parecer jurídico sobre auditor médico em radioterapia

PARECER JURÍDICO SOBRE AUDITOR MÉDICO EM RADIOTERAPIA
São Paulo, 19 de novembro de 2012.
ASSUNTO:
Consulta
encaminhada
à
Sociedade
Brasileira
de
Radioterapia - SBRT pelo Doutor Wilson de Almeida. A questão envolve
a atuação de auditor do sistema Unimed.
Solicita-nos a Sociedade Brasileira de Radioterapia - SBRT a
emissão de parecer legal que aborde a questão antes referida.
Pelos e-mails trocados, e que nos foram remetidos, bem como
pelo documento emitido pelo médico Stephen Doral Stefani, inscrito no Conselho Regional
do Estado do Rio Grande do Sul sob o nº 20675 RS1 e auditor da UNIMED, a questão
relaciona-se ao poder do auditor em modificar prescrições do médico assistente de
paciente.
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Tipo de inscrição: primária. Especialidade/Área de atuação: clínica médica – RQE nº 11301 e cancerologia/cancerologia
clínica – RQE nº 13045.
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De início, cumpre destacar que o Código de Ética Médica é
expresso ao determinar que ao médico, e só a ele, cabe a escolha do tratamento de seu
paciente. E, mais ainda: deverá usar o melhor do progresso científico em favor de seu
paciente. É direito-dever do médico: “indicar o procedimento adequado ao paciente,
observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente”.
Trazemos, a título de esclarecimento, alguns – não todos – dos
artigos do CEM que tratam da figura do auditor. São eles:
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
...omissis...
II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em
benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua
capacidade profissional.
...omissis...
VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo
obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua
consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência
de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua
recusa possa trazer danos à saúde do paciente.
VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum
pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer
restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a
correção de seu trabalho.
...omissis...
XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de
instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos
meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o
estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo
quando em benefício do paciente.
XVII - As relações do médico com os demais profissionais devem
basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada
um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.
...omissis...
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DIREITOS DOS MÉDICOS
É direito do médico:
...omissis...
II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as
práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente.
...omissis...
É vedado ao médico:
...omissis...
Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e
tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do
paciente.
...omissis...
Capítulo VII
RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS
É vedado ao médico:
...omissis...
Art. 47. Usar de sua posição hierárquica para impedir, por motivo de
crença religiosa, convicção filosófica, política, interesse econômico ou
qualquer outro, que não técnico-científico ou ético, que as instalações e
os demais recursos da instituição sob sua direção, sejam utilizados por
outros médicos no exercício da profissão, particularmente se forem os
únicos existentes no local.
...omissis...
Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente,
determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia
ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o
paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável.
...omissis...
AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA
É vedado ao médico:
...omissis...
Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou
perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer
apreciação em presença do examinado, reservando suas observações
para o relatório.
...omissis...
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Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de
auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos
instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência
ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o
fato ao médico assistente.
O artigo 1º da resolução CFM 1642/2002, por sua vez, estabelece
que: “As empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativas de trabalho
médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou
intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em
seu relacionamento com os médicos e usuários: (a) respeitar a autonomia do médico e do
paciente em relação à escolha de métodos diagnósticos e terapêuticos.
O artigo 4º dessa mesma resolução dispõe que: “As empresas
que descumprirem a presente resolução poderão ter seus registros cancelados no Conselho
Regional de Medicina de sua jurisdição e o fato comunicado ao Serviço de Vigilância
Sanitária e à Agência Nacional de Saúde Suplementar, para as providências cabíveis.". Por
fim, o artigo 5º preceitua que: “O descumprimento desta resolução também importará em
procedimento ético-profissional contra o diretor técnico da empresa.”
No parecer CRM/MS nº 02/2008, de lavra da conselheira Cláudia
Emília Lang, restou definido que: “É ilícito ético a cooperativa de serviços médicos negar
pedido de realização de procedimento médico devidamente justificado pelo cooperado, por
ferir a autonomia profissional.”.
Ainda nessa perspectiva:
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“Compete ao médico assistente do paciente determinar e conduzir a
terapêutica do paciente, incluindo nesta prerrogativa a liberdade de decidir
pela sua permanência ou não em regime de internação hospitalar. Comete
ilícito ético o médico auditor, que extrapolando da sua função interfere na
conduta do médico assistente e penaliza o hospital sem a devida apuração e
comprovação da irregularidade, na prestação do serviço médico-hospitalar.”
(in Parecer CREMEB Nº 38/10 Aprovado em Sessão da 1ª Câmara de 21/07/2010)
Nesse mesmo caminho, os Tribunais em todo país vêm
manifestando o entendimento uníssono no seguinte sentido: cabe ao médico – sem
qualquer interferência das operadoras de planos de saúde – optar pelo melhor tratamento
que será ministrado ao seu paciente, posto ser ele o profissional tecnicamente habilitado
para tanto.2
Dessarte, constata-se voto da muito douta Ministra Nancy
Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça – formadora de conceitos e entendimentos
modernos entre os seus Colegas Ministros –, quando em ação relativa a seguro saúde de
paciente, claramente determina:
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“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura
ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco
autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar
em risco a vida do consumidor”,
(REsp nº 1.053.810/SP - Ministra relatora Nancy Andrighi - Terceira Turma - 17.12.09, in www.stj.gov.br) - destaques
nossos.
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“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento
adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que
acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar
as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de
colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp nº 1.053.810/SP – Ministra relatora Nancy Andrighi – Terceira Turma – 17.12.09,
in www.stj.gov.br) – destaques nossos.
Se a seguradora/prestadora de serviços de saúde não pode
dispor sobre o tratamento instituído pelo médico ao seu paciente, salvo quando o explicita
ao médico, demonstrando que um outro tratamento seria mais indicado à saude desse
paciente.
Não pode o médico auditor determinar - somente por motivo de
economia aos cofres da prestadora de plano ou seguro saúde - a modificação do
tratamento, mormente se ele é o mais indicado ao doente.
Desta forma, conclui-se que os tratamentos devem estar
alicerçados na necessidade dos pacientes, segundo a definição de terapêutica preconizada
pela ciência e individualizada a cada doente, sendo defeso aos auditores interferir na
atuação do médico assistente, subtraindo-lhe sua autonomia profissional.
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Assim, caso haja interferência indevida do auditor na terapêutica
adotada pelo médico assistente, caracterizada estará a infração ética, passível de denúncia
perante o Conselho Regional de Medicina local (Rio Grande do Sul).
Ainda, caso as interferências sejam sistemáticas e recorrentes, em
violação nítida e constante à autonomia profissional, é possível denunciar ao CRM o diretor
técnico da empresa, no caso a Unimed.
Questão interessante no caso em estudo ocorre quando o
médico auditor afirma que a 3D - "...segundo o rol de procedimentos da Agência Nacional
de Saúde..." - só é prevista para tumores primários...".
Todos os que lidam com direito do consumidor, mais
especificamente, com o direto da saúde, sabem que os tribunais do país, de maneira
uniforme, têm julgado de forma idêntica, no sentido de que o rol de procedimentos da ANS
é apenas obrigatório, assegurador dos direitos mínimos do paciente, certo que ele não se
esgota em si mesmo.
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Não exatamente dentro do caso em estudo, mas sob a ótica do
interesse do paciente, e como todos sabem, as empresas que oferecem serviços à saúde,
sempre que forem expressivos os valores decorrentes do tratamento prescrito, haverá uma
tendência da negativa da empresa no sentido de não assumir o seu ônus.
Os motivos são os mais diversos: a ANS, em seu rol não
contempla o tratamento, as medidas prescritas pelo médico assistente não são
contempladas no contrato. Fazem de tudo para não ganhar menos em seu lucrativo
negócio.
Entretanto, quando o paciente propõe uma medida legal, em
97% dos casos, o Poder Judiciário determina o pagamento com o tratamento, sob vários
argumentos, sendo sempre afirmado, dentre outros, que na relação paciente-empresa, que
o mais importante é o princípio fundamental - constitucionalmente assegurado - de seu
direito à vida, à saúde e ao bem estar-estar, e a assertiva de que o único que pode
prescrever é o médico, e que a empresa, simplesmente, dever arcar com o custo desse
tratamento.
A tese é simples: o consumidor contrata um plano ou um seguro
saúde, acreditando que, ao pagar mensalmente determinada quantia à empresa, no caso
uma Unimed, estará garantindo a sua vida e a sua saúde.
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O direito fundamental à vida está garantido de forma expressa
pela Constituição Federal e através de vários outros dispositivos legais.
Quando a empresa verifica o custo do tratamento, nega a sua
obrigação de pagar ou a inexistência de procedimento da ANS - em seu rol mínimo -, ou
com assertivas de que, por exemplo, que o 3D só é previsto pelo rol da ANS para tumores
primários, em determinados locais do corpo humano. Compete única e exclusivamente, ao
médico assistente indicar os procedimentos, certo que sempre responderá por eles.
O dever do médico é para com a vida, a saúde e o bem estar de
seu paciente. Unicamente a ele cabe escolher o tratamento para aquele determinado
paciente.
Os interesses do médico assistente e do médico auditor são
diversos. O profissional que assiste um paciente, quer a sua saúde e bem-estar, tentando lhe
proporcionar uma boa qualidade de vida. Para isso indica - é o seu direito/dever - prescreve
o melhor tratamento para o seu paciente, mesmo que sejam eles dispendiosos.
Ao entanto, o médico auditor trabalha para uma certa e
determinada empresa - no caso a Unimed - e, compreensivelmente, procura diminuir os
gastos de quem lhe paga mensalmente um salário.
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Na hipótese de o médico auditor - note-se que não estamos
absolutamente nos referindo a um certo e determinado auditor, menos ainda ao Doutor
Stephen Doral Stefani - não ter uma profunda base moral e ética, poderá ele, em seus
relatórios, perpetrar os maiores absurdos.
Glosando os tratamentos mais dispendiosos, indicando aqueles
de baixo custo, mesmo que não os melhores, afirmar que a prescrição do médico assistente
é incorreta, evocando preceitos e rol de procedimentos da ANS (em geral, desatualizados).
Note-se, porque importante, que o rol da ANS não é exaustivo,
mas indica o mínimo a ser cumprido pelas empresas de saúde. Não existem restrições à
utilização de tratamentos mais modernos e melhores pelo médico.
A título meramente exemplo, transcrevemos recente acórdão do
Tribunal de Justiça sobre a matéria supra versada:
"PLANO DE SAÚDE - Se não se discute a cobertura contratual da moléstia que
acomete o paciente, a limitação do tratamento (oxigenação hiperbárica) acarreta
desequilíbrio contratual que merece intervenção do Poder Judiciário - O catálogo
administrativo elaborado pela ANS, outrossim, além de não acompanhar a
dinamicidade do desenvolvimento tecnológico das ciências médicas, não pode ser
interpretado em dissonância com a proteção constitucional do consumidor, sobretudo
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quando não comprovada inadequação inequívoca do tratamento proposto. Recurso
desprovido".
Apelação nº 9084475-18.2009.8.26.0000, da Comarca de Campinas, em que é apelante
UNIMED Campinas Cooperativa de Trabalho Medico sendo apelado ______, 9ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por votação unânime, Relator
Desembargador
Piva
Rodrigues,
em
24
de
abril
de
2012,
in
https://esaje.tjsp.jus.br/origemDocumento)
Para corrigir distorções no sistema privado de saúde os caminhos
a seguir são os de denunciar o médico auditor ao CRM do Estado, denunciá-lo à ANS.
Também cabe denuncia ética em face do diretor clínico da empresa.
Entretanto, as atitudes supra indicadas, com certeza, poderão ser
objeto de represálias por parte da empresa de saúde.
Frise-se que sempre é mais eficiente, quando o paciente ou o seu
responsável, não tendo ele condições de discernimento, ingressa com as atitudes aqui antes
indicadas, sendo a mais eficaz uma medida judicial, objetivando compelir a empresa a
assumir os ônus integrais com o tratamento prescrito.
Reiterando o que antes já foi referido, parece-nos que as clínicas,
quando da ocorrência de questões como aquela aqui tratada, além de denuncia ao
Conselho Regional de Medicina local, também têm possibilidade de acionar a empresa que
contrata os seus serviços perante o poder judiciário.
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Claro que para uma afirmação acurada far-se-ia necessário
conhecer os termos do contrato de prestação de serviços (convênio) mantido entre as
partes e de suas posteriores alterações, para um aconselhamento preciso sobre a
possibilidade de acionar judicialmente a contratante.
Esse procedimento judicial teria como escopo - com as cautelas
devidas, requerer ao poder judiciário a sua atuação, no sentido de compelir a empresa
contratante a aceitar os limites éticos preconizados pelos conselhos de medicina, aceitando
caber só e unicamente ao médico assistente a eleição dos tratamentos que devem ser
realizados em benefício de seu paciente.
A função do médico auditor, assim compreendemos, é a de entre
outras anotar erros médicos por ele captados, para correção, verificar as condições
apresentadas pela clínica. A função bem exercida pelo médico auditor é benéfica. A ele, ao
entanto, não cabe vedar procedimentos médicos aceitáveis em detrimento do médico
assistente, a quem cabe, com exclusividade,
Evidentemente, não será uma ação fácil. Possivelmente, além do
juízo singular, do tribunal de justiça do Estado, um feito de tal magnitude, chegaria ao
Superior Tribunal de Justiça.
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A interposição de ação judicial desse porte deverá ser muito bem
analisada, verificados todos os documentos existentes, mensurando-se o prejuízo que
poderá advir à clínica.
Entendemos que uma clínica que, interpondo uma ação judicial
em face de empresa que presta serviços de saúde, fatalmente - ao menos em nosso sentir terá o seu contrato rescindido.
O que as clínicas devem mensurar é o risco de perda do
convênio. Ao entanto, não sendo significativos os contratos de prestação de serviços em
seus faturamentos, não há motivos - verificando-se previa e necessariamente o contrato
mantido - para que as clínicas se mantenham inertes.
Por serem importantíssimos, relembramos alguns preceitos do
Código de Ética Médica:
PRICÍPIOS FUNDAMENTAIS
VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum
pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer
restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a
correção de seu trabalho.
DIREITOS DOS MÉDICOS
É direito do médico:
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...omissis...
II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as
práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação
vigente.
É VEDADO
Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente,
determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia
ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o
paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável.
...omissis...
AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA
É vedado ao médico:
...omissis...
Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou
perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer
apreciação em presença do examinado, reservando suas observações
para o relatório.
Esse o nosso parecer, s.m.j.
João Marques da Cunha
OAB/SP nº 44.787
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Alan Skorkowski
OAB/SP nº 287.364