Objetivos da radioterapia – Irradiar o tumor poupando as estruturas
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OBI Quais são os órgãos de risco envolvidos em cada tratamento por região anatômica e fracionamento de dose? CBCT - Kv / Kv Flávia Aparecida Franck Dosimetrista Téc. Fernando Assi Objetivos da radioterapia Irradiar o tumor poupando as estruturas normais Precisão geométrica e Precisão dosimétrica Como era antes da radioterapia conformada ? Incertezas na verdadeira extensão espacial da doença Inadequado conhecimento da forma exata e localização das estruturas normais Obstáculos da RT convencional Limitações dos métodos existentes de avaliar a distribuição de dose Carência de ferramentas para planejamento eficiente Como era antes da radioterapia conformada ? Consequências Margens muito grandes para evitar recidiva local Doses mais baixas para poupar os tecidos normais Probabilidade de não conseguir um controle local da doença E agora, o que melhorou? Radioterapia conformada 3D Métodos de imagens : - Melhoram a localização da lesão Delimitação mais precisa das estruturas adjacentes Avaliar a distribuição de dose no volume Padronização Estabelecer protocolos – TRS 398 AIEA • Necessidade de especificar: Resultado da distribuição de dose Prescrição da dose Definição dos Volumes e órgãos de risco – ICRU 50 e 62 Padronização Órgãos de risco • Órgãos que se receberem excesso de radiação irão comprometer o sucesso no curso do tratamento Identificação baseada no sítio anatômico a ser tratado Métodos de imagem – plano de tratamento baseado na anatomia 3D Segmentação • Delimitação precisa da forma e localização das estruturas anatômicas • Necessária para a avaliação qualitativa e quantitativa do plano de tratamento Distribuição de dose DVH – Dose Volume Histograma Constraints: Limites de dose Fusão multimodal de imagens Segmentação O que desenhar? Avaliação da dose Melhor distribuição de dose de radiação Avaliação da dose Limitações Movimentação Pacientes podem mudar no decorrer do tratamento: • Ganhar ou perder peso • Bexiga e reto ora vazios ora cheios • Mudanças no tamanho do tumor • Movimentações: respiratória, cardíaca, peristáltica Margens internas ao redor do CTV – ITV (ICRU62) • PTV: margem de set up - IMOBILIZAÇÃO Tolerâncias de dose dos tecidos normais • As restrições de dose estão baseadas nas doses máximas de radiação quanto ao volume máximo dos órgãos de risco. • Dependendo do grau de acometimento da doença, da dose total prescrita e do número de frações. • Levam em consideração a sensibilidade individual de cada órgão à radiação. • Os órgãos de risco são avaliados de acordo com o sítio anatômico que será irradiado. Tolerâncias de dose dos tecidos normais Região abdominal – órgãos de risco Fígado Intestino delgado Medula espinhal Rim esquerdo Rim direito Região abdominal Rins • Rim com menor dose: ≤33%: ≥ 20Gy Rim com maior dose: ≤100%: ≥ 15Gy ≤66%: ≥ 30Gy ≤33%: ≥ 50Gy Se houver apenas um rim funcionalmente ativo – 66% desse rim deverá ser protegido de qualquer campo de tratamento Região abdominal Medula espinhal Dose máxima = 45 Gy Intestino delgado ≤100%: ≥ 40Gy ≤66%: ≥ 45Gy ≤33%: ≥ 50Gy Dmáx: 60Gy Fígado ≤60%: ≥ 30Gy ≤30%: ≥ 50Gy Introdução Região abdominal Introdução Região abdominal Região pélvica Órgãos de risco Cabeças femurais Bexiga urinária Reto Região pélvica Bexiga Urinária ≤55%: ≥ 47Gy ≤30%: ≥ 70Gy Dmáx: 82Gy Reto ≤55%: ≥ 47Gy ≤25%: ≥ 70Gy Cabeça do fêmur Dose máxima 50 Gy ≤40%: ≥ 65Gy ≤10%: ≥ 75Gy Dmáx: 82Gy Região pélvica Região pélvica • Importância do preparo intestinal e dieta Nutricionista • Flit enema – (desidratação) – O que fazer? • Bexiga cheia e reto vazio • Radioterapia adaptativa • Imagens com CBCT Região pélvica Reprodutibilidade, como avaliar? Região pélvica Limitações durante o tratamento Região pélvica Limitações durante o tratamento Região pélvica Bexiga Urinária Radioterapia adaptativa Região pélvica DVH - Dose Volume Histograma (Reto) Região pélvica DVH - Dose Volume Histograma (bexiga) Região pélvica Limitações durante o tratamento Região pélvica O que se espera. Região Torácica Pulmões Área cardíaca Esôfago Medula espinhal Região Torácica Região Torácica AP/PA versus técnicas mais complexas Região Torácica Fusão com PET-CT Região Torácica AP/PA versus técnicas mais complexas Região Torácica SBRT de tórax – 5 Frações ÓRGÃO VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA PULMÕES* Ideal: 1250cGy em 1500cc (sem PTV) 1350cGy em 1000cc ESÔFAGO Dmáx: 35Gy CORAÇÃO Dmáx: 38Gy MEDULA ESPINHAL Dmáx: 30Gy TRAQUÉIA E BRÔNQUIO Dmáx: 40Gy COSTELA Dmáx: 43 Gy FIGADO Dmáx: 21 Gy- VOL 700cc PLEXO BRAQUIAL Dmáx: 30.5Gy Região Torácica SBRT de tórax – 5 Frações Região Torácica Mama – Field in field vs. Tratamento com filtro Região do crânio Olho direito e esquerdo NOD e NOE Tronco cerebral Hipofise Cóclea Região do crânio Cristalinos Quiasma óptico Fusão com a ressonância T1 sem contraste Anatomia T2 Patologias- edemas T1 com contraste Patologias Flair Lesões na medula Parênquima cerebral Região do crânio ÓRGÃO VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA NERVOS ÓPTICOS Dmáx: 50Gy AP. AUDITIVO ≤50%: 45Gy Dmáx: 54Gy RETINA (OLHOS) Dmáx: 54Gy CRISTALINO Dmáx: 10Gy HEMISF. CEREBRAL (sem PTV) Dmáx: 60Gy QUIASMA ÓPTICO Dmáx: 50Gy HIPÓFISE Dmáx: 54Gy TRONCO CEREBRAL Dmáx: 54Gy MED. ESPINHAL (C1 – C2) Dmáx: 50Gy MED. ESPINHAL (C3 E ABAIXO) Dmáx: 45Gy Região do crânio • Irradiação de órgãos de risco com doses acima dos limites de restrição preconizados poderá ser realizada em situações específicas: Tumores de tronco, gliomas de alto grau - doses máximas: Nervos ópticos: 54Gy Quiasma óptico: 54Gy, Med. Espinhal (C1 – C2): 54Gy; Tronco cerebral: 60Gy. Região do crânio Região do crânio Região de cabeça e pescoço Região de cabeça e pescoço ÓRGÃO VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA NERVOS ÓPTICOS Dmáx: 50Gy AP. AUDITIVO RETINA (OLHOS) ≤50%: 45Gy QUIASMA ÓPTICO Dmáx: 50Gy HIPÓFISE Dmáx: 54Gy TRONCO CEREBRAL Dmáx: 54Gy MED. ESPINHAL (C1 – C2) Dmáx: 50Gy Dmáx: 54Gy Dmáx: 54Gy MED. ESPINHAL (C3 E CRISTALINO Dmáx: 10Gy ≤100%: ≥ 24Gy PARÓTIDAS (sm PTV) ABAIXO) LARINGE Dmáx: 45Gy ≤50%: 50Gy Dmáx: 70Gy ≤50%: ≥ 26Gy ≤25%: ≥ 45Gy PLEXO BRAQUIAL HEMISF. CEREBRAL (sem PTV) Dmáx: 54Gy Dmáx: 60Gy ≤100%: ≥ 35Gy ≤66%: ≥ 60Gy ATM ≤30%: ≥ 65Gy Dmáx: 70Gy ESÔFAGO ≤66%: ≥ 58Gy ≤33%: ≥ 65Gy Dmáx: 69Gy (s/ QT) / 58Gy (c/ QT) Região de cabeça e pescoço TRONCO CEREBRAL PAROTIDA DIREITA PARÓTIDA ESQUERDA BOCA PTV MEDULA GTV Região de cabeça e pescoço Região de cabeça e pescoço Região de cabeça e pescoço Região de cabeça e pescoço Região de cabeça e pescoço POSICIONAMENTO E REPRODUTIBILIDADE DRR PORTAL DRR POSICIONAMENTO E REPRODUTIBILIDADE Fusão tomografia e CBCT C B C T Considerações finais • Técnicas de alta precisão em radioterapia requerem melhor definição na delimitação do volume alvo e órgãos de risco. • De acordo com o estadiamento da doença a prescrição de dose varia e consequentemente o fracionamento. • Devem ser considerados a reprodutibilidade do tratamento em relação às limitações fisiológicas do paciente. Considerações finais • Tecnologia - Imagens : Equipe treinada Conhecimento de CT e RM Aumenta a reprodutibilidade • da qualidade de vida efeitos colaterais Obrigada! [email protected] [email protected]
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