SÍNCOPE - Dr. Eduardo Damasceno

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SÍNCOPE
DR EDUARDO DAMASCENO
INTRODUÇÃO
PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA
PODE SER SINCOPAL OU NÃO-SINCOPAL
SÍNCOPE: PERDA TRANSITÓRIA DA
CONSCIÊNCIA PROVOCADA POR
HIPOPERFUSÃO CEREBRAL.
EXISTEM OUTRAS FORMAS DE PERDA
TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA: NÃOSINCOPAL (CONVULSÃO, CONCUSSÃO
CEREBRAL, HIPOGLICEMIA)
EPIDEMIOLOGIA DA
SÍNCOPE
POPULAÇÃO GERAL: ESTIMATIVA DE 18,1-39,7
EPISÓDIOS ANUAIS A CADA 1.000 INDIVÍDUOS
AUMENTO IMPORTANTE NA INCIDÊNCIA DEPOIS
DOS 70 ANOS
PREVALÊNCIA DE 42% E INCIDÊNCIA ANUAL DE
6% CONSIDERANDO A POPULAÇÃO DE 70 ANOS
RESPONSÁVEL POR 3-5% DOS ATENDIMENTOS
EM EMERGÊNCIA, COM TAXA DE
HOSPITALIZAÇÃO DE APROXIMADAMENTE 40%
TAXA DE RECORRÊNCIA DE 35%
CLASSIFICAÇÃO
ETIOLÓGICA DAS
SÍNCOPES
SÍNCOPE REFLEXA (NEURO-MEDIADA) OU NEUROCARDIOGÊNICA:
-
VASOVAGAL
-
SITUACIONAL
-
SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO
CARDÍACA:
-
ARRITMIA
-
DOENÇA ESTRUTURAL DO CORAÇÃO
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA:
-
DISAUTONOMIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
-
INDUZIDA POR DROGAS OU DEPLEÇÃO DE VOLUME
SÍNCOPE NEURO-MEDIADA
MAIS COMUM: VASO-VAGAL; MEDIADA POR
ESTRESSE EMOCIONAL OU ESTRESSE
ORTOSTÁTICO
OUTRAS FORMAS: SÍNCOPE DO SEIO
CAROTÍDEO E SITUACIONAL
SÃO FATORES DESENCADEANTES PARA
SÍNCOPE SITUACIONAL: MICCIÇÃO,
DEFECAÇÃO, TOSSE, BOCEJO
SÍNCOPE VASO-VAGAL
DISTRIBUIÇÃO BIMODAL
PRÓDROMOS: NÁUSEA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL,
DIAFORESE, PALPITAÇÃO E TONTURA
PODE OCORRER CONTRAÇÕES TÔNICO-CLÔNICAS
DE CURTA DURAÇÃO (<15 SEG)
NÃO HÁ AURA, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA,
CONFUSÃO MENTAL OU PERDA DA CONSCIÊNCIA
SUPERIOR A 5 MINUTOS
MECANISMO: REFLEXO DE BEZOLD-JARISH,
ACIONADO PELA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO
RESULTANDO EM ENCHIMENTO VENTRICULAR
INADEQUADO E CONTRAÇÃO CARDÍACA VIGOROSA
ESCORE DE CALGARY
SENSIBILIDADE 89% E ESPECIFICIDADE 91%
QUESTÕES
PONTOS
TEM ANTECEDENTE DE ALGUMA DESTAS PATOLOGIAS:
BLOQUEIO BIFASCICULAR, ASSISTOLIA, TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR, DIABETES?
-5
ALGUÉM VIU SE VOCÊ FICOU CIANÓTICO DURANTE O
EVENTO?
-4
DESMAIOS COMEÇARAM QUANDO TINHA 35 ANOS OU MAIS?
-3
VOCÊ SE LEMBRA DE ALGO DURANTE O DESMAIO?
-2
TEVE O DESMAIO ENQUANTO ESTAVA SENTADO OU EM PÉ DE
FORMA PROLONGADA?
1
TEVE SUDORESE OU SENTIU CALOR ANTES DO DESMAIO?
2
TEVE DESMAIO COM DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO?
3
PACIENTE TEM SÍNCOPE VASOVAGAL SE TIVER ESCORE > OU = -2
SÍNCOPE CARDÍACA
(CARDIOVASCULAR)
BRADIARRITMIAS (MAIS COMUM) OU
TAQUIARRITMIAS
ALGUMAS DROGAS: ANTIARRÍTMICOS,
VASODILATADORES, PSICOTRÓPICOS,
ANTIMICROBIANOS, ANTIHISTAMÍNICOS
DOENÇAS CARDÍACAS ESTRUTURAIS E CONDIÇÕES
DE BAIXO DÉBITO CARDÍACO: ESTENOSE AÓRTICA,
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA, DOENÇA
ISQUÊMICA DO MIOCARDIO, INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA, DISSECÇÃO AÓRTICA, TAMPONAMENTO
CARDÍACO, TROMBOSE DE VALVA PROSTÉTICA,
TUMOR CARDÍACO, HIPERTENSÃO PULMONAR, TEP,
ETC
HIPOTENSÃO
ORTOSTÁTICA
OCORRE POR UMA INCAPACIDADE DO ORGANISMO EM
MANTER A PRESSÃO ARTERIAL ADEQUADA PARA A PERFUSÃO
CEREBRAL QUANDO O INDIVÍDUO SE DESLOCA PARA UMA
POSTURA ERETA
DEFINIÇÃO CLÁSSICA: QUEDA DE 20MMHG DA PAS E/OU
10MMHG DA PAD DENTRO DE 3 MIN APÓS ASSUMIR POSIÇÃO
ORTOSTÁTICA
OUTROS SINTOMAS: ASTENIA, FADIGA, TONTURA,
PALPITAÇÕES, SUDORESE,ALTERAÇÃO VISUAL E AUDITIVA,
DOR CERVICAL
MAIS COMUM NO IDOSO (PREVALÊNCIA DE 12%), SENDO
CAUSA COMUM DE TONTURA, QUEDA E TCE (MORBIDADE)
OUTRA S[INDROME DE INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA:
HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL (DISFUNÇÃO SIMPÁTICA)
CAUSAS
NEUROLÓGICAS
DOENÇA CEREBROVASCULAR, DISFUNÇÃO AUTONÔMICA,
SÍNDROME DE ROUBO DA SUBCLÁVIA
DISFUNÇÃO AUTONÔMICA PRIMÁRIA OCORRE NA SÍNDROME
DE DISFUNÇÃO PRIMÁRIA, DOENÇA DO SNC (DP, AMS, SDS,
HUNTINGTON, SGB)
DISFUNÇÃO SECUNDÁRIA OCORRE PELA IDADE, DIABETES,
IR,ALCOOLISMO, AMILOIDOSE, INFECÇÕES DO SNC,HIV,
DOENÇAS METABÓLICAS (B12, PORFIRIA), DOENÇA
AUTOIMUNE (AR)
SÍNDROME DE ROUBO DE SUBCLÁVIA: MALFORMAÇÃO
OBSTRUTIVA PELA ATEROSCLEROSE DA SUBCLÁVIA
PROXIMAL E ORIGEM DA VERTEBRAL CAUSANDO REFLUXO
RETRÓGRADO, LEVANDO A PARESTESIAS, TONTURA, SÍNCOPE
E, ATÉ, AIT. PREVALÊNCIA DE 6,4%
PERDA TRANSITÓRIA DA
CONSCIÊNCIA
SÍNCOPE?
CONVULSÃO?
PSICOGÊNICA?
OUTRA CAUSA?
PERDA TRANSITÓRIA DA
CONSCIÊNCIA
CAUSAS
%
COM MEDIAÇÃO REFLEXA:
VASOVAGAL
SENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
SITUACIONAL
18
1
5
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
8
CARDÍACA:
CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS
ARRITMIAS
4
14
PSIQUIÁTRICA
2
NEUROLÓGICA (CONVULSÃO, AIT, ROUBO SUBCLÁVIA)
10
INDUZIDA POR MEDICAÇÃO
3
DESCONHECIDAS
34
Tratado de Medicina Interna
AVALIAÇÃO INICIAL
VISÃO GERAL DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
POTENCIALMENTE DE RISCO PARA
RECORRÊNCIA, MECANSIMO ASSOCIADO E
MORTE SÚBITA.
HISTÓRIA (COLETADA DO PACIENTE E DA
TESTEMUNHA) É ESSENCIAL AO
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
DADOS DA HISTÓRIA
CIRCUNSTÂNCIA
PRÓDROMO (ÌNICIO)
DURANTE O EPISÓDIO
PERÍODO PÓS ICTAL
DOENÇA CARDÍACA ASSOCIADA
HISTÓRIA FAMILIAR CARDIOLÓGICA,
NEUROLÓGICA, PSIQUIATRICA E DE MORTE
SÚBITA
MEDICAÇÕES EM USO
ACHADOS RELEVANTES
NA HISTÓRIA
SÍNCOPE VASO-VAGAL
PROVOCADA POR FICAR EM PÉ POR LONGO PERÍODO EM
AMBIENTE QUENTE E TUMULTUADO OU ASSOCIADO A DOR OU
PROCEDIMENTO MÉDICO
SÍNCOPE NO DESCANSO, APÓS EXERCÍCIO
PRÓDROMO DE NÁUSEA, DIAFORESE, DISPNÉIA OU CALOR
CURTA PERDA DE CONSCIÊNCIA (<5MIN)
PÓS ICTAL DE SONOLÊNCIA OU FADIGA POR MINUTOS OU HORAS
SÍNCOPE CARDÍACA
PRÓDROMO AUSENTE OU BREVE
RECUPERAÇÃO RÁPIDA
PERDA DE CONSCIÊNCIA CURTA (<5MIN)
PODE SER PRECEDIDA POR PALPITAÇÕES
CONVULSÃO
PRÓDROMO COM AURA, DÉJÀ VU OU JAMAIS VU
MORDEDURA DE LÍNGUA
VERSÃO CEFÁLICA ASSOCIADA
POSTURA NÃO USUAL DURANTE O EPISÓDIO
PSEUDO SÍNCOPE
LONGA DURAÇÃO > 15-20MIN
AUSÊNCIA DE TRAUMAS APESAR DA FREQUÊNCIA DOS EPISÓDIOS
RESISTENCIA EM ABERTURA DOS OLHOS DURANTE O EPISÓDIO
DESORDEM PSIQUIÁTRICA CONHECIDA
SÍNCOPE X CONVULSÃO
DADOS CLÍNICOS
SÍNCOPE
CONVULSÃO
PERDA DE CONSCIÊNCIA
TÍPICO
COMUM
DURAÇÃO
SEGUNDOS
MINUTOS
MOVIMENTOS
INVOLUNTÁRIOS
COMUM
TÍPICO
DESENCADEADORES
FREQUENTES
RARO
SINTOMAS
PRECEDENTES
NÁUSEA, VISÃO
EMBAÇADA, CALOR,
PALPITAÇÃO, TINNITUS
AURAS SENSITIVAS,
MOTORAS E/OU
PSIQUICAS
PÓS ICTAL
AMNÉSIA DO EVENTO,
SONOLÊNCIA, CEFALÉIA
AMNÉSIA DO EVENTO E
CONFUSÃO,
SONOLÊNCIA, CEFALÉIA
EEG
ONDAS LENTAS
ONDAS ESPÍCULAS
FOCAIS OU
GENERALIZADAS
SHELDON ET AL. ELABORARAM UM ESQUEMA DE ESCORE,
BASEADO APENAS EM SINTOMAS E TEM SENSIBILIDADE E
ESPECIFICIDADE DE 94% PARA DIAGNOSTICAR UMA
CONVULSÃO:
PONTOS
ACORDOU COM A LÍNGUA CORTADA/MORDIDA?
2
DÉJÀ VU OU JAMAIS VU?
1
ESTRESSE EMOCIONAL ASSOCIADO?
1
VERSÃO CEFÁLICA DURANTE?
1
NÃO CONTACTUAVA, POSTURA NÃO USUAL,
MOVIMENTO DO MEMBRO OU AMNÉSIA DURANTE?
1
CONFUSÃO PÓS ICTAL?
1
TONTURA ASSOCIADA?
-2
SUDORESE ANTES DO EPISÓDIO?
-2
DESMAIO ASSOCIADO A PERÍODO PROLONGADO
SENTADO OU EM PÉ?
-2
ESCORE: > OU = 1 CONVULSÃO, SE < 1 PROVÁVEL SÍNCOPE
Sheldon R et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002
CONVULSÃO
PSICOGÊNICA?
CLÍNICA
CONVULSÃO NÃO
EPILÉPTICA
PSICOGÊNICA
CONVULSÃO TÔNICOCLÔNICA
DESENCADEADOR
FREQUENTE
RARO
INÍCIO
FREQUENTEMENTE
GRADUAL
SÚBITO
MOVIMENTOS
ERRÁTICOS, NÃO
ESTERIOTIPADOS
SINCRONIZADOS E
ESTERIOTIPADOS
OLHOS
FECHADOS
ABERTOS
MORDEDURA LATERAL
DA LÍNGUA
RARO
COMUM
TRAUMA
RARO
COMUM
INCONTINÊNCIA
RARO
COMUM
CONFUSÃO PÓS ICTAL
RARO
COMUM
DURAÇÃO
LONGA (HORAS)
1-2 MINUTOS
PROLACTINA SÉRICA
GERALMENTE NORMAL
ELEVADA
DESORDENS NÃO EPILÉPTICAS QUE PODEM CONFUNDIR COM
CONVULSÃO EPILÉPTICA
SÍNCOPE (VASOVAGAL, NEUROCARDIOGÊNICA, DÉBITO CARDÍACO
REDUZIDO, DEPLEÇÃO DE VOLUME, ARRITMIA)
MIGRÂNEA (CLÁSSICA, BASILAR, CONFUSIONAL)
DESORDENS DO SONO (NARCOLEPSIA, PARASSONIAS)
DESORDENS DO MOVIMENTO (TIQUES, MIOCLONIA NÃO EPILÉPTICA,
TREMOR)
AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA
DESORDEM PSIQUIATRICA (PÂNICO, DISSOCIAÇÃO, CONVERSÃO)
CEREBROVASCULAR (AIT, ANGIOPATIA AMILÓIDE)
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
INVESTIGAÇÃO BÁSICA: EXAMES LABORATORIAIS (EXCLUIR
ANEMIA, INFECÇÃO DISTÚRBIO METABÓLICO, RENAL OU
HEPÁTICO) E ECG (12 DERIVAÇÕES)
EEG: INDICADO NA SUSPEITA DE EPILEPSIA
EM UM ESTUDO BRITÂNICO O USO DO EEG FOI CONSIDERADO
NÃO APROPRIADO EM 56% DOS CASOS E EM APENAS 16%
INFLUENCIARAM O MANEJO
O TEMPO É IMPORTANTE, SENDO QUE 50% DAQUELES
SUPOSTAMENTE APRESENTARAM CONVULSÃO
GENERALIZADA VÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES DENTRO
DAS 1ª 24 HORAS. POR OUTRO LADO SE REALIZADO DENTRO
DAS 48 HORAS APENAS 21-34% VAI REVELAR ATIVIDADE
EPILEPTIFORME
Smith et al. Request for eletroencephalography in a district hospital:
retrospective and prospective audit. BMJ 2001
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
EM CIRCUNSTÃNCIAS EM QUE SEJA DIFÍCIL
DIFERENCIAR SÍNCOPE CONVULSIVA E
EPILEPSIA EEG DURANTE PROVOCAÇÃO DO
TILT-TEST PODE SER DIAGNÓSTICA
EEG DE SONO E PRIVAÇÃO DE SONO:
EFEITO ATIVADORES PARA SENSIBILIZAÇÃO
DO EXAME
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
NEUROIMAGEM: NA AUSÊNCIA DE TRAUMA O
USO DE TC OU RNM COM PERDA TRANSITÓRIA
DA CONSCIÊNCIA DEVE SER RESERVADA A
PACIENTES APRESENTANDO CRISES
CONVULSIVAS OU COM DÉFICIT NEUROLÓGICO
FOCAL
PREFERÊNCIA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
AQUELES PACIENTES COM CLÍNICA E
ALTERAÇÕES ELETROENCEFALOGRÁFICAS DE
EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA NÃO
NECESSITAM DE NEUROIMAGEM
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
ECOCARDIOGRAMA: TEM PAPEL NA
INVESTIGAÇÃO DE SÍNCOPE NA VIGÊNCIA
DE HISTÓRIA CARDIOLÓGICA, AUSCULTA
CARDÍACA, ECG OU RX DE TÓRAX
ALTERADOS
NAQUELES COM HISTÓRIA DE CARDIOPATIA
SUGESTIVA OU ECG ALTERADO É
ENCONTRADO DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM
27% (ALTAMENTE PREDITIVO DE ARRITMIA)
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
TILT-TEST: INDUZ O ESTRESSE
ORTOSTÁTICO, CAUSANDO REDUÇÃO DO
RETORNO VENOSO. USUALMENTE ISSO VAI
CAUSAR AUMENTO DO TONUS ALFA E BETA
ADRENÉRGICO LEVANDO A SÍNCOPE
TESTE ELETROFISIOLÓGICO: NO CASO DE
ARRITMIA PARA DETERMINAR O
MECANISMO E TRATAMENTO. INDICADO NA
SÍNCOPE DE ORIGEM INDETERMINADA
Sugrue DD et al. Impact of intracardiac electrophysiologic testing on the management of
elderly patients with recorrent syncope or near syncope. J Am Geriatr Soc 1987
INVESTIGAÇÃO
COMPLEMENTAR
MONITORIZAÇÃO DO RITMO CARDÍACO: HOLTER
24HS TEM SENSIBILIDADE DE APENAS 10%,
EXTENDENDO PARA 48HS TEM ACRÉSCIMO DE MAIS
10%
Bass EB et al. The duration of Holter monitoring in patients with
syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med 1990
VIDEO-MONITORIZAÇÃO: AUXILIA NA DETERMINAÇÃO
DA NATUREZA DA DESORDEM EPILEPTOGÊNICA
(EPILEPSIA, SÍNCOPE CONVULSIVA OU CONVULSÃO
PSICOGÊNICA)
PODE ALTERAR O DIAGNÓSTICO EM 24-58% (SENDO
O MAIOR ALCANCE NAQUELES COM DIAGNÓSTICO
DE CONVULSÕES NÃO EPILEPTICAS PSICOGÊNICAS)
Ghougassain DF et al. Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia 2004
ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO
MORTE SÚBITA
UM DOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE SE BUSCAR O
DIAGNÓSTICO DO PACIENTE COM CONVULSÃO
OU SÍNCOPE É O DE DESCARTAR A TRÁGICA
POSSIBILIDADE DE MORTE SÚBITA
É DEFINIDA COMO MORTE INESPERADA E NÃO
TRAUMÁTICA DO PACIENTE
A INCIDÊNCIA EXATA É DESCONHECIDA; ESTIMASE 1-21 POR 1000 PACIENTES AO ANO; APENAS
8-11% DESTES SÃO TESTEMUNHADOS
MORTE SÚBITA
ALGUNS FATORES DE RISCO: MAL CONTROLE DAS
CRISES, USO DE MÚLTIPLAS DAE, ABUSO DE ALCÓOL
E RETARDO MENTAL
O MECANISMO É DESCONHECIDO
PODE RESULTAR DE COMPLICAÇÃO DE DOENÇA
CARDÍACA
ENTRE AS CAUSAS EM ATLETAS E JOVENS
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA (36%),
HIPERTROFIA DE VE IDIOPÁTICA, DISPLASIA
VENTRICULAR DIREITA ARRITMOGÊNICA, DOENÇA
CORONÁRIA, ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDITE E
PROLAPSO DE VALVA MITRAL
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