Objetivos da radioterapia – Irradiar o tumor poupando as estruturas

OBI
Quais são os órgãos de risco envolvidos
em cada tratamento por região
anatômica e fracionamento de dose?
CBCT - Kv / Kv
Flávia Aparecida Franck
Dosimetrista
Téc. Fernando Assi
Objetivos da radioterapia
Irradiar o tumor poupando as estruturas normais
Precisão geométrica e Precisão dosimétrica
Como era antes da radioterapia conformada ?
Incertezas na verdadeira
extensão espacial da
doença
Inadequado conhecimento
da forma exata e
localização das estruturas
normais
Obstáculos da RT
convencional
Limitações dos métodos
existentes de avaliar a
distribuição de dose
Carência de ferramentas
para planejamento
eficiente
Como era antes da radioterapia conformada ?
Consequências
Margens muito grandes para evitar
recidiva local
Doses mais baixas para poupar os
tecidos normais
Probabilidade de não conseguir um
controle local da doença
E agora, o que melhorou?
Radioterapia conformada 3D
Métodos de
imagens :
- Melhoram a
localização da
lesão
Delimitação
mais precisa
das
estruturas
adjacentes
Avaliar a
distribuição
de dose no
volume
Padronização
Estabelecer protocolos – TRS 398 AIEA
• Necessidade de especificar:
Resultado da distribuição de dose
Prescrição da dose
Definição dos Volumes e órgãos de risco – ICRU 50 e 62
Padronização
Órgãos de risco
• Órgãos que se receberem excesso de radiação irão
comprometer o sucesso no curso do tratamento
Identificação baseada no sítio
anatômico a ser tratado
Métodos de imagem – plano de
tratamento baseado na anatomia 3D
Segmentação
• Delimitação precisa da forma e localização das
estruturas anatômicas
• Necessária para a avaliação qualitativa e quantitativa do
plano de tratamento
Distribuição de dose
DVH – Dose Volume Histograma
Constraints:
Limites de
dose
Fusão multimodal de imagens
Segmentação
O que desenhar?
Avaliação da dose
Melhor distribuição de dose de radiação
Avaliação da dose
Limitações
Movimentação
Pacientes podem mudar no decorrer do tratamento:
• Ganhar ou perder peso
• Bexiga e reto ora vazios ora cheios
• Mudanças no tamanho do tumor
• Movimentações: respiratória, cardíaca, peristáltica
Margens internas ao redor do CTV – ITV (ICRU62)
• PTV: margem de set up - IMOBILIZAÇÃO
Tolerâncias de dose dos tecidos normais
• As restrições de dose estão baseadas nas doses
máximas de radiação quanto ao volume máximo dos
órgãos de risco.
• Dependendo do grau de acometimento da doença, da
dose total prescrita e do número de frações.
• Levam em consideração a sensibilidade individual de cada
órgão à radiação.
• Os órgãos de risco são avaliados de acordo com o sítio
anatômico que será irradiado.
Tolerâncias de dose dos tecidos normais
Região abdominal – órgãos de risco
Fígado
Intestino delgado
Medula espinhal
Rim esquerdo
Rim direito
Região abdominal
Rins
• Rim com menor dose:
≤33%: ≥ 20Gy
Rim com maior dose:
≤100%: ≥ 15Gy
≤66%: ≥ 30Gy
≤33%: ≥ 50Gy
Se houver apenas um rim funcionalmente ativo – 66% desse
rim deverá ser protegido de qualquer campo de tratamento
Região abdominal
Medula espinhal
Dose máxima = 45 Gy
Intestino delgado
≤100%: ≥ 40Gy
≤66%: ≥ 45Gy
≤33%: ≥ 50Gy
Dmáx: 60Gy
Fígado
≤60%: ≥ 30Gy
≤30%: ≥ 50Gy
Introdução
Região abdominal
Introdução
Região abdominal
Região pélvica
Órgãos de risco
Cabeças femurais
Bexiga urinária
Reto
Região pélvica
Bexiga Urinária
≤55%: ≥ 47Gy ≤30%: ≥ 70Gy
Dmáx: 82Gy
Reto
≤55%: ≥ 47Gy
≤25%: ≥ 70Gy
Cabeça do fêmur
Dose máxima 50 Gy
≤40%: ≥ 65Gy
≤10%: ≥ 75Gy
Dmáx: 82Gy
Região pélvica
Região pélvica
• Importância do preparo intestinal e dieta
Nutricionista
• Flit enema – (desidratação) – O que fazer?
• Bexiga cheia e reto vazio
• Radioterapia adaptativa
• Imagens com CBCT
Região pélvica
Reprodutibilidade, como avaliar?
Região pélvica
Limitações durante o tratamento
Região pélvica
Limitações durante o tratamento
Região pélvica
Bexiga Urinária
Radioterapia adaptativa
Região pélvica
DVH - Dose Volume Histograma (Reto)
Região pélvica
DVH - Dose Volume Histograma (bexiga)
Região pélvica
Limitações durante o tratamento
Região pélvica
O que se espera.
Região Torácica
Pulmões
Área cardíaca
Esôfago
Medula espinhal
Região Torácica
Região Torácica
AP/PA versus técnicas mais complexas
Região Torácica
Fusão com PET-CT
Região Torácica
AP/PA versus técnicas mais complexas
Região Torácica
SBRT de tórax – 5 Frações
ÓRGÃO
VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA
PULMÕES*
Ideal: 1250cGy em 1500cc
(sem PTV)
1350cGy em 1000cc
ESÔFAGO
Dmáx: 35Gy
CORAÇÃO
Dmáx: 38Gy
MEDULA ESPINHAL
Dmáx: 30Gy
TRAQUÉIA E BRÔNQUIO
Dmáx: 40Gy
COSTELA
Dmáx: 43 Gy
FIGADO
Dmáx: 21 Gy- VOL 700cc
PLEXO BRAQUIAL
Dmáx: 30.5Gy
Região Torácica
SBRT de tórax – 5 Frações
Região Torácica
Mama – Field in field vs. Tratamento com filtro
Região do crânio
Olho direito e esquerdo
NOD e NOE
Tronco cerebral
Hipofise
Cóclea
Região do crânio
Cristalinos
Quiasma óptico
Fusão com a ressonância
T1 sem contraste
Anatomia
T2
Patologias- edemas
T1 com contraste
Patologias
Flair
Lesões na medula
Parênquima
cerebral
Região do crânio
ÓRGÃO
VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA
NERVOS ÓPTICOS
Dmáx: 50Gy
AP. AUDITIVO
≤50%: 45Gy
Dmáx: 54Gy
RETINA (OLHOS)
Dmáx: 54Gy
CRISTALINO
Dmáx: 10Gy
HEMISF. CEREBRAL (sem
PTV)
Dmáx: 60Gy
QUIASMA ÓPTICO
Dmáx: 50Gy
HIPÓFISE
Dmáx: 54Gy
TRONCO CEREBRAL
Dmáx: 54Gy
MED. ESPINHAL (C1 – C2)
Dmáx: 50Gy
MED. ESPINHAL (C3 E
ABAIXO)
Dmáx: 45Gy
Região do crânio
• Irradiação de órgãos de risco com doses acima dos
limites de restrição preconizados poderá ser realizada
em situações específicas:
Tumores de tronco, gliomas de alto grau - doses
máximas:
Nervos ópticos: 54Gy
Quiasma óptico: 54Gy,
Med. Espinhal (C1 – C2): 54Gy;
Tronco cerebral: 60Gy.
Região do crânio
Região do crânio
Região de cabeça e pescoço
Região de cabeça e pescoço
ÓRGÃO
VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA
NERVOS ÓPTICOS
Dmáx: 50Gy
AP. AUDITIVO
RETINA (OLHOS)
≤50%: 45Gy
QUIASMA ÓPTICO
Dmáx: 50Gy
HIPÓFISE
Dmáx: 54Gy
TRONCO CEREBRAL
Dmáx: 54Gy
MED. ESPINHAL (C1 – C2)
Dmáx: 50Gy
Dmáx: 54Gy
Dmáx: 54Gy
MED. ESPINHAL (C3 E
CRISTALINO
Dmáx: 10Gy
≤100%: ≥ 24Gy
PARÓTIDAS (sm PTV)
ABAIXO)
LARINGE
Dmáx: 45Gy
≤50%: 50Gy
Dmáx: 70Gy
≤50%: ≥ 26Gy
≤25%: ≥ 45Gy
PLEXO BRAQUIAL
HEMISF. CEREBRAL (sem PTV)
Dmáx: 54Gy
Dmáx: 60Gy
≤100%: ≥ 35Gy
≤66%: ≥ 60Gy
ATM
≤30%: ≥ 65Gy
Dmáx: 70Gy
ESÔFAGO
≤66%: ≥ 58Gy
≤33%: ≥ 65Gy
Dmáx: 69Gy (s/ QT) / 58Gy (c/ QT)
Região de cabeça e pescoço
TRONCO
CEREBRAL
PAROTIDA
DIREITA
PARÓTIDA
ESQUERDA
BOCA
PTV
MEDULA
GTV
Região de cabeça e pescoço
Região de cabeça e pescoço
Região de cabeça e pescoço
Região de cabeça e pescoço
Região de cabeça e pescoço
POSICIONAMENTO E REPRODUTIBILIDADE
DRR
PORTAL
DRR
POSICIONAMENTO E REPRODUTIBILIDADE
Fusão tomografia
e CBCT
C
B
C
T
Considerações finais
• Técnicas de alta precisão em radioterapia requerem
melhor definição na delimitação do volume alvo e órgãos
de risco.
• De acordo com o estadiamento da doença a prescrição de
dose varia e consequentemente o fracionamento.
• Devem ser considerados a reprodutibilidade do
tratamento em relação às limitações fisiológicas do
paciente.
Considerações finais
• Tecnologia - Imagens :
Equipe treinada
Conhecimento de CT e RM
Aumenta a reprodutibilidade
•
da qualidade de vida
efeitos colaterais
Obrigada!
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