mpb0491 avaliação dos pacientes tratados para hepatite c

XVII Encontro de Iniciação Científica
XIII Mostra de Pós-graduação
VII Seminário de Extensão
IV Seminário de Docência Universitária
16 a 20 de outubro de 2012
INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e
Inovação para o Desenvolvimento Sustentável
MPB0491
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C
COINFECTADOS OU NÃO COM O VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
MIRELLA MEDEIROS MONTEIRO
MARCELA CRISTINE MARQUES
[email protected]
RESIDÊNCIA MÉDICA - CLÍNICA MÉDICA
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
ORIENTADOR(A)
WALNEI FERNANDES BARBOSA
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C
COINFECTADOS OU NÃO COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
(HIV)1
Mirella Medeiros Monteiro.2
Marcela Cristine Marques Moraes.3
Walnei Barbosa.4
Resumo Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar a casuística
inistuticional de pacientes HCV coninfectados ou não com HIV e demonstrar a resposta
terapêutica e os efeitos colatareis observados durante o tratamento. Metodologia: Tratase de um estudo retrospectivo descritivo. Foram avaliados todos os pacientes portadores
de Hepatite C mono e coinfectados com o HIV que foram tratados no período de junho
de 2004 a setembro de 2011, no Serviço de Ambulatório de Hepatites/Cirrose da
Policlínica de Taubaté-SP de acordo com o protocolo do Ministério da
Saúde.Resultados:Dos 62 pacientes tratados para hepatite C, 59 foram incluídos para a
análise. A maioria era do sexo masculino. Quarenta e nove (83%) indivíduos eram HCV
monoinfectados; 10 (17%), HIV/HCV coinfectados. Dos pacientes HCV
monoinfectados, 65,3% eram genótipo tipo 1 e 34,6% apresentaram genótipo tipo 3.
Dos pacientes HIV/HCV coinfectados, 80% tinham genótipo tipo 1 e 20% mostrou
genótipo tipo 3. Observou-se que a resposta virológica sustentada foi de 34,3%, 41,2% e
50% nos pacientes HCV GEN 1 monoinfectados, HCV GEN 3 monoinfectados e HIV /
HCV coinfectados, respectivamente. Os efeitos colaterais mais prevalentes foram os
sintomas semelhantes aos da gripe. Conclusões:A maioria dos pacientes era
monoinfectado pelo HCV. Houve a prevalência do genótipo tipo 1 seguido pelo
genótipo tipo 3. Apenas um paciente foi portador do genótipo tipo 2. A resposta
virológica sustentada foi de 50% nos doentes coinfectados, 34,3% nos pacientes
monoinfectados HCV-GEN1 e 41,1% nos monoinfectados HCV- GEN 2 e 3. Os
pacientes tiveram boa tolerância ao tratamento,sendo o efeito colateral mais comum os
sintomas semelhantes ao da gripe.
Palavras-chave:Vírus da Imunodeficiência Humana, hepatite C, tratamento.
EVALUATION OF PACIENTS TREATED FOR HEPATITIS C IN HCV MONOINFECTED AND IN HIV-HCV CO-INFECTED PACIENTS
Key words: Human Immunodeficiency Virus, hepatitis C, treatment.
______________________________________________________________
1
XIII Mostra de Pós Graduação da Universidade de Taubaté.
Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. email: [email protected]
3
Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. email: [email protected]
4
Professor doutor do departamento de clínica médica do serviço de gastroenterologia da Faculdade de
Medicina de Taubaté.email:[email protected]
2
SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................
........1
SUMÁRIO
...................................................................................................................2
LISTA
DE
ABREVIATURAS.....................................................................................3
INTRODUÇÃO.....................................................................................................
.......4
OBJETIVOS..........................................................................................................
......5
METODOLOGIA..................................................................................................
.......5
RESULTADOS.....................................................................................................
.....8
DISCUSSÃO.........................................................................................................
.....14
CONCLUSÃO.......................................................................................................
.....17
REFERÊNCIAS....................................................................................................
18
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS: Síndrome da Imunodeficiência adquirida
HIV: vírus da imunodeficiência humana
MS: Ministério da Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
OMS: Organização Mundial da Saúde
UNITAU: Universidade de Taubaté
HCV: vírus da hepatite C
HCV-GEN 1: genótipo tipo 1 do vírus C
HCV-GEN 2:genótipo tipo 2 do vírus C
HCV-GEN 3: genótipo tipo 3 do vírus C
PEG-IFN: interferon peguilado
RBV: ribavirina
INF convencional: interferon convencional
PCR: reação de cadeia polimerase
HCV-RNA: carga viral do vírus C, decteável pelo PCR
RVS: Resposta virológica sustentada
1.
INTRODUÇÃO
Estima-se que aproximadamente 3% da população mundial esteja infectada pelo
vírus da hepatite C (HCV), o que representa cerca de 180 milhões de indivíduos com
infecção crônica e sob risco de desenvolver complicações da doença. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil é considerado um país de
endemicidade intermediária para hepatite C, com prevalência de infecção situada entre
2,5% e 10%i.
A magnitude, a diversidade virológica, o padrão de transmissão, a evolução
clínica, a complexidade diagnóstica e terapêutica da hepatite viral C impõem a
necessidade de estabelecer políticas específicas no campo da saúde pública por parte
dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento, quando indicado, é
fundamental para evitar a progressão da doença e suas complicações, como
hepatocarcinoma e cirrose hepática ii.
Os principais genótipos da hepatite C (tipos 1, 2 e 3) apresentam distribuição
global: entre eles, os genótipos 1a e 1b são os mais comuns, representando 60% das
infecções no mundo. No Brasil, predomina o genótipo 1, com exceçao da regiao Sul
onde a maioria dos pacientes sao HCV-GEN 3 iii.
O vírus da imunodefiência humana (HIV) e o vírus da hepatite C (HCV)
compartilham algumas rotas de transmissão, e por isso, a coinfecção é um fenômeno
comum em diferentes grupos de risco, como pessoas que receberam transfusão de
sangue e/ou hemoderivados antes de 1993 e usuários de drogas injetáveis. Cerca de 20%
dos indivíduos HIV positivo são coinfectados com o HCV, ao passo que essa
prevalência aumenta sobremaneira (75%) entre os usuários de drogas iv.
Os dois vírus interagem sinergicamente e exacerbam o curso das
infecçõesv,vi.Estudos mais recentes mostraram que os pacientes HCV crônicos evoluem
de forma mais severa quando coinfectados pelo HIV. A infecção pelo HIV exacerba as
manifestações produzidas pelo HCV e aumenta o risco de progressão para cirrose,
insuficiência hepática, carcinoma hepatocelular e transplante de fígado, piorando, assim,
o prognóstico desses pacientesvii,viii. Ademais, desde que a síndrome da
imunodeficiência se tornou uma doença crônica pela alta eficácia da terapia
antiretroviral, doenças hepáticas relacionadas ao HCV tem sido a maior causa de
morbimortalidade entre os pacientes HIV positivo 6. Por esses motivos, uma adequada
abordagem terapêutica contra o vírus C se faz necessária e tem importante impacto na
sobrevida desses pacientes. Entre os pacientes HIV/HCV coinfectados, a terapia antiHCV pode reduzir e até erradicar o vírus C e reduzir a progressão da fibrose hepática.
Entretando, uma variedade de complexidades, incluindo a relutância dos próprios
pacientes em inicar a terapia anti-HCV, o aumento da hepatotoxicidade pelos
antiretrovirais, as interações entre as drogas e os efeitos colaterais desta terapia, tem
sido alguns desafios para a conscientização da população infectada4.
2. OBJETIVOS
O presente estudo tem como objetivo avaliar a casuística institucional de
pacientes HCV coinfectados ou não com HIV e demonstrar a resposta terapêutica e os
efeitos colaterais observados durante o tratamento.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo em que foram incluídos todos os pacientes
HCV coinfectados ou não pelo HIV no período de junho de 2004 a setembro de 2011.
Necessariamente, os pacientes foram submetidos ao protocolo de terapia recomendado
pelo Ministério da Saúde (MS)ix tendo pelo menos seis meses de seguimento clínico
pós-tratamento.
Os critérios de exclusão adotados foram: presença de qualquer outra coinfecção
viral (por exemplo, vírus da hepatite B), presença de patologias imunossupressoras que
não a infecção por HIV, pacientes em uso de medicações imunomoduladoras ou em uso
de terapia anti-neoplásica, idade menor que 18 anos, pacientes tratados para o vírus C
que não seguiram as recomendações do protocolo do Ministério da Saúde e pacientes
que tinham o prontuário médico incompleto, sem as informações básicas necessárias.
Os pacientes foram divididos em três diferentes grupos: (1) HCV genótipo 1; (2)
HCV genótipos 2 e 3; (3) HCV qualquer genótipo coinfectado com HIV.
O estudo foi realizado no Ambulatório de Hepatites/Cirrose da Policlínica de
Taubaté, uma instituição pública de nível secundário, na qual os atendimentos são
realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Todos os dados foram colhidos dos
prontuários médicos dos pacientes.O trabalho foiaprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina de Taubaté.
3.1 Protocolos de tratamento e seguimento clínico
O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes portadores de hepatite
crônica C com genótipo 1 é a associação de interferon peguilado (PEG-IFN) e ribavirina
(RBV), durante 48 a 72 semanas: PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou
PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados à RBV
15mg/kg/dia.
O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C genótipo 2 ou
3, na inexistência de fatores preditoresde baixa RVS, é a associação de interferon (IFN)
convencional e RBV, durante 24 semanas: INF convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI,
SC, 3 vezes por semana associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12
em 12 horas).
Os pacientes com hepatite crônica C genótipo 2 ou 3 que apresentam os fatores
preditores de baixa resposta (escore METAVIR ≥ F3; e/ou manifestações clínicas de
cirrose hepática; e/ou carga viral superior a 600.000UI/mL) ao tratamento com INF
convencional devem receber PEG-IFN.
O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C em pacientes
coinfectados HIV/HCV, independentemente do genótipo do HCV, é o uso de PEG-IFN
associado a RBV durante 48 a 72 semanas: PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por
semana ou PEG-IFN alfa- 2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a
RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).
O protocolo de seguimento clínico baseia-se na fase do tratamento em que o
paciente se encontra, sendo as consultas ambulatoriais mais precoces quanto mais no
início da terapia anti-HCV. No primeiro mês, retornos ambulatoriais a cada 15 dias. No
primeiro trimestre, a cada mês. A partir de então, a cada seis semanas, se não houver
necessidade de avaliações mais frequentes pelos efeitos adversos da terapêutica. A
monitorização por exames complementares também deve ser regular, com a mesma
periodicidade das consultas: hemograma e transaminases a cada 2 a 4 semanas; CD4 e
carga viral no paciente HIV positivo a cada 2 meses e o PCR HCV/RNA nas semanas
4/12/24, ao final do tratamento e 6 meses após o término da terapia.
Em relação à resposta terapêutica, os pacientes foram classificados em quatro
grupos: (1) Resposta virológica sustentada (RVS): definida como HCV-RNA
indetectável na 24ª semana de seguimento após o término do tratamento; (2) Nulo de
resposta: definido como o indivíduo que não apresenta resposta virológica parcial, ou
seja, queda de pelo menos 2 Logs do valor do HCV-RNA pré-tratamento na 12ª semana
; (3) Recidivantes: definido como a presenca de HCV-RNA indetectável ao final do
tratamento e HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do tratamento; (4)
Escape Virológico - “Break through”: definidos como pacientes que mantiveram HCVRNA detectável durante todo o tratamento (mesmo na presença de redução da carga
viral);
Quanto à biópsia hepática, todas foram avaliadas quanto ao grau de atividade e a
extensão da fibrose pelo escore METAVIR2, o qual mede a necro-inflamação numa
escala de 0 até 3, e a fibrose numa escala de 0 até 4, com máximo de 7 pontos.
3.2 Análise estatística
Tabelas de frequências simples e percentuais, com cálculo de medidas descritivas
como média foram utilizadas para as análises.
4. RESULTADOS
Sessenta e dois pacientes foram tratados para hepatite C no período de junho de
2004 a setembro de 2011. Respeitando os critérios de inclusão e exclusão adotados,
cinquenta e nove foram analisados no presente estudo. Os pacientes excluídos
apresentaram os seguintes motivos: anemia severa não responsiva a eritropoetina e a
redução das doses das medicações (um paciente), leucopenia severa não resposiva ao
uso da Filgastrina (um paciente) e anemia associada a distúrbio psiquiátrico - depressão
grave (um paciente). A média de idade encontrada foi de 44 anos.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino. Quarenta e nove (83%)
individuos eram HCV monoinfectados e apenas dez (17%) eram HIV/HCV
coinfectados. Dos pacientes HCV monoinfectados, trinta e dois (65,3%) eram genótipo
tipo 1 e dezessete (34,7%) apresentaram genótipos tipo 2 e 3. Dos dez (17%) pacientes
HIV/HCV coinfectados, oito (80%) tinham genótipo tipo 1 e apenas dois (20%)
mostrou genótipo tipo 3. Tabela 1
TABELA 1–Características dos pacientes
PACIENTES
Sexo
Número
Porcentagens (%)
Masculino
42
71,2
Feminino
17
28,8
Grupos
Número
Porcentagens (%)
HCV1
32
54,2
HCV 2/ 3
17
28,8
HCV / HIV
10
17
Característica
Média
Idade (anos)
44
Sete (21,8%) pacientes HCV-GEN 1 monoinfectados mantiveram-se com HCVRNA dectável durante todo o tratamento (escape virológico) e 10 (31,2%) foram nulos
de resposta. Após 6 meses, observou-se que 11 (34,3%) tiveram resposta virológica
sustentada (RVS) e quatro (12,7%) pacientes recidivaram. Em relação a biópsia
hepática, prevaleceu o escore de METAVIR A2F2 em dez (31,2%) pacientes, seguido
pelo escore A1F2 em oito (25%) pacientes. - Tabela 2
TABELA 2– Características do grupo HCV genótipo 1
GRUPO HCV GENÓTIPO 1
Número
Atividade inflamatório (A)
E Grau de fibrose (F)
A1F1
0
A1F2
8
A1F3
2
A2F1
5
A2F2
10
A2F3
2
Porcentagem (%)
0
25
6,2
15,6
31,2
6,2
A3F1
A3F2
A3F3
Resposta ao tratamento
Escape virológico (“break
through”)
Nulo de resposta
Recidivante
Resposta virologica sustentada
(RVS)
2
2
1
6,2
6,2
3,3
7
10
4
21,8
31,2
12,7
11
34,3
Entre os pacientes HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, observou-se que 41,2%
tiveram resposta virológica sustentada (RVS) e quatro (23,5%) pacientes foram nulos de
resposta. Dois (11,8%) pacientes recidivaram a infecção e quatro (23,5%)
permaneceram com carga viral detectável durante todo o tratamento (escape virológico).
Nesse grupo de pacientes HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, a prevalência do escore
METAVIR A1F2 foi de 23,8%, seguida pelo escore A2F1 com 17,6% -Tabela 3.
TABELA 3– Características do grupo HCV genótipos 2 e 3
GRUPO HCV GENÓTIPOS 2 e 3
Número
Porcentagem (%)
Atividade inflamatório (A)
E Grau de fibrose (F)
A1F1
1
5,9
A1F2
4
23,8
A1F3
1
5,9
A2F1
3
17,6
A2F2
2
11,7
A2F3
2
11,7
A3F1
0
0
A3F2
2
11,7
A3F3
2
11,7
Resposta terapêutica
Escape virológico “break
through”
Nulo de resposta
Recidivantes
Resposta virologica sustentada
(RVS)
4
4
2
23,5
23,5
11,8
7
41,2
Já entre os pacientes HIV/HCV coinfectados, oito (80%) eram HCV-GEN 1 e
dois (20%) eram HCV-GEN 3. Ao final da terapêutica, dois (20%) continuaram com
HCV-RNA positivo (escape virológico) e três (30%) foram nulos de resposta. Após seis
meses do final do tratamento, cinco (50%) pacientes permaneceram com carga viral
indetectável (RVS) e nenhum paciente HIV/HCV coinfectado apresentou recidiva. Em
relação ao escore METAVIR, a maioria dos pacientes coinfectados HCV/HIV (40%) foi
classificado como METAVIR A1F1, seguido pelo METAVIR A1F2 em 20% dos casos
(Tabela 4). O valor de CD4 desse grupo variou de 350 a 863 células/mm3 e todos
apresentaram carga viral indetectável para o HIV.
TABELA 4 – Características do grupo HCV / HIV
GRUPO HCV / HIV
Número
Genótipo
1
2
3
Atividade inflamatório (A)
E Grau de fibrose (F)
A1F1
A1F2
A1F3
A2F1
A2F2
A2F3
A3F1
Porcentagem (%)
8
0
2
80
0,0
20
4
2
1
1
1
0
0
40
20
10
10
10
0
0
A3F2
A3F3
Resposta terpêutica
Nulo de resposta
Recidivantes
Resposta virologica sustentada (RVS)
Escape virológico “break through”
0
1
0
10
3
0
5
2
30
0
50
20
O Gráfico 1 sumariza os resultados encontrados nos três grupos em relação a
resposta ao tratamento.
N
ú
m
e
r
o
12
Escape
virológico
10
d
e
8
p
a
c
i
e
n
t
e
s
6
Nulos de
resposta
Resposta
virológica
sustentada
Recidivantes
4
2
0
HCV 1
HCV 2 e 3 HIV / HCV
Gráfico-1: Comparação do HCV-RNA dos 3 gruposdurante o acompanhamento clínico.
Sobre os efeitos colaterais observados nos pacientes que fizeram uso da RBV e
do PEG-IFN, (HCV GEN1 monoinfectados e HIV/HCV coinfectados), quatorze
pacientes (33,3%) negaram qualquer sintoma em relação às medicações. Os sintomas
semelhantes ao da gripe – “flu-like”- (cefaleia, febre, fadiga e mialgia) foram as queixas
predominantes, dos quais dezenove pacientes (45,2%) os referiram principalmente logo
após o uso do PEG-IFN.
Os pacientes HCV-GEN3 monoinfectados que fizeram tratamento com a RBV e
o IFN convencional manifestaram menos efeitos colaterais. Os sintomas semelhantes ao
da gripe também foram as queixas mais comuns em sete pacientes (41,1%), seguido por
tosse e dispneia, em dois (11,7%) pacientes. Do total, seis (35,2%) pacientes
permaneceram assintomáticos. A Tabela 5 resume os principais efeitos colaterais
observados durante o tratamento.
TABELA 5 – Efeitos colaterais mais encontrados nos três grupos
Grupo HCV GEN 1
Porcentagens
Número
(%)
Sintomas semelhantes ao da
gripe
15
46,8
Grupo HCV GEN 2 e 3
Porcentagens
Número
(%)
7
41,1
Grupo HIV/HCV
Porcentagens
Número
(%)
4
40
Alopecia
Náuse / Vômito
Trombocitopenia e
neutropenia
Anemia
Distúrbio psiquiátrico
Perda de Peso
Rash cutâneo
Tosse e dispneia
Ausência de sintomas
2
4
6,25
12,5
1
1
5,9
5,9
0
1
0
10
2
1
1
4
2
1
10
6,25
3,12
3,12
12,5
6,25
3,12
31,2
0
0
0
0
0
2
6
0
0
0
0
0
11,7
35,2
2
0
0
0
0
0
4
20
0
0
0
0
0
40
DISCUSSÃO
O estudo avaliou sessenta e dois pacientes HCV coinfectados ou não pelo HIV no
período de junho de 2004 a setembro de 2011. Todos os pacientes foram submetidos ao
protocolo de terapia recomendado pelo Ministério da Saúde 2 tendo pelo menos seis
meses de seguimento clínico pós-tratamento.
Pela análise dos dados obtidos, pode-se observar que 71,2% dos pacientes eram do
sexo masculino e 28,8%, do sexo feminino. A média de idade dos pacientes deste
estudo foi de 44 anos. Estes números estão de acordo com as estatísticas do Ministério
da Saúde2, em que mais da metade dos pacientes acometidos pela doença são homens e
a maior incidência ocorre na faixa etária de 30 a 59 anos10.
Em relação aos genótipos do HCV, sabe-se que o tipo 1 é o mais comum,
representando 60% das infecções no mundo. No Brasil, de forma semelhante, são
encontrados principalmente os genótipos 1, 2 e 3 com predominância do genótipo 1
sobre genótipos não-1 (com exceção da região Sul, na qual encontramos umpredomínio
do genótipo 3), com distribuição de 60% e 40%, respectivamente 9,11,17,18. Nesse estudo,
em conformidade com as estatísticas globais, a maioria dos pacientes (67,8%) HCV
coinfectados ou não pelo HIV foram classificados como sendo do genótipo 1.
Segundo Sulkowski et al4, cerca de 10 a 30% dos indivíduos que vivem com o HIV
são coinfectados com o HCV, sendo que entre usuários de drogas injetáveis a
prevalência da associaçao HIV/HCV alcança 75%. No presente estudo, dez (16,9%)
eram pacientes HIV/HCV coinfectados o que está de acordo com as referências
mundias.
A cura espontânea após quadro de hepatite C em pacientes HCV–monoinfectados
varia de 14% a 45%, ao passo que na presença de coinfecção com HIV esses valores
diminuem sobremaneira (5%) principalmente quando a contagem de CD4 está baixa4.
Vicent et al8 oberservaram que os níves de HCV-RNA aumentam com a queda das
células CD4, sugerindo que a imunodeficiência causada pelo HIV permite o aumento da
replicação do HCV. Nosso estudo corroborou esses achados, uma vez que todos os
pacientes HIV/HCV coinfectados, tinham CD4 maior que 350 céls/mm3 e carga viral
para o HIV indetectável apresentando boa resposta ao tratamento instituído.
De acordo com Bisceglie et al13, a RVS na população mundial com HCV-GEN 1
monoinfectada é 40 a 50% e do HCV-GEN 3 é 80%. As publicações sobre tratamento
do HCV em pacientes HIV/HCV coinfectados, a maioria composta de estudos
observacionais, tem apontado taxas de RVS variando de 17,6% a 50,0%. 20,21,22 Os
resultados encontrados no presente estudo são inferiores aos esperados em relação ao
grupo monoinfectado uma vez que a RVS para os pacientes HCV-GEN 1 foi de 34,3%;
HCV-GEN 2 e 3, 41,2%. Os pacientes coinfectados HIV/HCV tiveram resposta
semelhante ao encontrado na literatura (50%). Como pode-se notar, a RVS nos
pacientes HCV monoinfectados tanto GEN 1 quanto GEN 3 foi menor que a RVS dos
pacientes HIV/HCV coinfectados. Essa discordância pode ser justificada pelos altos
valores de CD4 existentes desde o início do tratamento dos pacientes coinfectados,
assim como pelo Programa de Saúde instituído na cidade de Taubaté em que o
tratamento para o HCV é conduzido por um hepatologista e o tratamento do HIV, por
um infectologista, aumentando a adesividade do paciente aos esquemas propostos.
Segundo Andriulli et al15, as características associadas ao sucesso terapêutico são o
genótipo viral não-1, a carga viral baixa (< 600.000UI/mL), a ausência de fibrose, a
atividade inflamatória inexistente ou mínima e a ausência de obesidade. Os genótipos 2
e 3, quando associados com carga viral elevada (> 600.000UI/mL) e comprometimento
histológico significativo (METAVIR ≥ F3) implicam predição de pior resposta ao
tratamento com IFN convencional. Neste estudo, nos pacientes HCV-GEN 1
monoinfectados, prevaleceu o escore de METAVIR A2F2 em 31,2%, seguido pelo
escore A1F2 em 25% dos pacientes, somando-se um total de 56,2%. Nos pacientes
HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, a prevalência dos escores A1F2 e A2F1 foi de 41,4%.
Este dado revela que mesmo o METAVIR dos pacientes HCV-GEN 1 sendo de
gravidade inferior ao dos pacientes HCV-GEN2 e 3, a RVS dos pacientes HCV-GEN 1
foi inferior (34,3%) àquela apresentada pelos pacientes HCV-GEN 2 e 3 (41,2%),
corroborando o fato de ser o GEN 1 o de maior gravidade quando comparado aos GEN
2 e 3. Não foi possível avaliar a presença de obesidade nos pacientes por falta de dados
nos prontuários analisados.
Carter et al14 demostraram queas recidivas são mais comuns em doentes infectados
pelos genótipos HCV-GEN 1 e mais frequentes na presença de coinfecção pelo HIV. Do
total de pacientes que recidivou o HCV neste estudo, 66,7% eram pacientes HCV GEN
1, 33,3% eram pacientes HCV GEN 2 e 3 e não houve recidiva nos doentes HCV/HIV
coinfectados.
O estudo conduzido por Vicent et al8mostrou queos efeitos colaterais são
observados em torno de 80% dos pacientes que recebem PEG-IFN, IFN convencional e
RBV para o tratamento da hepatite C. McGovern et al16 apontaram que esses efeitos
adversos observados em pacientes coinfectados HIV/HCV com uso da RBV e PEG-IFN
foram similares aos pacientes HCV monoinfectados por qualquer tipo de genótipo e
incluem sintomas semelhanetes aos da gripe (cefaleia, mialgia, fadiga, febre), perda
ponderal, náusea e vômito, tosse e dispneia, alopecia. De acordo com o Protocolo do
Ministério da Saúde2, entre os principais eventos adversos do uso de INF, destacam-se
as alterações hematológicas (anemia, trombocitopenia e neutropenia) , além de sintomas
que se assemelham aos da gripe e sintomas psiquiátricos.
A tabela abaixo demonstra como deve ser feito o manejo dos pacientes que
apresentam alteraçoes hematológicas durante o tratamento com IFN + RBV, de acordo
com o Protocolo do Ministério da Saúde2. Tabela 6
Tabela 6 -Manejo de complicações resultantes do tratamento
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções, 20112.
Neste presente estudo, foi observado que nos pacientes que fizeram uso da RBV e
do PEG-IFN, (HCV GEN 1 monoinfectados e HIV/HCV coinfectados), 33,3% negaram
qualquer sintoma em relação as medicações; os sintomas semelhantes ao da gripe foram
as queixas predominantes (45,2%) principalmente após o uso do PEG-IFN. Os pacientes
HCV-GEN 3 monoinfectados que trataram com a RBV e IFN convencional
manifestaram menos efeitos colaterais. Os sintomas semelhantes ao da gripe também
foram as queixas mais comuns (41,1%) e 29,4% desses pacientes permaneceram
assintomáticos. Foi constatado um caso de distúrbio psiquiátrico (crises de choro) em
paciente em uso do PEG-IFN. Observou-se um caso de anemia (Hb<10g/dl), que teve
resposta ao uso de eritropoetina; e 4 casos de neutropenia (neutrófilos < 500/mm 3) que
reverteram após uso da Filgastrina (G-CSF).
Dos três casos excluídos do presente estudo, um se tratava de uma anemia severa
não responsiva a eritropoetina e a redução das drogas (IFN + RBV) e outro, a uma
anemia associada a distúrbio psiquiátrico - depressão grave.
5. CONCLUSÕES
Dos cinquenta e nove pacientes estudados, a maioria era monoinfectado pelo HCV.
Houve a prevalência do genótipo tipo 1, seguido pelo genótipo tipo 3. Apenas um
paciente foi portador do genótipo tipo 2. A resposta virológica sustentada foi de 50%
nos doentes HIV/HCV coinfectados e variou de 34% a 42% nos monoinfectados. Os
pacientes tiveram boa tolerância ao tratamento e os efeitos colaterais mais prevalentes
foram os sintomas semelhanrtes aos da gripe.
REFERÊNCIA
i
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Hepatitis C – 2002. Geneva : WHO,
2003.
disponível em: www.who.int/csr/disease/hepatitis/hepc.pdf> (acessado em 02 de abril
2012)
ii
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Hepatite Viral C e Coinfecções. Brasília, 2011.
iii
CAMPIOTTO, S. et al. Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes
in Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res. [S.l.], v. 38, p. 1, p. 41-9, 2005.
iv
SULKOWSKI, M. S. et al. Viral hepatitis and HIV coinfection. J. Hepatology, {S.1},
V.48, P.353-67,2008.
v
GERMANO, F. N. et al. Efeito limitado da infecçao por HCV nos níveis de espressao
de APOBEC3G e 3F em indivíduos monoinfectados e coinfectados pelo HIV.
vi
GERMANO, F. N. et al. Efeitos da coinfecçao HIV/HCV nas quasiespecies de HCV
em pacientes infectados atendidos em um serviço de DST/AIDS no Sul do Brasil.
vii
PUOTI, M. et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients :
epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS, V.23, Pf1-7, 2009.
viii
VICENT Lo Re III et al Management Complexities og HIV/HCV coinfection in the
twenty-first century. Clin Liver Dis. Ago/2008; 12(3): 587
ix
CAMPIOTTO, S. et al. Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes in
Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res. [S.l.], v. 38, p. 1, p. 41-9, 2005.
10
GLOBAL surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation
organized in Collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp,
Belgium. Journal of Viral Hepatology, [S.l.], v. 6, p. 35-47, 1999.
11
FOCACCIA, R. et al. Demographic and anthropometrical analysis and genotype
distribution of chronic hepatitis C patients treated in public and private reference centers
in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 8, n. 5, p. 348-355, 2004.
12
GONVERS, J. J. et al. Treatment of hepatitis C in HCV moni-infected and in HIVHCV co-infected patients : an open-labelled comparison study. Swiss Med Wkly.
2010;140:w13055.
13
DiBISCEGLIE, A. M. et al. Predictors of a sustained virologic response following
treatment with peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.
Acessado em 28 de agodto de 2012, em www.uptodate.com.
14
CARTER, M. et al. Depois do tratamento para o VHC as recidivas em doentes coinfectados VIH/VHC são frequentes.Clinical Infectious Diseases, 6 Nov. 2009.
15
ANDRIULLI, A. et al. Meta-analysis: the outcome of anti-viral therapy in HCV
genotype 2 and genotype 3 infected patients with chronic hepatitis. Aliment Pharmacol.
Ther., [S.l.], v. 28, n. 4, p. :397-404, 15 Aug. 2008.
16
McGOVERN, H. B. et al. Clinical trials in treatment of chronic hepatitis C virus
infection in HIV-infected patients. Jun 2012
17
. TANURI A. , Swanson P. , Devare S. , Berro O. J. , Savedra A. , Costa L.
J. HIV-1 Subtypes Among Blood Donors from Rio de Janeiro, Brazil. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20: 60-6.
18
SPINA A. M. M. , Souza A. T., Gushiken E. K. K. , Ferraz M. Corvino S.
M. , et al. Hepatitis C virus genotypes in the state of Sao Paulo,
Brazil.Simpósio de Hepatite C e vírus relacionados 2005: Montreal, Canadá.
20
.
BOCHET M. , De Torres M. , Valantin M. Efficacy and tolerance of
interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV infected patients
[abstract]. In: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
Chicago, 2003.
21
. LANDAU A. , Batisse D. , Piketty C. , Jian R. , Kazatchkine M. Lack of
interference between ribavirin and nucleoside analogues in HIV/HCV coinfected individuals undergoing concomitant anti-retroviral and anti-HCV
combination therapy. AIDS. 2000;14:1857-8.
22
PEREZ-OLMEDA M. , Soriano V. , Asensi V. , Morales D. , et al. The
HCV/HIV Spanish Study Group. Treatment of chronic hepatitis C in HIVinfected patients with interferon alpha-2b plus ribavirin. AIDS Res Hum
Retroviruses. 2003;19:1083-9.