Sepse Neonatal
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Sepse Neonatal Disciplina de Neonatologia FMB UNESP Controversas nas definição Definição atual Infecção relacionada a assistência a saúde em Neonatologia Manifestações clínicas – laboratoriais - microbiológica ANVISA, 2010 Sepse neonatal Q. clínico + Q. laboratorial + sinais má perfusão tecidual Oligúria Hipotensão Acidose metabólica Alteração do estado de consciência Clínica: hemocultura negativa Confirmada: hemocultura positiva Choque séptico: não resposta a volume Consenso de sepse e choque séptico Adultos Crianças RN termo Parker et al 2004; Brierley et al, 2009; Wynn & Wong, 2010 Por que definição não estabelecida para PT ? Imaturidade de órgãos e sistemas Fisiologia da transição Parâmetros fisiológicos não bem estabelecidos (<1500g) Perfusão órgãos Débito cardíaco Entrega de oxigênio Ausência valores normais – difícil estabelecer prognóstico Parker et al 2004; Brierley et al, 2009; Wynn & Wong, 2010 Sepse Precoce Pode acometer até 30% dos RN (5xx > faixa etária pediátrica) Brasil 60% mortalidade infantil – período neonatal Sepse – principal causa de morte Classificação Sepse Neonatal CDC - ANVISA Materna – PRECOCE : até 48 horas de vida Ambiental – TARDIA : após 48 horas de vida NICHD Precoce até 72 horas de vida Tardia após 72 horas Sepse Precoce -Fatores de risco materno Bolsa rota > 18h Cerclagem TPP em gestação < 35sem Procedimento de medicina fetal nas últimas 72h ITU materna sem tratamento ou em tratamento < 72h Febre materna nas última 48h Colonização pelo EGB em gestante sem quimioprofilaxia intra parto, quando indicada Corioamnionite ≥ 2 sinais Febre ≥ 38o C FC materna > 100 bpm FC fetal > 160 bpm Leucócitos mãe > 20000 Útero doloroso LA fétido Agentes Sepse Precoce Agentes Etiológicos Estreptococo do grupo B Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes E. coli Listeria monocytogenes Enterobactérias Quadro Clínico - Inespecífico Instabilidade térmica – Distermia < 36°C ou > 37,5°C Bradicardia Apnéia Intolerância alimentar – resíduo Piora do desconforto respiratório Intolerância a glicose – hiperglicemia Instabilidade hemodinâmica Hipoatividade / letargia Manifestações inespecíficas na meningite Diagnóstico Clínico • Inespecífico • Estreptococos grupo B: choque e hipertensão pulmonar Evolução rápida 1ª 24 h vida Sinais respiratórios frequentes: EGB x SDR Diagnóstico Laboratorial • Ex. inespecíficos → Baixa acurácia • Culturas = padrão ouro → Demora • Novas técnicas → Custo Hemograma PCR Hemocultura Rx LCR Urina Saez-Llorenz & Mc Cracken, 1993 Exames inespecíficos Hemograma – Escore de Rodwell • Contagem de leucócitos (ao nascer ≥ 25.000; 12-24h ≥ 30.000; ≥ 48h >21.000; leucopenia se < 5.000) • Contagem de plaquetas (<150.000) • PMN totais • Formas jovens • Índice neutrofílico (formas jovens / neutrófilos totais) • Relação I / M (formas jovens / segmentados) ≥ 0,3 ≥ 3 S = 96% E = 78% • Alterações degenerativas de neutrófilos < 3 VPN = 99% Rodwell et al, 1988 PCR – quantitativa - seriada Início → Normal Apenas 16% ↑ 24 h → 92% 2 - 3 dias → Pico máximo ≥ 4d ↓ controle infecção Controle Infecção Excluir infecção Ng et al, 1997; Gerdes, 1994 Exames Específicos - Hemocultura • Método automatizado → Bactec • Volume: mínimo 1ml • Coleta V. periférica Assepsia → Preparação alcoólica • Momento coleta = Precoce (antes ATB) Buttery, 2002 Líquor • Associação sepse - meningite 15 a 30% • Sepse / ausência foco / prematuros sepse tardia • Valores de referência diferenciados • Repetir em 48 horas Urocultura • Método: supra-púbica x sondagem vesical • Saco coletor: apenas triagem • Rigor na coleta - assepsia 1,6% (precoce) Visser & Hall, 1979 7,4% (tardia) Tratamento Golden hour 0 a 5 min: reconhecer; oxigenar; acesso vascular 5 a 15min: fluidoterapia; corrigir Ca, gli iniciar ATB 15 a 60min: choque refratário a volume; iniciar inotrópicos/vasopressores > 60min: choque refratário catecol; corticóide ; inibidor fosfodiesterase Tratamento Fluidoterapia - cristalóides RNT - até 60ml/Kg (10ml/kg em 10 min) RNPT – até 20ml/Kg ( 10 ml/Kg em 30 min) Drogas 1ª 24h vida: dobuta → adrenalina → corticóide Após 24h vida: dopa → dobuta SN → adrenalina → corticóide Dobuta: melhora fluxo sistêmico. Função miocárdica. Transição Adrenalina: doses baixas : β 1 – 0.375 mcg/kg/min Corticóide: hidrocortisona 1mg/kg dose a cada 4h 3d (regressão 50%) Tratamento - Antibioticoterapia • Doses: IG e PN • Níveis séricos • Tempo tratamento • Padrão de resistência Terapia empírica Penicilina ou Ampicilina + Aminoglicosídeo (Genta) Meningite: Tratamento prolongado, ↑ doses de Penicilinas Se necessário associar Cefalosporinas 3ª geração Mortalidade Sepse Precoce Países Desenvolvidos ( Estudos Multicêntricos ) Geral 11% Sepse 36% Gram + 35% Gram – 36% Stoll et al, 2004, 2004 Prevenção EGB - CDC, 2010 Screening vaginal e retal em todas gestantes 35-37sem ( exceto bacteriúria prévia nesta gestação ou RN prévio com GBS) Profilaxia intra parto ( Penicilina ) Indica RN prévio com doença invasiva por EGB Bacteriúria GBS na gestação atual Screening + EGB ( screening ) na gestação atual (exceto se cesárea eletiva, antes do início do TP) Colonização desconhecida com um dos sinais: TPP < 37 sem RM ≥ 18 horas Febre intraparto ≥ 38ºC Teste amplificação do ac nucleico (NAAT) intraparto + EGB Não indica Colonização ou bacteriuria por EGB em gestação prévia Cesárea planejada na ausência de TP ou RM a despeito de colonização por EGB ou IG Screening negativo CDC, 2010 Profilaxia intraparto EGB: TPP MMWR vol 59 RR-10,2010 Gestante admitida em TPP Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar profilaxia sim TPP continua Continuar profilaxia até nascimento não Suspender profilaxia Obter resultado da cultura EGB Positivo Negativo Cultura não disponível no início do TP e ainda PT Profilaxia no início do TP Não fazer profilaxia no inicio do TP Repetir cultura entre 35-37sem (se ainda não nascido) Profilaxia intraparto EGB: RPM MMWR vol 59 RR-10,2010 Obter swab vaginal / retal para EGB e iniciar ATB para latência ou profilaxia EGB sim Paciente entrou em TP Continuar profilaxia até nascimento não Continuar ATB para latência ou por 48h se para profilaxia Obter resultado da cultura EGB Positivo Cultura não disponível no início do TP Profilaxia no início do TP Negativo Não fazer profilaxia no inicio do TP Repetir cultura entre 35-37sem (se ainda não nascido) Algorítimo prevenção da doença por EGB em RN Sinais/sintomas sepse RN sim Avaliação diagnóstica completa Iniciar ATB não sim Avaliação limitada Corioamnionite materna? Iniciar ATB não Profilaxia materna EGB indicada? não Cuidados clínicos rotina sim Mãe recebeu ≥ 4h ampi, penic, cefazol IV sim Observação min ≥ 48h não ≥ 37sem ou RPM < 18h sim Observação min ≥ 48h não < 37sem ou RPM ≥18h sim Avaliação limitada Observação min ≥ 48h MMWR vol 59 RR-10,2010 Avaliação diagnóstica completa Hemograma completo Hemocultura ( PCR ) Rx tórax Líquor Avaliação limitada (1ª 6 horas de vda e 24h após) Hemograma completo ( PCR ) Hemocultura: antes do início do tratamento Sepse Tardia Incidência Estima-se que para cada infecção documentada entre 11 e 23 RN não infectados são tratados em UTIs Neonatais EUA, NIH, 2004: 10-38% sepse confirmada Brasil, RBPN, 2006-2008 (8 centros): clinica 16 a 40%; confirmada 16 a 39% Botucatu, Silva, 2007 (5 anos): 10% sepse confirmada Stoll et al, 2004; Silva, 2007; Bentlin & Rugolo, 2010; Rugolo et al, 2010; Brito et al, 2010 Diagnóstico Difícil Fatores de Risco Pretermo MBP Infecções Estado nutricional RN Infra-estrutura Super lotação Ambiente Procedimentos NPP Cateter VM Jejum na primeira semana de vida Não atingir dieta plena até 15 dias de vida Stoll et al, 2002 Não recuperar peso de nascimento até 22 dias de vida Quadro Clínico Inespecífico Desacelerações e ↓ variabilidade da FC (monitorização contínua) 12 – 24 h antes das manifestações clínicas sepse Griffin et al 2005; 2007 Obstetras ↓ variabilidade FCF Desacelerações transitórias Fairchild & O’Shea, 2010 Variabilidade FC Monitorização contínua FC ↓ variabilidade FCF Desacelerações transitórias 24h antes quadro Fairchild & O’Shea, 2010 Diagnóstico Clínico Estafilococos coagulase negativa e Fungos Início insidioso Gram negativos : evolução rápida (choque) Agentes Etiológicos e Resistência Gram + : Estafilococo coagulase negativa ↑ Incidência ( > 50% ) ↓ Mortalidade (10 %) MRSA – MRSE - VRSA – VISA - VRE Gram < Incidência (22,5%) > Mortalidade (25%) Pseudomonas até 50% Beta lactamase espectro expandido Carbapenemase Fungos Incidência Mortalidade 1 a 1,5% (UTI Neonatal – 10 a 15% RN < 1000g) 25 a 50% Rubin et al, 2000; Cunha et al, 2002; Isaacs, 2003 Rugolo, 2004 Jiang et al, 2004; Gordon et al, 2006 Diagnóstico Laboratorial • Ex. inespecíficos → Baixa acurácia • Culturas = padrão ouro → Demora • Novas técnicas → Custo Hemograma PCR Hemocultura Rx LCR Urina Saez-Llorenz & Mc Cracken, 1993 Novos Marcadores PCT –atividade quimiotática e ↑ AMPc S e E: 87 a 100% sepse confirmada ↑ 4h → pico 6 a 8h → ↑ 24h Meia vida 25 a 30h (dep IG) ↑ Menor na infecção por SCN Biologia molecular PCR em tempo real Testes rápidos: Gram+, GramBentlin & Rugolo, 2010 Curvas de Crescimento Bacteriano Coleta Adequada Tipo curva Tempo crescimento C B D A Contaminação Fases Crescimento Bacteriano A- Lag B- Log C- Estacionária D- Morte Tratamento Golden hour 0 a 5 min: reconhecer; oxigenar; acesso vascular 5 a 15min: fluidoterapia; corrigir Ca, gli iniciar ATB 15 a 60min: choque refratário a volume; iniciar inotrópicos/vasopressores > 60min: choque refratário catecol; corticóide ; inibidor fosfodiesterase Tratamento Fluidoterapia - cristalóides RNT - até 60ml/Kg (10ml/kg em 10 min) RNPT – até 20ml/Kg ( 10 ml/Kg em 30 min) Drogas dopamina → dobutamina SN → adrenalina → corticóide Dopamina: melhora pressão sanguínea Adrenalina: doses baixas : β 1 – 0.375 mcg/kg/min Corticóide: hidrocortisona 1mg/kg dose a cada 4h 3d (regressão 50%) Terapia Empírica Sepse Tardia Qual deve ser o Antibiótico de escolha? Dados do Serviço (padrão microbiológico e sensibilidade) Seguir guidelines e protocolos Tratar infecção e não contaminação ATB: Potentes e de menor espectro Otimizar dose, via administração, tempo tratamento Saber parar o tratamento Infecção não confirmada Cura Cultura negativa Tratamento - Antibioticoterapia • Doses: IG e PN • Níveis séricos • Tempo tratamento • Padrão de resistência Terapia empírica ou Amica) → Oxacilina + Aminoglicosídeo (Genta RESTRINGIR USO → VANCOMICINA E CEFALO 3A Meningite: tratamento prolongado usar Cefalosporina de 4ª geração Terapia Empírica Sepse Tardia O que não usar ? Cefalosporinas de 3ª geração Vancomicina Carbapenêmicos (imipenem, meropenem) Por quê não usar? Pouco ou nenhum benefício Bactérias ESBL Emergência outras resistências Candidíase invasiva Benjamin et al, 2000; Benjamin et al, 2004; Benjamin et al, 2006 Fatores risco x Infecção por Germes multi R Amoxacilina + CEFOTAXIMA em 3xx o risco de Gram - Resistentes a Cefotaxima ↑ em 18xx o risco de Gram - Resistentes a terapia empírica ↑ Man et al, 2000 Fatores risco x Infecção por ESBL Uso CEFO em RN com exposição prévia ATB Cada dia adicional de Ampi + Genta Uso prolongado de CEF ou Tobra 34 xx 3 xx 1,5 xx Le et al, 2008 Situações Específicas: Infecção Fúngica Quando suspeitar ? Benjamin et al, 2000 PT < 1000g, CVC - NPP – VM UTI incidência infecção fúngica Uso ATB amplo espectro (CEFALO 3ª) Infecção não responde trat. e hemocultura Esteróide sistêmico Instabilidade cardiovascular Quando iniciar terapia empírica ? Plaquetopenia inexplicada < 25 sem a despeito da plaquetopenia 25-27s e uso prévio CEFALO 3ª / carbapenêmico Colonização multiplos sítios FLUCONAZOL 12mg/ /Kg/dia Benjamin et al, 2003; Benjamin 2009 Prognóstico - Mortalidade OMS: 4 milhões de mortes neonatais/ano 1/3: infecções graves e ¼ por sepse neonatal Principal causa de morte após 1ª semana de vida EUA, NIH, 2003:18% (9 a 74% agente) Silva, 2007: 1999 a 2003: 10 a 44% Stoll et al, 2004; Silva, 2007; Bentlin & Rugolo, 2010 Estratégia CDC, 2004 12 Passos O controle da infecção está em nossas mãos !!!
