autorização de divulgação de textos e imagens

AUTORIZAÇÃO DE DIVULGAÇÃO DE TEXTOS E IMAGENS INSCRITOS NO
CONCURSO DRAGÃO DO MAR
Eu, ____________________________________________________________________________(nome),
____________________________(nacionalidade), ________________________________(estado civil),
___________________________________________(profissão), portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº _________________, inscrito no CPF/MF sob nº ______________________________________,
residente à Rua_____________________________________________________, nº ________________,
na cidade de ____________________, filho(a) de ______________________________________ (mãe),
AUTORIZO a utilização das imagens e textos para fins de divulgação promocional e institucional,
ao IACC – Instituto de Arte e Cultura do Ceará, instituição cultural, inscrita no CNPJ sob o nº
02.455.125/0001-31, localizado à Rua Dragão do Mar, nº 81, Praia de Iracema, CEP 60.060-390
– Fortaleza /CE, tais como: exposição, reprodução em publicações, campanhas, veículos de
comunicação, licenciando gratuitamente os direitos autorais sobre as imagens e os textos, no(s)
trabalho(s) por mim inscritos na seleção do INSTITUTO DE ARTE E CULTURA DO CEARÁ – IACC
/Concurso Dragão do Mar – Redação, Teatro e Fotografia.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização.
Fortaleza, ____ de ______________________________de 2010.
Ass.: _________________________________________________
Nome do responsável legal:_____________________________