Alergia alimentar

Diogo Araujo – Med 92
Alergia alimentar
Professora Alessandra
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A reação adversa ao alimento é uma resposta clínica anormal desencadeada pela
ingestão de um alimento. Ela pode ser tanto uma intolerância quando uma alergia ao
alimento.
o A intolerância depende de características do alimento e do indivíduo.
 Ex: alimento contaminado por estáfilo, deficiência enzimática (como a
intolerância à lactose), etc.
o Já a alergia depende de fatores imunológicos.
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Os indivíduos que têm deficiência de lactase (ou cuja atividade pode se reduzir ao longo
dos anos) têm excesso de lactose dentro do intestino. Isso puxa água e eletrólitos para
dentro do tubo. Além disso, no colo, há bactérias que degradam a lactose e se
proliferam, o que resulta em diarreia, cólica, flatulência, etc. O resultado é uma diarreia
ácida e espumosa por intolerância à lactose.
Não existe alergia à lactose! O que existe é intolerância.
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Na alergia alimentar, há um mecanismo imunológico que pode ser mediado por IgE ou
por células.
o IgE mediada: é aquele quadro em que a criança, ao se expor ao fator
desencadeante, tem urticária imediata. Além disso, tem rash cutâneo, urticária,
angioedema, rinoconjuntivite, broncoespasmo agudo, choque anafilático.
o Mediada por células: nesse caso, a alergia resulta em enterocolite, protocolite,
enteropatia induzida por proteína, doença celíaca, dermatite de contato,
dermatite herpetiforme, síndrome de Heiner.
o Existem também quadros mistos.
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Nos quadros IgE mediados, cerca de 10 a 25% das crianças permanecem alérgicos por
toda a vida. Naqueles mediados por células, geralmente a criança desenvolve tolerância
a partir dos 3 anos (passando a não reconhecer mais como estranho).
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Existem também quadros em que a criança possui uma alergia a proteínas do leite (com
atrofia das vilosidades intestinais) e, com isso, perda da enzima lactase, desenvolvendo
uma intolerância à lactose. O tratamento da alergia restaura as vilosidades e resolve a
intolerância à lactose.
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A história de atopia familiar contribui muito para o risco de atopia na criança.
Outro fator muito importante é o ambiental.
o A hipótese da higiene consiste no seguinte: crianças que são cuidadas em
excesso e mantidas em ambientes extremamente limpos possuem um
predomínio de resposta de linfócitos Th2. Assim, elas estão mais propensas a
desenvolverem respostas alérgicas.
Diogo Araujo – Med 92
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A marcha atópica consiste na variação das manifestações atópicas ao longo da vida:
o Até 1 ano: mais manifestações gastrointestinais;
o Até 3 anos: manifestações cutâneas, como eczema;
o Até 7 anos: manifestações pulmonares, como asma;
o A partir de 7 anos: rinite.
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As proteínas possuem epítopos lineares ou conformacionais.
o Os epítopos lineares podem ser reconhecidos pelo sistema imune mesmo
depois de termos desnaturado a proteína. Por isso, eles são mais alergênicos.
Contudo, se o alimento tiver mais epítopos conformacionais, o aquecimento da proteína
(com desnaturação) pode resultar em diminuição do potencial alergênico.
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Quando uma proteína é quebrada dentro do tubo digestório (reduzida a aminoácidos)
ou desnaturada, há redução de seu potencial alergênico.
Mas cerca de 2% das proteínas presentes no tubo não são digeridas e acabam sendo
absorvidas de maneira intacta, o que é perigoso para o desenvolvimento de alergias
alimentares.
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O leite de vaca contém cerca de 20 proteínas alergênicas.
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Existem também os fenômenos de reação cruzada. Ou seja, o indivíduo pode ser
alérgico à proteína de um alimento e, por reação cruzada, tornar-se alérgico a outro
alimento também. São exemplos:
o Amendoim  ervilha, lentilha, feijão
o Camarão  caranguejo, lagosta
o Leite de vaca  carne bovina, leite de cabra
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A tolerância oral é a ausência de resposta imune alérgica frente a um antígeno que entra
em contato via TGI. Para que ocorra a tolerância, existem mecanismos inespecíficos
(barreira intestinal, enzimas digestivas, camada de muco, peristaltismo) e específicos
(células apresentadoras de antígenos, células T regulatórias, equilíbrio entre Th1 e Th2).
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Para uma célula apresentadora de antígenos ativar o linfócito T, é necessário ter dois
sinais: aquele via apresentação de antígeno pelo MHC e a via CD80/CD28.
A anergia, regulação negativa e supressão são mecanismos de tolerância que envolvem
essa via de ativação dos linfócitos T.
Depois que um antígeno é apresentado ao linfócito Th0 (ou seja, virgem), ele pode se
tornar um linfócito Th1, Th2 ou T regulador. O que vai definir isso é o padrão de citocinas
que ele vai secretar depois da ativação
o Se ele se transformar em Th1, a alergia vai ser mediada por células (tornandose um quadro clínico subagudo ou crônico). São exemplos:
 Enterocolite: náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, diarreia
mucossanguinolenta.
 Proctite e proctocolite: acontece em crianças lactentes que se
sensibilizam com a proteína do leite de vaca presente na dieta da mãe.
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Diogo Araujo – Med 92
o
A criança tem enterorragia, bom estado geral, bom ganho ponderal ,
cólica e irritabilidade. O tratamento é a dieta de exclusão do leite para
a mãe + reposição de cálcio para a mãe (já que ela vai ficar sem o leite
na dieta).
 Enteropatia induzida por proteínas alimentares: após o desmame, a
criança passa a usar fórmulas de leite de vaca ou de soja,
desenvolvendo esse quadro de enteropatia.
Se ele se transformar em Th2, a alergia vai ser mediada por IgE (com quadro
clínico agudo).
 Síndrome da alergia oral
 Anafilaxia
 Síndrome gastrointestinal aguda
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Nos quadros IgE mediados, os sintomas podem vir após alguns minutos ou horas. Nos
quadros mediados por células, os sintomas podem vir após até mesmo semanas.
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Se há suspeita de alergia ou intolerância a um alimento, devemos eliminar o alimento
da dieta da criança por 2 a 4 semanas. Se ela melhorou, devemos re-expor para ver se
há novamente os sintomas: esse é o teste de desencadeamento oral.
o Se ela tiver os sintomas após a re-exposição, fazemos o diagnóstico de alergia
ou intolerância alimentar e a criança deve ficar mais 6 meses sem se expor ao
alimento.
o Se não tiver, a criança pode voltar a consumir o alimento normalmente.
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Observação: o teste de desencadeamento é contraindicado para quadros alérgicos
muito graves.
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Quando a alergia é IgE mediada, temos outras formas de diagnosticar (além do teste de
desencadeamento oral). Esses testes irão ver se há IgE específico para dado alimento.
São eles:
o Prick test: consiste em expor a pele do antebraço do paciente a antígenos
conhecidos e suspeitos, além de um controle positivo (histamina) e um
negativo. Após 15 minutos, vemos se há formação de uma pápula no local do
antígeno suspeito. Se essa pápula for ao menos 3mm maior do que a do controle
negativo, podemos concluir que o paciente é sensível àquele alimento. Mas o
diagnóstico só vem com a correlação clínica. O prick to prick é basicamente a
mesma coisa, só que são usados antígenos in natura (espeta a agulha na fruta e
espeta na pele do paciente, por exemplo).
o RAST: consiste em dosar no sangue se há IgE contra um antígeno específico (ex:
IgE específica para camarão, IgE específica para gema de ovo, etc).
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Quando a alergia é mediada por células, podemos fazer o teste atópico de contato
(PATCH test). Ele é muito bom para excluir a existência de uma alergia (porque o valor
preditivo negativo dele é muito alto).
o PATCH test: consiste em colocar sobre a pele do dorso do paciente uma placa
contendo gotas de alérgenos específicos. O paciente fica durante 48h com a
Diogo Araujo – Med 92
placa na pele e depois é verificado se há eritema ou pápula no local. A leitura é
novamente feita 96h após o início do teste.
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Vamos supor que haja a suspeita de que um lactente seja alérgico à proteína do leite de
vaca. Nesse caso, devemos restringir a presença do leite de vaca na dieta da mãe (e fazer
reposição de cálcio). Há duas possibilidades em seguida:
o Se a criança não melhorar, podemos reintroduzir o leite de vaca na dieta da mãe
e procurar por outra causa para a alergia alimentar;
o Se a criança melhorar, mantemos a restrição ao leite de vaca. Nesse caso, o
desmame da criança pode ser feito com menos de 1 ano de vida, sendo
introduzidas as fórmulas infantis. E, para ver se a criança continua alérgica,
podemos ir fazendo o teste de desencadeamento.
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Ok. Mas vamos supor que esse lactente não melhore mesmo com a suspensão do leite
na dieta da mãe ou que ele precise usar uma fórmula infantil comum (e piore muito com
essa fórmula)... Nesse caso, nós temos que usar uma fórmula infantil de aminoácidos
(que, por conter só aminoácidos, não é alergênica). Podemos ter duas respostas em
seguida:
o A criança melhora depois de 4 semanas, sendo confirmado que ela tinha uma
resposta alérgica a alguma coisa do leite (materno ou fórmula comum);
o A criança não melhora, sendo que devemos retornar com o uso de fórmula
comum.
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Existem três tipos de fórmulas infantis especiais para usar nas crianças com alergia à
proteína do leite de vaca:
o Parcialmente hidrolisada: usada só para profilaxia (em bebês que têm muita
história de alergia ao leite de vaca na família);
o Extensivamente hidrolisada: para profilaxia e tratamento (já naqueles bebês
sintomáticos);
o Aminoácidos: usada só para tratamento em bebês sintomáticos.
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As crianças abaixo de 6 meses não podem usar o leite de soja.
Cerca de 10 a 35% das crianças que têm alergia à proteína do leite de vaca também têm
alergia ao leite de soja.