Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ SILVIO DARLEY PEREIRA FERNANDES Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará: Informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS Itajaí 2010 SILVIO DARLEY PEREIRA FERNANDES Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará: Informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS Dissertação de Mestrado apresentada para obtenção do título de mestre do Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI. Orientador: Profº. Drº. Antonio Carlos Estima Marasciulo Itajaí 2010 F363t Fernandes, Silvio Darley Pereira Tratamento fora de domicílio no quarto e sétimo centros regionais de saúde do Estado do Pará [manuscrito]: informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS / Silvio Darley Pereira Fernandes. – Itajaí, 2010. 124 f. : il. Color. Dissertação (Mestrado) – Universidade do Vale do Itajaí, Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, 2010. “Orientador: Profº. Drº. Antonio Carlos Estima Marasciulo”. Bibliografia: f. 104-113 1 Saúde – TFD – Pará I. Título CDU 614.2 Ficha catalográfica preparada pela Bibliotecária Maria de Nazaré Souza de Mendonça SILVIO DARLEY PEREIRA FERNANDES Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará: Informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS Esta dissertação será submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para obtenção do título de Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí – Univali. Área de conhecimento – Ciências da Saúde Itajaí (SC), 31 de março de 2010. COMISSÃO EXAMINADORA ___________________________________________________ Prof . Dr. Antonio Carlos Estima Marasciulo Orientador ___________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo Examinador _________________________________________________ Prof. Dr. Flávio Magagewski Examinador DEDICATÓRIA A Deus, que sempre me guiou e me deu o dom da vida; sem ele nada seria possível. Aos meus pais, Sandra e Orivaldo, pela vida e criação. À minha esposa, Vanise, pelos momentos de prazer que lhe furtei. AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, PROFº DRº ANTONIO CARLOS ESTIMA MARASCIULO pelo apoio, incentivo e exemplo. A PROFº DRº LUIZ ROBERTO AGEA CUTOLO e ao PROFº DRº FLÁVIO MAGAGEWSKI pela gentileza e disponibilidade de estarem presentes como membros da banca. Aos MEUS PAIS, MEUS IRMÃOS, MINHAS SOBRINHAS, pelo apoio e carinho oferecidos em todo momento de minha vida e principalmente neste. A minha esposa VANISE que tanto sofreu com minha ausência durante os módulos do curso e principalmente quando da elaboração desta dissertação. Amor muito obrigado por você sempre estar ao meu lado, TE AMO. Aos meus avós, tios e demais familiares, por terem acreditado e fornecido condições para que eu concluísse mais uma etapa desta vida. Aos amigos, que durante esta etapa se fizeram presentes, contribuindo de forma especial para o desenvolvimento deste trabalho: Fabio Bragança, Janete Sampaio, Murilo Ferreira, Marcus Holanda, Waldenilson Maués, Alberto Tobias. Aos meus companheiros de mestrado, em especial, Edivana Ribeiro, Flavio Ikuma, Joyce Vieira, Karina Maschietto e Viviane Matos pelo apoio e carinho fornecidos durante todo o curso. À Dra. Vera Almeida, Diretora da DOCA e responsável do TFD do 4º CRS/SESPA, agradeço a viabilização da pesquisa neste CRS, e ao Diretor do 7º CRS e a equipe do TFD do mesmo composta por: Daisy, Diane, Gilciane e Marta que apoiaram efetivamente na pesquisa deste trabalho. Ao Ministério da Saúde, que possibilitou execução deste mestrado, através da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde, sob a coordenação do Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Aos professores do Curso de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI, pelos ensinamentos e pela criação de oportunidades para o crescimento no campo da pesquisa. A SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO PARÁ, pelo incentivo e contribuição no processo do desenvolvimento deste estudo. Por fim, a todos que contribuíram direta e indiretamente na realização deste trabalho. “Não se gerencia o que não se mede Não se mede o que não se define Não se define o que não se entende Não há sucesso no que não se gerencia.” William Edwards Deming RESUMO O Tratamento Fora de Domicílio - TFD, é um instrumento legal que visa garantir, pelo Sistema Único de Saúde - SUS, o tratamento de média e alta complexidade a pacientes portadores de doenças não tratáveis no município de origem. O objetivo desta pesquisa é caracterizar o Perfil Epidemiológico da População Usuária do Tratamento Fora de Domicílio - TFD no Estado do Pará sob a gerência do quarto e sétimo Centro Regional de Saúde - CRS da Secretaria de Estado de Saúde Pública no ano 2008, informações que são úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS. Quanto aos objetivos específicos, visou-se: descrever a população usuária do TFD em termos de distribuição por sexo, faixa etária, procedência, patologia e procedimentos indicados; caracterizar as redes locais de saúde e alocação de recursos materiais, pessoais e financeiros disponibilizados para efetivar as ações do TFD nos municípios no ano em estudo. A metodologia utilizada foi a descritiva mediante o estudo da prevalência das patologias identificadas nas séries de casos provenientes do quarto e sétimo Centro Regional de Saúde, obtidos a partir de amostras dos Laudos Médicos de Tratamento Fora do Domicílio encaminhados no ano de 2008. Além disso, foram enviados questionários aos responsáveis pelo programa de TFD das Secretarias Municipais de Saúde, para complementar as informações obtidas nos laudos médicos de tratamento fora do domicílio. As informações existentes nos laudos e nos questionários foram transcritas para banco de dados gerado pelo aplicativo EPI-DATA e as analises foram realizadas com o auxilio do aplicativo EPI-INFO. Os resultados da pesquisa revelaram que as mulheres foram as mais atendidas neste programa. As faixas etárias mais evidenciadas foram de 1 a 4 anos de idade no Quarto CRS e de 50 a 54 anos no sétimo CRS. Dentre os municípios com maior procedência de TFD estão: Salinópolis no Quarto CRS e Ponta de Pedras no Sétimo CRS. As patologias de maior freqüência foram: neoplasia maligna do colo do útero no quarto CRS e doença renal em estádio final no sétimo CRS. A maioria dos laudos em estudo não apresentaram indicação de procedimentos para tratamento, ficando este a critério do especialista. A Rede Assistencial desses municípios é formada, em média, por três unidades de atenção básica. Os municípios pesquisados não dispõem de recursos específicos para efetivar o TFD, utilizando recursos repassados do Fundo Estadual de Saúde para efetivar tal programa. No ano de 2008, os municípios que mais utilizaram recursos no TFD foram Quatipuru no Quarto CRS e Salvaterra no Sétimo CRS. Com a pesquisa verificou-se que tanto os municípios do quarto quanto do sétimo CRS disponibilizam o maior numero de recursos destinado para a saúde local no programa de TFD, evidenciando a pouca fiscalização sobre a utilização dos recursos e a ausência de uma rede assistencial de atenção básica bem estruturada. PALAVRAS CHAVE: Perfil Epidemiológico, Planejamento em Saúde, Sistema Único de Saúde. ABSTRACT Out of Home Treatment - OHT, is a legal instrument aimed at ensuring, through the Unified Health System - SUS, the treatment of secondary and tertiary care for patients with diseases not treatable in their home municipality. The objective of this research is to characterize the epidemiological profile of the user population of Out of Home Treatment - OHT in the State of Pará, managed by the fourth and seventh Regional Health Center - CRS of the State Department of Public Health in 2008. This information is useful for the planning of work management in the SUS. With regard to the specific goals, it seeks to describe the users of OHT in terms of gender distribution, age, origin, pathology and indicated procedures; to characterize the local health networks and the allocation of material, personal and financial resources for the actions of OHT in the municipalities, in the year in question. A descriptive methodology was used, through a study of the prevalence of pathologies identified in the case series from the fourth and seventh Regional Health Center, obtained from samples of Reports of Out of Home Treatment sent in 2008. Questionnaires were also sent to those responsible for the OHT program of the Municipal Health Secretaries, to complement the information obtained from the medical reports of out of home treatment. The information in the reports and questionnaires were transcribed to database generated by the EPI-DATA software program, and analyzed using the EPI-INFO program. The results of the survey revealed that more female patients were served by the program than male patients. The most prevalent age groups were 1-4 years of age in the Fourth CRS and 50-54 years in the seventh CRS. The municipalities with the highest number of OHT referrals are: Salinópolis in the Fourth CRS and Ponta de Pedras in the Seventh CRS. The most frequent pathologies were: malignant neoplasm of the cervix in the fourth CRS and end-stage renal disease in the seventh CRS. Most of the reports in the study did not indicate the treatment procedures, this being at the discretion of the specialist. The Care Network of these municipalities is comprised of and average of three primary healthcare units. The counties municipalities studied do not have specific resources for OHT, but use resources from the State Health Fund to accomplish this program. In 2008, the municipalities that spent the highest amounts of resources on OHT were Quatipuru in the Fourth CRS and Salvaterra in the seventh CRS. Through the research, it was observed that the municipalities in the fourth and seventh CRS provide the highest number of resources for local health in the OHT program, revealing a lack of accountability in the use of the resources, and the lack of a wellstructured basic healthcare network. KEYWORDS: Morbidity, Health Planning, Public Health System LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APS Atenção Primaria a Saúde CACON Centro de Alta Complexidade em Oncologia CAP’s Caixas de Aposentadoria e Pensão CF Constituição Federal CIB Comissão Intergestores Bipartite CID Código Internacional de Doenças CIT Comissão Intergestores Tripartite CNS Conselho Nacional de Saúde CONASEMS Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CRS Centro Regional de Saúde CTI Centro de Tratamento Intensivo DEA Despesa de Exercício Anterior DDRA Departamento de Desenvolvimento da Rede Assistencial DDASS Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde ERS Escritório Regional de Saúde FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FEGE Fator de Estímulo à Gestão Estadual FHCGV Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna FSCMP Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural GAP Guia de Autorização de Pagamentos GM Gabinete do Ministro GPAB Gestão Plena da Atenção Básica GPABA Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal HOL Hospital Ophir Loyola IAP’s Institutos de Aposentadoria e Pensões IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INCA Instituto Nacional do Câncer IVQ Índice de Valorização de Qualidade LOS Lei Orgânica da Saúde LRF Lei de Responsabilidade Fiscal MAC Média e Alta Complexidade MACA Média e Alta Complexidade Ambulatorial MP Ministério Público MS Ministério da Saúde NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica PAB Piso Assistencial Básico PCCS Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários PDI Plano Diretor de Investimentos PDR Plano Diretor de Regionalização POMI Pólo de O dontologia Materno Infantil PPI Programação Pactuada e Integrada PROAME Programa de Orientação ao Aleitamento Materno Exclusivo PROSAD Programa de Saúde do Adolescente PROS Programação e Orçamentação da Saúde como detalhamento do Plano de Saúde RH Recursos Humanos SIA Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (/SUS) SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística SAS/MS Secretaria de Assistência à Saúde/ Ministério da Saúde SEIR Secretaria de Integração Regional do Estado do Pará SEPOF Secretaria de Planejamento, Orçamento e Finanças do Estado do Pará SES Secretaria Estadual de Saúde SETRAN Secretaria de Transporte do Estado do Pará SMS Secretaria Municipal de Saúde SNAS Secretaria Nacional de Assistência à Saúde SUS Sistema Único de Saúde TFD Tratamento Fora de Domicílio UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial UEPA Universidade do Estado do Pará UNACON Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia URE-MIA Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente UTI Unidade de Tratamento Intensivo LISTA DE ILUSTRAÇÕES Tabela 1 - Municípios habilitados em GPSM e GPAB de acordo com as respectivas regionais......................................................................................................................50 Tabela 2 - Valor das diárias – TFD.............................................................................53 Tabela 3 - Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD do 4° CRS, segundo o grau de relacionamento do acompanhante com o paciente......................78 Tabela 4 - Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD 7° CRS, segundo o grau de relacionamento do acompanhante com o paciente......................78 Tabela 5 - Distribuição dos atendimentos conforme procedência do TFD – 4º CRS.............................................................................................................................87 Tabela 6 - Distribuição dos atendimentos conforme procedência do TFD – 7º CRS.............................................................................................................................87 Tabela 7 - Tratamento indicado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS...............................90 Tabela 8 - Tratamento realizado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS..............................91 Figura 1 - Mapa do Estado do Pará............................................................................61 Figura 2 - Mapa do Estado do Pará por Centro Regional de Saúde – SESPA..........62 Figura 3 – Termo de Autorização as Secretaria de Saúde do Pará.........................115 Figura 4 - Laudo Médico de Tratamento Fora de Domicílio.....................................123 Figura 5 – Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa da Univali..........................124 Quadro 1 - Rede municipal de assistência em saúde do 4º e 7º CRS.......................71 Quadro 2 - Especialidades da Rede municipal de assistência em saúde do 4º e 7º CRS.............................................................................................................................72 Quadro 3 - Profissionais responsáveis pelo TFD do 4º e 7º CRS..............................94 Quadro 4 - Quantidade de profissionais envolvidos no TFD do 4º e 7º CRS............94 Quadro 5 - Sugestões dos profissionais envolvidos, para a melhoria do atendimento a população que utiliza o TFD do 4º e 7º CRS............................................................95 Gráfico 1 - Número de habitantes indicado do 4º CRS..............................................64 Gráfico 2 - Número de habitantes indicado do 7º CRS..............................................67 Gráfico 3 - Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD, segundo o sexo dos pacientes......................................................................................................76 Gráfico 4 - Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD por faixa etária dos pacientes.....................................................................................................77 Gráfico 5 - Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD do 4º e 7° CRS, segundo o provável diagnostico do paciente.....................................................79 Gráfico 6 - Distribuição segundo o destino de atendimento dos pacientes registrados nos laudos do TFD do 4º e 7º CRS.............................................................................84 Gráfico 7 - Distribuição dos atendimentos conforme registro do início do tratamento do TFD do 4º e 7º CRS...............................................................................................86 Gráfico 8 - Justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento do TFD na localidade – 4º e 7º CRS................................................................................88 Gráfico 9 - Duração provável do tratamento indicado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS.............................................................................................................................89 Gráfico 10 - Per capita dos recursos utilizados no TFD do 4º CRS.............................................................................................................................98 Gráfico 11 - Per capita dos recursos utilizados no TFD do 7º CRS.............................................................................................................................98 SUMÁRIO RESUMO .............................................................................................................. 06 1 INTRODUÇÃO...................................................................................................15 2 OBJETIVOS.......................................................................................................18 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.........................................................................19 3.1 Políticas de Saúde no Brasil ...........................................................................19 3.2 Gestão do Trabalho no SUS ...........................................................................31 3.3 O Programa de Tratamento Fora de Domicílio - TFD .....................................37 3.4 O TFD à luz dos princípios do SUS: Integralidade e Equidade.......................41 3.4.1 Integralidade.................................................................................................42 3.4.2 Equidade.......................................................................................................46 3.5 O Programa de Tratamento Fora de Domicílio na Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (TFD/SESPA) ..........................................................49 3.5.1 O Financiamento do TFD..............................................................................54 3.6 A Importância do Perfil Epidemilógicodos usuários do Programa de Tratamento Fora de Domicílio na Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (TFD/SESPA) .....................................................................................59 4 METODOLOGIA ................................................................................................61 4.1 Local de Estudo ..............................................................................................61 4.1.1 O Quarto Centro Regional de Saúde............................................................64 4.1.2 O Sétimo Centro Regional de Saúde............................................................67 4.1.3 Rede Assistencial dos Municípios do Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde..........................................................................................................70 4.2 Análise de Dados......................................................................................................73 5. RESULTADOS .................................................................................................75 5.1 Laudos Médicos de TFD/SESPA ....................................................................75 5.1.2 Questionários às Secretarias Municipais de Saúde - SMS ..........................92 5.2 Alocação de Recursos para o TFD no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde..............................................................................................................96 6 CONCLUSÃO.................................................................................................................99 7 REFERÊNCIAS............................................................................................................104 8 APÊNDICES.................................................................................................................114 9 ANEXOS...........................................................................................................121 INTRODUÇÃO A região Norte do Brasil possui inúmeras características que a diferencia das demais regiões do país, tanto em relação a aspectos socioeconômicos e demográficos quanto ambientais e geográficos. Por um lado, observam-se baixa densidade demográfica, distribuição desigual da população e da renda e hábitos de consumo e cultura diversificados. Por outro lado, verificam-se grandes problemas na circulação de pessoas e de mercadorias, em virtude das grandes distâncias e, principalmente, de um sistema de transporte precário, composto por poucas rodovias e rodovias em mau estado de conservação, além de hidrovias com problemas de navegabilidade. Todas essas condições peculiares da região levantam questões cruciais em termos de planejamento de políticas públicas como as da área da saúde. Os princípios do SUS, preconizados pela Constituição de 1988, garantem, como direito do cidadão, o atendimento universal, integral e igualitário às suas necessidades de saúde. (SIMÕES; RODRIGUES; AMARAL, 2008, p. 261) Como prestar um atendimento baseado nestes princípios, nesta região onde, muitos municípios encontram-se isolados no meio da densa vegetação da floresta, e a conexão entre eles, pela malha rodoviária, é inexistente ou muito precária? Com as distâncias continentais e os investimentos direcionados por poucos municípios, a ligação entre esses municípios é uma das principais barreiras à existência de uma rede de serviços integrada e hierarquizada entre as diversas localidades. (SIMÕES; RODRIGUES; AMARAL, 2008). Partindo dessas necessidades que são comuns em vários Estados Brasileiros, o Sistema Único de Saúde – SUS, implementou o Tratamento Fora de Domicílio – TFD. Trata-se de um programa assistencial que tem por objetivo assegurar, via SUS, tratamento médico em geral, a pacientes portadores de doenças que não podem ser tratadas no município de origem, devido ausência de condições técnicas para fazê-lo. O Programa disponibiliza alguns serviços como: consulta, tratamento ambulatorial e hospitalar/cirúrgico previamente agendado; passagem (aérea, terrestre e fluvial) de ida e volta aos pacientes e se necessário a acompanhantes, para que possam deslocar-se até o local onde será realizado o tratamento e retornar a sua cidade de origem; ajuda de custo para alimentação e hospedagem do paciente e/ou acompanhante enquanto durar o tratamento. Este programa foi implantado, inicialmente, pela Ordem de Serviço INAMPS nº. 167, de 29 de julho de 1988, que instituiu os procedimentos para o TFD, que vigorou até a promulgação da portaria SAS/MS nº 237 de 09 de dezembro de 1998, 16 que extinguiu o pagamento do TFD por guia de autorização de pagamentos - GAP. A portaria SAS/MS nº 055, de 24 de fevereiro de 1999, reordenou as ações do TFD por meio da concessão ao usuário do SUS a tratamento ambulatorial ou hospitalar, em ambiente apropriado, no caso de incluir procedimentos não disponíveis na localidade (Município ou Estado) de origem. É gerenciado, no Pará, pela Secretaria de Estado de Saúde Pública – SESPA e pelos municípios habilitados em Gestão Plena de Saúde. O programa de TFD no Estado do Pará não possui dados sistematizados, o que dificulta a prestação do serviço ao usuário. Embora os critérios de concessão deste serviço sejam estabelecidos a partir de portarias ministeriais, que normatizam e determinam uma triagem para seleção dos possíveis beneficiários/usuários, o número de pacientes considerados aptos a recebê-lo é muito elevado. De forma que, o volume de atendimento realizado por meio do TFD compromete em média 80% do recurso do Fundo Estadual de Saúde repassado para os municípios. As duas regionais escolhidas para análise do estudo apresentam municípios com características diferentes no que diz respeito ao processo de povoamento e infra-estrutura: social, econômica, demográfica e cultural. O que ficou caracterizado principalmente na implantação da rede assistencial de saúde do Estado. O quarto centro abrange boa parte dos municípios da Região Bragantina, no nordeste do Pará, os quais somam um terço da população paraense. Municípios em estágio de desenvolvimento significativo, com destaque para Castanhal, Capanema, Bragança, Salinópolis, Tomé-Açu e Vigia. A infraestrutura de saúde conta com estabelecimentos hospitalares que atendem principalmente casos de média complexidade. A Região é facilitada pela BR-316, Rodovia federal pela qual liga a capital paraense às principais regiões do Brasil, desta forma os municípios da região encontram certa facilidade para acessar a capital paraense. Já o sétimo centro é composto por parte dos municípios do Arquipélago do Marajó, área do Pará que apresenta baixa densidade demográfica e uma deficiente infraestrutura de transporte, aliada a uma precária cobertura de serviços de saúde, o que faz daquela região uma das mais prejudicadas no Estado quando se trata de priorizar investimentos nessa área. O acesso à maioria dos municípios do arquipélago é feito por via fluvial, e dos dezessete municípios apenas dois dispõem de aeroporto de pequeno porte. Oito em cada dez domicílios não dispõem de saneamento básico, uma região onde a pecuária bubalina é atividade econômica 17 principal, e a pesca artesanal é praticada pela grande maioria da população da Ilha do Marajó. O presente estudo, ao elaborar um diagnóstico inicial do programa de TFD, possibilitará identificar aspectos positivos e negativos do mesmo e assim possibilitando um aperfeiçoamento no planejamento da gestão do trabalho no SUS, com vistas no futuro, implementar um melhor atendimento aos usuários da rede assistencial Estadual. 18 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Elaborar um perfil da população usuária do programa de Tratamento Fora de Domicílio - TFD do quarto e sétimo Centro Regional de Saúde do Estado do Pará no ano de 2008. 2.2 Objetivos Específicos Descrever a população usuária do TFD dos CRS’s estudados, em termos de distribuição por sexo, faixa etária, procedência, nosologia e procedimentos indicados; Descrever as características das redes locais de saúde (nº de unidades de APS, hospitais, complexidades e especialidades médicas), dos municípios estudados; Descrever os recursos (materiais e pessoais) disponibilizados para efetivar o TFD nos municípios estudados; Descrever a alocação de recursos disponibilizados aos municípios para o desenvolvimento das ações de TFD no ano de 2008. 19 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 Políticas de Saúde no Brasil A chegada da família real portuguesa ao Brasil em 1808 provocou mudanças na administração pública colonial, inclusive na área de saúde. Tendo a cidade do Rio de Janeiro como sede provisória do Império português e principal porto do País, esta se tornou alvo de ações sanitárias, fazendo-se necessária a formação de médicos, até então quase inexistentes em razão da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País (SUS, 2007, p. 17). A proclamação da República em 1889 foi embalada na idéia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, passando do modo escravistas para o capitalista, modelo este que favoreceu a redefinição dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idéia tinha por base o reconhecimento de que as funções produtivas são as fontes geradoras da riqueza das nações. Assim, a capacitação física e intelectual dos operários e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a história do País, considerado no exterior como “região bárbara”. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do País (BERTOLLI FILHO, 2004). No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico, com a presença de diversas doenças graves que acometiam à população, como varíola, malária, febre amarela, e posteriormente a peste, o que acabou gerando sérias conseqüências tanto para saúde coletiva quanto para a economia. Era o caso do comércio exterior, uma vez que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade (POLIGNANO, 2007). Rodrigues Alves, então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como 20 Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro, criando um verdadeiro exército de 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de combate ao mosquito vetor da febre-amarela. Este modelo de intervenção ficou conhecido como Campanhista, e foi concebido com moldes de hierarquia militar. Como o uso da força e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ação, houve revolta na população (POLIGNANO, 2007). A Lei Federal nº 1.261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinação anti-varíola obrigatória para todo o território nacional, outra medida de Oswaldo Cruz, agravou a onda de insatisfação da população, culminando com um grande movimento popular de revolta que ficou conhecido na história como a Revolta da Vacina (POLIGNANO, 2007). Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo Campanhista obteve importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemônico como proposta de intervenção na área da saúde coletiva durante décadas (POLIGNANO, 2007). No campo das relações trabalhistas e de proteção social do trabalhador, a aprovação da Lei Eloi Chaves pelo Congresso Nacional, em 24 de janeiro de 1923, foi o marco inicial da previdência social no Brasil e de uma política voltada para as questões sociais. Através desta lei foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão – CAP’s, que posteriormente foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões – IAPs. Estas conquistas foram fruto dos movimentos de operários que reivindicavam contra as péssimas condições de trabalho existentes e da falta de garantias de direitos trabalhistas (POLIGNANO, 2007). Devido o Congresso Nacional ser dominado na sua maioria pela oligarquia rural, para que a lei fosse aprovada deveria ser aplicada somente ao operariado urbano, não sendo o benefício estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de 60, quando foi criado o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural – FUNRURAL, através da lei 4.214 de 02/03/1963 (POLIGNANO, 2007). A partir de 1964, e ao longo dos 10 anos que se seguem ao golpe militar, a política de saúde passa a se desenvolver com base no privilegio do setor privado, 21 que cresce com o aumento da compra dos serviços médicos de terceiros. Foram suas principais características “a extensão da cobertura previdenciária, a ênfase na prática médica curativa orientada para a burocratização do setor, a criação do complexo médico-industrial e a diferenciação de atendimento à clientela” (BRAVO, 2004, p. 27). Fechado este ciclo, a política de saúde apresenta uma crescente tensão entre os interesses do setor estatal e privado, assim como, a ascensão do movimento sanitário. Culminando com o Movimento da Reforma Sanitária, que contém em seu bojo, a principal base de formação da política de saúde pública da atualidade. O movimento iniciou em meados da década de 70, tendo como ideais a democratização do acesso, a universalização das ações e a descentralização com controle social. Projeto que passou a buscar uma visão totalizante do conceito de saúde e que tinha como premissa básica a compreensão de que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado (BRAVO, 2004). Nesse contexto, a consolidação da política de saúde tornou necessária a ampliação dos gastos com a assistência médica, pela previdência social, o que gerou uma contradição entre a demanda e o caráter excludente e seletivo dessa assistência, pois não era universal. Na década de 80, amplia-se a luta pela democratização do Estado e consolida-se, na área da saúde, o Movimento pela Reforma Sanitária. Neste momento “se afirma a bandeira da unificação das diferentes redes de prestação de serviços de saúde, da universalização do acesso à saúde e seu reconhecimento como direito social universal” (CARDOSO Jr, JACCOUD, 2005, p. 231). A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, já serve para marcar um novo período, em que se considera a saúde como direito de cidadania. Um passo importante para a incorporação de ideais da reforma sanitária na nova Constituição Federal, promulgada em 1988, tais como: democratização do acesso, universalidade das ações e descentralização com controle social. 22 Essa visão é expressa claramente na Lei 8.080/90/SAS, quando afirma, em seu artigo 3º, que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (1990, p. 1). São, portanto, os níveis de saúde da população que expressam a organização social e econômica do País. Em Parágrafo único do referido artigo destaca, ainda, que “Dizem respeito também à saúde as ações que por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social” (BRASIL, 1990, p. 1). A Constituição Federal de 1988 traz, de outro lado, importantes avanços quanto aos direitos sociais. Caracterizou-se pela descentralização políticoadministrativa das políticas sociais, pela noção de cidadania como direito do cidadão e dever do Estado, financiamento público e controle social. Nela, a Saúde é concebida como direito inviolável do cidadão, pautada no acesso universal e igualitário a quem dela necessitar, e passa a integrar, conjuntamente com a Assistência Social e Previdência Social, o tripé da Seguridade Social. O Art. 196 define: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2008, p. 55) . Os cinco artigos destinados à saúde (artigos 196 a 200) "estatuem a integração dos serviços de saúde de forma regionalizada e hierárquica, constituindo um sistema único" (BRAVO, 2004, p. 33). Desta forma a Constituição de 1988 trouxe ganhos significativos para a população, visando à defesa dos interesses da sociedade. O SUS, mesmo não tendo sido implantado em sua plenitude, consolidou-se como a única política pública universal. É constituído pelo conjunto de ações e serviços no âmbito da saúde, prestado por instituições e órgãos públicos e, em caráter complementar, por instituições privadas nos três níveis de governo, integrando uma rede regionalizada e hierarquizada. Dentre seus princípios, destacam-se a universalidade de atendimento, assegurando à população o acesso gratuito às ações e serviços de saúde; a 23 equidade, pela qual o Poder Público deve oferecer condições igualitárias de atendimento, sem privilégios e barreiras; a participação da sociedade, através dos Conselhos de Saúde; e a descentralização, transferindo aos municípios o direito e a responsabilidade de controlar os recursos financeiros, as ações e a prestação de serviços de saúde. Ao Estado cabe, neste sentido, criar as condições necessárias para que sejam executadas todas as ações indispensáveis ao tratamento com base em ações assistenciais e preventivas. A legislação brasileira atual prima pelo direito à cidadania e pela justiça social. A Constituição Federal de 1988, ao tratar dos direitos e garantias fundamentais, capítulo I, especificamente dos direitos e dos deveres individuais e coletivos, afirma em seu artigo 5º, que “todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à segurança e à propriedade” (2008, p. 8). O capítulo II, art. 6º, declara o direito à educação, à saúde, ao trabalho, à moradia, ao lazer, à segurança, à previdência social, à proteção, à maternidade e à infância, à assistência aos desamparados (BRASIL, 2008, p 10). Para assegurar os direitos acima citados, a Constituição Federal, em seu título VIII, que trata da ordem social, dispõe sobre a Seguridade Social, como sendo “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (BRASIL, 2008, p 54). Ratifica-se a noção de que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O Sistema Único de Saúde – SUS, criado pela constituição brasileira de 1988 vem sendo implementado de forma gradativa, regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde – LOS, nº. 8.080 de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, além da organização e do funcionamento dos serviços e garante os direitos do indivíduo ao atendimento de saúde de forma integral, universal e gratuito. A Lei nº 8.142/SAS/MS, de 28 de dezembro deste mesmo ano, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências de recursos financeiros para investimentos nesta área. Enquanto que a Portaria nº. 2309/SAS/MS tem como objetivo ordenar os 24 pacientes de referência interestadual que necessitem de assistência de alta complexidade. A operacionalização da política de saúde pública também é contemplada com normas operacionais, como as quatro versões da Norma Operacional Básica – NOB /SUS e da Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/SUS e mas recentemente o Pacto Pela Vida. São legislações que subsidiam a implementação das ações de saúde. A NOB/SUS 01/91, editada pela Resolução do INAMPS nº 258, de 07/01/1991, e reeditada com alterações pela resolução do INAMPS nº 273, de 17/07/ 1991. Apresentando como principais pontos: • A equiparação de prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento, que passou a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços. • A centralização da gestão do SUS em nível federal (INAMPS). • O estabelecimento do instrumento convenial como a forma de transferência de recursos do INAMPS para os estados, Distrito Federal e municípios. • O reconhecimento como “municipalizados” dentro do SUS os municípios que atendessem os seguintes requisitos básicos: a) criação dos Conselhos Municipais de Saúde; b) criação do Fundo Municipal de Saúde; c) Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos; d) Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do Plano de Saúde; e) contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento; e f) constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantação. • A instituição da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municípios. A cobertura ambulatorial anual era obtida da multiplicação do valor da UCA pela população de cada unidade da federação. • A modificação do sistema de pagamento aos prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implantação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). 25 A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria nº 234 de 07/02/1992, da SNAS/MS, refere-se ao consenso obtido entre CONASS, CONASEMS e INAMPS em relação aos seus termos. Seus objetivos eram: normatizar a assistência à saúde no SUS, estimular a implantação, o desenvolvimento o funcionamento do sistema; e dar forma concreta e instrumentos operacionais à efetivação dos preceitos constitucionais da saúde. Para tanto, trata dos seguintes assuntos: I) Planejamento; II) Financiamento da assistência à saúde no SUS; III) Estímulo a “municipalização” do SUS e às ações de saúde coletiva; IV) Investimentos na Rede; V) Sistemas de Informação; VI) Controle e Avaliação; VII) Processo de municipalização para repasse de recursos; e VIII) Produtividade e qualidade. A referida NOB instituiu o Índice de Valorização de Qualidade (IVQ) a ser concedido e repassado aos hospitais que integram a rede do SUS (públicos, contratados e conveniados) e criou, o Fator de Estímulo à Gestão Estadual (FEGE), que se destinava a definir e reajustar os valores a serem repassados mensalmente, de forma regular e automática, aos estados habilitados para a reposição e modernização dos equipamentos da rede pública estadual e municipal (CONASS, 2007). A NOB/SUS 01/92 mantém o Inamps como órgão responsável pelo repasse de recursos financeiros aos municípios e estados, dando continuidade em linhas gerais ao que estava previsto na NOB 01/91. A Portaria nº GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993 editou a NOB/SUS 01/93. Formalizou os princípios aprovados na 9ª Conferência Nacional de Saúde (realizada em 1992), que teve como tema central “a municipalização é o caminho”, e desencadeou um amplo processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas (incipiente, parcial e semiplena) (CONASS, 2007). As principais contribuições da NOB/SUS 01/93 foram: a criação de transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena; a habilitação dos municípios como gestores; a definição do papel dos estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passaram a assumir o papel de gestor do sistema estadual de saúde; a possibilidade da constituição das Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite 26 (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores (União, estados e municípios)). O êxito das mudanças promovidas com a NOB/SUS 01/93 desencadeou uma ampla discussão no setor saúde e levou à construção de uma nova Norma Operacional Básica que representasse um salto de qualidade na oferta dos serviços e ações desenvolvidas pelo SUS em todo o país (CONASS, 2007). A NOB/SUS 01/96 foi editada em 05/11/1996 por meio da Portaria GM/MS nº 2.203. A sua edição promoveu um avanço no processo de descentralização, criando novas condições de gestão para os municípios e estados, caracterizando as responsabilidades sanitárias do município pela saúde de seus cidadãos e redefinindo competências de estados e municípios. Os seus objetivos gerais eram: • Promover e consolidar o pleno exercício, da função de gestor municipal da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição das responsabilidades dos estados, Distrito Federal e União. • Caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor, diretamente ou garantindo a referência, explicitando um novo pacto federativo para a saúde. • Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municípios a responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde. • Aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (fundo a fundo) dos recursos federais a estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração de serviços produzidos. • Fortalecer a gestão do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federais, por meio das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite como espaços permanentes de negociação e pactuação entre gestores. Em 15/05/1997, foi publicada a Instrução Normativa 01/97 do Ministério da Saúde, regulamentou o processo, fluxos, requisitos e instrumentos de comprovação para estados e municípios se habilitarem às novas condições de gestão da NOB/SUS 01/96. As principais alterações introduzidas na NOB/SUS 01/96 foram: • O conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Básico e passou a ser chamado de Piso da Atenção Básica, ampliando sua abrangência. • A Portaria n. 1.882/97definiu uma parte fixa e uma parte variável do novo PAB. 27 • O valor nacional da Parte Fixa do PAB foi definido em R$ 10,00 per capita/ano a ser transferido fundo a fundo de forma regular e automática aos municípios habilitados na NOB/SUS 01/96. • Foi criado o “valor máximo da Parte Fixa do PAB”, estipulado em R$18,00 por habitante/ano na reunião da CIT de 27 de janeiro de 1998. • Foi criada a Parte Variável do PAB que correspondia a incentivos destinados às seguintes ações e programas: a) Programa de Agentes Comunitários de Saúde; b) Programa de Saúde da Família; c) Programa de Combate às Carências Nutricionais; d) Ações Básicas de Vigilância Sanitária; e) Assistência Farmacêutica Básica; e f) Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental; • Como Incentivo às Ações de Vigilância Sanitária foi definido um valor R$ 0,25 por habitante/ano para complementar o custeio das ações já incluídas na parte fixa do PAB. • Foi definida uma nova tabela do SIA/SUS (CONASS, 2007). A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/01 (NOAS/SUS 01/01), instituída pela Portaria GM/MS n. 95, de 26/01/2001. As estratégias apresentadas na portaria articularam-se em torno do pressuposto de que, no atual momento da implantação do SUS, a ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços da atenção básica, a regionalização e a organização funcional do sistema são elementos centrais para o avanço do processo. O objetivo da NOAS/SUS 01/2001 era “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”. Estabeleceu o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Definiu que cabe às secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância com o Plano Estadual de Saúde, devendo o 28 mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde. O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência. Uma das partes integrantes do PDR é o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento a fim de promover a equalização da oferta de recursos assistenciais em todos os níveis de complexidade. O Plano Diretor de Regionalização serviria de base e de subsidio para o processo de qualificação das microrregiões de saúde. No Capítulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gestão no SUS, é definido que as Unidades federativas devem encaminhar ao Ministério da Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Cabe às SES a coordenação da Programação Pactuada e Integrada no âmbito do estado. A PPI aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deve nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, resultando na definição de limites financeiros claros para todos os municípios do estado, sendo que o limite financeiro de cada município será composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da população própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo com as negociações expressas na PPI. Nos casos em que os serviços de referência estiverem localizados em municípios localizados naqueles habilitados em Gestão Plena de Sistema Municipal, estes devem se comprometer com o atendimento da população referenciada subscrevendo com o estado um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso. Esse termo tem como base o processo de programação e contém as metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI. A NOAS/SUS 01/2001 estabeleceu as responsabilidades, requisitos e prerrogativas dos gestores. A partir de sua publicação os municípios puderam se habilitar em duas condições: Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena de Sistema Municipal de Saúde. Os estados puderam se habilitar em duas condições: Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena de Sistema Estadual. A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/2002 (NOAS/SUS 01/02) foi instituída pela Portaria GM/MS nº 373, de 27/02/2002. 29 As principais modificações na NOAS/SUS 01/2001 introduzidas pela NOAS/SUS 01/02 foram: • O município-sede de módulo assistencial pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal quando em situação de comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) quando em situação de comando único estadual. • Estabeleceu que cabe aos estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para controle de qualidade, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e laboratórios de saúde pública. • Foi estabelecida como prerrogativa dos estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas, nos casos em que o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA. A portaria nº399/GM de 22/02/2006, instituiu as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde, e em 03/04/ 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão, e a Portaria GM/MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferência dos recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços de saúde em blocos de financiamento. Essa portaria foi substituída pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. As diretrizes operacionais do Pacto pela Vida reafirmam princípios; consolidam processos como a importância da regionalização e dos instrumentos de planejamento e programação como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada Integrada (PPI); e possibilitam a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde no âmbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde. A partir das discussões envolvendo o Pacto de Gestão houve a compreensão pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar também metas e objetivos sanitários a serem alcançados, assim como da necessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, então, a 30 organização de um Pacto pela Saúde, com capacidade de responder aos desafios atuais da gestão e organização do sistema, para dar respostas concretas às necessidades de saúde da população brasileira, e tornar a saúde uma política de Estado mais do que uma política de governo. Esse processo de pactuação tem como finalidade a qualificação da gestão pública do SUS, buscando maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas. (BRASIL, 2006) 31 3.2 Gestão do Trabalho no SUS Na década de 80 e 90, o Brasil passou por um processo de redemocratização apresentando mudanças significativas no sistema de saúde, determinadas pela evolução política e institucional. Tendo como principal ganho a constituição do Sistema Único de Saúde – SUS, que segundo Machado (2006): ...representou para os gestores, trabalhadores e usuários do sistema uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir serviços e assistência em saúde, uma vez que os princípios da universalidade de acesso, da integralidade da atenção à saúde, da equidade, da participação da comunidade, da autonomia das pessoas e da descentralização tornaram a ser paradigmas do SUS. A partir destes novos paradigmas, cria-se a necessidade de realizar estudos sobre a atuação dos profissionais da saúde, sendo que os primeiros estudos sobre a área de recursos humanos da área de saúde ocorreram na década de 80 e 90, tendo como pioneiros os professores e pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública – Ensp e da Universidade de São Paulo – USP (Machado 2006). Nesse período, demonstra-se uma preocupação com o processo formativo e educacional destes profissionais, daí o surgimento de estudos sobre estes aspectos não apenas focados sobre os médicos e enfermeiros, mas também sobre os demais profissionais de nível médio. Surgem também, pesquisas sobre o mercado de trabalho que buscam entender a inserção desses profissionais no mundo do trabalho (Machado 2006). Apesar desses avanços, ao fazer uma análise do quadro de RH no contexto da Reforma Sanitária, a autora considera a década de 90 uma década perdida para os profissionais da saúde, pois, no período de sua consolidação, o SUS não se preocupou em elaborar uma política de RH compatível com a sua concepção de universalidade (Machado 2006). Essa situação gerou algumas implicações, dentre as quais, Machado (2006) chama atenção para quatro aspectos: 1) trabalhadores sem nenhuma perspectiva de carreira profissional, pois estudos, realizados pelo Ministério da Saúde, apontam a inexistência de planos de carreira na maioria dos municípios e estados; 2) a renovação e a expansão de novos profissionais se deram a partir da precarização do trabalho e não de acordo com os princípios constitucionais; 3) a criação de novas 32 profissões e ocupações na área da saúde se deu de forma anárquica, sem regularização e pouco comprometida com os preceitos do SUS; 4) a expansão de novos cursos de saúde sem critérios coerentes de qualificação do trabalho no SUS. Segundo estudos realizados na década de 90, o marco das políticas de RH se dá com a 8ª Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidas e sistematizadas as principais propostas para a área, entre as quais estão: a) remuneração condigna e isonomia salarial entre as mesmas categorias profissionais nos níveis federal, estadual e municipal, com estabelecimento urgente e imediato do plano de cargos e salários; b) capacitação e reciclagem permanentes; c) admissão mediante concurso público; d) estabilidade no emprego; e) composição multiprofissional das equipes, considerando as necessidades e a chamada de atendimento de cada região, em consonância com os critérios estabelecidos pelos padrões mínimos de cobertura assistencial; f) compromissos dos servidores com os usuários; g) cumprimento da carga horária contratual e gratificação à dedicação exclusiva; h) direito à greve e sindicalização dos profissionais de saúde; i) formação dos profissionais da saúde integrada ao sistema de saúde regionalizado e hierarquizado; j) inclusão no currículo de ensino em saúde do conhecimento das práticas alternativas; l) incorporação dos agentes populares de saúde, para trabalhar em educação para a saúde e cuidados primários (Machado, 2006 apud Machado et al., 1992) O complexo cotidiano da prestação de serviço na área de saúde, que exige profissionais com conhecimento técnico atualizado (competência) e qualificado para aplicá-los (habilidade). É por isso, segundo Machado (2006) que a cada nova tecnologia, a cada novo conhecimento registrado nas ciências da saúde, são gerados inúmeros empregos, novas profissões, novas ocupações e novas especialidades. As ocupações e profissões que passam a compor as equipes de saúde são, progressivamente, ampliadas. A Saúde é um campo inesgotável de conhecimento e de prática profissional. Tornam-se cada vez mais inconcebíveis equipes de saúde sem a inclusão de novos profissionais, tais como, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e técnicos nas diversas áreas da Saúde. A Saúde também incorpora novas áreas do conhecimento, requisitando, freqüentemente, a presença na sua equipe de trabalho de profissionais de áreas até então inimagináveis na Saúde, como, por exemplo, a Engenharia, o Serviço Social, a Economia, a Sociologia, a Arquitetura e a Pedagogia. Isso demonstra que o trabalho em saúde, atualmente, vem sendo desenvolvido e ampliado por meio da atuação de equipes multidisciplinares, incorporando cada vez mais novos profissionais. O conceito ampliado de saúde introduzido pela Constituição Federal de 1988, que envolve promoção, proteção e recuperação, trouxe novos desafios para o setor 33 (BIRMAN apud PÊGO; ALDAY, 2002). Entre eles a formação de recursos humanos, expresso na CF, no Artigo 200, inciso III, que ao SUS compete ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde. Conceito ratificado, através da LOS (Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90), a qual no seu artigo sexto, inciso III, que a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde é de responsabilidade do SUS. Neste contexto, surge a necessidade da regulamentação das novas profissões da área de saúde, cujas regras são estabelecidas, mais pelo mercado de trabalho do que pelas ações do governo, ficando a critério dos órgãos de classe a fiscalização do exercício das profissões. Sendo que o poder legislativo na maioria das vezes reproduz as resoluções internas desses órgãos, sem que haja nenhuma avaliação e intervenção do governo (Brasil, 2005). Pois, profissão regulamentada é “aquela amparada pela existência de organizações e instituições sociais (conselhos e associações); legislação de privilégio de prática; mecanismos de formação e treinamento nas atividades específicas; credibilidade e reconhecimento da sua utilidade social (GIRARDI; FERNANDES; CARVALHO, 2005)”. As organizações e instituições sociais encontraram no mercado de trabalho em saúde um grande campo para regular as regras de inserção profissional no mesmo, já que este mercado é caracterizado pelo uso intenso e diversificado de profissionais. Característica implícita no art. 196 da CF de 88, que vê a “saúde como direito de todos e dever do Estado”, o que possibilitou a promoção e intensificação rápida da demanda aos serviços de saúde e, conseqüentemente, a ampliação da oferta de empregos no setor, como forma de expandir a cobertura (MARQUES et al, 2006). Machado (2006) observa que o mercado em saúde passa por mudanças, “correspondendo ao progressivo desaparecimento do mercado espontâneo ou informal dos serviços de saúde”. Pois à medida que cresce o mercado de trabalho organizado em saúde, é possível quantificar os profissionais que se inserem no sistema e a capacidade de absorção destes pelo sistema, “ao mesmo tempo em que é impossível conhecer o número de curandeiros, práticos de farmacopéia popular ou parteiras familiares que desaparecem com esse movimento de formalização e institucionalização do mercado de trabalho em saúde”. 34 Com esta institucionalização o mercado busca profissionais mais qualificados e proativos na execução de atividades, apesar desta revalorização dos recursos humanos, não há consenso se a mesma se dá em decorrência do processo de modernização empresarial. Já que “por um lado os trabalhadores se vêem obrigados a intentar esforços adaptativos às exigências desta nova conformação da produção, por outro, um número cada vez maior de excedente de mão-de-obra encontra-se nas vias informais ou submetidas a formas precárias de trabalho” (PIERANTONI et al, 2006). É necessário que a gestão do trabalho em saúde seja reconhecida pela importância que possuí o trabalho e os trabalhadores em saúde. Implicando na definição e conhecimento da capacidade gestora do trabalho em saúde com o reconhecimento de competências e instâncias de poder, visando um modelo de gestão participativo intergestores das diferentes instâncias administrativas da federação e articulador intersetorial dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário (PIERANTONI et al, 2006). Desta forma, no campo da gestão de RH e das relações intersetoriais é conhecido que os trabalhadores em saúde no Brasil compõem um contingente de profissionais influenciados por diferentes sistemas de formulação de políticas com autonomia, direcionalidade e centralização próprias, não regulados pela política setorial, mas diretamente afetados pela regulação estatal diversificada. Esses sistemas incluem sistema educacional e sua conformação peculiar, os sistemas administrativos centralizados em políticas gerais e ampliadas para recursos humanos, no aparato jurídicolegal e legislativo que sustenta as relações de trabalho desde a regulamentação das profissões até a normatização das relações de emprego, em suas mais variadas expressões (PIERANTONI, 2002). Observamos, que a burocracia e o empirismo, balizaram amplamente a gestão e a regulação do trabalho no SUS, “sem o devido entendimento das questões jurídicas, sociológicas e éticas envolvidas nessa questão, o que faz aumentar ainda mais o grau de conflitos na área, que, por si só, costuma ser bastante elevado, Nesse contexto, ocorreu à municipalização dos serviços estaduais e federais, e a área de recursos humanos, sofreu alterações, reunindo trabalhadores com trajetórias e salários diferenciados (ARIAS et al, 2006)”. De fato, [...]a descentralização da política de saúde teve de lidar com a desigualdade existente entre os municípios da Federação, o que levou o processo de regulamentação do setor por meio das normas operacionais básicas a ter difícil acolhida por parte do complexo panorama municipal. Estavam sempre em jogo as contrapartidas financeiras do SUS, como um elemento de forte 35 resistência e pressão para que a maioria dos municípios não se habilitasse a efetivar o processo de municipalização da saúde (Gerschman,2000). O processo de descentralização da gestão dos serviços de saúde no Brasil, “não resultou, automaticamente, na transferência de capacidade gestora para as esferas municipais”. Além disso intensificou entraves, provocando diversas soluções e arranjos, “para que o gestor municipal, face às demandas da política e as restrições ampliadas da esfera jurídicolegal, pudesse executar as propostas de reformulação do sistema (PIERANTONI et al, 2006)”. Em 2006 é celebrado de modo tripartite pelos três gestores do SUS o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. Incorporando a questão da gestão do trabalho na agenda de pactuação, “estabelecendo as responsabilidades solidárias dos gestores a fim de diminuir as competências concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS”, atualmente a gestão do trabalho em saúde é um desafio tão grande quanto o SUS (BRASIL, 2007)”. O “pacto de gestão” acelera a cooperação técnica entre a União e estados porque permite induzir políticas de saúde no município (TREVISAN e JUNQUEIRA,2007). Conforme Portaria GM/MS nº 399 de 22/02/2006, o pacto pela Saúde, radicaliza a descentralização de atribuições do Ministério da Saúde para os estados, e para os municípios, promovendo um choque de descentralização, acompanhado da desburocratização dos processos normativos. Reforça a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional. Com o pacto o processo de gestão em saúde foi reformulado no intuito de “facilitar a identificação de situações essenciais tanto para o gestor do sistema, como para os trabalhadores da saúde e, claro, para o usuário da rede (TREVISAN e JUNQUEIRA,2007)”. Os critérios de necessidades para o bom funcionamento do sistema são a característica mais importante da arquitetura do pacto de gestão, pois só é possível realmente perceber, rever e administrar o risco à saúde individual e coletiva, no âmbito de um “pacto”. Nesta lógica, os determinantes sociais e a visão positiva da saúde emergem com mais eficácia e não da gestão por instância de poder, ainda que integradas (TREVISAN e JUNQUEIRA,2007). 36 É necessário “ter absoluta clareza que não existe o doente federal, estadual, municipal ou comunitário. Existe o cidadão que está exercendo o direito constitucional de ter acesso à saúde, que o sistema único deve oferecer (TREVISAN e JUNQUEIRA,2007)”. Apesar dos avanços do SUS, a Gestão do Trabalho em Saúde ainda é um campo pouco trabalhado, que pode ser mais bem explorado. Diante do exposto é importante refletir que para o atendimento ser universal, integral e equânime é necessário que profissional da saúde se sinta parte deste processo. 37 3.3 O Programa de Tratamento Fora de Domicílio - TFD O TFD é um programa que abrange as três esferas de governo, e tem como missão garantir o acesso de pacientes de um município a serviços assistenciais de outro município. Tem como público-alvo pacientes oriundos da rede de saúde pública, conveniada ou contratada, que necessitem de atendimentos de saúde quando determinado serviço não seja ofertado no seu município de residência, devendo, portanto, este paciente ser referenciado a outro município ou estado, quando esgotados todos os meios de tratamento no seu próprio município. Este programa tem como objetivos específicos intermediar junto à rede de assistência de complexidade diferenciada o atendimento do usuário no município ou estado; tomar as providências necessárias ao pagamento de despesas1 relativas ao deslocamento do usuário e acompanhante para realização de tratamento fora de seu domicílio; organizar o controle e avaliação do serviço de tratamento fora do domicílio subsidiando o gestor no planejamento das ações de saúde e organizar os comprovantes das despesas relativas ao TFD, mantendo os processos dos usuários disponíveis para os órgãos de controle do SUS. O TFD foi implantado a partir da Ordem de Serviço do INAMPS nº 167, de 29 de julho de 1988, que instituiu seus procedimentos. O item 1 desta Ordem de Serviço define o conceito de TFD: O “TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO” consiste em atendimento médico a ser prestado ao beneficiário, da Previdência Social, quando esgotados todos os meios de tratamento na localidade de residência do mesmo e desde que haja possibilidade de cura total ou parcial, limitado ao período estritamente necessário a esse tratamento. O conceito de TFD estipulado pela Ordem de Serviço INAMPS nº 167/1988, estabelece que seus beneficiários são aqueles que contribuem para a Previdência Social, excluindo os demais cidadãos que não tinham como contribuir para previdência. 1 Despesas relativas transporte aéreo, terrestre, fluvial; diárias para alimentação e pernoite para paciente e acompanhante, devendo ser autorizada de acordo com a disponibilidade orçamentária do Estado. Para isso, cada paciente e acompanhante fazem jus a uma diária equivalente a R$ 15,00 (quinze reais), de acordo com a Portaria 055/SAS/MS, 1999. Valor modificado para R$ 24,75 (vinte e quatro reais e setenta e cinco centavos), através da Portaria 2.488/SAS/MS, 2007. 38 O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, cria o Sistema Único de Saúde (SUS) e determina que "A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (art. 196). O SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralização , com direção única em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III. Participação da comunidade Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado , com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. Portanto, com base na Constituição de 1988, o TFD passou a ter caráter universal de atendimento e não só para os que contribuíam para a Previdência Social. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080. Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organização e de funcionamento Algumas destas concepções serão expostas a seguir.(POLIGNANO, 2007) Primeiramente a saúde passa a ser definida de um forma mais abrangente: “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país”. (POLIGNANO, 2007) O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por orgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração 39 direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar. (POLIGNANO, 2007) Esta Lei regula em todo o território nacional as ações e os serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado (BRASIL, 1990). Esse processo foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Tais normas definiram as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as novas atribuições no processo de implantação do SUS. As Normas Operacionais definiram critérios para que estados e municípios se habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às condições de gestão definidas nas Normas Operacionais foi condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. Desta forma a Lei 8.080/90 teve sua aplicação regulamentada pelas NOBs/SUS 01/91, 01/92, 01/93, 01/96, que tratam do funcionamento e operacionalização do SUS de competência do Ministério da Saúde. Nesta conjuntura, as ações do Programa de TFD foram reordenadas, de acordo com o disposto na portaria nº 055/SAS/MS de 24/02/99, a qual: “Dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde – SUS”. A Portaria Institui que é dever do Estado, “garantir acesso de pacientes de um município a serviços assistenciais de outro município; considerando a importância da operacionalização de redes assistenciais de complexidade diferenciada”, quando esgotados todos os meios de tratamento no próprio município. Assegurando, no processo de tratamento dos usuários inscritos neste programa, através de prévio agendamento: consulta, tratamento ambulatorial e hospitalar, assim como cirurgias, ajuda de custo (diárias) e passagens (aérea, terrestre e fluvial) de ida e volta ao paciente e acompanhante quando necessário. Partindo destas necessidades, o SUS estabeleceu, por meio do TFD, o acesso a serviços assistenciais de complexidade diferenciada em outros municípios ou estados. A saúde pública dispõe de um amplo leque de instrumentos que normatizam a sua operacionalização. Conforme o modelo de gestão na qual um estado ou 40 município esteja habilitado, ele assumirá um determinado nível de atenção para com a saúde de sua população. O estado habilitado na Gestão Plena do Sistema Estadual é responsável pela gestão da saúde sob sua jurisdição. Além de responder pela prestação de atendimentos em serviços de alta complexidade em todo o estado, também assume o serviço de média complexidade dos usuários de municípios que estão habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica e que não disponham de oferta de serviços de média complexidade. Esta é a conjuntura em que se justificam as condições que dão base à criação do programa de TFD. A Portaria nº 2309/SAS/MS, de 19 de dezembro de 2001, é uma norma federal que trás providências a respeito do TFD, pois, ordena os pacientes de referência interestadual que necessitem de assistência em procedimentos de alta complexidade. Portanto diz respeito especialmente ao fluxo de referência para fora do estado, cuja responsabilidade recai principalmente sobre os estados. O TFD se enquadra na ótica dos direitos sociais garantidos constitucionalmente, pois, atende às demandas sociais, principalmente, no que se refere à precariedade dos serviços de saúde em alguns municípios e à baixa condição econômica da maioria da população. O que impossibilita a grande maioria das famílias de arcar com despesas de um tratamento de saúde oneroso. 41 3.4 O TFD à luz dos princípios do SUS: Integralidade e Equidade O SUS tem como pilares básicos a universalidade no acesso aos serviços, a igualdade no atendimento e a equidade na distribuição dos recursos. É organizado com base nas diretrizes: da descentralização e hierarquização com direção única em cada esfera do governo (federal, estadual e municipal); do atendimento integral que compatibiliza as atividades preventivas e assistenciais e do controle exercido pela sociedade através da participação da comunidade nas conferências e nos conselhos de saúde. A integralidade e a equidade são os princípios que norteiam o TFD, pois determinam que o atendimento deva ser integral, isto é, as ações de saúde devem ser para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação do indivíduo e da comunidade, em qualquer nível de complexidade. Entretanto, deve-se considerar que as pessoas e as comunidades são diferentes, possuindo condições e necessidades variadas. Dessa forma, o SUS, para ser mais justo, deve ofertar seus serviços de acordo com a necessidade de cada indivíduo e/ou comunidade, evitando, com isso, a distribuição inadequada de serviços e ações de saúde. Isto significa que os gestores devem estar atentos para as necessidades de sua região, visando à construção de um planejamento baseado no perfil epidemiológico da região. 42 3.4.1 Integralidade A cidadania é uma das marcas da Constituição Federal de 1988, a Constituição Cidadã, no seu artigo 196 cita que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Este artigo define a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde. A Constituição na Seção II, que trata Da Saúde, Art. 198 inc.II, prevê: “atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 1988). Com base na constituição o principio da integralidade é um dos pilares do SUS. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. No seu capítulo II, art. 7°, inc. II, consta que o princípio da integralidade é entendido como um “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”. Para o Ministério da Saúde, a integralidade (BRASIL, 2005), é entendida como um princípio fundamental do SUS, pois, o usuário tem acesso a todos os níveis de complexidade do Sistema de Saúde com a garantia da atenção as ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. Pressupõe a atenção no indivíduo, na família e na comunidade e não num recorte de ações ou enfermidades. Segundo Alves (2004), a integralidade visa ações de prevenção, promoção e assistência. Por meio da interação entre profissionais de equipes multidisciplinares e interdisciplinares, com o objetivo de compreender os problemas de saúde de uma forma mais abrangente, podendo assim, realizar intervenções mais efetivas. A partir da percepção do sujeito de forma holística e não mais com o olhar reducionista da biomedicina, reorientando o modelo assistencial numa perspectiva integral, humanizada e compromissada “com o atendimento de necessidade e com a garantia do direito à saúde da população”. Para Pinheiro e Mattos (2007), a integralidade […] é um termo polissêmico e polifônico, pois reúne diferentes significados, sentidos e vozes resultantes da interação democrática dos sujeitos no cotidiano de suas práticas e dos saberes em saúde. Sua definição legal é 43 ampliada pela perspectiva dos usuários, que vocaliza a ação integral freqüentemente associada ao tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo. Na visão de Cutolo (2007) o princípio de integralidade, abrange três compreensões que não foram trabalhadas na constituição de 1988. A primeira diz respeito a indissociabilidade do sujeito e deste com a comunidade; a segunda, sugere que o cuidar (promoção, proteção e recuperação da saúde) deve ocorrer de forma integral e não compartimentalizada, uma vez que parti-se do princípio de que o sujeito é um ser biopsicossocial; a terceira, está relacionado ao sistema formado pelas diversas unidades de prestação de serviço, com diferentes níveis de complexidade, capazes de efetuar assistência integral. Segundo Aith (2007), é dever do Estado fornecer tratamento terapêutico para a recuperação da saúde do cidadão dentro das possibilidades ofertadas pelo desenvolvimento científico, independente da complexidade exigida, pois, “a diretriz de atendimento integral obriga o Estado a fornecer todos os recursos que estiverem ao seu alcance para a recuperação da saúde de uma pessoa, desde o atendimento ambulatorial até os transplantes mais complexos”. Apesar das disposições, o Estado enfrenta questões complexas para poder garantir a integralidade do atendimento, pois o panorama do mercado Brasil, e a incorporação implicações econômicas consequentemente, para prestação de serviços de confiram, a todos, o mais 2009). de medicamentos e produtos para a saúde no tecnológica de inovações terapêuticas, trazem para a garantia do direito à saúde e, a formulação de políticas públicas e para a saúde que sigam as diretrizes constitucionais e alto grau de cuidado com a saúde. (MARQUES, Segundo Marques e Dallari(2007), “para que o Estado brasileiro possa atender esses preceitos legais, é preciso que implemente políticas públicas e serviços públicos de saúde e assistência farmacêutica, em escala coletiva”. Para Médici (2010), “a integralidade deve ser funcional para a resolução dos problemas de saúde”, para tanto, deve utilizar todos os recursos possíveis, porém procurando evitar os abusos oriundos da não definição de regras explicitas do contexto da integralidade. Desta forma, é necessária a definição de regras claras do que pode e do que não pode ser financiado dentro do conceito de saúde integral, pois, caso contrário “o exercício da subjetividade poderá fazer com que as demandas de saúde sejam infinitas e representem não só o que é necessário, mas também a soma de todos os desejos e prazeres da humanidade”. Assim, o conceito 44 de integralidade consiste, também, em definir critérios técnicos para que a mesma ocorra de forma sustentável, promovendo a melhoria da saúde ao longo do tempo. Marques (2009) salienta que, “o direito de todos os indivíduos à saúde representa uma conseqüência indissociável do direito à vida e deve ser garantido integralmente, a despeito de questões políticas, orçamentárias ou entraves burocráticos”. Observamos vários autores conceituando integralidade, mas como colocar em pratica um conceito tão amplo, cuja indeterminação conceitual, faz com que vários atores tenham visões diferentes (econômica, tecnológica, social, cultural e política) da mesma realidade “o atendimento integral”. Este questionamento embasou o Projeto de Lei de n. 219 de 2007 do Senado Federal, que pretendia estabelecer um conceito de integralidade de assistência à saúde. Alterando o art. 6º da Lei n. 8.080/90, para introduzir o seguinte conceito: A integralidade da assistência terapêutica, inclusive farmacêutica, de que trata a alínea d do inciso I do art. 6º consiste em: I — oferta de procedimentos terapêuticos ambulatoriais e hospitalares constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS, realizados no território nacional em serviço próprio, conveniado ou contratado; II — dispensação de medicamento prescrito em serviço próprio, conveniado ou contratado, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas instituídas pelo gestor federal do SUS em protocolo clínico para o agravo à saúde a ser tratado. § 1º Na falta do protocolo a que se refere o inciso II do caput, a dispensação limitar-se-á aos produtos constantes de relações de medicamentos essenciais e de medicamentos de dispensação excepcional elaboradas pelo gestor federal do SUS (MARQUES, 2009). Apesar da necessidade de se definir critérios técnicos para integralidade na assistência à saúde, o Projeto de Lei de n. 219, caracterizava a redução do princípio constitucional, um retrocesso em relação à garantia digna da saúde de todos, pois, determinava que o atendimento integral de procedimentos terapêuticos ambulatoriais e hospitalares seria regulado conforme listas oficiais elaboradas pelo gestor federal do SUS, porém, como contemplar todas as necessidades dos usuários do SUS e como atualizar as listas em tempo real, de acordo com as novas tecnologias e recursos da área da saúde. O Projeto de Lei de n. 219 de 2007 do Senado Federal foi arquivado conforme publicação nº. 25.139 do Diário do Senado Federal em 01/06/2010. 45 Com a análise do conceito de integralidade. Observamos que: apesar dos entraves, a responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento é do sistema como um todo e não uma batalha individual e solitária de cada paciente. Pois, a integralidade não é apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente, ela é bandeira de luta, parte de uma “imagem objetivo”, um enunciado de certas características do sistema de saúde, de suas instituições e de suas práticas que são consideradas por alguns (diria eu, por nós), desejáveis. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidária (Mattos, 2001). 46 3.4.2 Equidade A Constituição Federal de 88 e a LOS (Lei Orgânica da Saúde n.º 8.080) definiram as bases legais para implantação do SUS, que posteriormente se transformou em uma política de Estado. Mas, pode-se dizer que não se constituiu no país como um padrão assistencial equânime para todas as regiões, pois o combate a desigualdade regional é um dos grandes desafios da sua consolidação, impondo necessariamente uma visão intersetorial, integral e sustentável à política de saúde no Brasil (OLIVEIRA, 2008). A equidade no SUS deve ter igualdade da atenção à Saúde, sem privilégios ou preconceitos, disponibilizando recursos e serviços de forma justa, de acordo com as necessidades de cada um. Pois o atendimento é determinado pela complexidade do problema de cada usuário, implicando na implementação dos mecanismos de indução de políticas ou programas para populações em condições de desigualdade em saúde, por meio de diálogo entre governo e sociedade civil, envolvendo integrantes dos diversos órgãos e setores do Ministério da Saúde – MS, pesquisadores e lideranças de movimentos sociais (MS, 2005). Na Constituição de 88 o termo equidade, aparece no Título VIII - da Ordem Social, Artigo 194: A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Parágrafo único. Compete ao poder público, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos: V – equidade na forma de participação no custeio; Observamos que na CF o termo equidade esta relacionado exclusivamente à forma de participação no custeio de maneira não muito clara, pois não determina os atores responsáveis pela mencionada equidade, podendo ser promovida entre instâncias governamentais; entre indivíduos com diferentes níveis de renda, em modo implícito pode-se vislumbrar através da justiça social como objetivo da ordem social, também na universalidade da cobertura e do atendimento e na uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços para populações urbanas e rurais (PORTO, 1997). Este ponto de vista é explicado com base no artigo 196 da CF, pois o mesmo reconhece que, 47 a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para sua promoção, proteção e recuperação. Desta forma o conceito presente no texto constitucional em relação à saúde estabelece a igualdade de oportunidade de acesso. A Seguridade Social e principalmente a saúde, com base no exposto na CF, possuem diferentes interpretações quanto a preconização da igualdade de oportunidades. As quais ficam evidentes nas disposições da LOS, quando em seu Art. 2º, diz que “a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. Estas condições são expressas formalmente pelo art. 3º da mesma lei. os fatores determinantes e condicionantes da saúde são a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. A LOS define no seu art. 7º os princípios e diretrizes do SUS, dentre as quais se destacam: a universalização de acesso; integralidade e igualdade da assistência à saúde, sem preconceito ou privilégios de qualquer espécie; utilização da epidemiologia para estabelecimento de prioridades, alocação dos recursos e orientação programática; descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo. Assim, os princípios norteadores explicitados no texto constitucional, conjuntamente com as diretrizes do SUS e os determinantes e condicionantes das condições de saúde enunciados na LOS, permitem inferir que o princípio da equidade pode ser traduzido como igualdade de oportunidade de acesso aos serviços de saúde para necessidades iguais (TRAVASSOS, 2000). Destacamos que para o princípio da equidade os indivíduos são diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento diferenciado que elimine ou reduza as desigualdades, as quais não foram produzidas de forma natural e sim, geradas dentro de um processo histórico, pelo modo de organização e de produção da sociedade. Para, Whitehead (1990; 1992 apud ABRASCO, 2000) o conceito de eqüidade, refere-se: A equidade implica que idealmente todas as pessoas de uma sociedade devem ter igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde e sempre que possível ninguém deve estar em desvantagem para 48 atingi-lo. A eqüidade em saúde se refere a diferenças que são desnecessárias e evitáveis, além de consideradas socialmente injustas. O conceito de equidade na área de saúde possui duas abordagens, em relação às condições de saúde e ao acesso e utilização dos serviços de saúde. A primeira avalia as diferentes chances de classes sociais distintas adquirirem doenças ou morrerem, enquanto que o conceito de eqüidade no consumo ou uso de serviços de saúde analisa as diferentes condições de acesso aos serviços de saúde (NERI; SOARES, 2002). No Brasil o acesso aos serviços de saúde é bem mais equânime do que o estado de saúde da população, no qual são evidenciados níveis extremos de desigualdade social, cultural e econômica. Freqüentemente essas diferentes dimensões da equidade em saúde são cumulativas (ABRASCO, 2000). A partir desta analise observamos que para o termo equidade não existe um entendimento único. Mas para que o mesmo possa ser efetivado conforme expresso nas legislações é necessário a correção das diferenças regionais injustas do ponto de vista econômico e das políticas sociais, em especial da saúde, que os serviços de saúde sejam constituídos de forma diferenciada e de acordo com as características regionais e intra-regionais, ou seja, em virtude do seu desenvolvimento, porte, sociobiodiversidade e, considerando ainda, as capacidades de indução dos entes federal e estadual, no que diz respeito, especialmente, à eqüidade alocativa de recursos que contribuam com a gestão e implementação das políticas estadual e municipal em toda a região (OLIVEIRA, 2008). 49 3.5 O Programa de Tratamento Fora de Domicílio na Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (TFD/SESPA) No Estado do Pará, o programa é gerenciado pela SESPA, responsável por 99 dos 143 municípios habilitados junto ao Ministério da Saúde, apenas nos serviços de atenção básica de saúde à população (Gestão Plena de Atenção Básica – GPAB), conforme tabela 1. Os demais municípios, habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal – GPSM são responsáveis pelo programa, não havendo interferência por parte da SESPA. Essa divisão entre GPAB e GPSM se mantém no Estado porque até o ano de 2008 não havia nenhum município pactuado e até o 1° semestre de 2010 dos 143 municípios apenas 34 haviam aderido ao pacto, apesar do mesmo ter sido instituído pela Portaria 399 de 22/02/06, a qual em seu artigo 3º estabelece a manutenção das prerrogativas anteriores até o momento da assinatura do Pacto. Art. 3º - Ficam mantidas, até a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municípios e estados que estão habilitados em Gestão Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS SUS 2002. 50 Tabela 1: Municípios habilitados em GPSM e GPAB de acordo com as respectivas regionais. MUNICÍPIOS HABILITADOS NO GPSM (Gestão Plena do Sistema CRS Municipal) 1ª Ananindeua, Belém, Marituba QUANT. MUN. GPSM MUNICÍPIO HABILITADOS NO GPAB (Gestão Plena de Atenção Básica) QUANT. MUN. GPAB MUN. TOTAL 3 Benevides, Santa Bárbara do Pará 2 5 6 9 10 11 13 16 10 12 2ª Acará, Colares, Tomé-Açu 3 3ª Castanhal 1 4ª Capanema, Ourém, Viseu 3 Bujaru, Concórdia do Pará, Santa Isabel do Pará, Santo Antônio do Tauá, São Caetano de Odivelas, Vigia Curuçá, Igarapé-Açu, Inhangapi, Magalhães Barata, Maracanã, Marapanim, São Domingos do Capim, São Francisco do Pará, São João da Ponta, Terra Alta Augusto Corrêa, Bonito, Bragança, Cachoeira do Piriá, Nova Timboteua, Peixe-Boi, Primavera, Quatipuru, Salinópolis, Santa Luzia do Pará, Santarém Novo, São João de Pirabas, Tracuateua 5ª Paragominas, Santa Maria Do Pará 2 Aurora do Pará, Capitão Poço, Dom Eliseu, Garrafão do Norte, Ipixuna do Pará, Irituia, Mãe do Rio, Nova Esperança do Piriá, São Miguel do Guamá, Ulianópolis, 6ª Abaetetuba, Barcarena, Igarapé-Miri, Moju, Tailândia 5 - - 5 7ª Muaná 1 Afuá, Cachoeira do Arari, Chaves, Ponta de Pedras, Salvaterra, Santa Cruz do Arari, São Sebastião da Boa Vista, Soure 8 9 8ª Breves 1 Anajás, Bagre, Curralinho, Gurupá, Melgaço, Portel 6 7 Alenquer, Almeirim, Aveiro, Belterra, Curuá, Faro, Itaituba, Jacareacanga, Novo Progresso, Óbidos, Oriximiná, Placas, Prainha, Rurópolis, terra Santa, Trairão 16 19 6 9 15 21 9ª Juruti, Monte Alegre, Santarém 3 10ª Medicilândia, Porto De Moz, Uruará 3 11ª Itupiranga, Marabá, Palestina Do Pará, Parauapebas, São Geraldo Do Araguaia, Tucuruí 6 12ª Água Azul Do Norte, Conceição Do Araguaia, Floresta Do Araguaia, Ourilândia Do Norte, Redenção, Rio Maria, Santa Maria Das Barreiras, Santana Do Araguaia, São Félix Do Xingu, Tucumã, Xinguara 11 Bannach, Cumaru do Norte, Pau D'arco, Sapucaia 4 15 13ª Baião, Cametá 2 Limoeiro do Ajuru, Mocajuba, Oeiras do Pará 3 5 99 143 44 Fonte: DDAS/ SESPA Altamira, Anapu, Brasil Novo, Pacajá, Senador José Porfírio, Vitória do Xingu Abel Figueiredo, Bom Jesus do Tocantins, Brejo Grande do Araguaia, Breu Branco, Canaã dos Carajás, Curionópolis, Eldorado dos Carajás, Goianésia do Pará, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento, Piçarra, Rondon do Pará, São Domingos do Araguaia, São João do Araguaia 51 O Estado adotou a estratégia da regionalização administrativa e para esse fim, criou os treze Centros Regionais de Saúde – CRS, distribuídos no Estado, que se encarregam do atendimento ao usuário de municípios sob sua jurisdição, cuja resolutividade poderá se dar na própria rede de serviços de abrangência da Regional ou, não havendo oferta desse serviço, o usuário é encaminhado para o TFD do Estado, localizado em Belém, onde se concentra grande parte dos serviços de maior complexidade. O usuário será encaminhado para a rede própria, ou referenciada, em Belém, ou para outro Estado, conforme seu estado de saúde exija. O usuário que se apresenta ao serviço de TFD/SESPA em busca de atendimento ou é aquele oriundo de um município sob Gestão Plena do Sistema Municipal ou de um município sob gestão do Estado. Em ambos os casos, o usuário já deverá ter sido atendido na rede de saúde pública de seu município e se submetido a uma avaliação médica, que atesta a necessidade de um tratamento fora de seu domicílio. Este paciente – e acompanhante, caso tenha sido atestada também essa necessidade é encaminhado para atendimento. No caso do usuário ser oriundo de um município em gestão plena, o TFD/SESPA só realiza o seu atendimento para fora do Estado quando ele necessita de procedimentos de alta complexidade cuja oferta esteja vinculada a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade. Quando os usuários são de municípios sob gestão do Estado, a Secretaria Municipal de Saúde deve encaminhar o processo em até dez dias antes de sua Consulta marcada. Em casos especiais (urgência/emergência), o Diretor ou Responsável pela Unidade de Saúde deverá solicitar autorização de TFD por telefone e contatar com a Comissão Regional na qual o mesmo deverá informar todos os itens do laudo Médico em questão. Após análise da Comissão Regional, o mesmo terá o prazo de 48 horas para encaminhar o processo. O processo de TFD é composto por documentos que devem ser apresentados pelo usuário, originais e cópias, dentre os quais: documento de identificação, comprovante de residência domiciliar, exames e Laudo Médico. Que devem constar quando o processo der entrada na Regional. Este processo é encaminhado à Coordenação do TFD do Estado, sendo que cada CRS possui a sua Coordenação Regional do TFD, onde será avaliado por equipe médica especializada, que determinará baseado nos critérios estipulados pela Portaria SAS nº 055/1999, o deferimento ou indeferimento. 52 A resposta (deferimento ou não) deve ser enviada ao órgão de origem, através de ofício, fax ou por telefone. Em média esta resposta demora uma semana. Com o processo deferido, o usuário deve ser encaminhado ao TFD do Estado, tendo a Secretaria de Saúde do seu município lhe garantido o agendamento da sua consulta ou exame no local de referência e a Regional disponibilizado o mínimo de diárias para custear despesas com transporte, hospedagem e alimentação. O usuário então se apresenta ao TFD/SESPA, para controle de permanência em Belém ou para ser reencaminhado a outro município ou Estado, caso seu diagnóstico exigir tratamento cujo serviço não seja disponível na capital. É nesta conjuntura que se dá a instituição do Programa de TFD, preconizando as condições necessárias para a garantia do direito constitucional do cidadão à saúde, de forma integral, em todo nível de complexidade. Sendo que o TFD/SESPA é responsável pelo atendimento aos usuários oriundos dos municípios sob gestão do Estado, quando o serviço de saúde do qual eles necessitam não está disponível no seu município de origem. Vale ressaltar, ainda, nesse processo, a existência da Programação Pactuada Integrada – PPI, pela qual, os municípios podem realizar diretamente entre si trocas de procedimentos de saúde. O pacto intergestores é um processo instituído no âmbito do SUS, em consonância com o processo de planejamento. Por ele são definidas e quantificadas as ações de saúde destinadas à população residente em cada território, ou seja, os municípios podem marcar, uns com os outros, consultas especializadas, com o objetivo inclusive de orientar a alocação de recursos financeiros. O pagamento das despesas relativas ao TFD é feito com base na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS, definido pela portaria SAS/MS nº 055/99 e atualizada pela portaria SAS/MS nº 2488 de 02/10/07, conforme exposto na tabela 2. 53 Tabela 2: Valor das diárias - TFD Descrição Unidade de remuneração para transporte aéreo a cada 200 milhas por paciente/acompanhante Unidade de remuneração para transporte terrestre a cada 50Km de distância por paciente/acompanhante Unidade de remuneração para transporte fluvial cada 50 Km de distância por paciente/acompanhante Ajuda de custo para alimentação de paciente e acompanhante quando não ocorrer pernoite fora do domicílio. Ajuda de custo para diária completa (alimentação e pernoite) de paciente e acompanhante Ajuda de custo para alimentação de paciente sem acompanhante quando não ocorrer o pernoite fora do domicílio Ajuda de custo para diária completa (alimentação e pernoite) de paciente sem acompanhante Fonte: Portarias SAS n° 55/1999 e MS nº 2.488/2007 Valor (em R$) Valor (em R$) Port/SAS nº Port/SAS nº 55/99 2.488/07 100,00 181,50 3,00 4,95 2,00 3,70 10,00 16,80 30,00 49,50 5,00 8,40 15,00 24,75 A responsabilidade pelo pagamento de despesas com deslocamentos intraestadual será, via de regra, atribuído às Secretarias Municipais de Saúde, que utilizarão a Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS, devendo ser autorizadas de acordo com a disponibilidade orçamentária dos municípios. Entretanto, quando o deslocamento for realizado a partir de um município não habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), isto é, esteja habilitado apenas na Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB), a competência para a concessão do benefício é do Centro Regional de Saúde/SESPA a qual o município está vinculado. Já a responsabilidade pelo pagamento de despesas nos deslocamentos interestaduais será atribuída à Secretaria de Estado da Saúde, que também utilizará a Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS, devendo ser autorizadas de acordo com a disponibilidade orçamentária do Estado. (MP/PA, 2007) 54 3.5.1 O Financiamento do Programa de Tratamento Fora de Domicílio As regulações que autorizaram o financiamento do SUS são: Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes; a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da Saúde; o Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994, que trata do repasse de recursos federais de saúde a Estados, Distrito Federal e Municípios; o Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, que trata da comprovação da aplicação de recursos transferidos aos Estados e aos Municípios; a Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006; a Portaria nº 699/GM, de 30 de março de 2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão; a Portaria nº 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com os respectivos monitoramentos e controle. Conforme a Portaria nº 204/GM: Art. 2º O financiamento das ações e serviços de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica da Saúde. Art. 3º Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. Parágrafo único. Os blocos de financiamento são constituídos por componentes, conforme as especificidades de suas ações e dos serviços de saúde pactuados. Art. 5º Os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento serão transferidos aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, fundo a fundo, em conta única e específica para cada bloco de financiamento, observados os atos normativos específicos. Art. 8º Os recursos que compõem cada bloco de financiamento poderão ser acrescidos de valores específicos, conforme respectiva pactuação na Comissão Intergestores Tripartite – CIT. O TFD é direcionado a pacientes que necessitam de atendimento na rede assistencial de média e alta complexidade, de forma que, os parâmetros para o financiamento do mesmo no Estado do Pará, foram elaborados com base na Seção 55 II – Do Bloco de Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, da Portaria nº 204/GM, de 29/01/07: Art. 13. O bloco da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar será constituído por dois componentes: I - Componente Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar – MAC; e II - Componente Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC. Art. 14. O Componente Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar – MAC dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios será destinado ao financiamento de ações de média e alta complexidade em saúde e de incentivos transferidos mensalmente. § 2º Os recursos federais de que trata este artigo, serão transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme a Programação Pactuada e Integrada, publicada em ato normativo específico. Todos os municípios, por terem a responsabilidade pela atenção básica de sua saúde, recebem “fundo-a-fundo”, ou seja, repassados diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, valores per capita que devem ser destinados à sua atenção básica. Quanto aos recursos financeiros destinados à média e alta complexidade (MAC) e os Recursos de TFD, apenas os municípios sob Gestão Plena do Sistema Municipal – GPSM recebem na forma “fundo-a-fundo”. Os demais municípios, cuja responsabilidade sobre a oferta desses serviços fica a cargo do Estado, os seus recursos de Média e Alta Complexidade e do TFD são somados ao Teto Financeiro do Estado. Assim, quando um município só tem a gestão da sua atenção básica e seus usuários necessitam de atendimentos de maior complexidade, cabe ao Estado suprir tal oferta. A Portaria/SAS/Nº 055 de 24/02/1999, dispõe sobre a rotina do TFD no SUS e regulamenta a forma de financiamento e as normas para a operacionalização do atendimento àqueles usuários que não disponham de uma determinada assistência em saúde em seu município e por esta razão necessitem buscá-Ia em outro. Referente à forma de financiamento do TFD, a Portaria/SAS/Nº 055 de 24/02/1999, resolve: Art. 5º - Caberá as Secretarias de Estado da Saúde/SES propor às respectivas Comissões Intergestores Bipartite – CIB a estratégia de gestão entendida como: definição de responsabilidades da SES e das SMS para a autorização do TFD; estratégia de utilização com o estabelecimento de critérios, rotinas e fluxos, de acordo com a realidade de cada região e definição dos recursos financeiros destinados ao TFD. 56 Apesar da legislação que regulamentou a forma de financiamento do TFD no SUS, ser do início de 1999, no Estado do Pará o financiamento do TFD foi normatizado a partir de 2003. O que ocorreu com a Resolução CIB-Pa nº 081, de 28/11/2002, publicada no Diário Oficial nº 029876 de 03/02/2003, a qual aprovou os critérios e parâmetros para a revisão da Programação Pactuada e Integrada 2002, e estipulou os tetos financeiros da gestão em saúde do Estado, entre eles o do TFD que faz parte do financiamento de média complexidade ambulatorial – MACA que teve como indicador a população IBGE/2001 de 6.362.215 habitantes. Esta resolução no seu Art 1º, inciso II, alínea “c”, resolve : Os recursos programados para Tratamento Fora de Domicilio - TFD, serão divididos de forma per capta, no valor de R$ 1,00 (um real). Será realizada revisão semestral de acordo com os procedimentos informados no SIA/SUS. O eventual saldo será distribuído de acordo com a definição da CIB. Apesar da Resolução CIB/Pa nº 081º ter sido um avanço para a regulamentação do financiamento do TFD no Pará, a mesma não levou em consideração a extensão territorial do Estado e a precária rede assistencial ao estipular uma per capta única,. A Resolução CIB/Pa n º 140, de 28/12/2005, publicada no Diário Oficial nº. 30609 de 25/01/2006, revogou a CIB/Pa nº 081º e aprovou os critérios e parâmetros para o processo de elaboração da Programação Pactuada e Integrada 2006, além de definir a programação física e financeira da gestão em saúde do Estado do Pará através dos seus blocos de financiamento, entre os quais esta o financiamento do TFD que é custeado pelo bloco da média e alta complexidade ambulatorial (MACA), tendo como indicador a população IBGE-2004 de 6.888.015 habitantes. Esta resolução no Art 5º, resolve : Para custeio de procedimentos informados a titulo de Tratamento Fora de Domicilio (TFD) fica estabelecido valores per captas compreendidos em um intervalo de R$ 1,25 (um real e vinte e cinco centavos) e R$ 1,67 (um e sessenta e sete centavos), para os Municípios do Pólo Metropolitano e demais Municípios, respectivamente, em decorrência da distância e do tempo médio de deslocamento para o município de referência. 57 A Resolução CIB-Pa nº 140, apresentou um diferencial referente ao financiamento do TFD, pois levou em consideração a questão regional, uma vez que estabeleceu valores per captas diferenciados. Além de indicar em seu anexo o teto final do TFD - R$ 10.285.387,41 (dez milhões, duzentos e oitenta e cinco mil e trezentos e oitenta e sete reais e quarenta e um centavos), este montante dividido para o TFD de municípios em GPAB – R$ 4.038.226,08 (quatro milhões, trinta e oito mil e duzentos e vinte e seis reais e oito centavos) e GPSM – R$ 6.247.161,33 (seis milhões, duzentos e quarenta e sete mil e cento e sessenta e um reais e trinta e três centavos), o que não foi indicado na Resolução CIB-Pa nº 081, gerando diversas interpretações quanto ao teto final do TFD. A Resolução CIB-Pa nº 09 de 31/01/2008, publicada no Diário Oficial nº 31115 de 26/02/2008, reajustou o teto financeiro estipulado pela Resolução CIB-Pa nº 140. Esta alteração levou em consideração a previsão de aumento dos serviços ofertados à população decorrente do reajuste do valor dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares, concedidos por meio da Portaria nº 2.488/GM/MS, de 02/11/2007. Tal portaria estabeleceu recursos no montante de R$28.377.546,02 (vinte e oito milhões, trezentos e setenta e sete mil quinhentos e quarenta e seis reais e dois centavos), a serem incorporados ao limite financeiro anual da Assistência Ambulatorial e Hospitalar de Média e Alta Complexidade do Estado e Municípios do Pará. A distribuição dos recursos definidos pela Portaria nº 2.488/GM/MS foi aprovada através da Resolução CIB-Pa nº 85, de 12/12/2007 a qual estipulou a necessidade de Resolução complementar para detalhar as responsabilidades e atribuições dos Municípios e do Estado quanto à utilização dos recursos financeiros objetos da citada resolução. Esta necessidade foi atendida pela Resolução CIB/PA nº 09, que estabeleceu critérios, responsabilidades e atribuições quanto à utilização dos recursos distribuídos pela Resolução CIB-Pa nº 85/07. Sendo que do montante de recursos estipulado na Portaria nº 2.488/GM/MS, o valor de R$ 5.920.088,04 (cinco milhões, novecentos e vinte mil, oitenta e oito reais e quatro centavos) foi incorporado no teto financeiro do TFD, correspondendo deste total aos municípios em GPAB – R$ 3.224.738,60 (três milhões, duzentos e vinte e quatro mil e setecentos e trinta e oito reais e sessenta centavos) e GPSM – 58 R$ 2.695.349,40 (dois milhões, seiscentos e noventa e cinco mil e trezentos e quarenta e nove reais e quarenta centavos). Estes montantes foram distribuídos conforme estabelecido nas alíneas “a”, “b”, “c” e “d” do Art. 1º da Resolução CIB-Pa nº 09 de 31/01/2008: a) Municípios da Região Metropolitana, sedes de Hospitais Regionais e com hospitais habilitados em serviços de Alta Complexidade (11 municípios) – Será acrescido o valor de R$ 0,30 (trinta centavos) per capta/ano; b) Municípios com melhor acesso a capital, considerando as condições de trafegabilidade das rodovias e/ou tempo médio necessário ao deslocamento para Belém, por meio de transporte regular (08 municípios) : será acrescido o valor de R$ 0,50 (cinqüenta centavos) per capta. c) Municípios com acesso a municípios sedes de Hospitais Regionais e/ou com hospitais habilitados em serviços de Alta Complexidade e com custo de transporte para a capital inferior ao custo dos municípios relacionados no item “d” (91 municípios): será acréscido o valor de R$ 1,00 (um real) per capta. d) Municípios com acesso a municípios sedes de Hospitais Regionais e/ou com hospitais habilitados em serviços de Alta Complexidade e com alto custo de transporte para a capital (29 municípios): será acréscido o valor de R$ 2,00 (dois reais) per capta. A Resolução CIB/PA nº 12 de 31/01/2008, que atualiza a nível Estadual os parâmetros para concessão do TFD, no seu Art. 14 define que O TFD deverá ser financiado com recursos programados das transferências federais para média e alta complexidade e por recursos próprios dos demais entes federativos gestores do SUS em nível estadual e municipal. Este mesmo artigo da Resolução CIB/PA nº 12, ratifica o Art. 1º da Portaria SAS nº 055, estabelecendo que: As despesas relativas ao deslocamento de usuários do Sistema Único de Saúde – SUS para tratamento fora do município de residência possam ser cobradas por intermédio do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS, observado o teto financeiro definido para cada município/estado. 59 3.6 A Importância do Perfil Epidemiológico dos usuários do Programa de Tratamento Fora de Domicílio na Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (TFD/SESPA) Um dos objetivos da epidemiologia é estudar as relações causais acerca dos fenômenos relacionados com o estado de saúde da população. Trata-se do "ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde" (PEREIRA, 2005, p.3), logo, ela busca a causa e os fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde doença. Segundo Rouquaryol (1994): Epidemiologia é a ciência que estuda o processo saúde - doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. E em aplicação direta da definição acima, a Lei Orgânica da Saúde nº. 8080 de 19 de Setembro de 1990, cap.ll, dispõe que: Art. 7°. As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS, são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: .( ...) VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; A epidemiologia é uma ferramenta útil para descrever a freqüência e distribuição desses eventos e comparar sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais, os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle, pois, Em nível coletivo, as decisões são tomadas pelos planejadores de saúde, a partir das evidências proporcionadas pela epidemiologia, no sentido de implementar novas intervenções, reorientar as atualmente existentes ou manter as mesmas estratégias em curso (PEREIRA, 2005, p.3). 60 Entre as medidas epidemiológicas de importância prática para a execução de ações em saúde temos as informações a incidência 2 e prevalência 3 de determinada doença. Partindo desse pressuposto, traçar o perfil epidemiológico de uma comunidade, patologia ou serviço, significa fazer um mapa do processo saúdedoença da mesma, enfocando os aspectos relativos à incidência e prevalência de agravos de saúde da comunidade em questão. Este estudo pretende dar suporte para as ações em saúde pública no Pará, pois, através dos dados apresentados aqui, as autoridades estaduais e local possam analisar de forma mais clara as patologias de maior prevalência ocorridas nas pessoas atendidas no TFD no Estado do Pará, por meio da amostragem do quarto e sétimo CRS, e utilizar estes dados para melhorar o planejamento da saúde do estado. 2 Numero de casos novos da doença, na população, durante um determinado período (PEREIRA.2005). 3 Número de casos existentes (PEREIRA.2005). 61 4 METODOLOGIA O projeto relativo a este estudo foi aprovado e certificado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univali (anexo, p. 122). 4.1 Local de Estudo A pesquisa foi desenvolvida no Estado do Pará, segundo maior do Brasil, com uma área de 1.253.164,5 km², o que representa 14,65% de todo o território brasileiro e 45,27% da Região Norte. Todo o litoral paraense, com 562 km de extensão, é banhado pelo Oceano Atlântico. O Estado faz limites, ao Norte com o Estado do Amapá, a Guiana e o Suriname; ao Sul com o Estado do Mato Grosso; ao Oeste com o Estado do Amazonas; ao Sudoeste com os Estados do Amazonas e Mato Grosso; ao Sudeste com o Estado do Tocantins; ao Noroeste com o Estado de Roraima e Guiana; ao Nordeste com o Oceano Atlântico e ao Leste com o Estado do Maranhão, conforme figura 1 (PDR/PA, 2002). Figura 1 - Mapa do Estado do Pará Fonte: PDR/PA 62 Desde 1985, o Estado do Pará adotou a estratégia da regionalização administrativa e, para esse fim, criou os Escritórios Regionais de Saúde – ERS, posteriormente denominados de Centros Regionais de Saúde – CRS, atualmente em número de 13 (treze), cujas sedes estão localizadas nos municípios de Belém(1ª e 7ª), Santa Izabel do Pará(2ª), Castanhal(3ª), Capanema(4ª), São Miguel do Guamá(5ª), Barcarena(6ª), Breves(8ª), Santarém(9ª), Altamira(10ª), Marabá(11ª), Conceição do Araguaia(12ª) e Cametá(13ª). Cada um desses CRS atua junto a um conjunto de municípios, cujo número varia de 5 a 21, ora na coordenação dos serviços próprios do Estado, ora na cooperação técnica às Secretarias Municipais de Saúde (PDR/PA, 2002). FIGURA 2 - Mapa do Estado do Pará por Centro Regional de Saúde-SESPA ESTADO DO PARÁ CENTRO REGIONAL DE SAÚDE - CRS 7º CRS 4º CRS Fonte: PDR/PA 63 Este estudo pretende caracterizar o perfil epidemiológico da população atendida pelo TFD do quarto e sétimo Centro Regional de Saúde do Estado do Pará, no ano de 2008. Estes Centros Regionais foram escolhidos para a pesquisa em função que os mesmos correspondem a áreas do Estado do Pará distintas com peculiaridades regionais marcantes, pois o Quarto CRS faz parte de uma área do Estado marcada pela colonização portuguesa e com uma certa infra-estrutura e o Sétimo CRS encontra-se em uma área na qual o isolamento geográfico é grande, já que os seus municípios fazem parte do Arquipélago do Marajó, e a infra-estrutura dos municípios é deficitária. Apesar das diferenças os municípios que estão sob a gerência dessas Regionais possuem um grande volume de TFD, o que motivou a pesquisa. 64 4.1.1 O Quarto Centro Regional de Saúde Este Centro Regional contempla sob sua jurisdição, dezesseis municípios que possuem uma população de 464.755 habitantes, distribuídos nos seguintes municípios: Augusto Correa, Bonito, Bragança, Cachoeira do Piriá, Capanema, Nova Timboteua, Ourém, Peixe-Boi, Primavera, Quatipuru, Salinópolis, Santa Luzia do Pará, Santarém Novo, São João de Pirabas e Tracuateua. Estes municípios situamse na Zona Bragantina, no Nordeste Paraense, localizados a aproximadamente 300 km da capital e possuem acesso por via terrestre (PDR/PA, 2002). Gráfico 1 – Número de habitantes indicado do 4º CRS. Fonte: DATASUS, 2008. Esta região é constituída por municípios de ocupações antigas, surgidos no período colonial. Seu processo de colonização foi iniciado com a conquista da Amazônia, atrelada à construção da estrada de ferro que teve vital importância no progresso do município de Bragança e de toda a Zona Bragantina. Graças a ela e à colonização de suas margens o Pará sofreu menos com o declínio da borracha. O fato de Bragança, ser ponto final da Estrada de Ferro constituía importante papel na economia estadual, porque, além de tudo, era o ponto intermediário com o 65 Maranhão. Entretanto em 1965, no governo de Castelo Branco, ela foi extinta, sob a alegação de déficit. O nordeste paraense é rico em recursos hídricos, com uma imensa área de manguezais e atividade pesqueira. Entretanto diversos problemas vêm ameaçando o quadro ambiental da região, o que reflete no dia a dia da população local, como: a ausência de saneamento básico, disposição inadequada de resíduos, pesca predatória, destruição de imensas áreas de mangue e presença de água imprópria para consumo humano, são fatores que contribuem para os agravos da saúde e para má qualidade de vida da população, principalmente aquela mais pobre, residente nas periferias dos municípios. A região já foi uma das mais dinâmicas do estado, mas hoje passa por uma fase de estagnação, necessitando da implementação de políticas públicas de incentivo à atividade econômica. Sendo que atualmente suas principais atividades são a agricultura, a pecuária e a pesca; no entanto essas atividades são realizadas baseadas em pouca tecnologia e agregação de valor. Como potencialidades para esta região, destacam-se: o turismo com o aproveitamento do litoral atlântico (turismo de sol e mar) e o turismo de aventura; a pesca empresarial e artesanal; a produção agrícola e pecuária realizada com base em cooperativas, principalmente dos seguintes produtos: mandioca, feijão caupi e fibras vegetais (malva); além da indústria extrativa mineral com a extração do calcário. ( Fonte: SEIR-PA) No âmbito da assistência à saúde os municípios que integram esta Região de Saúde dispõe de capacidade física instalada para desenvolver ações assistenciais desde o nível básico até o terciário, que se encontra nas Unidades de Saúde, Centros de saúde até as unidades Hospitalares. Os municípios dessa região se interligam através de rodovias Estaduais e Federais que por sua vez integram-se a BR-316 que liga a cidade de Capanema, onde está o Quarto Centro Regional de Saúde, à Capital do Estado, Belém. (Fonte: SETRAN-PA). Escritório da Regional foi implantado em Capanema, e o fluxo de convergência dos municípios a capital é constante, em função ao acesso. A 66 qualidade do acompanhamento e avaliação dos serviços desenvolvidos nas Secretarias Municipais de Saúde melhoraram a partir do processo Municipalização/Descentralização das Ações de Saúde (PDR/PA, 2002). de 67 4.1.2 O Sétimo Centro Regional de Saúde O Sétimo Centro Regional de Saúde contempla sob sua jurisdição, nove municípios que possuem uma população de 196.243 habitantes, distribuídos nos seguintes municípios: Afuá, Cachoeira do Arari, Chaves, Muaná, Ponta de Pedras, Santa Cruz de Arari, Salvaterra, São Sebastião da Boa Vista e Soure. Municípios de pequeno porte com características eminentemente rurais de difícil acesso e, por conseguinte com menor grau de resolução dos problemas de saúde e que para resolução vem recorrendo sempre que necessário a municípios com maior grau de organização para solução da necessidade de saúde de seus munícipes. Gráfico 2 – Número de habitantes indicado do 7º CRS. Fonte: DATASUS, 2008. Estes municípios situam-se no Arquipélago do Marajó, localizado na foz do Rio Amazonas. Possui área territorial de 50.000 Km², distribuídos em regiões de campos naturais, zonas de florestas e terra firme, várzeas e igapós que possuem 68 paisagens influenciadas pelas enchentes das águas barrentas, as quais dão aspecto peculiar ao solo de suas margens. Os municípios do Marajó têm suas origens relacionadas com instalação de grandes fazendas, onde no entorno foram se erguendo, pequenos povoados, instalação de paróquias e com o desenvolvimento eram elevadas à categoria de freguesia, depois vila até chegar a município. Essa origem está muito ligada com o desenvolvimento da catequese, com a chegada dos capuchos de Santo Antônio, padres mercedários e outros, no local onde existiam as principais aldeias indígenas. Alguns municípios surgiram primeiro com a edificação de Igrejas e instalação de povoados ao redor. A base da economia dos municípios do Marajó encontra-se no extrativismo vegetal (açaí, palmito, madeira) e animal (gado bovino e bubalino), pequenos comércios locais, a pesca, agricultura de subsistência, sendo o maior empregador o funcionalismo público. Possuem uma baixa geração de emprego e renda e pelo fato da maior parte da população pertencer a classes menos favorecidas economicamente, é beneficiária do Programa Bolsa Família. Quanto ao saneamento básico, esbarramos em nosso maior problema de saúde, pois os municípios de abrangência deste Centro Regional não possuem rede de esgoto, alguns domicílios possuem fossas negras, na maioria o esgotamento sanitário é feito a céu aberto e/ou direto nos rios. O percentual de domicílios com abastecimento de água se encontra abaixo de 30% em média, onde mais de 50% da população utiliza a água dos rios (diretamente ou através de poços). A coleta de resíduos sólidos (lixo) é precária, sendo realizada em torno de 24% na área urbana, na maioria ocorre a queima do lixo (75%) e/ou jogado no lixão a céu aberto, em alguns municípios o lixo é jogado diretamente nos rios. A dificuldade de acesso e a falta de estrutura hospitalar corroboram para uma maior dificuldade dos municípios em prestar um atendimento de qualidade aos seus usuários, necessitando recorrer aos municípios com maior grau de organização para solução dos problemas de saúde de seus munícipes. 69 A rede assistencial é mínima, as ações de saúde são desenvolvidas somente na área da Atenção Básica, pois fazem necessário altos investimentos para prestar ações de média e alta complexidade nesses municípios. Mesmo a assistência na Atenção Básica é deficiente, já que a alta rotatividade dos profissionais de saúde dificulta a implantação das Estratégias Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde. É importante ressaltar que dois municípios (Chaves e Santa Cruz do Arari), não possuem laboratório para as análises clínicas básicas, no acompanhamento principalmente, das gestantes, crianças, diabéticos e hipertensos. Outro agravante são as fontes de informações/dados, pois a alimentação dos sistemas de informações em saúde não é adequada e atualizada, pois os municípios que compõem esta região não possuem internet. Os Estabelecimentos de Saúde dos municípios do Sétimo CRS foram construídos há mais de 10 anos possuindo uma estrutura física padrão da SESPA, e necessitando de alterações estruturais, a quais estão ocorrendo, para se adequarem aos padrões atuais de estabelecimentos de saúde. Estes estabelecimentos ficam situados na sede do município, geralmente de localização central e próximo de porto para facilitar o acesso. Somente o município de Muaná se encontra na Gestão Plena do Sistema Municipal, os demais realizam ações da Atenção Básica. A infra-estrutura da Ilha do Marajó é bastante simples, contando com apenas 60 km de rodovias em parte asfaltadas. A distância média dos municípios do 7° CRS para Belém em linha reta é de 70Km de Ponta de Pedra (mais curta) e de 255Km de Chaves (mais longa). 70 4.1.3 Rede Assistencial dos Municípios do Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde O quadro 1 demonstra a Rede Assistencial dos municípios do Quarto e Sétimo CRS, apesar dos municípios pesquisados serem todos habilitados na atenção básica da saúde, os mesmos possuem características bem marcantes referentes à rede assistencial. Os municípios do Quarto CRS possuem unidades de saúde mais organizadas e assim possibilitando a prestação de um serviço de melhor qualidade, sendo que cada município possui em media sete unidades de saúde. Enquanto que o Sétimo possui unidades de saúde em mau estado de conservação que de modo geral estão em estado precário, e em media seus municípios possuem três unidades de saúde. A oferta de especialidades nestas localidades (quadro 2) evidencia que dos municípios do Quarto CRS sete dispõem apenas de Clinica Médica, com destaque apenas para Bragança que apresenta uma variedade de 20 especialidades. No 7° CRS sete dos oito municípios dispõem apenas de quatro especialidades: Cirurgia Geral, Clínica Médica, Obstetrícia e Pediatria. Os quadros 1 e 2 apresentam peculiaridades da rede assistencial dos municípios que compõem o Quarto e Sétimo CRS, pois apesar do Quarto CRS apresentar uma rede assistencial mais estruturada do que a do Sétimo CRS, o mesmo apresenta um grande numero de casos de TFD. 1 1 Soure Santa Cruz do Arari Salvaterra S. Sebastião da Boa Vista Ponta de Pedras Chaves Cachoeira do Arari TOTAL 1 1 1 6 1 3 1 10 38 1 1 6 3 1 2 1 1 Posto de Saúde da Família 1 1 1 1 5 1 3 2 1 3 1 8 1 4 Unidade Básica de Saúde Unidade Mista de Saúde Unidade de Vigilância Sanitária em Saúde Unidade do Programa Saúde da Família Afuá 1 Tracuateua Santarém Novo 1 São João de Pirabas Santa Luzia do Pará Salinópolis Quatipuru Primavera Peixe Boi Nova Timboteua Cachoeira do Piriá 7° CRS 1 Casa de Saúde Centro de Saúde Centro de Saúde Especial Hospital Posto de Saúde Bragança Bonito REDE ASSISTENCIAL Augusto Corrêa 4° CRS 1 1 1 1 1 Unidade Saúde da Família 8 1 1 7 Unidade Municipal de Saúde 4 3 4 3 6 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 3 26 1 5 1 3 4 8 3 2 7 2 5 2 40 Quadro 1 – Rede municipal de assistência em saúde do 4º e 7º CRS. Fonte: Questionário. 71 Alergologia Anestesiologia Angiologista Cardiologia Cirurgia Geral Cirurgia Plástica Clínica Médica Dermatologia Endocrinologia Fisiatria Ginecologia Infectologia Obstetricia Oftalmologia ortopedia Otorrinolaringologia Pediatria Pneumologia Psiquiatria Traumatologia Urologia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X TOTAL Soure Santa Cruz do Arari Salvaterra S. Sebastião da Boa Vista Ponta de Pedras Chaves Cachoeira do Arari Afuá Tracuateua São João de Pirabas Santarém Novo Santa Luzia do Pará 7° CRS Salinópolis Quatipuru Primavera Peixe Boi Nova Timboteua Cachoeira do Piriá Bragança Bonito ESPECIALIDADES Augusto Corrêa 4° CRS X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1 1 1 2 10 1 20 1 1 1 3 1 12 1 2 1 13 1 2 3 1 Quadro 2 – Especialidades da Rede municipal de assistência em saúde do 4º e 7º CRS. Fonte: Questionário. 72 73 4.2 Análise de Dados A pesquisa se desenvolveu em dois eixos de investigação : 1 – Com base na investigação do estudo de séries de casos provenientes dos quarto e sétimo Centros Regionais de Saúde – CRS encaminhados ao TFD, obtidos a partir de amostras dos Laudos Médicos de TFD/SESPA (anexo, p. 121) – emitidos em 2008, sendo estes a fonte primária de informações. O acesso aos laudos médicos sorteados somente ocorreu após o Termo de Autorização emitido pela Secretária de Estado de Saúde Pública do Pará. O laudo médico de tratamento fora do domicílio/SESPA apresenta as seguintes variáveis úteis para o estudo: sexo do usuário; idade; sexo do acompanhante; grau de relacionamento do acompanhante com o paciente; diagnóstico provável; tratamento realizado, indicado e duração provável; a justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento na localidade; e o local de procedência e início do tratamento. Os laudos foram escolhidos por Amostra aleatória simples, com retirada sistemática, a partir do total de laudos gerados pelas regionais no ano do estudo, o que correspondeu a 1.398 laudos, sendo 816 do quarto CRS – amostra: 261 laudos e 582 do sétimo CRS – amostra: 232 laudos, totalizando 493 laudos pesquisados no período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2008. Os dados obtidos das variáveis foram transcritas para banco de dados gerado pelo aplicativo EPI-DATA e as analises realizadas com o auxilio do aplicativo EPIINFO. Nas avaliações foram utilizadas medidas de freqüência e outras medidas descritivas quando pertinentes para as seguintes variáveis: sexo do usuário; idade; sexo do acompanhante; grau de relacionamento do acompanhante com o paciente; diagnóstico provável; tratamentos realizados, indicados e duração provável; a justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento na localidade; e o local de procedência e início do tratamento. 2 - Envio de questionários (anexo, p. 120) às Secretarias Municipais de Saúde – SMS, os quais foram respondidos pelos responsáveis do TFD das respectivas Secretarias, visando complementar as informações obtidas através do laudo médico 74 de TFD/SESPA. A pesquisa buscou informações sobre a estrutura das redes municipais de saúde dos municípios que compõem os CRS estudados. Tal como observado em relação ao acesso aos laudos médicos sorteados, os questionários somente foram enviados após o Termo de Autorização emitido pela Secretária de Estado de Saúde Pública do Pará. Para tanto, foi utilizado o questionário proposto por Araújo (2001) adaptado para a presente pesquisa. Foram avaliados 21 questionários, que correspondem a 13 municípios do quarto CRS e 8 municípios do sétimo CRS. Municípios que estão na Gestão Plena de Atenção Básica e que, portanto tem seu TFD gerenciado pelo seu respectivo CRS/SESPA. As informações existentes nos questionários foram transcritas para banco de dados gerado pelo aplicativo EPI-DATA e as analises realizadas com o auxilio do aplicativo EPI-INFO. 75 5 RESULTADOS Os resultados estão apresentados de acordo com os objetivos específicos propostos para o presente estudo, os quais visam descrever: a população usuária do TFD em termos de distribuição por sexo, faixa etária, procedência, nosologia e procedimentos indicados; as características das redes locais de saúde (nº de unidades de APS, hospitais, complexidades e especialidades médicas), dos municípios estudados; os recursos (materiais e pessoais) disponibilizados para efetivar o TFD nos municípios estudados; a alocação de recursos disponibilizados aos municípios para o desenvolvimento das ações de TFD no ano de 2008. 5.1 LAUDOS MÉDICOS DE TFD/SESPA Com base no primeiro eixo de investigação da pesquisa, foram Identificados os usuários do quarto e sétimo CRS, que utilizaram o TFD, quanto ao sexo do usuário; idade; sexo do acompanhante; grau de relacionamento do acompanhante com o paciente; diagnóstico provável; tratamento realizado, indicado e duração provável; a justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento na localidade; e o local de procedência e início do tratamento. A variável sexo do paciente (Gráfico 3) foi distribuída da seguinte maneira: no Quarto CRS, 152 laudos são do sexo feminino (58%) e 109 do sexo masculino (42%); já no Sétimo CRS, 134 laudos do sexo feminino (58%) e 98 do sexo masculino (42%). As informações do Quarto e Sétimo CRS’s indicam uma predominância do sexo feminino com 286 atendimentos, comparado com o sexo masculino, que apresentou 207 atendimentos. 76 58% 58% 42% 42% Feminino Masculino 4º - CRS 7º - CRS Gráfico 3 – Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD, segundo o sexo dos pacientes. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. A idade dos pacientes (Gráfico 4), no Quarto CRS variou de 0 a 82 anos. A idade media foi de 30 anos, com o desvio padrão de 23,34 anos. O maior percentual foi o da faixa etária correspondente ao intervalo de 1 a 4 anos, com 34 atendimentos (13,03%), seguido do intervalo de 10 a 14 anos, com 28 atendimentos (10,73%) e os de 5 e 9 anos com 25 (9,58%), sendo que, o menor percentual, concentrou-se na faixa etária de 80 anos e mais, com 2 atendimentos (0,77%). No Sétimo CRS a idade dos pacientes variou de 0 a 86 anos e a idade media foi de 35 anos, com o desvio padrão de 23,44 anos. O maior percentual foi o da faixa etária correspondente ao intervalo de 50 a 54 anos, com 33 atendimentos (14,22%), seguido do intervalo de 10 a 14 anos, com 29 atendimentos (12,5%) e os de 01 e 04 anos com 27 (11,64%), sendo que, o menor percentual, concentrou-se nas faixas etária de menor 01 ano e 75 a 79 anos, com 03 atendimentos cada (1,29%). 77 Gráfico 4 – Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD por faixa etária dos pacientes. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. O grau de relacionamento do acompanhante com o paciente no Quarto CRS (Tabela 3) de maior prevalência corresponde a MAE com 106 acompanhantes (41,6%), seguido de FILHO com 42 acompanhantes (16,5%) – 34 sexo feminino e 08 masculino e IRMAO 29 acompanhantes (11,4%) – 26 sexo feminino e 03 masculino, sendo que, o menor percentual, concentrou-se no acompanhante NETO 01 (0,39%) – 01 sexo masculino. 78 Tabela 3 – Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD do 4° CRS, segundo o grau de relacionamento do acompanhante com o paciente. GRAU DE RELACIONAMENTO MAE FILHO IRMAO ESPOSO OUTRO PAI AVO COMPANHEIRO TIO NETO TOTAL SEXO FEM. 106 34 26 14 19 5 3 4 211 4° CRS SEXO MASC. TOTAL 106 8 42 3 29 14 28 1 20 13 13 1 6 2 5 1 5 1 1 44 255 % 41,6 16,5 11,4 11 7,84 5,1 2,35 1,96 1,96 0,39 100 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. No Sétimo CRS (Tabela 4) o maior percentual esta no acompanhante MAE, com 76 (48,7%), seguido do FILHO, com 26 (16,7%) – 22 sexo feminino e 04 masculino e o intervalo OUTRO com 16 acompanhantes (10,3%) – 13 sexo feminino e 03 masculino, sendo que, o menor percentual, concentrou-se no acompanhante NETO 02 (1,28%) – 01 sexo feminino e 01 masculino. Assim como no Quarto, no Sétimo CRS predomina o sexo feminino. Dos 493 laudos pesquisados, 82 pacientes não tiveram acompanhantes sendo que 06 são do Quarto CRS e 76 do Sétimo CRS. Tabela 4 – Distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD 7° CRS, segundo o grau de relacionamento do acompanhante com o paciente. GRAU DE RELACIONAMENTO MAE FILHO OUTRO ESPOSO AVO PAI COMPANHEIRO IRMAO NETO TIO TOTAL SEXO FEM. 76 22 13 12 5 3 5 1 137 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. 7° CRS SEXO TOTAL MASC. 76 4 26 3 16 2 14 1 6 6 6 2 5 5 1 2 19 156 % 48,7 16,7 10,3 8,97 3,85 3,85 3,21 3,21 1,28 100 79 Quanto ao diagnóstico do usuário atendido no Quarto CRS (Gráfico 5) foram identificados 186 patologias do Código Internacional de Doenças – CID, tendo os capítulos 2 – Neoplasias com 63 casos (24%), 6 – Doenças do sistema nervoso com 23 casos (8,8%) e 17 – Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas com 21 casos (8%) de maior incidência. Sendo que as patologias de maior freqüência foram: C53. (Cap. 2) – Neoplasia maligna do colo do útero com 13 diagnósticos (4,98%); B24 (Cap. 1) – Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada com 08 diagnósticos (3,07%); F83 (Cap. 5) – Transtornos específicos misto do desenvolvimento com 07 diagnósticos (2,68%); C16 (Cap. 2) – Neoplasia maligna do estomago com 06 diagnósticos (2,30%); N87.2 (Cap. 17) Displasia cervical grave, não classificada em outra parte com 05 diagnósticos (1,92%). Gráfico 5 – Distribuição dos diagnósticos registrados nos laudos do TFD por capítulo da CID. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. 80 No Sétimo CRS (Gráfico 5), foram identificadas 150 patologias do Código Internacional de Doenças – CID, sendo que os capítulos 2 – Neoplasias com 47 casos (20%), 13 - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo com 34 casos (15%) e 14 - Doenças do aparelho geniturinário com 30 casos (13%) apresentaram a maior quantidade de patologias. Dentre as quais destacaram-se: o N18.0 (Cap. 14) – Doença renal em estádio final com 15 diagnósticos (6,47%); o C53. (Cap. 2) – Neoplasia maligna do colo do útero com 09 diagnósticos (3,88%); e ambos com 06 diagnósticos (2,59%) os CID’s B24 (Cap. 1) – Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada e M51.1(Cap. 13) – Transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia. A distribuição segundo o destino de atendimento dos pacientes registrados nos laudos do TFD do Quarto e Sétimo CRS apresentou 32 unidades de destino dos pacientes, sendo que as de maior destaque foram: Hospital Ophir Loyola – HOL; Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – FSCMP; Fundação Hospital de Clinica Gaspar Vianna – FHCGV; e Unidade de Referência Materno Infantil – UREMIA. Essas unidades possuem os seguintes perfis de atendimento, conforme o Departamento de Desenvolvimento da Rede Assistencial - DDRA da Sespa: 1) Hospital Ophir Loyola, é referência estadual nos seguintes serviços: Aparelho Loc/Tegumentar: Cirurgia de fissura lábio palatal, cirurgia reparadora, cirurgia vascular, pediatria; • Área Cardio: Torácica, Cardiologia, cirurgia cardíaca, cirurgia torácica, pediatria; • Área de Clínica Cirúrgica: Cirurgia geral; Área de Clínica Médica: Bariátrica, clínica geral, clínica médica, endocrinologia, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional; • Área de Pediatria: Oncológica; • Área de Terapia Renal Substitutiva: Diálise, hemodiálise; • Cabeça e Sistema Nervoso: Neurocirurgia, neurologia, otorrinolaringologia, pediatria; • Cuidados Paliativos Oncológicos (Home Care): Oncológico; oftalmologia, 81 • Oncologia: Abdômen, hematológica, cabeça mastologia, e pescoço, pediátrica, cirurgia quimioterapia, geral, ginecológica, radioterapia, tecido conectivo, urológica; Transplante: Coração, córnea, rins. O Hospital dispõe ainda, da oferta de serviços ambulatoriais, com 44 consultórios em referência oncológica, que envolve assistência direta ao paciente através de consultas médicas e de serviços complementares de diagnose e terapia. E de 240 leitos, distribuídos em cirúrgicos e clínicos. Além de atuar como Hospital de Ensino, para campo de práticas de atividades curriculares na área da saúde, para professores, pesquisadores e estudantes; e desenvolver atividades de ensino, pesquisa e extensão, funcionando como unidade acadêmica de formação de recursos humanos no âmbito da saúde, na graduação e pós-graduação. O Hospital Ophir Loyola, encontra-se em processo de ampliação da área de pediatria oncológica, com a criação de 60 leitos de internação, 11 leitos de CTI, ambulatório com oito consultórios e estacionamento. O prédio terá, no total, seis pavimentos, sendo um subsolo - com espaços para garagem -, vestiários e as seguintes unidades de diagnóstico e terapia: Coleta de Laboratório, Atendimento Imediato, Reabilitação, Imagenologia, Quimioterapia, Centro Cirúrgico com três salas, além da internação em sistema de Hospital Dia (internação de curto período, dependendo da necessidade do paciente). 2) A Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará é referência estadual na atenção à gestante de alto risco e ao recém nascido. Oferta os serviços de: Urgência e Emergência; Internação; Serviço Social; Serviço de Farmácia Nutrição; Enfermagem; Fisioterapia; Hemodiálise. Possuí 98 leitos distribuídos nas seguintes especialidades: Ortopedia; Cirurgia Geral; Radiologia; Clínica Médica; Pediatria; Neurocirurgia; Oftalmologia; Otorrinolaringologia Cardiologia; Cirurgia Urológica; UTI – Neonatal, Infantil e Adulto; Nefrologia; Dermatologia; Gastroentrologia; Infectologia; Mastologia; Pneumologia. Na área de Apoio Diagnóstico dispõe de: Raio – X; Endoscopia digestiva; Ultra-sonografia; Exames laboratoriais (bioquímica, imunologia, hematologia, 82 parasitológico, urina e anatomia patológica); Eletrocardiograma; Nutrição e Dietética; Tomografia computadorizada; Eletroencefalograma; Ecocardiograma; Ecografia; Aminioscopia; Tococardiografia Ante parto; Audiometria; Densitometria Óssea Duo energética de Coluna (vertebras e lombar). A Fundação atua como unidade de Ensino, para campo de práticas de atividades curriculares na área da saúde, para professores, pesquisadores e estudantes. 3) A Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) é Referência Estadual em Psiquiatria, Cardiologia e Nefrologia, oferecendo consultas e internações em Clínica: Médica, Cirúrgica, Pediátrica, Ginecológica e Obstétrica, voltadas prioritariamente a pacientes que se encaixam no perfil das suas referências. Para atender às referências de Psiquiatria, Nefrologia e Cardiologia, o Hospital de Clínicas Gaspar Vianna dispõe de 242 leitos, nas Clínicas Psiquiátrica (Hospital-Dia: adulto e infanto-juvenil), Médica, Cirúrgica, Pediátrica, Obstétrica, UTI Neonatal, UTI Adulto e UTI Pediátrica. Tem um Ambulatório com 19 consultórios e um Centro de Diagnósticos, com serviços laboratoriais e diagnóstico por rádioimagem e métodos gráficos, além de um Serviço de Terapia Renal Substitutiva, com 15 máquinas de hemodiálise. Também dispõe de Serviços de Emergência na área de Psiquiatria e Cardiologia. Além dos serviços de: Enfermagem; Serviço de Arquivo Médico e Estatística - SAME; Terapia Renal; Terapia Intensiva; Serviços de Apoio O Hospital desenvolve atividades de ensino, pesquisa e extensão, funcionando como unidade acadêmica de formação de recursos humanos no âmbito da saúde, na graduação e pós-graduação, ligado à Universidade do Estado do Pará (UEPA). 4) A Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente - URE-MIA, presta assistência a mulheres, crianças e adolescentes, com um modelo diferenciado de atuação, que foge ao formato tradicional das demais unidades de saúde. Oferta para a população, em nível de referência, doze programas multidisciplinares que tem 83 objetivos claros e clientela bem definida, desenvolvendo um atendimento não somente baseado em especialidades ou centrado em consultas médicas, mas na filosofia de seus programas que, além da parte assistencial, enfatiza processos educacionais como instrumento capaz de implementar mudanças de comportamento individual e coletivo voltadas para a melhoria das condições de saúde da comunidade. Procedência: Demanda espontânea e demanda referenciada de outros serviços de saúde com consulta marcada pela Central de Marcação. Programas Implantados: Programa de estimulação precoce; Programa de Follow-up de Recém-nascidos de Risco; POMI - Pólo de Odontologia Materno Infantil; Programa de atendimento integral a criança desnutrida; Programa de Orientação ao Aleitamento Materno Exclusivo (PROAME); Programa de Diagnóstico da Fenilcetonúria e Hipertiroidismo Congênito (Teste do pezinho); Referência de Triagem Neonatal; Programa do Recém Nascido de Risco; Programa de Assistência Integral à Criança HIV/AIDS Positiva; Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD); Planejamento Familiar; Pré-Natal de Alto Risco; Programa de Assistência ao Climatério; Patologia Cervical (PCCU, Colposcopia e Cirurgia de Alta freqüência); Imunização; Programa de Mastologia; Programa de Assistência à Criança com distúrbio respiratório e atendimento à Criança Alérgica; Atendimento em ginecologia endócrina. Outros Serviços Oferecidos: Médico; Enfermagem; Serviço Social; Psicólogo; Sociólogo; Nutrição; Farmacêutico; Fonoaudiólogo; Mastologia; Fisioterapia; Terapia Ocupacional; Ginecologia; Pediatria; Neuropediatria; Pneumologia Infantil; Obstetrícia; Geneticista; Administrador; Assistência Farmacêutica; USG Pélvica, transvaginal, obstétrica e Tireóide; Histeroscopia; Audiometria; Mamografia; Radiológico em Implementação. O gráfico 6, demonstra a distribuição segundo o destino de atendimento dos pacientes registrados nos laudos do TFD do Quarto e Sétimo CRS. • Quarto CRS Hospital Ophir Loyola – HOL, com 89 atendimentos (34,50%); a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – FSCMP, com 34 atendimentos 84 (13,18%); e a Fundação Hospital de Clinica Gaspar Vianna –FHCGV com 26 atendimentos (10,08%). • Sétimo CRS HOL com 53 atendimentos (23,25%); a FSCMP com 42 atendimentos (18,42%); e a Unidade de Referência Materno Infantil – UREMIA com 27 atendimentos (11,84%). 34,50 23,25 18,42 4º CRS 7º CRS 13,18 11,84 10,08 0 HOL FSCMP FHCGV 0 UREMIA Gráfico 6 – Distribuição segundo o destino de atendimento dos pacientes registrados nos laudos do TFD do 4º e 7º CRS. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. 85 Os atendimentos conforme registro do início do tratamento do TFD do Quarto e Sétimo CRS (Gráfico 7), apresenta os atendimentos no decorrer do ano pesquisado, sendo os meses com maior incidência de TFD foram: • Quarto CRS O mês de janeiro apresentou o início de 59 tratamentos; o mês de fevereiro 30 tratamentos; e o mês de outubro 24. • Sétimo CRS O mês de janeiro apresentou o início de 49 tratamentos; o mês de fevereiro 28 tratamentos; e o mês de agosto 22. • Quarto e Sétimo CRS A queda de atendimento no mes de dezembro ocorre em função que o orçamento estadual é provisionado no mês de outubro, referente aos gastos com o orçamento de novembro e dezembro e como o TFD funciona com base em atendimentos marcados conforme o andamento do tratamento e como essas informações não estão sistematizadas, o provisionamento do orçamento referente ao TFD sempre é a menor do que a necessidade. Este provisionamento é feito visando atender os limites legais de orçamento público autorizados pela Lei Complementar nº 101/2000, a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF). Os processos de TFD são anuais, precisam começar e terminar no ano vigente, porém como o tratamento é continuo e em sua maioria passam para o ano seguinte, os usuários preferem dar entrada no inicio do ano, em novos processos, para que os pagamentos saiam no ano corrente, pois caso contrario o pagamento saíra na forma de Despesa do Exercício Anterior – DEA, o que significa dizer que: as despesas de exercícios encerrados, para as quais o orçamento respectivo consignava crédito próprio, com saldo suficiente para atendê-las, que se tenham processado na época própria, bem como os Restos a Pagar com prescrição interrompida e os compromissos reconhecidos após o encerramento do exercício correspondente poderão ser pagos à conta de dotação específica consignada no orçamento, em um aprazo de ate cinco anos, discriminada por elementos, obedecida, sempre que possível, a ordem cronológica ( art. 37 da Lei nº 4.320/64). Pelo exposto notamos que no Gráfico 7 existe uma grande procura nos meses de janeiro e fevereiro e um declínio nos meses de novembro e dezembro. 86 4º CRS 7º CRS 49 28 59 21 19 19 17 15 22 10 9 8 30 22 20 19 19 13 24 17 4 14 11 br o br o De ze m No ve m ut ub ro O br o Se te m Ag os to Ju lh o Ju nh o ai o M Ab ril ar ço M Fe ve re ir o Ja ne i ro 4 Gráfico 7 – Distribuição dos atendimentos conforme registro do início do tratamento do TFD do 4º e 7º CRS. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. A distribuição dos atendimentos registrados nos laudos do TFD conforme a procedência dos pacientes, obteve no Quarto CRS (Tabela 5) os seguintes municípios com maior número de encaminhamentos: Salinópolis 78 atendimentos (29,89%); Bragança 63 atendimentos (24,14%); e São João de Pirabas com 24 (9,20%). 87 Tabela 5 – Distribuição dos atendimentos conforme procedência do TFD – 4º CRS. CRS 4º MUNICÍPIO Salinópolis Bragança São João de Pirabas Primavera Santa Luzia do Pará Nova Timboteua Quatipuru Augusto Corrêa Tracuateua Bonito Cachoeira do Piriá Peixe-Boi Santarém Novo TOTAL TOTAL DE ATENDIMENTOS 78 63 24 18 15 14 12 9 9 5 5 5 4 % 29,89 24,14 9,20 6,90 5,75 5,36 4,60 3,45 3,45 1,92 1,92 1,92 1,53 261 100 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. No Sétimo CRS (Tabela 6) o município de Ponta de Pedras apresentou 48 atendimentos (20,69%), seguido de Salvaterra, com 44 atendimentos (18,97%) e Soure com 42 (18,10%). Tabela 6 – Distribuição dos atendimentos conforme procedência do TFD – 7º CRS. CRS 7º MUNICÍPIO Ponta de Pedras Salvaterra Soure Cachoeira do Arari S. Sebastião da Boa Vista Chaves Afuá Santa Cruz do Arari TOTAL TOTAL DE ATENDIMENTOS 48 44 42 31 31 19 11 6 232 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. % 20,69 18,97 18,10 13,36 13,36 8,19 4,74 2,59 100 88 A justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento do TFD na localidade – Quarto e Sétimo CRS (Gráfico 8), apresentou as seguintes variáveis: Quarto CRS – 191 falta de especialidade e de unidades p/ tratamento (73,18%), 69 falta de especialidade (26,44%) e 1 falta de unidade p/ tratamento (0,38%); o 7º CRS – apresentou 173 falta de especialidade (74,57%), 56 falta de especialidade e de unidades p/ tratamento (24,14%) e 3 falta de unidade p/ tratamento (1,29%). 4º CRS 74,57 26,44 7º CRS 73,18 24,14 0,38 FALTA DE ESPECIALIDADE FALTA DE ESPECIALIDADE E DE UNIDADE P/ TRATAMENTO 1,29 FALTA DE UNIDADE P/ TRATAMENTO Gráfico 8 – Justificativa das razões que impossibilitam a realização do tratamento do TFD na localidade – 4º e 7º CRS. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. Quanto a duração provável do tratamento, que consiste em uma previsão do tempo de tratamento do usuário do TFD, indicada pelo médico responsável pelo atendimento inicial e pelo preenchimento do laudo, observamos, conforme Gráfico 9, que tanto no Quarto quanto no Sétimo CRS a maioria dos laudos (correspondente a 241 - 92,34% e 216 - 93,10%, respectivamente) não apresentam especificação de periodicidade de tratamento. Os laudos que apresentam a duração provável do tratamento, correspondem a 20 (7,66%) – Quarto CRS e 16 (6,90%) – Sétimo CRS, sendo que em ambos temos uma variação aproximada de 10 dias à 36 meses. 89 93,10 S/ DURAÇÃO PROVÁVEL 92,34 6,90 C/ DURAÇÃO PROVÁVEL 7,66 4º CRS 7º CRS Gráfico 9 – Duração provável do tratamento indicado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS. Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. Os tratamentos indicados nos laudos do TFD do Quarto e Sétimo CRS (Tabela 7), apresentaram as seguintes variáveis: • Quarto CRS Apresentou 107 indicações (41%) a variável “A critério do especialista”, seguido do “Tratamento cirurgico” com 25 indicações (9,58%) e a variável “Tratamento clinico” com 11 indicações (4,21%). • Sétimo CRS Apresentou 131 indicações (56,47%) a variável “A critério do especialista”, seguido de “Hemodialise” com 19 indicações (8,19%) e as variáveis “Tratamento cardiológico” e “Acompanhamento especializado c/ reumatologista”, ambas com 6 indicações (2,59%). • Quarto e Sétimo CRS Apresentou 238 indicações (48,28%) a variável “A critério do especialista”, seguido de “Tratamento cirúrgico” com 26 indicações (5,27%) e a variável “Hemodialise” com 20 indicações (4,06%). • No Quarto e Sétimo CRS o capitulo dois da CID foi o que mais prevaleceu nos diagnósticos que constam a variável “A critério do especialista”. 90 Tabela 7 – Tratamento indicado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS. 4° CRS TRATAMENTO INDICADO 7° CRS 4° e 7° CRS QUANT. % QUANT. % QUANT. % A CRITERIO DO ESPECIALISTA 107 41,00 131 56,47 238 48,28 TRATAMENTO CIRURGICO 25 9,58 - - 26 5,27 TRATAMENTO CLÍNICO 11 4,21 - - - - HEMODIALISE TRATAMENTO CARDIOLOGICO - - 19 8,19 20 4,06 - - 6 2,59 - - ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO C/ REUMATOLOGISTA - - 6 2,59 - - ... ... ... ... ... ... ... TOTAL 261 100 232 100 493 100 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. Os tratamentos realizados nos laudos do TFD do 4º e 7º CRS (Tabela 8), apresentaram as seguintes variáveis: • Quarto CRS Apresentou 42 indicações (16,09%) a variável “A critério do especialista”, seguido do “Tratamento clinico” com 16 indicações (6,13%) e a variável “Tratamento cirurgico” com 14 indicações (5,36%). • Sétimo CRS Apresentou 65 indicações (28,02%) a variável “A critério do especialista”, seguido de “Sintomatico” com 33 indicações (14,22%) e a variável “Medicamentoso” com 21 indicações (9,05%). • Quarto e Sétimo CRS Apresentou 102 indicações (20,69%) a variável “A critério do especialista”, seguido de “Sintomatico” com 33 indicações (6,69%) e a variável “Medicamentoso” com 31 indicações (6,29%). 91 Tabela 8 – Tratamento realizado no laudo do TFD – 4º e 7º CRS. 4° CRS TRATAMENTO REALIZADO A CRITERIO DO ESPECIALISTA TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CIRURGICO SINTOMATICO MEDICAMENTOSO ... TOTAL 7° CRS 4° e 7° CRS QUANT. % QUANT. % QUANT. % 42 16 14 ... 261 16,09 6,13 5,36 ... 100 65 33 21 ... 232 28,02 14,22 9,05 ... 100 102 33 31 ... 493 20,69 6,69 6,29 ... 100 Fonte: Laudo de atendimento TFD. 4º e 7º CRS – SESPA/PA, 2008. 92 5.1.2 QUESTIONÁRIOS ÀS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE – SMS Nos vinte e um municípios pesquisados, treze do Quarto CRS e oito do Sétimo CRS, o setor de TFD funciona nas respectivas Secretarias Municipais de Saúde e possuem telefone para contato, sendo que o Sétimo CRS apresenta dois municípios com prefixos de telefone do Estado do Amapá e os demais do Pará. Quanto ao uso de homepage e/ou email percebe-se ainda uma grade precariedade, visto que, apenas cinco municípios do Quarto CRS possuem emails institucionais e no Sétimo CRS apenas três municípios possuem email institucionais, quatro municípios utilizam emails pessoais dos seus funcionários. Por meio da pesquisa observamos que tanto o Quarto como o Sétimo CRS, apresentam deficiência no quesito comunicação via internet, pois os municípios que estão sobre a gerência destes CRS’s ainda não possuem internet de banda larga e os que possuem são via rádio, esta realidade não é só destes municípios como da grande maioria dos municípios do Estado. Quanto à viabilização do TFD pelos municípios e o acesso da população a esse programa ocorre, basicamente, da mesma forma nos 23 municípios pesquisados, uma vez que o processo inicia-se com um encaminhamento da unidade de saúde ao setor de Serviço Social, que realiza uma triagem e dá mais esclarecimento ao paciente sobre o TFD, inclusive sobre as documentações necessárias. Em seguida, o processo é encaminhado para os respectivos CRS para análise e devido parecer. De acordo, com os questionários os municípios não dispõem de recursos específicos para efetivar o TFD e nem de viaturas para o transporte dos pacientes. No Quarto CRS quando existe a necessidade do paciente ser transportado para outro município via TFD é usado a viatura da rede local. Já os municípios do Sétimo CRS utilizam embarcações de transporte comercial, pois todos os municípios sobre a sua gerencia são de acesso fluvial e em alguns casos o helicóptero do Corpo de Bombeiros faz o resgate. O município de Chaves do Sétimo CRS possui uma Kombi para o translado dos pacientes que encontram-se em Belém. Os municípios não dispõem, também, de outros recursos materiais. 93 Dos municípios pesquisados apenas 1 não possui um profissional responsável pelo TFD (Quadro 3), 11 municípios possuem profissionais com ensino superior como responsáveis pelo TFD, tendo como área de formação Assistência Social (10) e Nutrição (1). Em média apenas 1 profissional está envolvido com o TFD nestes municípios, conforme demonstra o quadro 4, o que é contraditório dado o quantitativo elevado de encaminhamento de TFD gerados por tais municípios. A avaliação das Secretarias em relação à assistência prestada pelo TFD à população de seu município foi positiva. Apesar das sugestões (Quadro 5) para a melhoria do atendimento a população que utiliza o TFD, demonstrar que ainda há muito a ser feito para que de fato se tenha um atendimento de qualidade. Nova Timboteua Peixe Boi Primavera Quatipuru Salinópolis Santa Luzia do Pará Santarém Novo São João de Pirabas Tracuateua Afuá Cachoeira do Arari Chaves X X X X X X X X X X X 4° CRS 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 0 X Quadro 3 – Profissionais responsáveis pelo TFD do 4° e 7º CRS. Fonte: Questionário. X 7° CRS 3 X Soure X X Santa Cruz do Arari X X Salvaterra X S. Sebastião da Boa Vista Ponta de Pedras Cachoeira do Piriá Quantidade Bragança PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO TFD Bonito Não possui Agente Administrativo Assistente Social Nutricionista Secretário de Saúde Técnico de Digitação Soure Santa Cruz do Arari Salvaterra S. Sebastião da Boa Vista Ponta de Pedras Chaves Cachoeira do Arari Afuá Tracuateua São João de Pirabas Santarém Novo Santa Luzia do Pará Salinópolis Quatipuru Primavera Peixe Boi Nova Timboteua Cachoeira do Piriá Bragança Bonito Augusto Corrêa RESPOSNSAVÉL TFD Augusto Corrêa 4° CRS 7° CRS TOTAL X 1 X TOTAL 2 1 1 1 26 7 10 1 1 1 Quadro 4 – Quantidade de profissionais envolvidos no TFD do 4° e 7º CRS. Fonte: Questionário. 94 Ambulância para uso exclusivo ao paciente do TFD Ampliação do quadro de profissionais para que haja um acompanhamento sistemático dessas famílias que recebem o TFD Agilidade e regularização na liberação do pagamento das diárias aos pacientes e acompanhantes (pagamento mensal) Contratar um profissional Assistente Social TOTAL Soure Santa Cruz do Arari Salvaterra S. Sebastião da Boa Vista Ponta de Pedras Chaves Cachoeira do Arari Afuá Tracuateua São João de Pirabas Santarém Novo Santa Luzia do Pará 7° CRS Salinópolis Quatipuru Primavera Peixe Boi Nova Timboteua Cachoeira do Piriá Bragança Bonito SUGESTÕES Augusto Corrêa 4° CRS X X 2 X X 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 16 X Criação de uma Casa de Apoio em X Belém para os pacientes do TFD Melhorar a divulgação do serviço e prestar maiores esclarecimentos, X X X X X X sobre os procedimentos que são cobertos pelo programa O 7º CRS poderia ser na área portuaria e não no centro de Belém, em função que os municípios que X estão sob sua gerência possuem o acesso fluvial e os pacientes na sua maioria são analfabetos e não sabem deslocar-se na capital. Quadro 5 – Sugestões dos profissionais envolvidos, para a melhoria do atendimento a população que utiliza o TFD do 4º e 7º CRS. Fonte: Questionário. 5 1 X X X 9 1 95 96 5.2 Alocação de Recursos para o TFD no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde Apesar do financiamento do TFD/SESPA estar bem delineado através das portarias da CIB/PA, o montante de recursos alocados para o seu financiamento não é o bastante para a sua manutenção, pois o teto financeiro estipulado em per capta não supre a demanda de atendimentos. Os gráficos 10 e 11 apresentam as variações per capitas dos recursos utilizados pelo TFD nos municípios do Quarto e do Sétimo CRS, entre os anos de 2004 e 2008. Observamos que as variações anuais apresentadas nos dois CRS tiveram um elevado crescimento de gastos com TFD, em media o valor per capita triplicou neste período, demonstrando a fragilidade da rede assistencial do Estado, que apesar do crescimento da estrutura de atendimento ambulatorial e hospitalar a maioria dos municípios não possuem atendimento especializado, o qual é o foco do TFD. Basicamente, os atendimentos estão centrado no município de Belém (capital) que continua recebe grande quantidade de enfermos que se deslocam do interior do Estado em busca de atendimento especializado. Um fator que contribuiu para a elevação da alocação de recursos ao TFD em foi a extinção do Programa Presença Viva (2003 à 2006), coordenado pela Secretaria Especial de Proteção Social da SESPA que tinha como objetivo garantir ações e serviços itinerantes nas áreas da saúde, assistência social e políticas de geração de renda e emprego à população de cidades do interior do estado. Tendo como principal foco os atendimentos realizados na área de saúde de media e alta complexidade, de forma que filtrava e reduzia a demanda do TFD. A SESPA em 2008, repassou para os municípios sob a gerência do Quarto CRS, um montante de R$ 1.328.158,25 (um milhão, trezentos e vinte e oito mil e cento e cinqüenta e oito reais e vinte e cinco centavos) e para os do Sétimo CRS R$ 1.066.246,34 (um milhão, sessenta e seis mil e duzentos e quarenta e seis reais e trinta e quatro centavos), estes valores correspondem a parte do recurso Estadual para a gestão em saúde dos municípios estudados. Dos montantes indicados, os municípios do Quarto CRS utilizaram para a implementação de ações de TFD - R$ 1.067.029,92 (um milhão, sessenta e sete mil 97 e vinte e nove reais e noventa e dois centavos) que correspondeu a 80,34% dos recursos e os do Sétimo CRS utilizaram, 70,76% dos seus recursos com TFD o que correspondeu a R$ 754.447,91 (setessentos e cinqüenta e quatro mil e quatrocentos e quarenta e sete reais e noventa e um centavos). No Quarto CRS o município de Quatipuru apresentou o maior percentual de custeio per capta com TFD correspondente a R$ 6,18 (seis reais e dezoito centavos), sendo que o montante de recursos para este município foi R$ 84.753,50 (oitenta e quatro mil e setecentos e cinqüenta e três reais e cinquenta centavos). Do qual R$ 81.783,50 (oitenta e um mil e setecentos e oitenta e três reais e cinquenta centavos) foram utilizados com ações de TFD. No Sétimo CRS o município de Salvaterra, apresentou o maior percentual de custeio per capta com TFD equivalente a R$ 8,48 (oito reais e quarenta e oito centavos), sendo que o montante de recursos para este município foi R$ 195.094,96 (cento e noventa e cinco mil e noventa e quatro reais e noventa e seis centavos). Deste total R$ 151.404,96 (cento e cinquenta e um mil e quatrocentos e quatro reais e noventa e seis centavos) foram utilizados com ações de TFD. Neste CRS os municípios de Afuá e Santa Cruz do Arari pactuam seus atendimentos com o município de Macapá no Estado do Amapá em função da proximidade. 4º CRS - 2004 4º CRS - 2008 6,18 4,65 5,24 5,38 3,61 3,51 3,62 3,24 3,03 0,87 1,09 1,19 0,36 0,70 TR A Q U A T E U A P R IM A V E R A 0,47 0,55 1,44 S A LI N Ó S P A O N LI T A S LU ZI A D O P A R A S A N T A R É M S N Ã O O V JO O Ã O D E P IR A B A S 1,13 1,86 Q U A TI P U R U 1,25 1,63 P E IX E -B O I B O N IT O A U G U S T O C O R R Ê A 0,50 1,74 2,32 1,51 B R A G C A A N C Ç H A O E IR A D O P IR IA N O V A TI M B O TE U A 1,02 Gráfico 10 – Per capita dos recursos utilizados no TFD do 4º CRS. Fonte: GP/PA-SEPOF, 2008. 7º CRS - 2004 7º CRS - 2008 6,70 8,48 6,59 3,22 4,63 2,60 2,55 3,27 2,33 1,26 0,46 0,13 AFUA 0,38 CACHOEIRA DO ARARI CHAVES 1,74 1,09 PONTA DE PEDRAS SALVATERRA 1,19 SANTA CRUZ DO ARARI SÃO SEBASTIÃO DA BOA VISTA SOURE Gráfico 11 – Per capita dos recursos utilizados no TFD do 7º CRS. Fonte: GP/PA-SEPOF, 2008. 98 99 6 CONCLUSÃO Por meio deste estudo foi possível traçar um perfil dos usuários atendidos pelo TFD, via Quarto e Sétimo CRS da SESPA, bem como das patologias com maior incidência. A partir da analise de 493 laudos verificou-se que a maioria dos usuários deste programa em ambos os CRS’s são do sexo feminino, porém ha uma disparidade entre faixa etária, pois no Quarto CRS o maior percentual etário corresponde ao intervalo de 1 a 4 anos, apresentando doenças perinatais, em função de um acompanhamento prenatal não eficaz ou da ausência deste. Enquanto que no Sétimo CRS a faixa etária de maior incidência esta no intervalo de 50 a 54 anos, que reside na zona rural e possui problemas de saúde em função ao trabalho no campo. Quanto as patologias foram identificadas o total de 292, sendo que o capitulo da CID de maior incidência em ambos os CRS’s foi Cap.2 com destaque para as patologias C53. – Neoplasia maligna do colo do útero. Isso ocorre em função de uma característica cultural das mulheres do interior do Pará, que consiste na falta de habito de realizar consultas ginecológicas, que ainda é um “tabu”, gerando reações de medo, vergonha e adiamento da procura do serviço de saúde, quando esta ocorre. Pois, algumas mulheres passam a vida inteira sem realizar um único exame Papanicolau, que se realizado pelo menos uma vez a cada três anos reduz sensivelmente o risco de câncer do colo do útero, pois o câncer de colo de útero é plenamente evitável, tratável e curável. Assim ações educativas na região para estimular exames ginecológicos regulares e disponibilidade dos mesmos em todos os postos de saúde dos municípios, poderiam reduzir essa demanda radicalmente. Foram identificadas 32 unidades de saúde como destino de atendimento de usuários do TFD, sendo a de maior freqüência o Hospital Ophir Loyola – HOL, situado no município de Belém capital do Estado do Pará, classificado como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), pelo Instituto Nacional do Câncer – INCA. O hospital é referência para o tratamento de oncologia e único hospital público que trata de pacientes com câncer no estado, tanto no nível de internação, como de acompanhamento ambulatorial. O Hospital, pelo atendimento de alta complexidade e 100 pelo aparelhamento hospitalar e ambulatorial que possui, atende também pacientes referenciados de outros estados da região norte, principalmente do Amapá e do Maranhão, gerando uma demanda superior a sua capacidade, o que compromete sua resolutividade. Para fazer frente a essa demanda, a diretoria do hospital esta implementando o Plano Diretor, que deve permitir a ampliação da capacidade de atendimento, em cerca de 30%. O Plano inclui mais investimentos e readequações nas estruturas física e organizacional do HOL, e deve ser implantado no primeiro semestre de 2010. Quanto à rede oncológica estadual, de acordo com a Assessoria de Planejamento do hospital informou que o governo do Estado está investindo na descentralização do atendimento oncológico, através da implantação de Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), o qual é classificado pelo Instituto Nacional do Câncer – INCA como hospitais estruturados para tratar, no mínimo, os cânceres mais prevalentes no país (mama, próstata, colo do útero, estômago, cólon e reto), menos pulmão. Estas unidades estão em processo de implantação nos municípios de Santarém e Tucuruí, além do Hospital Universitário João de Barros Barreto, em Belém, e quando estiverem em funcionamento dividirão a demanda oncologica com o HOL. A maioria dos casos encaminhados ao TFD não possui em seu laudo a especificação do tratamento indicado. A indicação fica a critério do especialista da unidade de destino. Muitas vezes, a falta de diagnostico inicial mais preciso no local de origem, gera a necessidade de avaliações complementares até obter-se o diagnostico definitivo. Este ciclo prolonga a duração do tratamento e aumenta o custo do TFD. Os encaminhamentos do TFD são justificados pela falta de especialista e de unidades de tratamento nas localidades de origem, o que demonstra a fragilidade da rede assistencial dos municípios inclusos na pesquisa, a qual é formada em media por três instituições de atenção básica que apresentam serviços nas áreas de cirurgia geral, clínica médica, obstetrícia e pediatria. 101 Isto demonstra a existência de grandes vazios na oferta de serviços de saúde de média e alta complexidade no Estado, pois a maioria dos serviços encontra-se na capital/Belém-Pa, além da falta de determinados tipos de equipamentos, instalações físicas e recursos humanos que impactam no atendimento básico de pouca resolutividade, em muitos municípios pesquisados. Os problemas observados na oferta de serviços apontam para deficiências nas redes intermunicipais de assistência, um dos pilares da proposta de regionalização na área da saúde. Estes resultados colocam em xeque a resolubilidade do sistema de saúde nesta região, prejudicando o atendimento à saúde da população em todos os seus níveis. Referente a viabilização do TFD nos municípios estudados constatou-se que os mesmos não dispõem de recursos materiais entendidos como estrutura predial, veículos e equipamentos; bem como equipe técnica especifica para atuar neste programa. Os recursos utilizados com o TFD são alocados do bloco de financiamento da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do SUS, que através da PPI indica um valor per capta a ser utilizado para custeio do TFD. Apesar dos valores per-capita pactuados, o custo do TFD sempre é maior que o recurso disponível, tendo o Estado que entrar com a contra partida de custeio do TFD utilizando o recurso do tesouro que poderia ser investido em outras áreas da saúde pública estadual e não no TFD. Diante dos resultados alcançados com este trabalho, podemos pontuar algumas possibilidades a serem mencionadas como sugestão de ponto de partida na reorganização do Programa de TFD. Divulgação e esclarecimentos sobre o programa para a população, pois, a grande maioria dos usuários do SUS no Estado não dispõem de qualquer noção acerca dos detalhes relativos ao Tratamento Fora do Domicílio. A falta de informações a respeito dos direitos dos usuários - incluindo, sobretudo, o valor das diárias e as instâncias existentes para a solução dos problemas que enfrentam dificulta ainda mais a cobrança junto ao poder público por parte do cidadão. Percebe-se, assim, que há necessidades de ações efetivas no sentido de esclarecer os usuários no uso do programa de Tratamento Fora do Domicílio e uma 102 tomada de consciência das autoridades gestoras em saúde, quanto a importância do programa. Outro ponto crucial na avaliação do tema proposto é que dos 143 municípios paraenses que compõem o Estado em 2008, 99 não eram habilitados no processo de Gestão Plena do Sistema Municipal – GPSM de Saúde, o que equivale a 69,23% do total, sendo necessária uma reestruturação da rede assistencial visando a habilitação da maioria dos municípios com base nas legislações do SUS, pois em alguns municípios a impossibilidade de acesso aos serviços de saúde - desde a atenção básica até os serviços mais complexos - é total. Essa divisão entre GPAB e GPSM se mantém no Estado porque até o ano de 2008 não havia nenhum município pactuado, apesar do Pacto Pela Saúde ter sido instituído pela Portaria 399 de 22/02/06, que em seu artigo 3º estabelece a manutenção das prerrogativas anteriores até o momento da assinatura do Pacto, e até o 1° semestre de 2010 apenas 34 municípios haviam aderido ao pacto. Isso demonstra a baixa qualidade das estratégias de atuação desenvolvidas pelos gestores da área, no que diz respeito às políticas de saúde, e os reflexos sobre a necessidade de utilização do TFD. É necessário que ocorra um re-ordenamento na gestão financeira do TFD Estadual, pois a forma de custeio das diárias aos pacientes e acompanhantes incluídos no Tratamento Fora de Domicílio ocorre com grande atraso, acarretando para os usuários a interrupção do tratamento continuo por falta de custeio, desta forma é necessário que a SESPA priorize os pagamentos dos usuários do TFD. Referente à legislação do TFD, seria importante um estudo detalhado apontando as nuances que envolvem os procedimentos do programa que não estão amparadas na Portaria n° 055, como contagem de diárias, permanência de pacientes no município de tratamento, ressarcimento de despesas funerárias (valor máximo a ser ressarcido) e outras que seriam apontadas com o estudo. Como agravante, devemos mencionar ainda a questão do financiamento do Sistema Único de Saúde, que representa uma das causas da precarização do sistema. O padrão de financiamento e distribuição de recursos é bastante desigual entre as regiões brasileiras, acirrando ainda mais as diferenças regionais. Pois os 103 gestores geralmente arbitram de acordo com a sua especificidade um valor teto pra ajudar os pacientes, e estes valores nunca são suficientes, em razão do próprio financiamento. Pois está longe da real necessidade dos municípios brasileiros. Fazendo com que os gestores reclamem com constância a respeito da situação, pois são pressionados constantemente pela população que não tem resposta que satisfaça essa necessidade. Com a finalização deste estudo não se pode considerar essa temática esgotada, mas o ponto de partida para outros trabalhos, pois poderá servir de subsídios para o desenvolvimento desta temática, uma vez que existem poucos trabalhos voltados para esta área. 104 7 REFERÊNCIAS AITH, Fernando. Curso de direito sanitário: a proteção do direito à saúde no Brasil. São Paulo: Quartier Latin, 2007. ALVES, D. S. Integralidade nas políticas de saúde mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2001. ALVES, V. S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005 ARAÚJO, Mirella Amorim. O tratamento fora de domicílio e o SUS: quem paga essa conta? 2001. 53 f. 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Brasília: Ministério da Saúde, 20 de maio de 1993. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.882/GM/MS, Estabelece o Piso da Atenção Básica – PAB e sua composição. Brasília: Ministério da Saúde, 18 de dezembro de 1997. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 399/GM/MS, Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Brasília: Ministério da Saúde, 22 de fevereiro de 2006. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº 698/GM/MS, Define que o custeio das ações de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 30 de março de 2006. 109 _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 699/GM/MS, Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 30 de março de 2006. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 204/GM/MS, Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Brasília: Ministério da Saúde, 29 de janeiro de 2007. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.878/GM/MS, Estabelece recursos no montante de R$28.377.546,02 (vinte e oito milhões, trezentos e setenta e sete mil e quinhentos e quarenta e seis reais e dois centavos), a serem incorporados ao limite financeiro anual da Assistência Ambulatorial e Hospitalar de Média e Alta Complexidade do Estado e Municípios do Estado do Pará. Brasília: Ministério da Saúde, 08 de novembro de 2007. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. Ordem de Serviço 167/INAMPS/MS, que dispõe sobre a rotina de tratamento Fora de Domicílio.– Brasília: Ministério da Saúde, 29 de julho de 1988. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. Resolução INAMPS n. 258, de 07 de janeiro de 1991. Aprova a Norma Operacional Básica/NOB-SUS nº 01/91, sobre a nova política de financiamento do SUS para 1991 . Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília. 1991. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. Resolução INAMPS n. 273, de 17 de julho de 1991. Reedição da Norma Operacional Básica do SUS: NOB-SUS 01/91. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília. 1991. _________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. Coletânea de Legislação Básica: Nova Política de Financiamento do SUS (Norma Operacional Básica do SUS 01/91). Brasília, 1993. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Lei 8.080/90/SAS, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde e organização e funcionamento dos serviços.– Brasília: Ministério da Saúde, 1990. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Lei 8.142/SAS/MS, que dispõe sobre a participação da comunidade e sobre as transferências de recursos financeiros na área de saúde.– Brasília: Ministério da Saúde, 1990. 110 _________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB SUS 96. Gestão Plena com Responsabilidade pela Saúde do Cidadão, Brasília, 1997. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria nº. 237/SAS/MS, extingue Pagamento do Tratamento Fora de Domicílio por Guia de Autorização de Pagamentos - GAP. Brasília: Ministério da Saúde, 09 de dezembro 1998. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria nº. 023, que estabelece critérios sobre a Política de Tratamento Fora de Domicílio e dá outras providências.– Brasília: Ministério da Saúde, 24 de fevereiro 1999. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria SAS/055. Dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde - SUS, com inclusão dos procedimentos específicos na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SIA/SUS e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde, 24 de fevereiro de 1999. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria 589/SAS/MS, objetiva ordenar os pacientes de referência interestadual que necessitem de assistência de alta complexidade.– Brasília: Ministério da Saúde, 2001. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria 2.309/SAS/MS, institui a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade CNRAC.– Brasília: Ministério da Saúde, 2001. _________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01/01 e Portaria MS/GM no 95 de 26 de janeiro de 2001 e regulamentação complementar. Brasília, 2001. _________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01/02 e Portaria MS/GM n.º 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentação complementar. 2. ed. revista e atualizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria 2.488/MS, concede reajuste, em caráter emergencial, alterando os valores de procedimentos ambulatoriais e hospitalares constantes das tabelas dos Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar – SIA e SIH/SUS.– Brasília: Ministério da Saúde, 2007. _______. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria-Executiva. Diretoria de Investimentos e Projetos Estratégicos. Diretrizes para investimentos em saúde. Brasília: 2005. 111 _________. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão – Brasília, 2006: 76 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) _______. MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARÁ. TFD: Tratamento Fora de Domicilio. Pará, 2009. Disponível em: http:// www.mp.pa.gov.br/caocidadania/docs/publicacoes_CartilhaTFDDefinitiva.doc. Acesso em: 26 de maio de 2009. NÉRI, Marcelo; SOARES, Wagner. 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Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de V.S.ª aceitar em colaborar com o estudo, solicitamos a gentileza de assinar ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. A recusa em participar do trabalho não implicará em nenhum tipo de prejuízo ou penalização. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título Do Projeto: Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará: Informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS Pesquisador Responsável: Antonio Carlos Estima Marasciulo Telefone para contato: (48) 3331-9492 – 3237-4447 Pesquisador colaborar: Silvio Darley Pereira Fernandes Telefone para contato: (91) 91682190 Este estudo pretende traçar o Perfil Epidemiológico da População Usuária do Tratamento Fora de Domicílio - TFD no Estado do Pará sob a gerência do quarto e sétimo Centro Regional de Saúde - CRS da Secretaria de Estado de Saúde Pública no ano 2008. Um estudo baseado na prevalência acerca das patologias caracterizadas através das séries de casos provenientes dos Quarto e Sétimo CRS, obtidos a partir de amostras dos Laudos Médicos de Tratamento Fora do Domicílio/SESPA, encaminhados ao TFD em 2008. Descrevendo a população usuária do TFD em termos de distribuição por sexo, faixa etária, procedência, nosologia e procedimentos indicados, características das redes locais de saúde e alocação de recursos materiais, pessoais e financeiros disponibilizados para efetivar as ações do TFD nos municípios no ano em estudo. Além do envio de questionário às Secretarias Municipais de Saúde, que devera ser respondido pelo responsável do TFD da respectiva Secretaria, visando complementar as informações obtidas através dos laudos médicos de tratamento fora do domicílio/SESPA. As informações existentes nos laudos e nos questionários serão transcritas para banco de dados gerado pelo aplicativo EPI-DATA e as analises serão realizadas com o auxilio do aplicativo EPI-INFO, possibilitando a efetivação de uma análise quantitativa. Os dados serão coletados no período de junho a julho de 2009. Como não será feito nenhum procedimento invasivo, não existe nenhum risco ou possibilidade de agravo a sua saúde. Destacamos que poderá retirar o seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. O sigilo e anonimato serão mantidos em caráter confidencial de todas as informações obtidas. Poderá fazer questionamentos a respeito do processo. A sua participação estará contribuindo para a 119 discussão e o fortalecimento da Rede de Atenção a Saúde Pública do Estado do Pará, no sentido de analisar a viabilidade de implantação de serviços nas redes locais de saúde e assim diminuindo o uso do Tratamento Fora de Domicílio. Os dados serão devolvidos tanto na Secretaria de Estado da Saúde do Pará, quanto no Quarto e Setímo Centros Regionais de Saúde e serão utilizados somente para fins acadêmicos, como relatórios, trabalhos de conclusão de curso, artigos, livros e resumos. Caso aceite participar, solicito que assine esse termo. Nome do Pesquisador: Antonio Carlos Estima Marasciulo (CPF234.950.140-04) e Silvio Darley Pereira Fernandes (CPF 667.870.842-34) Assinatura do Pesquisador: ___________________________________________________ CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO Eu, ______________________________________________________________________, RG___________________________, CPF _________________________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Data: _____/_____/_____ Nome: ___________________________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou Responsável: __________________________________________ Telefone para contato: Residencial: (____) _______________ Celular: (____) ______________ 120 APÊNDICE 03 TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO E DIVULGAÇÃO DE DADOS Eu, Silvio Darley Pereira Fernandes, pesquisador responsável pela pesquisa intitulada: Tratamento Fora de Domicílio no Quarto e Sétimo Centros Regionais de Saúde do Estado do Pará: Informações úteis para o planejamento da gestão do trabalho no SUS, declaro que conheço e cumprirei as normas vigentes expressas na Resolução Nº196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares (Resoluções 240/97, 251/97, 292/99, 303/00 e 304/00 do CNS/MS), e assumo, neste Termo, o compromisso de, ao utilizar dados e/ou informações coletados no(s) prontuários do (s) sujeito(s) da pesquisa, assegurar a confidencialidade e a privacidade dos mesmos. Assumo ainda neste Termo o compromisso de destinar os dados coletados somente para o projeto ao qual se vinculam. Declaro ainda que os dados da pesquisa ficarão arquivados (nome da instituição). Itajaí, xx de março de 2010. __________________________________________ Prof. Dr. Antonio Carlos Estima Marasciulo __________________________________________ Silvio Darley Pereira Fernandes 123 ANEXOS 122 ANEXO 01 – QUESTIONÁRIO 1. MUNICÍPIO: 2. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: 3. TELEFONES: 4. HOMEPAGE E/OU E-MAIL: 5. SECRETÁRIO DE SAÚDE: 6. NÚMERO DE HABITANTES DO MUNICÍPIO: 7. QUAL A ATUAL REDE MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA EM SAÚDE? (Citar número de unidades hospitalares, postos de saúde e etc.) 8. QUE ESPECIALIDADE MÉDICAS ESTÃO DISPONÍVEIS? (Citar também programas implementados) 9. COMO O MUNICÍPIO VIABILIZA O TRATAMENTO FORA DE DOMMICÍLIO? E COMO A POPULAÇÃO DEVE PROCEDER PARA ACESSAR O TFD? 9.1. QUAIS OS RECURSOS QUE O MUNICÍPIO DISPONIBILIZA PARA EFETIVAR O TFD? (Explicitar se há verba específica e quais são as prioridades) 9.2. VIATURAS DISPONÍVEIS? (Explicitar a capacidade de cada viatura) 9.4. EXISTE UM PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TFD? SE SIM, QUAL ÉO PROFISSIONAL? (Profissão, cargo e função) 9.3. EXISTEM OUTROS RECURSOS MATERIAIS DISPONÍVEIS? QUAIS? 9.5. QUANTOS PROFISSIONAIS ESTÃO ENVOLVIDOS COM O TFD? (Discriminar por categoria profissional e função exercida) 10. COMO ESTA SECRETARIA AVALIA A ASSISTÊNCIA PRESTADA PELO TFD À POPULAÇÃO DO SEU MUNICÍPIO? 11. QUESTA SUGESTÕES PODEM SER DADAS PARA MELHORAR O ATENDIMENTO À POPULAÇÃO QUE SE UTILIZA DO TFD? Responsável pelo preenchimento (nome, profissão, cargo, função ): Data: ________/________/________ 123 ANEXO 02 - LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO 124 125 126
