Relatório do Médico Assistente (Psiquiatria)

Poder Judiciário
Seção Judiciária do Estado de Sergipe
Justiça Federal – 7ª Vara – Estância-SE
Relatório do Médico Assistente (Psiquiatria)
Nome do paciente: ___________________________________________________________
1. Data do início do tratamento com o médico assistente
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Descrição do quadro clínico inicial, quando do início do tratamento com o referido
médico:
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3. Conduta medicamentosa atual:
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4. Descrição fenomenológica do quadro clínico atual e o diagnóstico codificado na CID10:
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Estância-SE, ___/___/20___
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Assinatura e carimbo do médico assistente
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Assinatura do paciente ou responsável