Caso clínico
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Benchmark de antro maxilar Robson Ferrigno Roberto Sakuraba Hospital Israelita Albert Einstein Caso clínico • • • • • • Feminino, 85 anos História de parestesia e diminuição da acuidade auditiva direita mesmo com aparelho de surdez e diminuição da acuidade visual direita Retirada de catarata em 2004 Sem antecedentes familiares Nunca fumou G8P8A0 Caso clínico • Exame Físico • BEG, Karnosfsky de 100% • Pele sem alterações • Ligeira exoftalmia direita • Sem lesões em cavidade oral • Gânglios linfáticos cervicais não palpáveis • Exame neurológico normal • Ligeira diminuição das acuidades auditiva e visual Caso clínico • Tomografia de face: Lesão inespecífica em seio maxilar direito Caso clínico • Biópsia da lesão: carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado • Radiografia de tórax: normal • Exames bioquímicos: normais Caso clínico Ressonância magnética nuclear de face • Lesão sólida e infiltrativa, envolvendo o teto e as paredes anterior e posterior do seio maxilar direito, com extensão para o trabeculado etmoidal e assoalho da órbita Resumo • Feminino, 85 anos, portadora de carcinoma epidermóide de seio maxilar direito, estádio T3N0M0, com envolvimento de seios etmoidais, soalho de órbita direita e fossa ptérigo palatina direita Conduta • Radioterapia associada à quimioterapia com cetuximabe oral (Erbitux) • Técnica de modulação da intensidade do feixe de radiação (IMRT) • Dose de 66 Gy em 30 frações de 2,2 Gy no tumor primário e de 60 Gy nas margens do tumor em 30 frações de 2 Gy (SIB) Simulação Volumes • GTV = Tumor primário • GTV + 3mm = CTV com dose total de 66 Gy em 30 frações de 2,2 Gy • CTV + 3mm = PTV com dose total de 60 Gy em 30 frações de 2 Gy • PRV nervos óptico esquerdo e direito (Nervos ópticos + 2mm) • PRV Quiasma (quiasma + 2mm) • PRV Hipófise (hipófise + 2mm) Contorno Contorno Contorno Contorno Planejamento técnico IMOBILIZADOR IMOBILIZAÇÃO ATENUAÇÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - - Alinha-se o paciente e colocase BBs Aquisição de imagens IMAGENS CT TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA ARTEFATOS TOMOGRAFIA ARTEFATOS REMOVER ARTEFATOS DESENHO DE ESTRUTURAS NAS REGIÕES DE INTERESSE COLOCAR VALORES ADEQUADOS DA ESCALA HOUNSFIELD AR (-1000) TECIDO (0) OSSO (1000) Composição de campos MESMOS PRINCÍPIOS DE CONFORMADA -MENORES PROF. -NÃO OPOSTOS -BEV + O.R ISODOSE 20% POSICÃO DO ISOCENTRO OTIMIZAÇÃO PERCURSO DA LÂMINA ok Lâmina alvo + orgão de risco Lâmina no limite do alvo VOLUMES ACESSÓRIOS CORPO –PTV 2.0 VOLUMES ACESSÓRIOS PTV2.0 3mm da superfície VOLUMES ACESSÓRIOS PTV1 –PTV2 PLANEJAMENTO INVERSO Nós definimos o HDV, e a dose de cobertura no PTV e o ECLIPSE define os mapas de intensidade de radiação DOSE NOS VOLUMES ALVOS PTV2.0 30x2Gy = 60Gy PTV2.2 30X2,2Gy= 66Gy Restrições na Radioterapia de CABEÇA E PESCOÇO (doses de irradiação de volumes máximos recomendados) ÓRGÃO VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA CASO ATUAL NERVOS ÓPTICOS Dmáx: 50Gy Dir: Dmáx: ____Gy Esq: Dmáx: ____Gy AP. AUDITIVO ≤50%: 45Gy Dmáx: 54Gy Dir: ____%: 45Gy Dmáx: ____Gy Esq: ____%: 45Gy Dmáx: ____Gy RETINA (OLHOS) Dmáx: 54Gy Dir: Dmáx: ____Gy Esq: Dmáx: ____Gy CRISTALINO Dmáx: 10Gy Dir: Dmáx: ____Gy Esq: Dmáx: ____Gy PARÓTIDAS (sem PTV) ≤100%: ≥ 24Gy ≤50%: ≥ 26Gy ≤25%: ≥ 45Gy Dir: ____%: ≥ 24Gy ____%: ≥ 26Gy ____%: ≥ 45Gy Esq: ____%: ≥ 24Gy ____%: ≥ 26Gy ____%: ≥ 45Gy HEMISF. CEREBRAL (sem PTV) Dmáx: 60Gy Dmáx: ____Gy ATM ≤66%: ≥ 60Gy ≤30%: ≥ 65Gy Dmáx: 70Gy ____%: ≥ 60Gy ____%: ≥ 65Gy Dmáx: ____Gy QUIASMA ÓPTICO Dmáx: 50Gy Dmáx: ____Gy HIPÓFISE Dmáx: 54Gy Dmáx: ____Gy TRONCO CEREBRAL Dmáx: 54Gy Dmáx: ____Gy MED. ESPINHAL (C1 – C2) Dmáx: 50Gy Dmáx: ____Gy MED. ESPINHAL (C3 E ABAIXO) Dmáx: 45Gy Dmáx: ____Gy LARINGE ≤50%: 50Gy Dmáx: 70Gy ≤50%: ____Gy Dmáx: ____Gy PLEXO BRAQUIAL Dmáx: 54Gy Dmáx: ____Gy - PLANEJAMENTO INVERSO - OTIMIZAÇÃO COLOCAÇÃO DAS RESTRIÇÕES E PRIORIDADES ORGÃOS DE RISCO EXEMPLO PARÓTIDAS (sem PTV) ≤100%: ≥ 24Gy ≤50%: ≥ 26Gy ≤25%: ≥ 45Gy Dir: ____%: ≥ 24Gy ____%: ≥ 26Gy ____%: ≥ 45Gy Esq: ____%: ≥ 24Gy ____%: ≥ 26Gy ____%: ≥ 45Gy COLOCAÇÃO DAS RESTRIÇÕES E PRIORIDADES PTV RESTRIÇÕES OTIMIZAÇÃO RESTRIÇÕES OTIMIZAÇÃO OTIMIZAÇÃO INTERATIVA FUNÇÃO OBJETIVA Fobj - diferença entre a dose prescrita e a dose conseguida Nt Fobj ( j ) (d i p) i 1 -Solução ótima Quando a função objetiva atinge o mínimo Fobj ( j ) 0 2 LEAF MOTION CALCULATION CONVERSÃO DE MOVIMENTO DE LÂMINA Distribuição de dose CORREÇÃO DE HETEROGENEIDADE ? ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA DOSE APROVAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO Distribuição de dose Volume de 60 Gy Volume de 66 Gy Distribuição de dose Avaliação qualitativa DVH – Avaliação quantitativa PTV 2.2 PTV 2.0 Cristalino D NOE NOD Cristalino E Medula CONTROLE DE QUALIDADE PLANO APROVADO QA QA QA QA DOSE PUNTUAL DIFERENÇA DOSE CÂMARA 0,007cc NOSSAS PADRÕES Medida da fluência relativa EPID – Portal Vision Avaliar mapas de fluência Forma de campo de IMRT 100cm PORTAL DOSIMETRY ANÁLISE QUANTITATIVA ANÁLISE PERFIL ANÁLISE GAMMA ANÁLISE GAMMA IGRT ANÁLISE DO POSICIONAMENTO TRATAMENTO 23EX UM DOSE RATE SISTEMA DE GERENCIAMENTO ARIA – Varian Disponibiliza todos os campos de forma sequencial e automática Registra os dados de cada campo de radiação tratados. O ARIA gerencia desde o planejamento, controle qualidade Imagens de IGRT SISTEMA DE GERENCIAMENTO EVOLUÇÃO CLÍNICA Evolução 25/06/2008 26/04/2011 Paciente está atualmente bem, sem queixas e sem alterações de acuidade visual ou auditiva. Pares cranianos íntegros e exames de imagens sem evidência de doença. Trocou os dois cristalinos por lentes LITERATURA Literatura • • Três estudos de comparação de séries não mostraram diferença em sobrevida e controle local com IMRT (nível IV) • Hoppe BS et al. Red J 67: 2007 • Duthoy W et al. Cancer 104: 2005 • Chen AM et al. Red J 69: 2007 Uma série mostrou diminuição significativa de toxicidade ocular e auditiva (nível IV) • • Chen AM et al. Red J 69: 2007 Um estudo retrospectivo recente sobrevida livre de doença com IMRT • Dirix P et al. Red J 78:2010 mostrou aumento de CRT Vs IMRT Conclusões • A IMRT é a melhor técnica de distribuição de dose para tumores de antro maxilar e de outros seios da face, permitindo uma adequada distribuição dose, contornando estruturas normais • Possibilita a estratégia de liberação de diferentes doses por dia em estruturas alvos distintas (SIB) • A literatura mostra em estudos retrospectivos diminuição de toxicidade e aumento de sobrevida livre de doença • Esta técnica deve ser oferecida sempre que disponível nos casos de tumores dos seios da face
