Síncope DEFINIÇÃO Interrupção episódica da consciência com perda do tônus muscular por ↓ ou perda súbita e transitória do fluxo sanguíneo para o cérebro, com alteração na oferta de O2 e glicose. Está associada a colapso postural e recuperação espontânea (recupera fluxo para o cérebro). Uma pausa ventricular (ex. arritmias, fibrilação atrial, bradicardia) de 4 seg é suficiente para evoluir ao coma, caso o paciente esteja em pé (+ ação da gravidade), e 12 seg, em decúbito. Acomete todas as idades, mas principalmente idosos (80% >65 anos) e adolescentes. Pode ser única, mas apresenta 30% de recorrências. Podem ser súbitas ou precedidas de pródromos. Síncope X Histeria: pseudo-perda da consciência, sem perda do tônus motor. Mantém-se o tremor palpebral, responsivo à estímulo álgico, pulso, PA, cor da pele e mucosas normais. FSC (fluxo sg cerebral) = PAM – (PVC + PIC) RVC PAM (FC, VS, R.Art. periférica) CLINICA: súbita ou sintoma pré-síncope Palidez cutânea Mal estar epigástrio Taquipnéia Náusea Perspiração Fraqueza Salivação Ansiedade Dilatação pupilar Tontura Bradicardia Borramento visual FISIOPATOLOGIA 1. ↓Fluxo sanguíneo cerebral: ↓↓ PA aguda, Bradicardia. As vezes assitolia 10-20seg 2. ↓Metabolismo cerebral Sensação de calor Cabeça leve Ansiedade Acúmulo de sangue no leito venoso (3/4 da volemia sistêmica): qualquer alteração no RV ↓DC + Falha da vasoconstrição arterial sistêmica ↓Perfusão (<50%) = SÍNCOPE Acúmulo de sangue pode ser evitado/contrabalançado por: Reflexos pressores: constrição das arteríolas e vênulas periféricas ↑FC: reflexos aórticos e carotídeos ↑RV: músculos dos membros CAUSAS: (sozinhos ou associados: multifatorial) 1. Distúrbios do tônus vascular ou do volume sanguíneo 2. Distúrbios cardiovasculares 3. Doença vascular cerebral 1. DISTÚRBIOS DO TÔNUS VASCULAR OU DO VOLUME SANGUÍNEO (Distúrbios do controle autônomo do coração e circulação) Inibição cardíaca: estímulo vagal Ou Vasodepressor: inibição simpática ambas I. Síncope neurocardiogênica (Vasovagal ou vasodepressora) – 50% dos casos Mecanismo reflexo de vasodilatação (↓simpática) ou bradicardia (↑parassimpática) inapropriada. Acomete indivíduos normais, geralmente recorrente, desencadeadas por: ↑T, aglomeração, álcool, fadiga extrema, dor grave, fome, ↑tempo em pé, emoção, stress Fase premonitória: pródromo pré-sincopal (duração: seg-min), raro no decúbito fraqueza, náuseas, borramento visual, palidez, sudorese, tontura, taquicardia ↓FC e ↓↓PA abrupta (geralmente) PERDA DA CONSCIÊNCIA (duração: min, quando revertida: horizontal) Paciente: imóvel, inconsciente, m. esqueléticos relaxados, controle dos esfíncteres preservado, pulso débil ou impalpável, ↓PA ou impalpável, respiração quase imperceptível. Rápida recuperação com o decúbito BENIGNA, mas pode gerar seqüelas por assistolia e hipotensão prolongada Mecanismo: Acúmulo do sangue venoso (↓RV) ↓PA ↑Catecolaminas ↑Inotropismo Ventrículo vazio ↑estímulo vagal e ↓estímulo simpático Vasodilação e Bradicardia hipotensão = SÍNCOPE II. Hipotensão postural (ortostática) Distúrbio crônico dos reflexos vasomotores (instabilidade ou defeito). Ocorre a ↓PA quando o paciente fica de pé, por ↓reflexos vasoconstritores dos vasos de resistência e capacitância dos MMII. Pode causar síncope em 30% dos idosos e é desencadeado por elevação repentina de uma paciente deitado ou sentado tranquilamente. Causas: Idiopática Disautomias (hipotensão ortostática, sudorese e esfíncteres perturbados, impotência) Após decúbito prolongado ou supressão prolongada da gravidade Após simpatectomia Medicamentos / Associação de hipovolemia com anti-hipertensivos ou vasodilatadores DM, amiloidose, varizes III. Hipersensibilidade dos seios carotídeos Compressão dos barorreceptores dos seios carotídeos, >65 anos. Gera impulsos do nervo de Hering (ramo do glossofaríngeo) para o bulbo, ativando fibras vagais e simpáticas eferentes: Cardioinibitória: Parada sinusal ou BAV (assistolia de 3seg ou +, ↓PA, sem alt. FC) Vasodepressora: Vasodilatação (↓50mmHg) Mista: ambas IV. Situacional: a) Síncope da Tosse (vertigem laríngea): acomete homens com bronquite crônica, tabagistas, crianças com tosse paroxística: ↑PIT, ↓RV hipertensão craniana ↓fluxo cerebral b) Síncope miccional: acomete homens jovens e idosos, pp com hipertrofia prostática ou obstrução do colo vesical: bexiga cheia vasocontrai (estímulo simpático) esvazia vasodilatação e bradicardia siíncope. Fatores predisponentes: fadiga, fome, infecção pulmonar, medicamento, álcool, etc c) Síncope da deglutição e da evacuação: acomete ambos os sexos V. Neuralgia do glossofaríngeo Dor na orofaringe, fossa amigdaliana, dorso da língua, áreas tonsilares e ouvidos. Impulsos aferentes pelo glossofaríngeo bulbo ativação do núcleo motor dorsal do nervo vago. 2. DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES São mais sérios, causados por arritmias cardíacas que promovem a ↓DC ↓FC: ↑tempo de enchimento venticular (não ↑ nas FC>180), ↑VS (não ↑ nas FC<30bpm) HIPOPERFUSÃO A tolerância à ∆FC fica ↓ em casos: postura ereta, doença vascular cerebral, anemia, assincronismo AV, coronariopatia, doença miocárdica/valvar. BAV (Sd. de Adams-StokesMorgagni) Bradiarritmias Sd. do nó sinoatrial Sd. bradicardia-taquicardia Taquiarritmias Cardiopatia estrutural +taquicardia Anemia Doença coronariana, Mixoma atrial Doença valvular A. Síncope associada: Doença cérebro vascular: oclusão de grandes artérias B. Síncope histérica: sem alterações C. Síncope de causas desconhecidas Receptores de estímulos podem originar sinais aferentes estimuladores de várias sd. sincopais. Os fatores facilitadores são: estado emocional, volemia e postura ETIOLOGIA (aula) a) Circulatória: Disautonomias – inadequado mecanismo vasoconstritor (↓RV) Hipovolemia (↓VS, ↓PA) Relação mecânica do retorno venoso ao coração (ex. varizes - ↓RV) ↓DC (ex. estenose aórtica) Arritmias: bradicardias, taquicardias (↓tempo diastólico - ↓enchimento) b) Outras causas: Alterado estado do sangue para o cérebro Hipóxia Hipocarbenia Hipoglicemia Anemia (hiperventilação) Distúrbio emocionais; histeria; ataques de ansiedade EXAME FÍSICO: palpação de TODOS os pulsos EXAMES: Arritmia sinusal respiratória, Holter, Manobra de Valsalva, Teste do ortostatino e teste da mesa inclinada (não sofre contração fisiológica da panturrilha)