizada, de adesão, seguimento e de resolutividade que merecem e ao qual têm direito os usuários dos serviços de saúde mental, álcool e outras drogas, bem como os brasileiros e brasileiras que têm o SUS como suas únicas alternativas para minimizar os agravos dos sofrimentos que cada vez mais precisam ser enxergadas de maneira sistêmica e integrada, operacionalizada em rede de modo humanizado e percebidos em sua singularidade, dentro de princípio de territorialidade e peculiaridades locais e culturais fazer avançar as Políticas e Ações de Saúde Pública em prol de nossa gente excluída. Somos realistas, porem, não perderemos jamais nossas esperanças em uma saúde centrada no ser humano que sofre. 35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 – BALLONE, G.J.; MENEGUETTE J.P. - Teoria Geral da Personalidade , in. internet PsiqWeb, disponível em: www.psiqweb.med.br , atualizado em 2008. 2 – OMS - Neurociência de consumo e dependência a substâncias psicoativas, - Genebra, 2004, disponível em: www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience_P.pdf 3 – BALLONE, G.J.; MENEGUETTE, J.P. - Transtornos da Personalidade, PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br , revisto em 2009. 4 - DSM.IV - Transtornos Mentais Relacionados Ao Uso De Substâncias, disponível em: www.psiqweb.med.br/site/DefaultLimpo.aspx?area=ES/VerClassificacoes&idZClassif icacoes=256 , acessado em 10h:04min de 08/05/2016 5 – GALVÃO, Ana Luiza; ABUCHAIM, Cláudio Moojen; IGLESIAS Carlos Alberto Salgado - Transtornos Psiquiátricos Relacionados ao Uso de Substâncias Psicoativas, disponível em https://www.abcdasaude.com.br/psiquiatria/transtornospsiquiatricos-relacionados-ao-uso-de-substancias-psicoativas, acessado em 10h:13min de 08/05/2016. 6 - NEAD - Núcleo Einstein de Álcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein (www.einstein.br/alcooledrogas) Classificação das drogas - Site Álcool e Drogas sem Distorção, disponível em http://apps.einstein.br/alcooledrogas/novosite/drogas_classificacao.htm, acessado em 10h:17min de 08/05/2016 7 - NEAD - Núcleo Einstein de Álcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein (www.einstein.br/alcooledrogas) / Conceito de Dependência Química - Site Álcool e Drogas sem Distorção, disponível em http://apps.einstein.br/alcooledrogas/novosite/drogas_classificacao.htm, acessado em 10h:19.min de 08/05/2016. 36 8 - Departamento de Psicobiologia UNIFESP/EPM / Definições Drogas -, disponível em http://www2.unifesp.br/dpsicobio/drogas/defini.htm, acessado em 19h:32min de 20/04/2016. 9 – Portal Brasil / Cigarro mata mais de 5 milhões de pessoas, segundo OMS – disponível em www.brasil.gov.br/saude/2014/08/cigarro-mata-mais-de-5-milhoes-depessoas-segundo-oms, acessado em 17h:25min de 08/05/2016. 10 – DALGALARRONDO, Paulo / Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais /– 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2008. 11 – FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRAS, Ronaldo [orgs.] Aconselhamento em dependência química / 2. ed. – São Paulo: Roca, 2010. 12 - DA SILVA, Jorge Luiz Barbosa / Visão Histórica e Contextualizada do Uso de Drogas. 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