Reversibilidade da Disfunção Ventricular. Experiência

Arq Bras Cardiol
2001; 77: 541-4.
Barretto,
ACP
Artigo
Original
Reversibilidade da disfunção ventricular
Reversibilidade da Disfunção Ventricular. Experiência Clínica
de Consultório Médico
Antonio Carlos Pereira Barretto
São Paulo, SP
Objetivo - Descrever experiência clínica de melhora
acentuada da disfunção ventricular em prática médica de
consultório, circunstâncias habitualmente diferentes de
protocolos de estudo e de estudos multicêntricos realizados em coortes hospitalares ou ambulatoriais.
Métodos - Foram estudados 11 portadores de insuficiência cardíaca com disfunção ventricular acentuada de
1994 a 1999, em tratamento de consultório. As idades variaram de 20 a 66 (média 39,41±14,05) anos, sete pacientes eram homens. A etiologia foi a hipertensão arterial em
cinco enfermos, a cardiomiopatia periparto em dois,
miocardite de etiologia não definida em dois e a cardiomiopatia alcoólica em quatro. O ecocardiograma inicial
revelou dilatação ventricular esquerda (diâmetro diastólico médio de 69,45±8,15mm), redução da fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (0,38±0,08) e dilatação do
átrio esquerdo (43,36±5,16mm). A intervenção terapêutica foi a orientação, eliminação de fatores etiológicos ou
desencadeantes da insuficiência cardíaca, e a prescrição
de digital, diuréticos e inibidores da enzima conversora.
Resultados - Com o tratamento, a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo passou para 0,63±0,09, o diâmetro do
ventrículo esquerdo para 57,18±8,13mm e do átrio esquerdo para 37,27±8,05mm. A melhora máxima foi observada
depois de decorridos 16,9±8,63 (6 a 36) meses.
Conclusão - Pacientes com insuficiência cardíaca e
disfunção ventricular grave podem apresentar melhora
da disfunção ventricular quando submetidos à terapêutica apropriada, em consultório médico.
Palavras-chave:
remodelação ventricular, disfunção ventricular, insuficiência cardíaca
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Antonio Carlos Pereira Barretto – Rua Piave, 103 – 05620-010
São Paulo, SP – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 5/7/00
Aceito em 27/9/00
A morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca é tanto maior quanto mais intensa a disfunção
ventricular 1,2. Entretanto, há pacientes com grau acentuado
de disfunção ventricular, que após de adequada intervenção terapêutica, obtêm grande melhora clínica, e alcançam
boa sobrevida 3,4. A melhora em muitos casos chega a ser
surpreendente frente ao quadro clínico apresentando na
avaliação inicial. Essa redução foi também descrita em estudos multicêntricos, que analisaram grande número de pacientes 3-8.
Há algumas dúvidas sobre com que freqüência ela
ocorre na prática clínica e se a redução da disfunção ventricular é observada em qualquer paciente com insuficiência
cardíaca ou é mais freqüente em algumas formas de miocardiopatia e, se além de ser observada em estudos multicêntricos, é também observada na prática médica de consultório.
Em meta-análise desses grandes estudos, o aumento da fração de ejeção observado foi de duas unidades; por exemplo, se era 0,25 passa para 0,27 9. Já a melhora significativa da
função ventricular, com praticamente sua normalização, é
situação bem mais rara. Portanto, é importante salientar que
a maioria apresenta discretas reduções dos diâmetros ventriculares e pequenos aumentos da fração de ejeção.
Assim, estudamos casuística de prática médica de
consultório, com a finalidade de avaliar a melhora da disfunção ventricular, em doentes submetidos a tratamento em
condições clínicas diferentes dos grandes estudos multicêntricos.
Métodos
Foram estudados 11 doentes que apresentavam
acentuada disfunção ventricular, e que melhoraram acentuadamente depois da intervenção terapêutica. Sete pacientes eram homens e quatro mulheres; a idade variando de 20
a 66 anos (média 39,9 ± desvio padrão 14), no período de
1994 a 1999.
Neste estudo obtivemos melhora expressiva da função
ventricular e aumento relativo da fração de ejeção superior
de pelo menos 30%.
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Os pacientes foram submetidos a história, exame físico, ecocardiograma, etc.
Todos os doentes foram inicialmente orientados quanto aos fatores de descompensação cardíaca, a reduzir a ingestão de sódio e água e medicados com digoxina, diurético
e inibidores da enzima conversora, e todos apresentaram
melhora da disfunção ventricular (critério de seleção para o
trabalho).
Os pacientes receberam digoxina na dose usual de
0,25mg/dia. Como diuréticos, todos receberam um tiazídico e
furosemida. A dosagem de diuréticos foi sendo reduzida com
a melhora dos pacientes, sendo praticamente suspensa, em
todos, com a melhora da disfunção ventricular. Sete pacientes
receberam enalapril, sendo um 10mg/dia, dois 10mg/2 x ao dia
e quatro 20mg/dia e quatro captopril 25mg/3x/dia. Os
inibidores da enzima conversora continuaram sendo prescritos para todos os pacientes, até a última avaliação.
Resultados
Todos os pacientes apresentavam dispnéia limitante,
seja de decúbito, ou desencadeada por pequenos esforços.
Apresentavam também hepatomegalia e edema de membros
inferiores (classe funcional III ou IV, segundo os critérios da
New York Heart Association).
No ecocardiograma, o diâmetro diastólico do ventriculo esquerdo variou de 62 a 90mm (média 69,45±8,15mm). A
fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou de 0,26 a
0,48 (média 0,38±0,08) e o diâmetro do átrio esquerdo de variou de 36 a 48mm (média 43,36±5,16mm) (figs. 1 e 2).
A insuficiência cardíaca foi atribuída à hipertensão ar-
Fig. 1 - Diâmetros do ventrículo esquerdo e átrio esquerdo no início e ao final do seguimento. VEi- diâmetro do ventrículo esquerdo inicial; VE- ventrículo esquerdo;
AEi- diâmetro de átrio esquerdo inicial; AEf- diâmetro de átrio esquerdo final.
Fig. 2 - Fração de Ejeção avaliada no início e ao final do seguimento. FEi- fração de ejeção de ventrículo esquerdo inicial; FEf- fração de ejeção de ventrículo esquerdo final.
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terial em cinco casos, à cardiomiopatia periparto em dois, à
miocardite de etiologia não determinada em dois (provavelmente viral), e à cardiomiopatia alcoólica, sendo em dois associado a hipertensão arterial (tab. I). Os casos de miocardite e cardiomiopatia periparto tiveram captação positiva
com gálio.
Foi possível suspender os diuréticos e a digoxina de
todos os pacientes, exceto em um que permaneceu com fração de ejeção de 0,45. Os inibidores da enzima conversora
foram mantidos, embora pudessem até ser suspensos, na
maioria dos pacientes, uma vez que todos ficaram com a fração de ejeção superior a 0,45, fração de ejeção considerada
limite para indicação de inibidores. Os inibidores foram mantidos, pois se considerou que tiveram participação importante
na reversão dos quadros e muitos pacientes ficaram inseguros em suspender a medicação, apesar da melhora clínica
significativa. Todos os pacientes toleraram as doses prescritas dos inibidores e não apresentaram efeitos colaterais
que indicassem necessidade de sua suspensão ou redução.
Num período médio de 16,9±8,63 (6 a 36) meses, houve
redução da dilatação ventricular esquerda, com os diâmetros ventriculares médios passando de 69,45mm para
57,18mm e do átrio esquerdo de 43,36mm para 37,27mm (tab.
I e fig. 1). A fração de ejeção média do ventrículo esquerdo
se elevou, passando de 0,38 para 0,63 (fig. 2).
No seguimento desses pacientes, até os dias de hoje,
nenhum deles apresentou piora da disfunção ventricular ou
morreu.
Discussão
As evidências vêm mostrando que é possível modificar a história natural da insuficiência cardíaca, especialmente com inibidores da enzima conversora 3-5, betabloqueadores 6,7 e espironolactona 8, como demonstraram os estudos
que empregaram estas drogas 3-8.
A experiência nos tem mostrado que há pacientes que
com o tratamento, apresentaram regressão ou diminuição de
sua disfunção ventricular acentuada. Neste artigo descrevemos 11 casos em que esta regressão ocorreu, sendo que a
maioria encontrava-se bastante sintomática, e que muitos
foram encaminhados para se analisar a possibilidade de serem submetidos a transplante cardíaco. Nessas condições,
a melhora significativa da função ventricular, com praticamente sua normalização, é situação mais rara.
Devemos destacar que o diagnóstico etiológico destes 11 casos se enquadram dentro daqueles reconhecidos
como tendo causas reversíveis de disfunção ventricular: a
hipertensão arterial (cinco casos), a cardiomiopatia periparto (dois), a miocardite (dois) e a cardiomiopatia alcoólica
(quatro). Embora esta casuística seja pequena, podemos
considerá-la expressiva, neste aspecto, pois foram os únicos
a apresentar regressão da disfunção ventricular entre inúmeros pacientes tratados no consultório. Em nossa experiência, a grande maioria dos casos tem melhora sintomática
com o tratamento, porém, sem grandes alterações nas medidas do ecocardiograma. O que observamos é que um percentual significativo dos pacientes estabiliza com o trata-
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Reversibilidade da disfunção ventricular
Tabela I - Identificação, etiologia e achados ecocardiográficos
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Idade
49
33
20
27
66
37
41
62
36
37
31
Sexo
F
F
M
F
M
M
F
M
M
M
M
Etiologia
Hipertensiva
Periparto
Miocardite
Periparto
Hip/álcool
Hip/álcool
Miocardite
Alcoólica
Alcoólica
Hipertensiva
Hipertensiva
Diâm
I
VE
F
I
FE
F
I
AE
F
Tempo
para regressão
71
66
62
70
66
75
67
73
62
62
90
69
50
52
56
60
53
55
52
58
49
75
0,34
0,26
0,37
0,37
0,44
0,48
0,30
0,28
0,48
0,48
0,42
0,45
0,63
0,74
0,64
0,51
0,64
0,61
0,72
0,64
0,74
0,61
48
48
46
48
51
41
39
36
36
42
42
45
36
30
26
47
38
36
33
31
35
53
12
18
7
24
12
24
15
18
14
36
6
I- inicial; F- final; VE- ventrículo esquerdo, FE- fração de ejeção; AE- átrio esquerdo.
mento, mantendo-se clinicamente estável durante anos,
mas regressões como estas, somente nestes 11 casos.
Dentre estes diagnósticos, a hipertensão arterial e a
miocardiopatia alcoólica foram os mais freqüentes. A hipertensão arterial, mal controlada, sobrecarregando o ventrículo
esquerdo, pode provocar disfunção ventricular. É uma complicação tardia da hipertensão e observada nos casos de hipertensão arterial moderada e intensa. O controle da hipertensão, com redução para níveis inferiores a 140/90mmHg,
controla a quase totalidade dos casos, de acordo com o estudo Hypertension Detection Follow-up. Os cinco casos
são um exemplo desta afirmação 10.
O alcoolismo é outra causa de cardiomiopatia, podendo, com a interrupção do consumo de álcool, ocorrer regressão do comprometimento miocárdico 11. Esta regressão
depende do tempo e da intensidade do alcoolismo e da forma de lesão miocárdica. Quando a agressão é longa e continuada em decorrência da fibrose que se instala, a regressão
não é completa ou pode até não ocorrer. Na maioria dos casos, a suspensão da ingestão alcoólica leva à regressão da
disfunção ventricular, que poderá reaparecer com a volta ao
alcoolismo. Em nosso meio, embora seja mais freqüente entre os bebedores de aguardente de cana, ela pode ser decorrente da ingestão de qualquer tipo de bebida alcoólica. Nos
nossos casos, todos eram bebedores de cerveja, mas com
freqüência tomavam também destilados.
O terceiro diagnóstico, miocardite, provavelmente engloba as miocardites propriamente ditas e a cardiomiopatia
periparto. Embora a cardiomiopatia periparto não tenha sua
etiopatogenia bem esclarecida, em percentual significativo
de casos constatou-se processo inflamatório, o que permite
supor que as cardiomiopatias periparto sejam na realidade
decorrentes de quadros de miocardite 12-14. Trabalho de nossa Instituição mostrou que quando se realiza a biópsia em
portadores de cardiomiopatia periparto, quanto mais próxima do parto, maior a incidência de inflamação 12.
Os casos de miocardite também são reconhecidos
como cardiomiopatias reversíveis 13,14. Os trabalhos mostram que a maioria dos casos de miocardite tem regressão
espontânea. Embora seja uma possível causa de miocardiopatia dilatada, que em verdade seria a fase final de muitos
casos de miocardite que não regrediram, a cardiomiopatia
dilatada é uma complicação rara dentro do universo das miocardites. Esta regressão é tão freqüente, que os estudos que
empregaram tratamento específico, com imunossupressores, corticóide ou anticorpos antiimunoglobulina, não mostraram resultados superiores a placebo, pois os grupos controles, em todos esses estudos, tiveram importante regressão da disfunção ventricular. Como exemplo, citamos o
Myocarditis Trial, em que a fração de ejeção passou de
0,36 para 0,46, sem diferença para os dois tratamentos:
placebo ou corticosteróide associado a ciclospirina 15.
Ponto interessante dessa experiência é que a regressão da disfunção ventricular não foi rápida. O tempo médio
para a normalização da função ventricular foi de 16,9 meses,
com variação entre 6 e 36 meses. Estes números são importantes, pois podem nos orientar quanto aos intervalos a que
vamos submeter os pacientes à reavaliação. Como não se
trata de fenômeno muito rápido, não há indicação para
reavaliações mensais. Temos como conduta repetir o exame
em três meses, na primeira avaliação e depois a cada seis
meses.
O prognóstico nesses casos foi bom, e não ocorreram
óbitos, no tempo de seguimento entre três e cinco anos.
Esta melhor evolução em pacientes que apresentavam melhora na função ventricular já foi referido na literatura 4,16,17.
Nos estudos VHeFT, a evolução daqueles que tiveram aumento da fração de ejeção foi muito melhor do que daqueles
que permaneceram estáveis ou tiveram sua redução 4.
Nos resultados do estudo V-HeFT 4, a variação da fração de ejeção foi dividida em quatro faixas, os que tiveram
piora da fração de ejeção, aqueles em que ela não variou, os
que apresentaram um aumento entre 5 a 10% e aqueles com
aumento superiores a 10%. A sobrevida desses quatro grupos foi estatisticamente diferente, com resultados mais expressivos para o grupo com aumento da fração de ejeção
superior a 10%. No final do estudo a mortalidade foi de 21%;
11%; 6,7% e 3%, respectivamente para os grupos. Os pacientes, com melhora mais expressiva da fração de ejeção,
apresentaram também melhora clínica mais intensa.
A melhora da função ventricular em pacientes com
disfunção ventricular de recente começo é descrita em mais
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de 37% dos casos, em um serviço de transplante da Califórnia. Steimle e cols. descrevem 13 pacientes em que foi
observado aumento da fração de ejeção de 0,22 para 0,49
(aumento médio de 0,27). Esse aumento, à semelhança do
observado em nossos casos, foi acompanhado de redução
do diâmetro ventricular de 67mm para 59mm. Nenhum desses pacientes que tiveram melhora da fração de ejeção morreu na evolução de 43 meses (8 a 112 meses) 16.
Kawai e cols. 5 também observaram melhor evolução
nos pacientes que tiveram melhora da fração de ejeção 17.
Acompanharam 88 pacientes que tiveram alta após internação para compensação, entre 1984 e 1996, todos portadores
de cardiomiopatia dilatada idiopática, com fração de ejeção
inferior a 25%. Observaram que 20 (26%) pacientes apresentaram importante remodelação reversa: redução de 5mm no
diâmetro ventricular, ou ficaram com diâmetros inferiores a
55mm, ou ficaram com a fração de ejeção maior que 25%, ou
apresentaram redução da massa ventricular esquerda maior
que 10%. De fato, a remodelação reversa tem se mostrado
um importante fator prognóstico, caracterizando grupos de
melhor evolução 6-18. Neste trabalho os pacientes foram
medicados com inibidores da enzima de conversão de
angiotensina (81%) e betabloqueadores (59%). A melhora
da função cardíaca foi importante fator prognóstico, pois
nenhum dos pacientes que teve remodelação reversa morreu ou foi reinternado por insuficiência cardíaca em 50 meses de evolução, enquanto no grupo sem melhora, 16 (28%)
morreram e 22 (39%) foram reinternados.
Estes dados permitem concluir que a regressão da
disfunção ventricular pode ocorrer, mesmo em ambiente
de consultório médico e, potencialmente, identifica pacientes com melhor prognóstico. A melhora da disfunção
não é fenômeno rápido, podendo levar mais de um ano
para se completar. Os pacientes acometidos por cardiomiopatia de etiologia definida, como a alcoólica, periparto,
miocardite (esta sem etiologia definida) ou hipertensão arterial foram aqueles que, em nossa experiência, apresentaram esta regressão.
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