PARECER‐CONSULTA Nº 5513/2015 CONSULENTE: DR

PARECER‐CONSULTA Nº 5513/2015
CONSULENTE: DR. B. C. D. O. P. CRMMG: XXX
CONSELHEIRO PARECERISTA: Cons. Jairo Antonio Silverio
EMENTA: “As ações do auditor médico estão definidas no Código de Ética Médica,
capítulo IX (auditoria e perícia médica) e Resolução CFM 1614/2001 ”. I. PARTE EXPOSITIVA
Dr. B. C. D. O. P. CRMMG: XXX, Coordenador Clinico e Técnico do XXXX, solicita parecer
em relação aos questionamentos realizados pelo Dr. G. M. B. A., Médico Hematologista,
CRMMG XXX.
“Trata‐se de paciente internado para quimioterapia de doença Onco‐hematológica. A
internação é realizada pelo Hematologista, que assiste clinicamente o paciente e
maneja o tratamento quimioterápico.
1‐ Considerando que existem códigos para remuneração da atividade do médico de
realizar a quimioterapia, e que o mesmo médico assistente que prescreve a
quimioterapia é aquele que avalia e evolui diariamente o paciente, resolvendo suas
intercorrências clínicas, podem ser cobrados os 2 códigos?
O médico auditor do plano de saúde alega que, no período em que o paciente esteja sob
quimioterapia, apenas esse código deva ser cobrado, não aceitando o código de visita a
paciente internado, sem reconhecer a atuação clínica do médico, negando a
remuneração das visitas.
Durante a internação do mesmo paciente, o médico auditor do plano de saúde solicita
que o médico assistente realize exames/procedimentos no paciente, considerados
desnecessários pelo médico assistente, para, de posse dos resultados, decidir se libera ou
não o restante do tratamento, condicionando sua decisão à realização dos
exames/procedimentos por ele requeridos.
2 ‐ O auditor do plano de saúde pode interferir na propedêutica e/ou tratamento
realizados pelo médico assistente, condicionando liberação de tratamento à realização
de exames/procedimentos por ele exigidos?
A seguir, o médico auditor passa a solicitar diversos relatórios do médico assistente
acerca da evolução clínica do paciente, muitas vezes solicitando informações que não
tem nenhuma relação plausível com o caso clínico, ou seja, não se aplicam ao tipo de
enfermidade do paciente.
3 ‐ Pode o médico assistente se negar a responder aos questionamentos realizados pelo
médico auditor?
4 ‐ Em caso de negativa do médico assistente em prestar as informações solicitadas pelo
médico auditor, pode o plano de saúde se negar a dar prosseguimento às análises e
liberações de tratamento necessárias para o paciente.
II. FUNDAMENTAÇÃO
A resolução CFM 1614/2001 veda ao médico na função de auditor autorizar, impedir ou
modificar procedimentos solicitados pelo médico assistente. Vale ressaltar, porém, que o
médico auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades no atendimento, deve
comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos
necessários para fundamentar suas recomendações. Concluindo haver indícios de ilícito
ético, o médico, na função de auditor, obriga‐se a comunicá‐los ao Conselho Regional
de Medicina. A auditoria do ato médico constitui importante mecanismo de controle e avaliação dos
recursos e procedimentos adotados. Ela visa à resolutividade e melhoria na qualidade da
prestação dos serviços e, nesse sentido, caracteriza‐se como ato médico, pois exige
conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão.
O exercício da auditoria médica, considerado um processo importante para a boa prática
da profissão, deve sempre estar marcado pela conduta ética. Nunca deve estar pautado
em aspectos financeiros, mas focada na saúde dos cidadãos.
Por ser a auditoria um ato médico em si, é a resolução 1.614 do CFM, de fevereiro de
2001, que rege e disciplina sua realização. Nas suas considerações, o Conselho afirma a
“necessidade de disciplinar a fiscalização pratica da nos atos médicos pelos serviços
contratantes de saúde” e lembra que o profissional, “investido da função de auditor,
encontra‐se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica”.
A resolução do CFM proíbe a auditoria como forma de cercear o trabalho do profissional.
“É vedado ao médico na sua função de auditor: autorizar, vetar, bem como modificar,
procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de
indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e
comunicar por escrito o fato ao médico assistente”.
Observa ainda que: “não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de
quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo‐lhe
somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da
prestação da assistência médica”.
Lembrando que o médico investido da função de auditor encontra‐se sob a égide do
preceituado no Código de Ética Médica, em especial o constante no Capítulo XI da
Auditoria e Perícia médica nos artigos 92, 93, 94, 95, 96, 97 e 98.
III. PARTE CONCLUSIVA
1 ‐ Considerando que existem códigos para remuneração da atividade do médico de
realizar a quimioterapia, e que o mesmo médico assistente que prescreve a
quimioterapia é aquele que avalia e evolui diariamente o paciente, resolvendo suas
intercorrências clínicas, podem ser cobrados os 2 códigos?
Respostas:A quimioterapia está devidamente codificada no SUS e Saúde Suplementar e
pode ser realizada em nível ambulatorial ou hospitalar, dependendo de vários fatores
para a indicação do tratamento, portanto, é o médico assistente que deve explicitar os
códigos, com as devidas justificativa, para a liberação do tratamento. O auditor deve
analisar e autorizar ou solicitar esclarecimentos se não tiver convencido da indicação.
Portanto, os códigos estarão de acordo com as indicações, planejamento e tratamento.
A CBHPM e ROL de Procedimentos da ANS prevê:
Cód.20104294 para procedimentos clínicos ambulatoriais na terapia oncológica,
planejamento e 1º dia de tratamento;
Cod.20104308 para procedimentos clínicos ambulatoriais na terapia oncológica, por dia
subsequente de tratamento.
Estes códigos são validos para os doentes internados.
Portanto, é possível cobrar os 2 (dois) códigos, desde que, justificado, e os códigos não
sejam sobrepostos.
O SUS paga de acordo com a APAC (Autorização de Procedimento de Alta Complexidade)
solicitada.
2 ‐ O auditor do plano de saúde pode interferir na propedêutica e/ou tratamento
realizados pelo médico assistente, condicionando liberação de tratamento à realização
de exames/procedimentos por ele exigidos?
Resposta: Auditor não pode interferir na propedêutica e/ou tratamento, mas pode
solicitar esclarecimentos sobre os procedimentos devidamente fundamentados por
escrito (vide CEM, art. 97).
3 ‐ Pode o médico assistente se negar a responder aos questionamentos realizados pelo
médico auditor?Resposta: O médico assistente deve responder aos quesitos do auditor.
4 ‐ Em caso de negativa do médico assistente em prestar as informações solicitadas pelo
médico auditor, pode o plano de saúde se negar a dar prosseguimento às análises e
liberações de tratamento necessárias para o paciente?
Resposta: Prejudicado. O médico assistente não pode negar solicitação por escrito do
médico auditor.
Este é o parecer.
Belo Horizonte, 09 de abril de 2015.
Cons. Jairo Antonio Silvério
Conselheiro Parecerista
Aprovado na sessão plenária do dia 10 de abril de 2015