disfunção erétil com referência única

DISFUNÇÃO ERÉTIL COM REFERÊNCIA ÚNICA
Nathalia
[Digite o nome da empresa]
[Escolha a data]
DISFUNÇÃO ERÉTIL:
Tratamento com drogas inibidoras da fosfodiesterase tipo 5
Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia
PARTICIPANTES: Jose Carlos Truzzi, Ricardo Simões, Antonio Silvinato,
Wanderley Bernardo
Diagramação: Ana Paula Trevisan
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e
outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca
utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das
iniciais “Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”). Foram utilizados
como
descritores:
Erectile
Dysfunction,
Impotence,
Impotence,
Vasculogenic; Penis/blood supply, Erectile Dysfunction/pshychhology;
Sexual Dysfunction, Physiological/pshychology; psychogenic erectile,
Sexual Dysfunction, Physiological/chemically induced; Phosphodiesterase 5
Inhibitors, Phosphodiesterase Inhibitors, PDE 5 Inhibitors, Sildenafil,
Tadalafil, Vardenafil , Udenafil, Avanafil, Mirodenafil, Lodenafil, DelayedAction Preparations, Oral; Tablets, Pharmacokinetics, Administration, Oral;
Age of Onset, Age Factors, Aging, Adult, Middle Aged, Aged, Adolescent,
Risk Factors, Disease Susceptibility, Disease Progression, Prevalence,
Comorbidity, Cardiovascular Diseases, Hypertension, Diabetes Mellitus,
3
Blood Glucose, Metabolic Syndrome X, Obesity, Body Mass Index, Lipids,
Renal Insufficiency, Sleep Disorders, Anxiety Disorders, Depressive
Disorder, Depressive Disorder, Major; Antidepressive Agents/adverse
effects; Phenoxypropanolamines/adverse effects; Libido/drug effects;
Combined Modality Therapy, Psychotherapy, Psychotherapy, Group; Sex
Counseling, Sexual Behavior, Behavior Therapy, Interview, Psychological;
safety, adverse effects, headaches, facial flushing, nasal congestion,
dyspepsia, priapism, hearing loss, hearing loss, sudden; Drug Interactions,
contraindications,
Hypotension,
Hypotension/chemically
induced;
cardiovascular diseases/complications; nitrates, interactions; cytochrome
P450; Severity of Illness Index, Quality of Life, Patient Satisfaction, Patient
Preference.
Estes descritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema
proposto em cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise desse material,
foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram as
evidências que fundamentaram a presente diretriz.
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GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D:Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO: Auxiliar o médico da atenção primária à saúde e ao médico
especialista a reconhecer, orientar e tratar paciente com disfunção erétil através
dos vários tipos de tratamento via oral disponíveis.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesses.
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INTRODUÇÃO
Disfunção erétil (DE) é a incapacidade recorrente e persistente em ter
e/ou manter uma ereção peniana adequada em 50% das tentativas de uma
relação sexual satisfatória1(D) e a sua presença reduz a vida sexual ativa dos
homens em qualquer faixa etária.
Sua prevalência é influenciada pela idade, aumentando com o
envelhecimento2(A) e na presença de comorbidades3(B). Fatores de risco
modificáveis da DE devem ser sistematicamente investigados e
corrigidos2(A)4(B).
A prevalência da doença em homens sem comorbidades é estimada em 2030% 5(B). Homens acima de 30 anos com pelo menos 1 fator de risco para DE:
Hipertensão (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Obesidade, Síndrome Metabólica
(SM), Doença Coronariana (DAC), Dislipidemia (DLP) ou Tabagismo foram
estudados e observou-se prevalência de DE em 71% dos casos, dos quais 54%
de forma moderada a grave, 23% de DE leve a moderada e 23% de forma
leve3(B).
No Brasil a prevalência na população acima de 18 anos é de 45%, dos quais
6
31,2% na forma leve; 12,2% doença moderada e 1,7%-2,6% doença grave 6,7 (B).
Diante do diagnóstico de DE o tratamento deve ser disponibilizado ao
paciente, pois leva a mudança da qualidade de vida8(B). Os inibidores da
Fosfodiesterase tipo 5 (iF5) são terapia de primeira linha no tratamento de
DE9(A), promovendo o relaxamento da célula muscular lisa do tecido
cavernoso, permitindo obtenção da ereção. Apesar da presença de DE não ser
fator de risco independente para doença cardiovascular é prudente que os
pacientes devem ser investigados para esta patologia, particularmente em
jovens com DE importante ou diante de paciente já com comorbidades para
doenças cardiovasculares10-12(B).
7
01. HÁ DIFERENÇAS NA FARMACOCINÉTICA DOS INIBIDORES DA
FOSFODIESTERASE?
Os iF5 podem ser utilizados sob demanda, na presença de desejo e
estímulo sexual ou através de tratamento com doses diárias13,14(D). Há
bioequivalência ao avaliar a biodisponibilidade oral do citrato de Sildenafila
com os medicamentos genéricos15(B).
O uso mundial da Sildenafila ocorre desde 1990; tendo sido liberado
para comercialização no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) em 1999. Na dose de 100 mg/dia em pacientes portadores de DE
leve ou moderada permite efeito da medicação por até 12 horas, com meia-vida
de 4 horas; leva a aumento da chance de relação sexual bem sucedida em 3
vezes e de ereção completa em 4 vezes em relação ao placebo16(A). A satisfação
pessoal com a ereção e penetração foram semelhantes com uso de Sildenafilna
nas doses de 50 e 100 mg17(A). Melhora da satisfação sexual e na autoestima
ocorrem em quaisquer doses disponíveis: 25, 50 e 100 mg18(B).
Apesar de existir diferentes manifestações psicossociais da DE
8
relacionadas com a cultura o tratamento do homem brasileiro com DE19(A)
apresenta benefícios semelhantes aos demonstrados em trabalhos
internacionas20,21(B). No Brasil o tratamento com Sildenafila nas doses diárias
de 25, 50 e 100 mg permitiu melhora na auto-estima, na confiança e na
satisfação dos relacionamentos sexuais19(A). Já foram finalizados os ensaios
clínicos comparando a apresentação de comprimido via oral com comprimido
de desintegração oral sem necessidade de uso de água, confirmando
equivalência de benefícios22(B).
A dose da Sildenafila não é alterada durante a diálise de pacientes
renais crônicos, sem modificar a taxa da absorção e/ou eliminação do
medicamento23(B).
O uso Vardenafila iniciou-se na Europa somente em 2003; tendo sido
liberado para comercialização no Brasil pela ANVISA em 2007. Na dose de 10
mg/d em pacientes portadores de DE moderada ou grave já com comorbidades
como HAS, DM, DLP e/ou depressão unipolar permite efeito da medicação por
até 12 horas, com meia-vida de 4,1 horas; leva a aumento do tempo de ereção
suficientemente forte para penetração em relação ao placebo (12,8 versus 5,45
9
minutos), levando a relação sexual satisfatória e melhorando a função erétil
24(A). O seu uso em homens com DE moderada ou grave e história de insucesso
com o uso de Sildenafina permitiu aumento de chance de relação sexual bem
sucedida em 4 vezes e de ereção completa em 2 vezes em relação ao
placebo25(B).
O uso via oral de 20 mg de Vardenafila em pacientes portadores de DE
associada a HAS, DM e/ou DLP foi comparada com o uso de Sildenafila 100 mg
durante 4 semanas. Depois de 1 semana sem uso de qualquer tipo de iF5 as
medicações foram invertidas por mais 4 semanas, sendo avaliadas a eficácia da
função erétil e a satisfação dos relacionamentos sexuais. A Vardenafila não é
inferior a Sildenafila após avaliação com intenção de tratamento26(B).
A avaliação qualitativa do tratamento com qualquer dose de utilização
da Vardenafila, 5, 10 ou 20 mg, permite melhora da eficácia e satisfação na
ereção, aumento da confiança e na qualidade de vida do paciente e sua
parceira27(A).
A ação da Vardenafila é semelhante à Sildenafila, não sendo alterada
diante da necessidade de diálise em pacientes portadores de doença renal
crônica28-30(B).
10
Há possibilidade de utilizar a Vardenafila sem ingestão de água,
através de comprimidos mastigáveis de 10 mg de Vardenafila31,32(B).
A Tadalafila iniciou a sua comercialização nos Estados Unidos em 2001
e foi liberado para comercialização no Brasil em 2004. Tem uma farmacocinética
diferenciada em relação as duas iF5 acima descritas, pois tem um tempo de
início de ação mais tardio, em 30 minutos, ao invés de 12-15 minutos dos dois
medicamentos acima descritos; mas tem meia-vida bem mais longa (17,5 horas)
e duração de ação por 36 horas. Desta forma, existe a possibilidade de
manutenção do uso sob demanda, mas também pode ser utilizado
diariamente33(A). O uso diário utiliza dose mais baixa, entre 2,5-5 mg/d e
melhora a função erétil34(B); enquanto que a dose sob demanda varia entre 5-20
mg cada vez32(A)35(B).
Pacientes portadores de DE leve a moderada, já com comorbidades
como HAS, DM, DLP e/ou DAC, mas ainda sem prévia utilização dos outros
iF5 foram medicados com Tadalafila 2,5-5 mg todos os dias por 12 semanas e
comparados com o placebo. O tratamento melhorou a função erétil e a
11
confiança no encontro sexual, que avalia a associação da auto-estima com a
satisfação, sem modificar os marcadores da função endotelial33(A).
Desta forma os três tratamentos apresentam melhora da função erétil,
tendo uma ação mais rápida com a Vardenalina e um tempo mais prolongado
de ação com a Tadalafila. A Tadalafila ainda não foi estudada na população
portadora de doença renal crônica.
Há um iF5 desenvolvido no Brasil, o carbonato de Lodenafil. Estudos
de Fase III já foram publicados utilizando a dose de 40 ou 80 mg, apresentando
resultados satisfatórios, com os mesmos efeitos adversos habituais dos iF5:
rubor, cefaléia, transtornos visuais, tonturas e rinite36(B).
Não serão avaliadas novas alternativas terapêuticas que ainda não
realizaram estudos clínicos randomizados, assim como os tratamentos não
comercializados no Brasil37,38(B)39(D).
12
Recomendação: A prevalência de DE em adultos sem comorbidades é de até
30%5(B), aumentando para 71% diante de comorbidades3(B). Na população
brasileira estima-se que 45% dos homens acima dos 18 anos apresentem
DE6,7(B). Pela alta prevalência desta disfunção é importante conhecer as
diferenças farmacocinéticas entre os iF5, para definir o melhor tratamento para
cada paciente.
02. HÁ BENEFÍCIO DE iF5 PARA TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO
ERÉTIL?
Há várias formas de avaliar os benefícios como o uso de iF5 para
tratamento de DE, sendo crucial a restauração da ereção capaz de permitir
satisfação individual e satisfação do casal durante o ato sexual40(A)41(B). Este
tratamento melhora a qualidade de vida do paciente, aumentando o bem-estar
emocional. Todos os iF5 aumentam a porcentagem de ereções em relação ao
placebo (de 73%-88% versus 26-32% respectivamente)42(B).
13
O uso diário de Sildenafila aumenta 2,5 vezes a probabilidade de
ereção em relação ao placebo com RR=2,50 (IC 95% 2,27 -2,76)42(B). Há
necessidade de tratar diariamente por 6 semanas 3 homens com disfunção erétil
com Sildenafila para beneficiar 1 deles (NNT=3 com IC 95% 3-5)43(B).
Ao comparar o uso de doses fixas de 50 e 100 mg/d durante 8-12
semanas de Sildenafila a dose maior apresentou maior pontuação significativa
no Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), chegando a 10 ± 0,7 versus 8,9 ±
0,64 com p=0,0287 respectivamente; permitindo quase dobrar a chance
(OR=1,77 com p=0,0398) de apresentar ereção completamente rígida (EHS 4 do
Erection Hardness Score (EHS). A tolerância com o uso da Sildenafila foi
semelhante entre as suas doses44,45(B).
Não há modificação da eficácia da Sildenafina diante de associação com
o hormônio da testosterona em homens com DE e baixos níveis deste hormônio
(considerado baixo nível de testosterona <300 ng/dl)46(B).
Os pacientes portadores de DE e apnéia obstrutiva do sono beneficiamse com o uso de Sildenafila em relação ao uso somente de CPAP para o
tratamento de DE. Em relação ao uso somente de CPAP o uso de iF5 aumenta
três vezes a chance de relações sexuais bem sucedidas (OR=3,24 com IC 95%
14
2,37-4,43) e melhora o nível da satisfação do paciente e suas parceiras (OR=3,56
com IC 95% 1,27-9,98)47(B).
A taxa de abandono do tratamento com iF5 é elevada, chegando a
66,7% dos pacientes que fazem uso de Sildenafila sob demanda48(B).
O uso diário de Vardenafila aumenta em quase 3 vezes a probabilidade
de ereção em relação ao placebo com RR=2,73 (IC 95% 2,46 -2,3,04)42(B). Foi
avaliado a possibilidade de resposta ao tratamento diário em pacientes sem
resposta adequada com o uso de Vardenafila sob demanda. Há necessidade de
tratar diariamente por 5 semanas 4 homens com disfunção erétil e falha
terapêutica sob demanda previamente, usando Vardenafila 10 mg/d para
beneficiar 1 deles (NNT=4 com IC 95% 2-7)49(B).
A apresentação de comprimidos mastigáveis de 10 mg de Vardenafila
possibilita o uso sem necessidade de líquidos com os mesmos benefícios sob a
probabilidade de ereção já descritos32,50(B).
O uso de doses flexíveis de Vardenafila por até 12 semanas leva a
aumento em 32,4% (IC 95% 27,4-37,5%) na possibilidade de ereção, além de
15
aumento em 38% (IC 95% 29,5-46,6%) na manutenção da ereção51(B). Este
estudo avaliou pacientes com hipertensão arterial, mantendo a necessidade de
tratar por 12 semanas 4 pacientes com disfunção erétil com Vardenafila para
beneficiar 1 deles (NNT=4 com IC 95% 3-5)52(B).
A taxa de abandono do tratamento com Vardenafila é de 54,1%, sendo
considerados fatores preditivos para boa aderência: idade do paciente, situação
de emprego e a duração da DE52(B).
O uso diário de Tadalafila aumenta em quase 3 vezes a probabilidade
de ereção em relação ao placebo com RR=2,62 (IC 95% 2,15 -2,3,18)42(B). Há
necessidade de tratar diariamente por 12 semanas 4 homens com disfunção
erétil com Tadalafila para beneficiar 1 deles (NNT=4 com IC 95% 3-5), sem
diferenças estatísticas ao avaliar as duas doses da tadalafina (2,5 ou
5mg/d)34(B). Os benefícios de ereção e manutenção da ereção conseguidos com
o uso de 5 mg de tadalafina por 12 semanas em homens com DE leve ou
moderada é semelhante entre homens com menos de 50 anos ou mais de 50
anos de idade53(B).
16
Ao avaliar pacientes com comorbidades também não há diferenças
significativas para benefícios de ereção e manutenção de ereção com o uso por
12 semanas de 2,5 ou 5 mg/d de Tadalafila em pacientes hipertensos,
cardiopatas e portadores de dislipidemia. Já os pacientes portadores de
obesidade, tabagista e/ou portadores de DE psicogênica só terão benefícios
utilizando Tadalafina 5 mg diariamente54(A).
Pelo conhecimento da fisiopatologia do Diabetes Mellitus (DM) toda a
disfunção erétil nesta população é mais grave, além de muito prevalente.
Diabéticos com DE necessitam utilizar dose maior de Tadalafila, 20 mg/d, por
12 semanas para atingir melhora da ereção e manutenção da ereção (NNT=3
com IC 95% 3-4)55(A). Mesmo utilizando-se dose mais elevadas os benefícios
em portadores de DM são menores do que os alcançados em pacientes não
diabéticos56(D).
O uso de tadalafina 5 mg diariamente por 12 semanas permite
aumentar a possibilidade de ereções matinais espontâneas, sendo necessário
tratar 6 homens para beneficiar 1 deles (NNT=6 com IC 95% 3-32)33(A).
17
Paciente com resposta parcial com uso de iF5 sob demanda beneficia-se
com o uso de Tadalafila 5 mg diariamente em relação ao placebo, independente
dos níveis do hormônio da testosterona57(B).
A taxa de abandono do tratamento com Tadalafila é de 52,2% para os
pacientes que fazem uso diariamente e de 42% para aqueles que fazem sob
demanda48(B).
Estudo multicêntrico avaliou os três tratamentos com iF5 para pacientes
com DE leve ou moderada com 2 doses de Sildenafila (50 ou 100 mg por dia),
Vardenafila (20 mg/d) e Tadalafila (20 mg/d) por 8 semanas. O resultado
primário foi avaliado através da melhora do Índice Internacional de Função
Erétil (IIEF), não encontrando diferenças significativas entre os iF558(B).
O estudo com pacientes com DE leve ou moderada sem comorbidades
comparou o uso sob demanda dos iF5, pelo menos 6 vezes num período entre
45-60 dias. As doses de cada uso foram fixas, sendo 100 mg/dose para
Sildenafila, 20 mg/dose para Vardenafila e 20 mg/dose para Tadalafila.
Avaliando-se o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) observou-se
18
melhora estatisticamente significativa com qualquer um dos iF5; havendo maior
aumento dos escores do IIEF com uso da Tadalafila em relação à Vardenafila
(p=0,0002), sem diferenças entre o uso da Tadalafila e Sildenafila (p=0,012). Ao
avaliar a preferência entre os tratamentos 27,77% dos pacientes escolheram a
Sildenafila; 20% Vardenafila e 52,22% a Tadalafila59(B). Ao avaliar aderência ao
tratamento com o uso de Sildenafila 50 mg diariamente com Tadalafila 5 mg
diariamente ou Tadalafila 10 mg sob demanda observou-se que o abandono ao
tratamento não depende dos efeitos adversos, que foram semelhantes entre os
tratamentos; tendo a Tadalafila sob demanda uma aderência maior48(B).
Estudo comparativo entre Sildenafila 100 mg/d com Vardenafila 20
mg/d em pacientes portadores de DE e fatores de risco cardiovascular
demonstrou não inferioridade da Vardenafila, com efeitos adversos e tolerância
semelhantes26(B). Ao avaliar a preferência do tratamento 38,9% escolheram
Vardenafila, 34,5% Sildenafia e 26,6% preferiram ficar sem tratamento com
iF526(B).
19
Ao avaliar 92.757 homens com seguimento médio de 6,1 anos observouse que a presença de DE é fator de risco independente para eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais no futuro, particularmente se a DE já existir
em população mais jovem60(A). Ter DE aumenta o risco independe da presença
de fatores de riscos tradicionais cardiovasculares. Comparando homens que
tem com os que não tem DE há aumento de 44% eventos cardiovasculares, 62%
de infarto agudo do miocárdio; 39% de doenças cerebrovasculares e 25% de
morte de qualquer causa60(A). Ao avaliarmos homens entre 40-70 anos e
adicionarmos a presença de DE ao escore de Risco de Framingham há uma
reclassificação de 6,4% destes pacientes; que passarão de baixo risco para médio
risco para doenças cardiovasculares61(B).
Recomendação: A utilização de iF5 para tratamento de disfunção erétil restaura
a possibilidade de ereção e manutenção da mesma, aumentando o sucesso de
relação sexual bem sucedida41(A). A probabilidade de ereção em relação ao
placebo é muito semelhante entre os medicamentos iF5 com utilização diária,
aumentando a probabilidade em 2,5 vezes para Sildenafila, 2,73 vezes para
Vardenafila e 2,62 vezes para Tadalafila42(B). A escolha de qual iF5 será
20
utilizado e em qual dose deverá respeitar as características do paciente. Diante
do diagnóstico de DE todo paciente precisa ser estratificado para risco de
doenças cardiovasculares60(A)
03. HÁ BENEFÍCIO DE iF5 PARA TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL
DE CAUSA PSICOLÓGICA?
Existe DE orgânica, psicológica e mista. O tratamento com iF5 sozinho
pode não resolver todos os casos de DE, podendo existir componente
psicológico agravante do quadro e causador de insucesso na terapêutica.
Mesmo diante de causas orgânicas que justifiquem a DE, não se pode afastar
transtornos emocionais e/ou desajustes sexuais do casal que contribuem para a
persistência da DE62(D).
A presença de estresses psicossociais, ansiedade, perda de auto-estima,
dificuldades de casais e humor deprimido podem ser causa de DE psicológica63
(B)64(D). Não se pode esquecer que a presença de DE aumenta a possibilidade
21
de depressão e a gravidade da disfunção é fator preditivo de depressão
(p=0,0266)65(B).
Tratamento combinado associando terapias comportamentais com iF5
melhora os benefícios do uso de iF566,67(B)64(D).
O tratamento da DE tem um aspecto psicossocial mais amplo na vida
do homem, que vai além da capacidade de resolução de sua ereção; melhora a
sua qualidade de vida e de suas relações globais, aumentando a confiança e
auto-estima68,69(B).
Pacientes brasileiros portadores de DE leve à moderada de causa
psicológica tratados durante 6 meses apresentam benefícios semelhantes tanto
com a psicoterapia quanto com a terapia combinada de psicoterapia com
iF570(A).
Recomendação: Há benefícios semelhantes com o tratamento exclusivo por
psicoterapia e com o uso de iF5 combinado com psicoterapia para tratamento
22
de disfunção erétil de causa psicológica70(A). Mesmo diante de causas orgânicas
que justifiquem a DE, não se pode afastar transtornos emocionais e/ou
desajustes sexuais do casal que contribuem para a persistência da DE62(D).
Terapia combinada de psicoterapia e uso de iF5 fazem parte do tratamento da
disfunção erétil66,67(B)64(D).
04. HÁ BENEFÍCIO DE iF5 PARA TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL
INDUZIDA POR OUTROS MEDICAMENTOS?
A DE pode ser induzida por alguns medicamentos, como
antidepressivos, antipsicóticos e antiepilépticos, que tem efeitos sobre a função
erétil tanto de curto tanto de longo prazo. Mesmo sendo conhecido esta
possibilidade nem todos os pacientes poderão suspender ou trocar as suas
medicações habituais71(D).
A disfunção sexual induzida por antidepressivos afeta cerca de 50% dos
pacientes em tratamento específico72(B). O uso de benzodiazepínicos dobra a
23
chance de DE (OR=2,34 com IC 95% 1,03-5,31); enquanto que os antidepressivos
triclíclicos triplica esta chance (OR=3,35 com IC 1,09-10,27). Não há associação
entre DE e uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e/ou
inibidores da recaptação da serotonina, noradrenalina e antipsicóticos atípicos.
Ao avaliar todas as classes de antihipertensivos e antiinflamatórios não
hormonais não foi encontrado correlação entre eles e DE73(A). Antes de iniciar
uso de iF5 para tratamento de DE induzida quimicamente deve-se tentar trocar
a medicação prescrita, se possível.
Há controvérsias sobre o uso dos inibidores da 5-alfa reductase, como a
finasterida ou dutasterida, utilizados para tratamento de hiperplasia prostática
benigna (HPB). Há trabalho que relata aumento da prevalência de DE entre 59% dos casos74(B); enquanto que outro associou seu uso a reduções das ereções
relacionadas ao sono e do libido, sem modificar o risco de DE e distúrbios da
ejaculação75(B).
24
Paciente portador de DE e depressão leve a moderada não tratada
apresenta melhora do quadro depressivo com melhora da DE em uso de
Sildenafila65(B).
Paciente com DE e depressão em tratamento com antidepressivos
melhora a ereção com o uso de Tadalafila 10 ou 20 mg/d, sendo necessário
tratar 4 pacientes para beneficiar 1 deles (NNT=4 com IC 95% 2-33)76(B). Nesta
população o uso de Sildenafila melhora a pontuação do Índice Internacional de
Função Erétil (IIEF) em relação ao placebo, assim como o uso da Tadalafila77(B).
A Sildenafila já foi estudada em 3 estudos (255 pacientes) e mostrou melhora
significativa da ereção e da manutenção da ereção; já a Tadalafina foi estudada
somente em 1 estudo (54 pacientes)76(B), onde há melhora da ereção com
RR=11,50 (IC 95% 3,03-43,67)78(A). A Vardenafila não foi estudada em paciente
com DE e deprimido.
Recomendação: Há benefícios com o uso de iF5 em pacientes portadores de
disfunção erétil e depressão comorbida78(A). Sempre for possível deve ser
trocado a medicação que possa estar induzindo quimicamente a DE.
25
05. QUAIS SÃO OS EFEITOS ADVERSOS COM O USO DOS iF5?
Não há diferenças significativas quantitativas entre os efeitos adversos
entre os iF542(B), apesar de existirem particularidades entre os medicamentos:
Sildenafila está associada a um aumento de transtornos visuais; a Vardenafila
leva a aumento do prolongamento do intervalo QT, devendo ser evitada em
cardiopatas e a Tadalafila pode levar a dores lombares79(B).
Tanto a Vardenafila80(C) quanto a Tadalafila81(B) estão sendo
investigadas para confirmar correlação com perda auditiva neurossensorial
súbita. Esta perda auditiva é fator preditivo independente para DE (HR=1,94
com IC 95% 1,69-2,23)82(A). Há chance de piora de perda auditiva com uso de
Sildenafila em pacientes que já relatavam problemas auditivos prévios ao uso
de iF5 (OR= 2,05 IC 95% 1,23-3,43)83(B). Até o momento os casos de perda
auditiva neurossensorial súbita foram reversíveis com a suspensão dos iF5 e
tratamento específico80,84(C).
26
O uso de Sildenafila leva a quase o dobro de risco de efeitos adversos
em relação ao placebo (RR=1,72 com IC 95% 1,53-1,93), sendo os mais
frequentes: vasodilatação levando a rubor facial (12%) e cefaleia (11%);
dispepsia (5%) e alteração visual (3%),42,85(B), além de infeções das vias aéreas
superiores65(B).
O acompanhamento de quase 15 mil homens por 10 anos demonstrou
que o uso de Sildenafila está associada a risco aumentado de melanoma
invasivo, mesmo após ajustados os fatores de confusão (HR=2,24 com IC 95%
1,05-4,78). O risco absoluto ajustado pela idade com o uso de Sildenafil é de 90,4
casos por 100.00 pessoas-ano, o que dá um risco atribuível à população de ter
melanoma em uso de Sildenafil de 3,7% (IC 95% 1-6,5%)86(B). Pelo tempo de
utilização dos outros dois iF5 ainda não foi possível definir se este risco está
relacionado com a classe farmacológica ou com a própria substância
química86(B).
O uso de Vardenafila leva a quase o dobro de risco de efeitos adversos
27
em relação ao placebo (RR=1,64 com IC 95% 1,39-1,92)42(B), sendo os mais
frequentes: cefaleia, rinite, rubor, dispepsia87(B). Está descrito que leva a
prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma, apesar de não ter levado
pacientes a ter “torsade de pointes”88(D).
O uso de Tadalafila leva a quase o dobro de risco de efeitos adversos
em relação ao placebo (RR=1,75 com IC 95% 1,26-2,43)42(B), sendo os mais
frequentes: cefaleia (14%); dores nas costas e/ou dores lombares (11%),
dispepsia (11%)33,89(B)., dores abdominais (9%), rubor facial (8%), congestão
nasal (7%), mialgia (5%) e tonturas (4%)89(B). A presença de dor lombar pode
chegar a ser o motivo para abandono do tratamento90(B). Há relato do
aparecimento de priapismo que necessitou de correção cirúrgica em homem
saudável que fez uso de Tadalafila91(C).
Ao comparar a Tadalafila com Sildenafila observa-se tolerância
semelhante ao uso, sem diferenças significativas na incidência de eventos
adversos. Dor de cabeça (11,2% Tadalafila e 8,8% Sildenafila ), dispepsia (6,0% e
28
4,2%, respectivamente), nasofaringite (4,7% e 2,8%) e rubor (2,8% e 4,7%); sendo
estes os eventos adversos mais comuns92(B).
Recomendação: Os efeitos adversos comuns entre os iF5 (como cefaleia,
dispepsia e rubor) são pouco frequentes (menos de 2 vezes o que ocorre com o
placebo) e são bem toleráveis42,92(B). Porém há efeitos específicos de cada uma
das substâncias químicas79,81,83(B)80,84(C) que necessitam serem conhecidos para
definir o melhor tratamento para cada paciente; por causa deles poderá haver
necessidade de suspensão do tratamento86,90(B)80,84(C) ou contra-indicação do
uso de iF588(D).
06. HÁ CONTRAINDICAÇÕES NO USO DOS IF5?
Pelo conhecimento dos mecanismos de ação dos iF5, que levam a
relaxamento da musculatura lisa e assim diminuem a pressão arterial, tanto a
Diretriz Americana quanto a Brasileira de Cardiologia contraindicam o uso de
nitratos por até 24 horas após o uso de iF5; esta associação potencializa a
29
vasodilatação levando a hipotensão grave e/ou irreversível, uma vez que não
existe antídoto para os iF593(D). Se ocorrer a associação inadvertidamente devese colocar o paciente em posição de Trendelenburg; realizar reposição volêmica
agressiva e utilizar um agonista α (FENILEFRINA) ou β-agonista
(NOREPINEFRINA); até estar disponível o implante do balão intra-aórtico94(D).
Por apresentarem meia-vida diferentes: Sildenafila (4 horas)
Vardenafila (4,1 horas) e Tadalafila (17,5 horas) pensou-se inicialmente que
haveria necessidade de um tempo maior sem o uso de Tadalafila para poder
usar algum tipo de nitrato (nitroglicerina ou isosorbida); porém o
comportamento é semelhante ao Sildenafila e Vardenafila; ou seja, o uso de
nitratos exige ausência do uso de qualquer iF5 nas últimas 24 horas95(B).
Para pacientes coronarianos conhecidos, há necessidade de tratamento
conjunto com Cardiologista e Urologista, permitindo ao paciente poder
melhorar sua função sexual, sem aumentar o risco de crises de angina do peito
e/ou infarto agudo do miocárdio96(D).
30
Uso de iF5 com α-bloqueadores, sejam para tratamento de HAS e/ou
hipertrofia benigna prostática, deve ser acompanhado de perto, pois é comum
paciente com DE já ser idoso e esta associação levar a vasodilatação sistêmica
importante com hipotensão que o idoso pode não tolerar94,97(D).
Como os iF5 são metabolizados pelo citocromo P450, há necessidade de
conhecer suas interações medicamentosas94,97(D). Sildenafila e Vardenafil são
metabolizadas pelo citocromo P350 3a4 (80%) e P350 2C9 (20%); enquanto a
Tadalafila é metabolizada exclusivamente pelo P350 3a4. Portanto, qualquer
medicação que utiliza o citocromo P350 3a4 modifica as concentrações
plasmáticas dos iF5, podendo aumentar seus efeitos adversos ou reduzir suas
ações terapêuticas. Duas revisões avaliaram várias destas interações
medicamentosas94,97(D).
Ao iniciar tratamento com iF5 deve-se reduzir a dose em pacientes
acima de 65 anos que tenham clearence de creatinina <30ml/min; em pacientes
portadores de insuficiência hepática ou que façam uso regular de medicações
inibidores ou indutores do citocromo P350 3a494,97(D).
31
Recomendação: O uso dos iF5 exige cuidados. As doses necessitam ser
ajustadas de acordo com comorbidades do paciente (insuficiência renal,
insuficiência hepática, presença de diabetes mellitus); assim como diante de
interações medicamentosas94.97(D). Há contraindicação absoluta na associação
de iF5 e nitratos, necessitando existir um período mínimo de 24 horas de
retirada de iF5 para poder usar nitratos, evitando hipotensão refratária95(B).
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