SÍNCOPE - Dr. Eduardo Damasceno
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SÍNCOPE DR EDUARDO DAMASCENO INTRODUÇÃO PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA PODE SER SINCOPAL OU NÃO-SINCOPAL SÍNCOPE: PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA PROVOCADA POR HIPOPERFUSÃO CEREBRAL. EXISTEM OUTRAS FORMAS DE PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA: NÃOSINCOPAL (CONVULSÃO, CONCUSSÃO CEREBRAL, HIPOGLICEMIA) EPIDEMIOLOGIA DA SÍNCOPE POPULAÇÃO GERAL: ESTIMATIVA DE 18,1-39,7 EPISÓDIOS ANUAIS A CADA 1.000 INDIVÍDUOS AUMENTO IMPORTANTE NA INCIDÊNCIA DEPOIS DOS 70 ANOS PREVALÊNCIA DE 42% E INCIDÊNCIA ANUAL DE 6% CONSIDERANDO A POPULAÇÃO DE 70 ANOS RESPONSÁVEL POR 3-5% DOS ATENDIMENTOS EM EMERGÊNCIA, COM TAXA DE HOSPITALIZAÇÃO DE APROXIMADAMENTE 40% TAXA DE RECORRÊNCIA DE 35% CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS SÍNCOPES SÍNCOPE REFLEXA (NEURO-MEDIADA) OU NEUROCARDIOGÊNICA: - VASOVAGAL - SITUACIONAL - SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO CARDÍACA: - ARRITMIA - DOENÇA ESTRUTURAL DO CORAÇÃO HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: - DISAUTONOMIA PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA - INDUZIDA POR DROGAS OU DEPLEÇÃO DE VOLUME SÍNCOPE NEURO-MEDIADA MAIS COMUM: VASO-VAGAL; MEDIADA POR ESTRESSE EMOCIONAL OU ESTRESSE ORTOSTÁTICO OUTRAS FORMAS: SÍNCOPE DO SEIO CAROTÍDEO E SITUACIONAL SÃO FATORES DESENCADEANTES PARA SÍNCOPE SITUACIONAL: MICCIÇÃO, DEFECAÇÃO, TOSSE, BOCEJO SÍNCOPE VASO-VAGAL DISTRIBUIÇÃO BIMODAL PRÓDROMOS: NÁUSEA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL, DIAFORESE, PALPITAÇÃO E TONTURA PODE OCORRER CONTRAÇÕES TÔNICO-CLÔNICAS DE CURTA DURAÇÃO (<15 SEG) NÃO HÁ AURA, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, CONFUSÃO MENTAL OU PERDA DA CONSCIÊNCIA SUPERIOR A 5 MINUTOS MECANISMO: REFLEXO DE BEZOLD-JARISH, ACIONADO PELA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO RESULTANDO EM ENCHIMENTO VENTRICULAR INADEQUADO E CONTRAÇÃO CARDÍACA VIGOROSA ESCORE DE CALGARY SENSIBILIDADE 89% E ESPECIFICIDADE 91% QUESTÕES PONTOS TEM ANTECEDENTE DE ALGUMA DESTAS PATOLOGIAS: BLOQUEIO BIFASCICULAR, ASSISTOLIA, TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, DIABETES? -5 ALGUÉM VIU SE VOCÊ FICOU CIANÓTICO DURANTE O EVENTO? -4 DESMAIOS COMEÇARAM QUANDO TINHA 35 ANOS OU MAIS? -3 VOCÊ SE LEMBRA DE ALGO DURANTE O DESMAIO? -2 TEVE O DESMAIO ENQUANTO ESTAVA SENTADO OU EM PÉ DE FORMA PROLONGADA? 1 TEVE SUDORESE OU SENTIU CALOR ANTES DO DESMAIO? 2 TEVE DESMAIO COM DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO? 3 PACIENTE TEM SÍNCOPE VASOVAGAL SE TIVER ESCORE > OU = -2 SÍNCOPE CARDÍACA (CARDIOVASCULAR) BRADIARRITMIAS (MAIS COMUM) OU TAQUIARRITMIAS ALGUMAS DROGAS: ANTIARRÍTMICOS, VASODILATADORES, PSICOTRÓPICOS, ANTIMICROBIANOS, ANTIHISTAMÍNICOS DOENÇAS CARDÍACAS ESTRUTURAIS E CONDIÇÕES DE BAIXO DÉBITO CARDÍACO: ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA, DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCARDIO, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, DISSECÇÃO AÓRTICA, TAMPONAMENTO CARDÍACO, TROMBOSE DE VALVA PROSTÉTICA, TUMOR CARDÍACO, HIPERTENSÃO PULMONAR, TEP, ETC HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA OCORRE POR UMA INCAPACIDADE DO ORGANISMO EM MANTER A PRESSÃO ARTERIAL ADEQUADA PARA A PERFUSÃO CEREBRAL QUANDO O INDIVÍDUO SE DESLOCA PARA UMA POSTURA ERETA DEFINIÇÃO CLÁSSICA: QUEDA DE 20MMHG DA PAS E/OU 10MMHG DA PAD DENTRO DE 3 MIN APÓS ASSUMIR POSIÇÃO ORTOSTÁTICA OUTROS SINTOMAS: ASTENIA, FADIGA, TONTURA, PALPITAÇÕES, SUDORESE,ALTERAÇÃO VISUAL E AUDITIVA, DOR CERVICAL MAIS COMUM NO IDOSO (PREVALÊNCIA DE 12%), SENDO CAUSA COMUM DE TONTURA, QUEDA E TCE (MORBIDADE) OUTRA S[INDROME DE INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA: HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL (DISFUNÇÃO SIMPÁTICA) CAUSAS NEUROLÓGICAS DOENÇA CEREBROVASCULAR, DISFUNÇÃO AUTONÔMICA, SÍNDROME DE ROUBO DA SUBCLÁVIA DISFUNÇÃO AUTONÔMICA PRIMÁRIA OCORRE NA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO PRIMÁRIA, DOENÇA DO SNC (DP, AMS, SDS, HUNTINGTON, SGB) DISFUNÇÃO SECUNDÁRIA OCORRE PELA IDADE, DIABETES, IR,ALCOOLISMO, AMILOIDOSE, INFECÇÕES DO SNC,HIV, DOENÇAS METABÓLICAS (B12, PORFIRIA), DOENÇA AUTOIMUNE (AR) SÍNDROME DE ROUBO DE SUBCLÁVIA: MALFORMAÇÃO OBSTRUTIVA PELA ATEROSCLEROSE DA SUBCLÁVIA PROXIMAL E ORIGEM DA VERTEBRAL CAUSANDO REFLUXO RETRÓGRADO, LEVANDO A PARESTESIAS, TONTURA, SÍNCOPE E, ATÉ, AIT. PREVALÊNCIA DE 6,4% PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA SÍNCOPE? CONVULSÃO? PSICOGÊNICA? OUTRA CAUSA? PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA CAUSAS % COM MEDIAÇÃO REFLEXA: VASOVAGAL SENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO SITUACIONAL 18 1 5 HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 8 CARDÍACA: CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS ARRITMIAS 4 14 PSIQUIÁTRICA 2 NEUROLÓGICA (CONVULSÃO, AIT, ROUBO SUBCLÁVIA) 10 INDUZIDA POR MEDICAÇÃO 3 DESCONHECIDAS 34 Tratado de Medicina Interna AVALIAÇÃO INICIAL VISÃO GERAL DO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE POTENCIALMENTE DE RISCO PARA RECORRÊNCIA, MECANSIMO ASSOCIADO E MORTE SÚBITA. HISTÓRIA (COLETADA DO PACIENTE E DA TESTEMUNHA) É ESSENCIAL AO RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO DADOS DA HISTÓRIA CIRCUNSTÂNCIA PRÓDROMO (ÌNICIO) DURANTE O EPISÓDIO PERÍODO PÓS ICTAL DOENÇA CARDÍACA ASSOCIADA HISTÓRIA FAMILIAR CARDIOLÓGICA, NEUROLÓGICA, PSIQUIATRICA E DE MORTE SÚBITA MEDICAÇÕES EM USO ACHADOS RELEVANTES NA HISTÓRIA SÍNCOPE VASO-VAGAL PROVOCADA POR FICAR EM PÉ POR LONGO PERÍODO EM AMBIENTE QUENTE E TUMULTUADO OU ASSOCIADO A DOR OU PROCEDIMENTO MÉDICO SÍNCOPE NO DESCANSO, APÓS EXERCÍCIO PRÓDROMO DE NÁUSEA, DIAFORESE, DISPNÉIA OU CALOR CURTA PERDA DE CONSCIÊNCIA (<5MIN) PÓS ICTAL DE SONOLÊNCIA OU FADIGA POR MINUTOS OU HORAS SÍNCOPE CARDÍACA PRÓDROMO AUSENTE OU BREVE RECUPERAÇÃO RÁPIDA PERDA DE CONSCIÊNCIA CURTA (<5MIN) PODE SER PRECEDIDA POR PALPITAÇÕES CONVULSÃO PRÓDROMO COM AURA, DÉJÀ VU OU JAMAIS VU MORDEDURA DE LÍNGUA VERSÃO CEFÁLICA ASSOCIADA POSTURA NÃO USUAL DURANTE O EPISÓDIO PSEUDO SÍNCOPE LONGA DURAÇÃO > 15-20MIN AUSÊNCIA DE TRAUMAS APESAR DA FREQUÊNCIA DOS EPISÓDIOS RESISTENCIA EM ABERTURA DOS OLHOS DURANTE O EPISÓDIO DESORDEM PSIQUIÁTRICA CONHECIDA SÍNCOPE X CONVULSÃO DADOS CLÍNICOS SÍNCOPE CONVULSÃO PERDA DE CONSCIÊNCIA TÍPICO COMUM DURAÇÃO SEGUNDOS MINUTOS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS COMUM TÍPICO DESENCADEADORES FREQUENTES RARO SINTOMAS PRECEDENTES NÁUSEA, VISÃO EMBAÇADA, CALOR, PALPITAÇÃO, TINNITUS AURAS SENSITIVAS, MOTORAS E/OU PSIQUICAS PÓS ICTAL AMNÉSIA DO EVENTO, SONOLÊNCIA, CEFALÉIA AMNÉSIA DO EVENTO E CONFUSÃO, SONOLÊNCIA, CEFALÉIA EEG ONDAS LENTAS ONDAS ESPÍCULAS FOCAIS OU GENERALIZADAS SHELDON ET AL. ELABORARAM UM ESQUEMA DE ESCORE, BASEADO APENAS EM SINTOMAS E TEM SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DE 94% PARA DIAGNOSTICAR UMA CONVULSÃO: PONTOS ACORDOU COM A LÍNGUA CORTADA/MORDIDA? 2 DÉJÀ VU OU JAMAIS VU? 1 ESTRESSE EMOCIONAL ASSOCIADO? 1 VERSÃO CEFÁLICA DURANTE? 1 NÃO CONTACTUAVA, POSTURA NÃO USUAL, MOVIMENTO DO MEMBRO OU AMNÉSIA DURANTE? 1 CONFUSÃO PÓS ICTAL? 1 TONTURA ASSOCIADA? -2 SUDORESE ANTES DO EPISÓDIO? -2 DESMAIO ASSOCIADO A PERÍODO PROLONGADO SENTADO OU EM PÉ? -2 ESCORE: > OU = 1 CONVULSÃO, SE < 1 PROVÁVEL SÍNCOPE Sheldon R et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002 CONVULSÃO PSICOGÊNICA? CLÍNICA CONVULSÃO NÃO EPILÉPTICA PSICOGÊNICA CONVULSÃO TÔNICOCLÔNICA DESENCADEADOR FREQUENTE RARO INÍCIO FREQUENTEMENTE GRADUAL SÚBITO MOVIMENTOS ERRÁTICOS, NÃO ESTERIOTIPADOS SINCRONIZADOS E ESTERIOTIPADOS OLHOS FECHADOS ABERTOS MORDEDURA LATERAL DA LÍNGUA RARO COMUM TRAUMA RARO COMUM INCONTINÊNCIA RARO COMUM CONFUSÃO PÓS ICTAL RARO COMUM DURAÇÃO LONGA (HORAS) 1-2 MINUTOS PROLACTINA SÉRICA GERALMENTE NORMAL ELEVADA DESORDENS NÃO EPILÉPTICAS QUE PODEM CONFUNDIR COM CONVULSÃO EPILÉPTICA SÍNCOPE (VASOVAGAL, NEUROCARDIOGÊNICA, DÉBITO CARDÍACO REDUZIDO, DEPLEÇÃO DE VOLUME, ARRITMIA) MIGRÂNEA (CLÁSSICA, BASILAR, CONFUSIONAL) DESORDENS DO SONO (NARCOLEPSIA, PARASSONIAS) DESORDENS DO MOVIMENTO (TIQUES, MIOCLONIA NÃO EPILÉPTICA, TREMOR) AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA DESORDEM PSIQUIATRICA (PÂNICO, DISSOCIAÇÃO, CONVERSÃO) CEREBROVASCULAR (AIT, ANGIOPATIA AMILÓIDE) INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR INVESTIGAÇÃO BÁSICA: EXAMES LABORATORIAIS (EXCLUIR ANEMIA, INFECÇÃO DISTÚRBIO METABÓLICO, RENAL OU HEPÁTICO) E ECG (12 DERIVAÇÕES) EEG: INDICADO NA SUSPEITA DE EPILEPSIA EM UM ESTUDO BRITÂNICO O USO DO EEG FOI CONSIDERADO NÃO APROPRIADO EM 56% DOS CASOS E EM APENAS 16% INFLUENCIARAM O MANEJO O TEMPO É IMPORTANTE, SENDO QUE 50% DAQUELES SUPOSTAMENTE APRESENTARAM CONVULSÃO GENERALIZADA VÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES DENTRO DAS 1ª 24 HORAS. POR OUTRO LADO SE REALIZADO DENTRO DAS 48 HORAS APENAS 21-34% VAI REVELAR ATIVIDADE EPILEPTIFORME Smith et al. Request for eletroencephalography in a district hospital: retrospective and prospective audit. BMJ 2001 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR EM CIRCUNSTÃNCIAS EM QUE SEJA DIFÍCIL DIFERENCIAR SÍNCOPE CONVULSIVA E EPILEPSIA EEG DURANTE PROVOCAÇÃO DO TILT-TEST PODE SER DIAGNÓSTICA EEG DE SONO E PRIVAÇÃO DE SONO: EFEITO ATIVADORES PARA SENSIBILIZAÇÃO DO EXAME INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR NEUROIMAGEM: NA AUSÊNCIA DE TRAUMA O USO DE TC OU RNM COM PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA DEVE SER RESERVADA A PACIENTES APRESENTANDO CRISES CONVULSIVAS OU COM DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL PREFERÊNCIA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA AQUELES PACIENTES COM CLÍNICA E ALTERAÇÕES ELETROENCEFALOGRÁFICAS DE EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA NÃO NECESSITAM DE NEUROIMAGEM INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR ECOCARDIOGRAMA: TEM PAPEL NA INVESTIGAÇÃO DE SÍNCOPE NA VIGÊNCIA DE HISTÓRIA CARDIOLÓGICA, AUSCULTA CARDÍACA, ECG OU RX DE TÓRAX ALTERADOS NAQUELES COM HISTÓRIA DE CARDIOPATIA SUGESTIVA OU ECG ALTERADO É ENCONTRADO DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM 27% (ALTAMENTE PREDITIVO DE ARRITMIA) INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR TILT-TEST: INDUZ O ESTRESSE ORTOSTÁTICO, CAUSANDO REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO. USUALMENTE ISSO VAI CAUSAR AUMENTO DO TONUS ALFA E BETA ADRENÉRGICO LEVANDO A SÍNCOPE TESTE ELETROFISIOLÓGICO: NO CASO DE ARRITMIA PARA DETERMINAR O MECANISMO E TRATAMENTO. INDICADO NA SÍNCOPE DE ORIGEM INDETERMINADA Sugrue DD et al. Impact of intracardiac electrophysiologic testing on the management of elderly patients with recorrent syncope or near syncope. J Am Geriatr Soc 1987 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR MONITORIZAÇÃO DO RITMO CARDÍACO: HOLTER 24HS TEM SENSIBILIDADE DE APENAS 10%, EXTENDENDO PARA 48HS TEM ACRÉSCIMO DE MAIS 10% Bass EB et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med 1990 VIDEO-MONITORIZAÇÃO: AUXILIA NA DETERMINAÇÃO DA NATUREZA DA DESORDEM EPILEPTOGÊNICA (EPILEPSIA, SÍNCOPE CONVULSIVA OU CONVULSÃO PSICOGÊNICA) PODE ALTERAR O DIAGNÓSTICO EM 24-58% (SENDO O MAIOR ALCANCE NAQUELES COM DIAGNÓSTICO DE CONVULSÕES NÃO EPILEPTICAS PSICOGÊNICAS) Ghougassain DF et al. Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia 2004 ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO MORTE SÚBITA UM DOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE SE BUSCAR O DIAGNÓSTICO DO PACIENTE COM CONVULSÃO OU SÍNCOPE É O DE DESCARTAR A TRÁGICA POSSIBILIDADE DE MORTE SÚBITA É DEFINIDA COMO MORTE INESPERADA E NÃO TRAUMÁTICA DO PACIENTE A INCIDÊNCIA EXATA É DESCONHECIDA; ESTIMASE 1-21 POR 1000 PACIENTES AO ANO; APENAS 8-11% DESTES SÃO TESTEMUNHADOS MORTE SÚBITA ALGUNS FATORES DE RISCO: MAL CONTROLE DAS CRISES, USO DE MÚLTIPLAS DAE, ABUSO DE ALCÓOL E RETARDO MENTAL O MECANISMO É DESCONHECIDO PODE RESULTAR DE COMPLICAÇÃO DE DOENÇA CARDÍACA ENTRE AS CAUSAS EM ATLETAS E JOVENS MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA (36%), HIPERTROFIA DE VE IDIOPÁTICA, DISPLASIA VENTRICULAR DIREITA ARRITMOGÊNICA, DOENÇA CORONÁRIA, ESTENOSE AÓRTICA, MIOCARDITE E PROLAPSO DE VALVA MITRAL OBRIGADO
