Orientação quanto ao uso de antibióticos: portadores de

Espirometria
Autores
Carlos Alberto de Castro Pereira1
Publicação: Mar-2002
1 - O que é a espirometria?
Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra é escrita com s e não com x,
porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida.
2 - Por que a espirometria é diferente de outros exames de laboratório?
A espirometria difere dos exames usuais por diversos aspectos. Exige a compreensão e
colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e
deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame
adequado. A espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em
diversas etapas.
Os valores tidos como normais diferem de país para país. Finalmente a interpretação deve levar
em conta dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com DPOC avançada será classificado
como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de previstos utilizados, porém a
adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam check-up pode ter conseqüências
indesejáveis.
3 - Como deve ser feito o controle de qualidade dos exames?
Estudos realizados em países avançados, como Nova Zelândia, demonstraram que 70 a 90% dos
testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil,
este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A
maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não
especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos,
valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Estes exames devem ser denunciados
aos prestadores de serviço.
4 - Como comprar um bom equipamento?
Dezenas de opções são disponíveis. Inicialmente deve-se levar em conta quantos testes por dia
serão realizados, que testes e valores funcionais são necessários ou desejáveis, quem irá conduzir
os testes e qual seu nível de conhecimento, se o sistema deve ser portátil e finalmente qual o custo
que pode ser coberto.
Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns
espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores
de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, e portanto permitem a realização de
muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de
fluxo, podem ser usados em consultórios. Nos últimos 2 a 3 anos, sua acurácia alcançou a dos
equipamentos tradicionais.
Uma vez selecionado um tipo de sistema, deve-se escolher 2 ou 3 fabricantes e fazer contato com
seus representantes. Demonstrações em congressos são úteis. Deve-se verificar:
• se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente;
• a facilidade de operação e os recursos do software;
• como é feita a assistência técnica;
• quanto irão custar as atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas;
1
Coordenador do grupo de doenças intersticiais da Escola Paulista de Medicina e Hospital do Servidor Público
Estadual - SP
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•
•
capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema;
individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos previstos,
são assinalados os limites de referência;
• disponibilidade de valores de referência brasileiros.
Finalmente, deve-se pedir o endereço ou o telefone de usuários do sistema, e deve-se fazer
consultas para avaliar facilidades e dificuldades.
5 - Quais são os parâmetros básicos usados na interpretação da espirometria e como devem ser
expressos?
A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o
enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida
(CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.
VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o
VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em
pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser
registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de
volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal
(curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai
gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será
facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um
platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será
facilmente perceptível na curva volume-tempo.
É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 2575% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva
de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS.
6 - Como se comporta a espirometria em indivíduos normais ao longo da vida?
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa
etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e
influenciada pela estatura, idade e peso. Este último reflete o ganho muscular nesta faixa etária. A
função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo
masculino. O pulmão deixa de crescer antes, porém, a força muscular se eleva no sexo masculino,
o que eleva a capacidade vital. Após o máximo, a função pulmonar permanece estável até os 35
anos de idade aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. O VEF1
cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino.
7 - O que ocorre com a função pulmonar ao longo da vida em indivíduos predispostos às doenças
obstrutivas?
O indivíduo pode chegar ao início da vida adulta com uma menor função pulmonar, por diversos
fatores intervenientes na infância, entre os quais o fumo passivo e ativo. Após atingir a função
máxima, o VEF1 pode declinar precocemente ou ainda de maneira acelerada, mais tarde na vida.
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função mais
rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos efeitos do
tabagismo.
8 - Como calcular a idade pulmonar de um fumante suscetível?
Os fumantes suscetíveis perdem, em média, 60 ml/ano de VEF1, mas a variação individual é
ampla, podendo chegar a centenas de ml, daí a importância de medidas seriadas anuais. Um
fumante masculino de 50 anos e com VEF1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e
VEF1 encontrado de 2,16 l, perdeu teoricamente 0,84 l de VEF1 por efeito do cigarro, o que
significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que sua
idade pulmonar estimada é de 80 anos.
9 - Todos os sistemas de espirometria mudam os valores previstos quando a raça é mudada de
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branca para negra. O que explica tais achados?
Tabelas de valores previstos derivadas da população norte-americana revelam que os valores são
em média 15% inferiores para a raça negra. Este fator de correção não se aplica aos valores
publicados para a população brasileira, onde os valores previstos são semelhantes. Os negros
norte-americanos têm menor proporção entre o tronco e os membros, o que não ocorre entre nós.
Se uma equação norte-americana for adotada para uso, deve-se digitar sempre raça branca na
inserção dos dados gerais.
10 - Quando a espirometria deve ser indicada?
Os testes de função pulmonar, em particular a espirometria, são úteis para diagnóstico e
monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na
avaliação da incapacidade laborativa.
11 - Quais são as indicações diagnósticas?
O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se
apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de
modo que sintomas estarão presentes quando o VEF1 situar-se em geral abaixo de 60% do
previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto
em asma, como em DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer
espirometria. As causas mais comuns de dispnéia na prática clínica são DPOC, asma, insuficiência
cardíaca e doenças pulmonares intersticiais. Em todas estas situações a espirometria dá
contribuições, incluindo ICC, onde a melhora do quadro (ou a piora) pode ser facilmente avaliada
por mudanças da Capacidade Vital, embora isto seja pouco utilizado pelos cardiologistas.
12 - A espirometria pode ser usada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos
de risco, como os fumantes?
Sim. A espirometria preenche os critérios para utilização como teste de triagem para a detecção
precoce de DPOC já que:
• a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o
que se pode fazer tem efeito limitado;
• existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;
• a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;
• espirômetros portáteis são largamente disponíveis.
Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser
considerados para a espirometria.
13 - Quando a espirometria está indicada na asma?
Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o
diagnóstico de asma. Em outros casos a asma manifesta-se por dispnéia ou tosse, isoladamente.
Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e após estabilização dos
sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível alcançado de função pulmonar
(normal ou não). Alguns asmáticos têm um componente de obstrução largamente fixo. Nestes
pacientes a espirometria reflete melhor a evolução do que as medidas mais simples, de pico de
fluxo.
Na emergência, a medida do grau de obstrução em asmáticos, é essencial. Embora medidas de
pico de fluxo sejam em geral suficientes, se a espirometria for facilmente disponível, é preferível.
14 - Como são classificados e caracterizados os distúrbios espirométricos?
Os distúrbios espirométricos são classificados em: 5 grupos:
1. restritivo
2. obstrutivo
3. obstrutivo com capacidade vital reduzida
4. misto ou combinado
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5. inespecífico
A inspeção dos gráficos permite imediata inferência do distúrbio presente.
Curva de fluxo-volume expiratório em normais, em portadores de distúrbios restritivos e distúrbios
obstrutivos.
Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de
causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF1/CVF normal. CV(F) normal
pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.
Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar ao
fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudo-restritivo,
denominado então de inespecífico.
Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF1 reduzido e CV(F)
normal, com relação VEF1/CVF diminuída.
Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital pode
estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida. Quando a
CVF se reduz pode levar a uma relação VEF1/CVF normal. Entretanto a causa mais freqüente de
relação VEF1/CVF normal associada a distúrbio obstrutivo normal é a incorreta realização da
manobra de CVF com pouco tempo de expiração.
Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica
potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio misto.
Como podemos ver a espirometria deve estar sempre associada à avaliação clínica.
15 - Como se caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria?
Em geral pela relação VEF1/CV(F) reduzida. A obstrução resulta em esvaziamento mais lento dos
pulmões, de modo que a relação cai. Embora valores abaixo de 70% sejam sugeridos para
caracterizar obstrução em adultos, deve-se preferir a utilização de valores abaixo de um limite
inferior particular. Este depende do sexo e da idade – mulheres tem vias aéreas maiores em
proporção ao volume pulmonar, e portanto valores previstos maiores.
16 - O encontro de relação VEF1/CVF baixa, sempre indica doença?
Não. Indivíduos de grande estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do
previsto) ou com grande força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de
expiração forçada e exibir valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve
contemplar a possibilidade de "variante normal".
17 - Quando a espirometria deve ser repetida em DPOC?
VEF1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história natural
da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de
exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Para isto, devem ser considerados os valores
após broncodilatador.
A espirometria não muda após programas de reabilitação e outras medidas devem ser feitas para
avaliar o impacto sobre a doença.
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A espirometria também deve ser repetida em DPOC após algumas intervenções como cursos de
corticóides, para avaliar possível componente reversível.
18 - Quais são as indicações da espirometria para monitorização?
A efetividade de diversas intervenções terapêuticas pode ser verificada pela espirometria.
Usualmente isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou diminuir
a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos.
A história natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com
silicose ou fibrose pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio
funcional. O mesmo vale para DPOC e outras condições pulmonares.
Indivíduos expostos a poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a espirometrias
periódicas. Declínio funcional excessivo aponta para lesão pulmonar.
Usuários de drogas potencialmente lesivas aos pulmões, como amiodarona e bleomicina, não
devem ser seguidos por função pulmonar para detectar agressão potencial. Diversos estudos
comprovaram a inutilidade da espirometria (e difusão) nestes casos.
19 - Como saber que um teste espirométrico foi bem realizado?
Quando o médico recebe os exames, deve inspecionar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo.
Pelo menos 3 testes aceitáveis devem ser feitos e 2 devem ser reprodutíveis. Os testes são
aceitáveis quando:
• o pico de fluxo é bem precoce, significando que o esforço inicial foi satisfatório;
• o traçado deve estar livre de oscilações abruptas como as causadas por tosse ou falta de
esforço máximo e uniforme;
• a curva deve durar pelo menos 6 s em adultos, se os valores são normais, ou pelo menos
10 s, em indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo;
• um platô deve ser observado no último segundo na curva volume-tempo.
O computador irá selecionar muitas vezes apenas uma curva para ser impressa, mas estes dados
são facilmente observáveis, pelo menos nesta melhor curva.
Os critérios de reprodutibilidade envolvem a diferença entre os 2 maiores valores de VEF1 e CVF
abaixo de 0,2 l, o que significa que provavelmente o máximo foi obtido. Estes valores não constam
dos relatórios, mas o laudo deve ser iniciado por comentários a respeito do preenchimento (ou
não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade.
20 - Qual a importância da espirometria nas doenças infiltrativas difusas?
É um exame rotineiro básico, porém insuficiente. As 2 doenças mais freqüentes são a fibrose
pulmonar idiopática e a sarcoidose. A sarcoidose tem um prognóstico muito melhor, de modo que
em 2 pacientes com CV(F) de 60%, um com sarcoidose e outro com fibrose pulmonar idiopática ,
aquele com FPI estará em fase final; já o paciente com sarcoidose raramente morrerá por efeito da
doença.
Na sarcoidose, a CV(F) espelha bem a extensão da doença e a resposta ao tratamento. Na fibrose
pulmonar, a melhor correlação entre extensão da doença é refletida pela difusão do CO e pela
queda da PaO2 com o exercício. Já a estabilização da CV(F) após meses de tratamento (ou não),
em portadores de FPI, assegura melhor prognóstico, com vários anos a mais de sobrevida.
21 - Todo paciente submetido a espirometria deve repetir o exame após broncodilatador (Bd)?
Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após broncodilatador.
Existe um tônus brônquico de repouso, o que significa que haverá mudanças na espirometria após
broncodilatador, mesmo em indivíduos normais. Alguns autores sugerem que broncodilatadores
sejam fornecidos de rotina, mas é preferível ser seletivo. Em indivíduos assintomáticos submetidos
o check-ups, se a espirometria inicial é normal, repetição após Bd não se justifica. Em portadores
de asma diagnosticada, a repetição após Bd pode mostrar incremento significativo, mesmo na
ausência aparente de obstrução inicial. O laudo mudará para obstrução leve, desde que a resposta
esperada em normais (10% de aumento do VEF1) seja excedida. Já na suspeita de asma, se a
espirometria é normal, é preferível fazer um teste de broncoprovocação que tem sensibilidade
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muito maior para diagnóstico. O médico pode solicitar a prova funcional respiratória e acrescentar a
observação: se normal incluir teste de broncoprovocação.
Em indivíduos com distúrbio aparentemente restritivo na espirometria, pode-se descobrir obstrução
inaparente se houver elevação significativa do VEF1 (acima de 0,2 l) após Bd.
22 - Quando a resposta ao Bd é considerada significativa na espirometria?
Em normais, o VEF1 pode se elevar até 10% do seu valor inicial após Bd. Portanto, se a
espirometria é normal, estes valores devem ser excedidos para caracterizar reversibilidade.
Nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, considera-se que elevações do VEF1 de 0,2 l e da
CVF de 0,35 l excedem a variação ao acaso (dada por placebo), de modo que esta resposta é
considerada significativa do ponto de vista então estatístico.
A espirometria sugere mais asma do que DPOC se o VEF1 se elevar 10% ou mais do valor
previsto, em geral mais do que 0,3 l.
A ATS (American Thoracic Society) considera como resposta broncodilatadora positiva uma
elevação de 12% da CVF ou VEF1 pós em relação ao pré e 200 ml em termos absolutos.
23 - Como explicar a melhora clínica após Bds relatada por pacientes com DPOC, sem que o VEF1
mude?
VEF1 é um parâmetro derivado do início da manobra expiratória forçada e portanto reflete o
esvaziamento de unidades pulmonares com vias aéreas mais permeáveis . Além disso a manobra
expiratória forçada comprime dinamicamente as vias aéreas. Estas se tornam mais compressíveis
pelo efeito do Bd. A obstrução em DPOC se dá nas vias aéreas periféricas. O aprisionamento de ar
resulta em hiperinsuflação que é a causa fundamental da dispnéia. A redução do ar aprisionado
(volume residual) após o Bd irá resultar em aumento da CV lenta e da capacidade inspiratória CI,
que não é avaliada rotineiramente nas espirometrias.
24 - Quais são as implicações deste achado e como valorizá-lo?
A elevação da CV e da CI acima de 0,4 e 0,3 l, respectivamente, associam-se à melhora clínica em
portadores de DPOC, o que não ocorre com o VEF1. A implicação é que todos os estudos que
avaliam a eficácia de agentes para a obstrução ao fluxo aéreo em DPOC, através do VEF1, tem
escassa relevância clínica. Isto inclui comparações entre diferentes tipos de Bds e corticóides
inalados.
25 - Qual o papel da espirometria na avaliação de risco cirúrgico pré-operatório?
Todos os candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional préoperatória. Dependendo dos resultados espirométricos, difusão de CO, gasometria e testes
cardiopulmonares de exercício podem ser necessários.
Em outros procedimentos cirúrgicos os testes devem ser indicados seletivamente. Em geral, o risco
de complicações geralmente declina à medida que a distância do tórax ao local cirúrgico aumenta .
Cirurgias de abdome superior e torácica sem ressecção pulmonar são associadas com risco
aumentado de complicações pulmonares.
Pacientes que serão submetidos a cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo
cirúrgico, e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem
ser incluídos nas indicações.
História e exame físico cuidadosos são fundamentais para avaliar o risco pulmonar no préoperatório. Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser questionadas. Idade
avançada, obesidade, e tabagismo, sem outros achados pulmonares não são indicativos para
espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achados de doença pulmonar não
reconhecida. Entre tais achados, dados indicativos de obstrução ao fluxo aéreo merecem
destaque, como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.
26 - Como é classificada a gravidade do distúrbio espirométrico obstrutivo?
O distúrbio obstrutivo é classificado em distúrbio leve, moderado e acentuado.
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Pacientes com obstrução ao fluxo aéreo e VEF1 ou VEF1/CVF abaixo de 40% são classificados
como portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) acentuado. Em DPOC, a sobrevida
torna-se menor com a redução progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os
valores do VEF1 pós-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto. Metade dos pacientes com estes
valores funcionais morrerão nos 5 anos seguintes ao teste.
Pacientes com VEF1 e relação VEF1/CVF acima de 60% são classificados como portadores de
DVO leve. Pacientes com valores intermediários são classificados como portadores de DVO
moderado.
27 - Por que usar 2 parâmetros para classificar o DVO? Não se poderia usar apenas o VEF1?
A American Thoracic Society sugeriu que o diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo seja feito pela
relação VEF1/CVF reduzida e a partir daí a classificação de gravidade deveria seguir o VEF1
expresso como percentual. Em pacientes com valores grandes para a CVF, entretanto, uma
relação VEF1/CVF muito baixa pode ser observada, com VEF1 relativamente preservado. A SBPT a
partir disto sugeriu que a classificação siga o parâmetro mais alterado.
28 - Como se classifica a gravidade do distúrbio ventilatório restritivo (DVR)?
O padrão-ouro para caracterizar restrição é a redução da capacidade pulmonar total, que é a soma
do volume residual e da capacidade vital. A medida do VR exige métodos especiais. Na falta de
mensuração da CPT, a CV(F), expressa em porcentagem, é usada para graduar o DVR: abaixo de
50% é acentuado, e acima de 60%, leve; entre estes valores é classificado como moderado.
29 - Como se classifica um distúrbio ventilatório combinado (DVC)?
Consenso da SBPT sugere que o distúrbio seja classificado pelo parâmetro mais anormal,
seguindo o que foi sugerido para os distúrbios obstrutivo e restritivo.
30 - Como se resume a classificação dos distúrbios espirométricos?
A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo.
•
•
VEF1
CV(F)
VEF1/CV(F)
Distúrbio
(%)
(%)
(%)
Leve
60 – LI
60 – LI
60 – LI
Moderado
41 – 59
51 – 59
41 – 59
Grave
≤ 40
≤ 50
≤ 40
Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como
leve, na presença de sintomas e/ou tabagismo importante.
LI limite inferior da normalidade
31 - Quando os fluxos do meio e do final da curva devem ser valorizados?
O diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo pode ser caracterizado se estes fluxos estão reduzidos
em sintomáticos respiratórios ou grandes fumantes. Nesta situação o distúrbio deve ser chamado
de DVO leve e não obstrução de pequenas vias aéreas.
Em assintomáticos respiratórios, estes fluxos podem estar eventualmente reduzidos, o que não
significa progressão funcional acelerada ao longo dos anos.
32 - Leitura recomendada
Aaron SD; Dales RE; Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary
impairment? Chest 1999; 115:869 -873.
Eaton T; Withy S; Garrett JE; et al. Spirometry in primary care practice. The importance of quality
assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999; 116:416-423.
Faresin SM; Barros JA; Beppu OS; et al. Quem deve realizar a espirometria durante a avaliação
pulmonar pré-operatória? A Folha Médica/UNIFESP, 1998; 116:85-90.
Ferguson GT, Enright PL, Buist S et al. Office spirometry for lung health assessment in adults. A
consensus statement from the National Health education Program. Chest 2000;117:1146-1161.
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Kurosawa H; Hida W; Kikuchi Y; et al. Hyperinflation estimated by residual volume can predict
benefit of lung volume reduction surgery in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med
1997; 155:605.
Pereira CAC, Barreto SP; Simões JG et al. Valores de referência para espirometria em uma
amostra da população brasileira adulta. J Pneumol 1992; 18:10-22.
Rodrigues Jr R; Pereira CAC. Resposta a broncodilatador na espirometria: que parâmetros e
valores são clinicamente relevantes em doenças obstrutivas? J Pneumol 2001; 27:35-47.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro sobre
Espirometria. J Pneumol 1996; 22:105-64.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J Pneumol 2000; 26 (Supl 1):S1 – S51.
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BROMETO DE IPRATRÓPIO / SULFATO DE SALBUTAMOL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO
Aerossol dosificador com bocal e AEROCÂMERA: frasco com 10 ml
(corresponde a 200 doses).
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada dose do aerossol (50 mcl) contém:
Brometo de ipratrópio: 20 mcg
Sulfato de salbutamol: 120 mcg
(correspondentes a 100 mcg de salbutamol base)
Excipientes:
lecitina
de
soja,
tricloromonofluormetano,
diclorodifluormetano, diclorotetrafluoretano.
INFORMAÇÃO AO PACIENTE
Conservar o frasco aerossol dosificador de COMBIVENT em local fresco,
seco e protegido da luz. O recipiente do aerossol encontra-se sob pressão,
não devendo ser forçado ou perfurado e nem exposto a temperaturas
superiores a 50ºC. O prazo de validade do produto é de 24. meses. Não
tome medicamento com prazo de validade vencido, COMBIVENT é um
medicamento broncodilatador, com rápido início de ação. O produto não
deve ser usado durante a gravidez e a lactação, salvo recomendação
médica estrita. Informe logo ao seu médico a ocorrência de gravidez na
vigência do tratamento ou após seu término. Não há experiência com o
uso de COMBIVENT em crianças abaixo de 12 anos de idade.
Desconhecem-se restrições ou precauções especiais para o uso do produto
em pacientes com idade superior a 65 anos, desde que sigam
corretamente as precauções e a orientação médica. Para a correta
utilização de COMBIVENT, siga a prescrição médica e a orientação descrita
no item "Instruções de uso", Agite bem o frasco antes de cada uso. Evite o
contato do aerossol com os olhos. Procure um médico imediatamente se,
mesmo com o uso de COMBIVENT, houver dificuldade de respiração.
COMBIVENT deve ser usado com cautela em pacientes com alterações
cardiovasculares graves, diabete não controlado, hipertireoidismo e infarto
do miocardio recente. COMBIVENT não deve ser utilizado por pacientes
que tenham apresentado hipersensibilidade aos componentes de sua
formulação, à atropina e/ou aos seus derivados. Informarão seu médico o
aparecimento de efeitos indesejáveis durante o uso do produto, tais como:
tremor nos dedos, nervosismo, palpitações, tontura, dor de cabeça, secura
da boca, tosse, irritação na garganta, reações alérgicas ou retenção
urinária. Sem o conhecimento do seu médico não utilize COMBIVENT junto
com outros broncodilatadores ou quaisquer outros medicamentos, nem
utilize doses acima das recomendadas. Não interrompa o tratamento sem
que o seu médico seja avisado.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS
CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA
COMBIVENT é uma associação de dois broncodilatadores:
O brometo de ipratrópio e o sulfato de salbutamol. O brometo de
ipratrópio é um composto de amônio quaternário com propriedades
anticolinérgicas p
( arassimpaticolíticas). Em estudos pré-clínicos, parece
atuar na inibição do reflexo vagal, antagonizando a ação da acetilcolina, o
agente transmissor liberado pelo nervo vago. Agentes anticolinérglcos
Impedem o aumento da concentração intracelular de monofosfato de
guanosina cíclico (GMP cíclico) causado pela interação da acetilcolina com
o receptor
muscarínico na musculatura lisa brônquica. O efeito
broncodilatador obtido após a inalação do brometo de Ipratrópio é
basicamente local e específico para o pulmão, não sendo de natureza
sistêmica. O sulfato de salbutamol é um agente beta-2-adrenérgico que
atua sobre a " musculatura lisa das vias respiratórias, resultando em
relaxamento. O salbutamol relaxa a musculatura lisa desde a traquéia até
os bronquíolos terminais, oferecendo proteção contra todos os estímulos
broncoconstritores. COMBIVENT aerossol promove a liberação simultânea
do brometo de ipratrópio e do sulfato de salbutamol, permitindo o efeito
sinérgico sobre os receptores muscarínicos e beta-2-adrenérgicos do
pulmão, o que resulta numa
broncodilatação superior à dos seus
componentes
isolados.
Estudos
controlados
em
pacientes
com
broncoespasmo reversível demonstraram que COMBIVENT aerossol tem
um efeito broncodilatador maior que os seus componentes em separado, e
não potencializa as reações adversas. O brometo de
ipratrópio é
rapidamente
absorvido
após
inalação
oral.
Estima-se
que
a
biodisponibilidade sistêmica após inalação seja menor que 10% da dose.
Após a administração intravenosa, a excreção renal do brometo de
ipratrópio é de 46% em relação à dose administrada e a meia-vida da fase
terminal de eliminação é de aproximadamente 1.6 horas. A meia-vida de
eliminação da droga e dos metabólitos, determinada por marcação
radioativa, é de 3,6 horas. O brometo de ipratrópio não atravessa a
barreira hemato-encefálica O sulfato de salbutamol é absorvido rápida e
completamente após a administração oral, tanto por via inalatória quanto
por via gástrica. Os picos plasmáticos do salbutamol são obtidos dentro de
3 horas após a administração e o fármaco é eliminado sob forma
inalterada, na urina, 24 horas após a administração. A meia-vida de
eliminação do fármaco é de 4 horas. O salbutamol atravessa a barreira
hemato-encefálica, atingindo concentrações correspondentes a 5% das
concentrações plasmáticas. Demonstrou-se que a
co-nebulizaçâo do
brometo de Ipratrópio e do sulfato de salbutamol não potencializa a
absorção sistêmica de qualquer desses componentes, sendo, portanto, o
efeito aditivo observado com COMBIVENT devido ao seu efeito local no
pulmão após a inalação. A toxicidade aguda de COMBIVENT após
administração de dose única inalada foi testada em ratos e cães. Não
houve indicações de efeitos tóxicos sistêmicos até a maior dose
tecnicamente testável:
rato
887/5397
mcg/kg
de
peso
corporal
(brometo
de
ipratrópio/salbutamol) e cão -165/862 mcg/kg de peso corporal (brometo
de ipratrópio/salbutamol). Os componentes foram bem tolerados
localmente. A DL50 aproximada após administração Intravenosa foi
calculada para as substâncias separadamente:
- entre 12 e 20 mg/kg de peso corporal para o brometo de ipratrópio,
dependendo da espécie testada (camundongo, l rato, cão), e
- entre 60 e 70 mg/kg de peso corporal para o salbutamol.
Foram feitos dois estudos de toxicidade inalatória por 13 dias em ratos e
cães,
respectivamente,
com
a
combinação
de
brometo
de
ipratrópio/salbutamol. Nestes estudos foi i provado que o coração é o
órgão-alvo. No rato, as doses de 31,3/183,4 a 375,5/2188,4 mcg/kg de
peso corporal/dia (brometo de ipratrópio/salbutamol), mostraram um
aumento de peso do coração independente da dose e não houve
modificações histopatológicas detectáveis. No cão, as doses de 32,3/197,6
a
129,2/790,4
mcg/kg
de
peso
corporal/dia
(brometo
de
ipratrópio/salbutamol),
aumentaram
discretamente
os
batimentos
cardíacos
e,
em
dosagens
maiores,
detectaram-se
alterações
histopatológicas do tipo cicatrizes e/ou fibrose no músculo papilar do
ventrículo esquerdo, acompanhadas, algumas vezes, de mineralização.
Nos estudos acima mencionados, as modificações observadas relacionamse aos efeitos bem conhecidos dos beta-adrenérgicos como o salbutamol.
O perfil toxicológico do brometo de ipratrópio é também bem conhecido há
muitos anos e caracteriza-se por efeitos anticolinérgicos típicos, como
secura das membranas mucosas da cabeça, midriase, ceratoconjuntivite
seca (olho ressecado) somente em cães, redução do tônus e inibição da
motilidade do trato gastrintestinal (em ratos). Estudos de toxicidade
acerca da reprodução podem ser encontrados para os componentes
individuais de COMBIVENT. O salbutamol em altas doses causou fissura de
palato em camundongos. Este fenômeno é bem conhecido e também
ocorre depois da administração de outros compostos beta-adrenérgicos.
Atualmente acredita-se que esse efeito seja causado por um aumento no
nível de corticosterona materna, que pode ser considerado como
resultante de um stress geral, não relevante para outras espécies.
Adicionalmente, os achados pré-clínicos que aumentaram as suspeitas de
que o salbutamol poderia ter propriedades teratogênicas já foram levados
em consideração pela restrição do seu uso em mulheres. Além destas
descobertas, os estudos realizados com brometo de
ipratrópio e
salbutamol revelaram somente efeitos marginais, se tanto, em embriões,
fetos e filhotes, e estes somente a nível de toxicidade materna. O brometo
de ipratrópio e o salbutamol foram testados em numerosos ensaios in vivo
e in vitro. Nenhuma das substâncias mostrou evidências de propriedades
mutagênicas. Também foram feitos vários estudos de carcinogenicidade in
vivo para averiguar a existência de propriedades neoplásicas. Depois da
administração oral de salbutamol em camundongos (e não em ratos e
cães), observou-se um aumento da incidência de
leiomiomas do
mesovário em doses 100 vezes maiores que a dose humana por inalação.
O desenvolvimento de leiomiomas demonstrou ser evitável pela
administração simultânea de beta-bloqueadores. Estes achados são
espécie-específicos e sem relevância clinica, consequentemente não
levando a qualquer restrição quanto ao uso clínico de salbutamol. O
brometo de ipratrópio não revelou potencial carcinogênico quando testado
por via oral em ratos e camundongos.
Não se encontrou evidência de efeito imuno-toxicológico causado por
COMBIVENT ou pêlos seus componentes ativos.
INDICAÇÕES
COMBIVENT aerossol é indicado como broncodilatador no controle do
broncoespasmo reversível, associado a doenças obstrutivas das vias
aéreas em pacientes que requerem mais de um broncodilatador.
CONTRA-INDICAÇÕES
COMBIVENT é contra-indicado a pacientes com cardiomiopatia obstrutiva
hipertrófica ou taquiarritmia. Também é contra-indicado àqueles com
história de hipersensibilidade à lecitina de soja ou produtos alimentícios
correlatos, como soja e amendoim, assim como a pacientes com história
de hipersensibilidade a quaisquer componentes da fórmula, à atropina
e/ou aos seus derivados.
PRECAUÇÕES
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade imediata após administração
de COMBIVENT aerossol, como demonstrado por casos raros de urticária,
angioedema, erupção da pele, broncoespasmo e edema orofaríngeo.
Embora raros, já foram relatados efeitos oculares como midrfase, dor
ocular, aumento da pressão intra-ocular e glaucoma de ângulo fechado
quando o conteúdo de aerossóis contendo brometo de
ipratrópio,
combinados W) não com beta-2-agonistas, atingiu inadvertidamente os
olhos. Portanto, deve-se evitar contato de COMBIVENT com os olhos.
Desconforto ou dor nos olhos, visão embaçada, visão de imagens coloridas
ou halos em associação com olhos avermelhados decorrentes de
congestão conjuntiva e edema de córnea podem ser sinais de glaucoma de
ângulo fechado. Desenvolvendo-se qualquer desses sintomas, deve-se
administrar soluções mióticas e procurar um especialista imediatamente.
Os pacientes devem ser instruídos a cumprir exatamente as instruções de
uso de COMBIVENT. Deve-se tomar cuidado para não expor os olhos ao
contato com o aerossol. Pacientes com predisposição a glaucoma devem
ser alertados a proteger especificamente os olhos. Na presença de
feocromocitoma, risco de glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia
prostática, obstrução do colo vesical, diabete melito não controlado,
infarto do miocárdio recente, distúrbios orgânicos cardíacos ou vasculares
graves e hipertireoidismo, COMBIVENT somente deverá ser empregado
após cuidadosa avaliação da relação risco/benefício, especialmente quando
for utilizado em doses acima das recomendadas. Os pacientes devem
procurar imediatamente o médico em caso de dispnéia aguda ou de piora
rápida da dispnéia (dificuldade de respiração). Se a obstrução brônquica
piorar, é pouco apropriado e eventualmente perigoso aumentar o uso de
COMBIVENT além da dose recomendada. O esquema terapêutico do
paciente deverá ser revisto por um médico quando forem necessárias
doses maiores que as usuais para o controle dos sintomas. O tratamento
com beta-2-agonistas pode causar hipopotassemia potencialmente severa.
Além disso, a hipóxia pode agravar os efeitos da hipopotassemia sobre o
ritmo cardíaco. Nessas situações, recomenda-se a monitorização dos
níveis séricos de potássio. Pacientes com fibrose cística podem estar mais
propensos a distúrbios da motilidade gastrintestinal.
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
A segurança do uso de COMBIVENT durante a gravidez não está
estabelecida. Devem ser observadas as restrições e precauções habituais
quanto ao uso de medicamentos durante a gravidez, especialmente no
primeiro trimestre. Deve ser levado em consideração o efeito inibitório de
COMBIVENT sobre a contração uterina. O sulfato de salbutamol e o
brometo de ipratrópio são provavelmente excretados no leite materno e
seus efeitos sobre o recém-nascido são ainda desconhecidos. Embora
bases quaternárias insolúveis em lipídios passem para o leite materno,
não é de se esperar que o brometo de ipratróplo alcance o recém-nascido
de maneira importante, especialmente quando administrado por inalação.
Entretanto, devido à excreção de muitas drogas no leite materno,
COMBIVENT deve ser administrado a lactantes somente quando os
benefícios justificarem os riscos.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
A administração concomitante de COMBIVENT com derivados da xantina,
beta-adrenérgicos e anticolinérgicos pode aumentar os efeitos colaterais.
O uso de derivados xantfnicos, glicocorticóides e diuréticos pode aumentar
a hipopotassemia induzida por
beta-agonistas, particularmente em
pacientes com obstrução severa das vias aéreas. A hipopotassemia pode
resultar num aumento da susceptibilidade a arritmias em pacientes que
utilizam digoxina, sendo recomendada a monotorização dos níveis séricos
de
potássio.
Uma
redução
potencialmente
perigosa
do
efeito
broncodilatador pode ocorrer durante o uso concomitante de agentes
beta-bloqueadores. Agonistas beta-adrenérgicos devem ser administrados
com cuidado a pacientes que estão sendo tratados com inibidores da
monoamino-oxidase UMAO) ou antidepressivos tricíclicos, uma vez que
pode ocorrer potencialização dos efeitos dos agonistas beta-adrenérgicos.
A inalação de anestésicos halogenados tais como halotano, tricloroetileno
e enflurano pode aumentar a susceptibilidade aos efeitos cardiovasculares
dos beta-agonistas.
REAÇÕES ADVERSAS
Da mesma forma que com outros produtos contendo beta-agonistas, os
efeitos colaterais mais freqüentemente observados com o uso de
COMBIVENT são cefaléia, tontura, nervosismo, taquicardia, ligeiro tremor
dos músculos esqueléticos e palpitações, especialmente em pacientes
susceptíveis. Pode ocorrer hipopotassemia potencialmente grave como
resultado da terapia com beta-2-agonistas. Da mesma forma que com
outra terapia inalatória, podem ocorrer tosse, irritação local e, mais
raramente, broncoespasmo induzido pela inalação. Os efeitos não
respiratórios associados aos anticolinérgicos mais freqüentemente
relatados foram secura da boca e disfonia.
Assim como com outros agentes beta-miméticos, também podem ocorrer
náusea, vomito, sudorese, fraqueza muscular e
mialgia / cãibras
musculares. Em casos raros pode ocorrer diminuição da pressão sangüínea
diastóllca e aumento da sistólica. arritmias (particularmente após a
administração de altas doses) e, em casos individuais, alterações
psicológicas decorrentes da terapia inalatória com beta-miméticos. Foram
relatados casos isolados de complicações oculares como midríase. dor
ocular, aumento da pressão intra-ocular e glaucoma de ângulo fechado
quando o conteúdo de aerossóis contendo brometo de
ipratrópio,
combinados ou não com beta-2- agonistas, atingiu inadvertidamente os
olhos. Em casos raros também foram descritas outras reações adversas
reversíveis, tais como distúrbios da motilidade gastrintestinal e retenção
urinária. Foram relatadas reações alérgicas como rubor facial, angiodema
de língua, lábios e face, urticária (incluindo urticária gigante),
laringospasmo e reações anafiláticos com recorrência positiva, em alguns
casos. Muitos pacientes tinham um histórico de alergia a drogas e/ou
alimentos, incluindo a soja (ver Contra-indicações).
POSOLOGIA
Adultos (inclusive pacientes idosos): duas inalações do aerossol,
quatro vezes ao dia. Caso necessário, pode-se aumentar a dose até o
limite de doze inalações, num período de 24 horas
Crianças: não há experiência com o uso de COMBIVENT em crianças
abaixo de 12 anos de idade.
Deve-se consultar (mediatamente o médico ou procurar o hospital mais
próximo caso ocorra dispnéia aguda ou piora rápida da dispnéia
(dificuldade na respiração), se inalações adicionais não produzirem a
melhora esperada.
Instruções de uso
O uso correio do aerossol dosificador é essencial para o sucesso do
tratamento. Deve-se agitar o frasco do aerossol e pressionar a válvula
uma ou duas vezes, antes de se iniciar a utilização de COMBIVENT. O
auxiliar inalatório AEROCÂMERA foi desenvolvido a fim de facilitar a
administração de aerossóis e garantir a máxima eficácia terapêutica dos
mesmos. Quando usado corretamente, o auxiliar inalatório AEROCÂMERA
promove uma melhora da inalação, permitindo a penetração da substância
ativa até as áreas mais profundas dos brônquios.
1. Retirara tampa protetora.
2. Encaixar a AEROCÂMERA no bocal do aerossol, utilizando a abertura
maior.
3. Recolocara tampa protetora do aerossol na abertura menor da
AEROCÂMERA, a fim de evitar a saída precoce da substância ativa, e
agitar energicamente o frasco.
4. Mediante pressão do dedo indicador sobre a base do frasco, ativar a
liberação do medicamento, conforme prescrito pelo médico. Fazer uma
expiração normal.
5. Imediatamente após a expiração, retirara tampa protetora. colocara
AEROCÂMERA entre os lábios, inspirar profundamente pela boca e prender
a respiração por 5 a 10 segundos.
Observações:
A inalação deve ser efetuada imediatamente após a liberação do
medicamento do aerossol para dentro da AEROCÂMERA, evitando, assim,
que as partículas flutuantes de substância ativa se fixem na parede interna
da AEROCÂMERA, sem exercer a sua ação. Após o uso, lavar em água
morna e deixar secar. Deve-se obedecer cuidadosamente as instruções de
uso e treinar inicialmente os diversos passos. O frasco encontra-se sob
pressão e não deve, de maneira alguma, ser forçado ou exposto a
temperaturas acima de 50º C. Para verificar se o recipiente contém
liquido, deve-se agitá-lo; quando o frasco parece estar vazio, ainda
contém aproximadamente 10 doses.
SUPERDOSAGEM
Sintomas
Os eventuais sintomas de superdosagem relacionam-se basicamente com
o salbutamol. As manifestações de superdosagem com o salbutamol são
aquelas decorrentes da excessiva estimulação
beta-adrenérgica, tais
como:
taquicardia, palpitação, tremor, hipertensão, hipotensão, pressão do pulso
ampliada, dor do tipo angina, arritmias e vermelhidão. Os sintomas de
superdosagem esperados com o brometo de ipratrópio, como secura da
bow e distúrbios de acomodação visual, são leves e transitórios, devido ao
seu amplo intervalo terapêutico e à aplicação tópica.
TRATAMENTO
Recomenda-se a administração de sedativos, tranquilizantes e, em casos
severos, terapia intensiva, O principal antídoto para o tratamento da
superdosagem com o
salbutamol é um agente
betabloqueador,
preferencialmente betal-setetívo. Contudo, deve-se considerar um possível
aumento da obstrução
brônquica e a dose deve ser ajustada
cuidadosamente em pacientes que estejam sofrendo de broncoespasmo.
Nº do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho.
Para sua segurança, mantenha esta embalagem até o uso total do
medicamento.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Atenção: Este produto é um novo medicamento e, embora as pesquisas
realizadas tenham indicado eficácia e segurança quando corretamente
indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não
descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico
responsável deve ser notificado.
MS -1.0367.0103
Resp.Técn.: Farm. Laura M. Spinosa Ramos
CRF-SP nº 6870
Fabricado por: Boehringer Ingelheim do Brasil
Química e Farmacêutica Ltda.
Rod. Regis Bittencourt (BR 116), km 286
Itapecerica da Serra - SP
SAC 0800-555998
CNP1/MF n8 60.831.658/0021-10
Indústria Brasileira