termo tilt teste - Clinica Med Cor Cardiologia Sorocaba

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E AUTORIZAÇÃO PARA
REALIZAÇÃO DO TILT TESTE
Sorocaba, _____de_______________________________de 20_____.
Informações sobre o exame:
O exame tem como objetivo a avaliação de síncope, pré-síncope, tonturas e quedas
sem causas definidas, sendo o único método disponível para o diagnóstico vasovagal.
Também é utilizado para a avaliação de pacientes com suspeita de insuficiência
autonômica.
Será realizada monitorização cardíaca contínua, com eletrocardiograma, frequência
cardíaca e medida da pressão arterial não invasiva.
O exame inicia-se com um período de repouso por 5 a 20 minutos, seguido de
inclinação a 70º em maca basculante pelo tempo máximo de 40 minutos.
A posição de inclinação pode causar desconforto nas pernas, com sensação de “peso
e formigamento”, além de cansaço geral e dos membros inferiores.
O paciente pode ter sensação de tontura, mal-estar, fraqueza, náuseas, vômitos,
sensação de síncope iminente (pré-síncope) e até síncope convulsiva.
Durante todo o exame contamos com profissionais habilitados: médico e auxiliar de
enfermagem.
Para eventuais complicações decorrentes do procedimento, a Med Cor dispõe de
equipamentos de emergência.
O paciente deve vir acompanhado e NÃO DEVE dirigir automóvel ou outros
veículos após a realização do exame.
Qualquer dúvida a respeito do exame será esclarecida pelo médico que realizará o
procedimento.
Autorização:
Li as informações acima e declaro estar ciente, assim sendo, autorizo a
realização do exame de Tilt Teste.
Nome e RG: ___________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________
Peso: __________ Altura: _________
Data Nasc.:
/
/
.
Relacionar as medicações que faz uso:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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