DISTANÁSIA : BENEFÍCIO OU MALEFÍCIO NA VISÃO DOS

DISTANÁSIA : BENEFÍCIO OU MALEFÍCIO NA VISÃO DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE
MAGALHÃES, Carolina Peixoto
NASCIMENTO, Alline Oliveira do
RODRIGUES, Cibelly Terciane de Sousa
SANTOS, Cléa Medeiros dos
ANDRADE, Lillyane Araújo
RESUMO
INTRODUÇÃO: A distanásia é etimologicamente o contrário da eutanásia. Consiste em
atrasar o momento da morte usando meios de intensificação terapêutica, proporcionando ou
não sofrimentos adicionais.Observou-se que existem faltas de conhecimento dos profissionais
de saúde ao que se refere à ética na aplicação dos meios de prolongamento da vida.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: Uma das grandes dificuldades dos enfermeiros que prestam
atendimento aos pacientes terminais, é não reconhecer a própria finitude. Diante disso,
utilizam variadas formas para prolongar a vida desses pacientes. Existe um determinado
momento na evolução de uma doença em que o processo de morte é algo inevitável, cabendo
aos profissionais de saúde identificar esse momento para empregar condutas de retirada ou
adoção de medidas de suporte de vida, segundo os princípios éticos. METODOLOGIA:
Pesquisa de campo, com amostra de 12 enfermeiros, através de questionário contendo 9
perguntas objetivas e subjetivas. Aplicado nos hospitais de referência da cidade de João
Pessoa – PB, nos meses maio/junho de 2004. RESULTADOS: Constatou-se que 50% dos
enfermeiros utilizariam a distanásia mesmo em casos irreversíveis, 33,33% realizariam a
distanásia com métodos que aliviassem o sofrimento. 66,66% admitiram que onde trabalham
não existe um conselho ético e 33,33% afirmam existir. Referente aos ganhos reais para a
sustentação da vida, 50% desconhecem esses critérios e os demais dizem conhecê-los.
CONCLUSÃO: Observou-se que os enfermeiros desconhecem os métodos coerentes para à
realização da distanásia. O melhor seria que os hospitais oferecessem treinamento
especializado aos profissionais que assistem pacientes terminais.
PALAVRAS CHAVE: distanásia, paciente terminal e ética.
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DISTHANASIA: BENEFIT OR NON BENEFIT IN THE HEALTH
PROFISSIONAL´S VIEW
INTRODUCTION: Disthanasia is etymologically the opposite of euthanasia. It consists in
delaying death moment using therapeutic intensification means, providing or not further
suffering. It has been observed that there is lack of knowledge in health professionals
referring to ethics in life extension applying. BIBLIOGRAPHICAL REVISION: One of the
greatest difficulties of nurses who attend terminal patients is not recognizing their end.
Therefore, they use different forms to extend these patients lives. There is a certain moment in
a disease development in which death process is something inevitable, being the health
professionals’ responsibility identify this moment and apply means of removal or adoption of
life support measures, according to ethic principles. METHODOLOGY: Field research, with
12 nurses samples, through questionnaire with 9 objective and subjective questions. It was
applied in hospitals of reference in João Pessoa – PB, in the months of May/June of 2004.
RESULTS: It was verified that 50% of the nurses would use disthanasia even in irreversible
cases. 66,66% admitted that there is not an ethical council at work and 33,33% admitted there
is. When referring to real gains to life maintenance, 50% ignore these criteria and the others
say they know. CONCLUSION: It has been observed that nurses ignore coherent methods to
disthanasia realization. The best choice would be the offer of specialized training to
professionals who assist terminal patients.
keywords: disthanasia, terminal patient and ethics.
INTRODUÇÃO
A distanásia (do grego “dis”, mal, algo mal feito, e “thánatos”, morte) é
etimologicamente o contrário da eutanásia. Ela consiste em atrasar ao máximo o momento da
morte usando todos os meios, proporcionados ou não, ainda que não haja esperança alguma
de cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos adicionais e que,
obviamente, não conseguirão afastar a inevitável morte, mas apenas atrasá-la umas horas ou
uns dias em condições deploráveis para o enfermo.
A distanásia também é chamada “intensificação terapêutica”, ainda que seja mais
correto denominá-la de “obstinação terapêutica”. Referindo-nos sempre ao doente terminal,
perante a eminência de uma morte inevitável, médicos e doentes devem saber que é lícito
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conformarem-se com os meios normais que a medicina pode oferecer e que a recusa dos
meios excepcionais ou desproporcionados não equivale ao suicídio ou à omissão
irresponsável da ajuda devida a outrem. Essa recusa pode significar apenas a aceitação da
condição humana, que se caracteriza também pela inevitabilidade da morte.
A decisão de iniciar ou suspender tratamentos que prolongam artificialmente a vida e,
na prática, muito difícil, tendo que ser enfrentada diariamente por médicos que tratam
pacientes terminais, severa e criticamente doentes, inconscientes, ou com quadros clínicos
irreversíveis. Todos os casos que implicam em decisões de vida ou de morte são muito
difíceis devido ao fato de envolverem desafios clínicos e problemas éticos complexos, não
bem definidos sob o prisma da legalidade.
Os pacientes que conservam a capacidade de tomar decisões têm o direito de aceitar ou
recusar o tratamento proposto. Na maioria das vezes, estes aceitam a orientação do médico
assistente, sendo que uma das situações mais freqüentes é aquela onde pacientes inconscientes
não tem condições de participar dessa decisão.
OBJETIVO
Identificar, no que se referente aos profissionais de enfermagem, os métodos coerentes à
ética profissional no prolongamento da vida do paciente.
Perceber o nível de conhecimento dos enfermeiros no tocante a distanásia e critérios
para manutenção da vida do paciente terminal.
JUSTIFICATIVA
Devido a grande falta de conhecimento existente por parte de alguns profissionais da
área de saúde no que se refere à ética na aplicação dos meios de prolongamento da vida, fazse necessário o estudo detalhado sobre o assunto, aqui proposto.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
No universo secular, a própria morte e a dor são muitas vezes percebidas como sem
sentido e, na medida em que escapam do seu controle, são vistas como fracasso pelo médico.
A ênfase recai sobre a luta para garantir a máxima prolongação da vida, sobre a quantidade de
vida, e há pouca preocupação com a qualidade desta vida prolongada. Uma conseqüência
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disso é o eclipse da solicitude pela boa morte cultivada e resistência à eutanásia provocada
como derrota frente ao inimigo morte.
A partir da publicação dos Códigos de Ética Médica 1984 e 1988 a abordagem dos
direitos do paciente terminal a não ter seu tratamento complicado, ao alívio da dor e a não ser
morto pelo médico, entra numa nova fase com o surgimento de novos elementos, em grande
parte trazidos pelo progresso da tecnociência (MARTIN, 1993). No Código de 1984 percebese a existência das tensões inerentes à aliança entre a benignidade humanitária, o modelo
científico-tecnolópico e o medicocentrismo autoritário. Sua benignidade humanitária insiste
sobre o "absoluto respeito pela vida humana", já exigido pelos Códigos de 1953 1965, e
reforçado pelo principio 9° do Código de 1984 com o seguinte acréscimo ao texto da frase:
"desde a concepção até a morte". A dificuldade é que esta valorização da vida tende a se
traduzir numa preocupação com a máxima prolongação da quantidade de vida biológica e no
desvio de atenção da questão da qualidade da vida prolongada.
Como enfatiza Martin (1993) "Com a ênfase sobre o biológico, o sofrimento, a dor e a
própria morte se tornam problemas técnicos a serem resolvidos, mais do que experiências
vividas por pessoas humanas. O preço que se paga pelo bom êxito da tecnologia é a
despersonalização da dor e da morte nas unidades de terapia intensiva, com todo o seu
maquinário impressionante. Consegue-se prolongar a vida, mas diante destas intervenções
bem sucedidas começam a surgir novas indagações: quando se pode abandonar o uso de
suportes vitais artificiais? Quando é que se morre mesmo? Pode-se falar de eutanásia ativa e
de eutanásia passiva?".
Há um passo rumo à recuperação da valorização da boa morte cultivada no artigo 6° do
Código de 1988 que diz ser antiético para o médico utilizar "seus conhecimentos para gerar
sofrimento físico ou moral". Mais significativo ainda, porém, é o art. 61, parágrafo 2°, que
incentiva o médico a não abandonar seu paciente "por ser este portador de moléstia crônica ou
incurável" e a "continuara assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou
psíquico". Este cuidado em mitigar não apenas o sofrimento físico mas também o psíquico é
sintomático de uma nova preocupação com integralidade da pessoa, que vai além da dor
física.
Este novo cuidado se reflete no reconhecimento do direito do paciente terminal a não ter
seu tratamento complicado. Como no art.23 do Código de 1984, há, no art. 60 do Código de
1988, a proibição de "complicar a terapêutica". Fica também claro no Código de 1988 a
obrigação do médico "utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu
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alcance", mas a medida do seu uso não é sua eficácia em resolver o problema técnico de como
controlar o sofrimento e a morte, mas sim o benefício do paciente. Isto nos permite questionar
se a gestão técnica do sofrimento e o adiar o momento do morrer são sempre do interesse do
paciente, situação hoje muito freqüente na fase final da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (Lepargneur, 1985).
Segundo Martin (1993), um outro aspecto importante no Código de 1988, no que se
refere ao direito do paciente de não ter seu tratamento complicado, é a preocupação em
regulamentar pesquisas médicas em pacientes terminais. O art. 130 proíbe ao médico
"Realizar experiências com novos tratamentos clínicos ou cirúrgicos em paciente com afecção
incurável ou terminal sem que haja esperança razoável de utilidade para o mesmo, não lhe
impondo sofrimentos adicionais". Aqui não se trata de uma rejeição da ciência e tecnologia,
reconhece-se a legitimidade de recorrer a tratamentos experimentais, mas a partir de um
critério bem definido: existência de uma esperança razoável de que o tratamento será útil para
o próprio doente e que este não sofrerá desnecessariamente.
A situação limite experiência na relação médico-paciente é aquela marcada pela
impossibilidade de curar. Mas precisamente o que a situação terminal traz de novo é a
relativização da função de curar e sua inserção numa visão mais global da interação médicopaciente. O limite da possibilidade terapêutica não significa o fim da relação médico-paciente.
Esta situação traz à tona a essência da ética da relação.
Zilling (1993), ao refletir sobre o relacionamento médico-paciente, fala de uma
medicina entre estranhos e de uma medicina entre próximos. No relacionamento com
estranhos, as regras e os procedimentos tornam-se muito importantes, e o controle, antes que a
confiança, domina. Os estranhos não se conhecem o suficiente para terem confiança mútua.
Conseqüentemente, na falta de um conhecimento mais profundo ou de valores comuns, os
estranhos se apóiam em regras e procedimentos para estabelecer controle. Por contraste, em
relações entre próximos, todas as partes se conhecem muito bem e freqüentemente partilham
valores ou pelo menos sabem quais são os valores que não são partilhados. Em tais relações,
regras formais e procedimentos, apoiados por sanções, podem não ser necessários, e até ser
prejudiciais para a relação.
Childress e Ziegler (1992), citam que, se muito do que se falou ultimamente de ética
médica não foi a partir do modelo da prática com estranhos em que o controle, as normas
legais e os procedimentos substituíram a confiança e a confidência que norteavam
anteriormente o relacionamento médico.
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Nos últimos anos uma das grandes dificuldades dos profissionais de saúde que prestam
atendimento a pacientes fora de possibilidades terapêuticas, é não reconhecer a própria
finitude. Diante disso,
utilizam variadas formas para prolongar a vida desses pacientes.
Geralmente, usar tais medidas em pacientes terminais, sem nenhuma expectativa de
recuperação, é tratamento impróprio.
Segundo PIVA e CARVALHO, 1993, distanásia (diz + thanasia) significa morte lenta
ansiosa e com muito sofrimento. Embora pouco usado em nosso meio, é empregado como
sinônimo de tratamento fútil. Os médicos visam do salvar a vida do paciente terminal,
submetendo-o a um grande sofrimento ou tortura, e isso é decorrente, possivelmente pela
insegurança ou pela onipotência do profissional, como também dizem respeito às angústias,
relacionadas entre outras, a possibilidade de morte do paciente, ao sentimentos de impotência
e, a desvalorização do seu trabalho por parte de alguns membros da equipe multiprofissional.
Já a eutanásia (eu + thanasia), morte serena, sem sofrimento. Oposto de distanásia.
Prática pela qual se busca abreviar, sem dor, sofrimento, a vida de um doente
reconhecidamente incurável. Mas, na realidade o que é muito confundido em nosso meio é
distanásia e eutanásia passiva. Sendo esta última, deixar de morrer através da suspensão de
uma medida vital e que levaria o paciente ao óbito em um espaço de tempo variado.
Há um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se
dispunha de todos os recursos ocorrem um processo de morte inevitável, este conceito referese àquele momento e que as medidas terapêuticas não apresentam a sobrevida, mas apenas
prolongam um processo lento de morrer. Nesta circunstância, a morte não deve ser temida e
sim recebida como uma amiga que trará alívio aos sofrimentos.
Cabe aos profissionais de saúde saber identificar um momento em que o paciente esta
em fase terminal, essa identificação do período de inversão de expectativas envolve todo um
processo de racionalização, exigindo uma postura crítica, neutra e isenta de conceitos préconcebidos, que avalie as opções terapêuticas utilizáveis ou dispensáveis no atual estágio da
doença. Essa racionalização levará em conta pelo menos três grandes critérios: os objetivos
que são obtidos por meios de imagens, exames laboratoriais e anátomo-patológicos, que
confirmam ou não o estágio avançado da doença, um outro critério é o subjetivo, obtido por
verificação de reações observadas no exame físico e por fim os intuitivos, sendo estes
avaliados tanto no grupo médico como no paciente. Com análise integrada desses critérios
teremos uma concepção do paciente como todo, e sua interação com a doença. (CARVALHO;
1993, 131).
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Após a identificação da fase terminal poderão ser empregadas ou negadas condutas ao
paciente terminal incluindo comumente a não-adoção e/ou retiradas de medidas de suporte de
vida, ordem de não reanimar, interrupção de tratamento fútil, suspensão de cuidados
ordinários e/ou extraordinários.
A atuação médica é movida por dois grandes princípios morais: a preservação da vida
e o alivio do sofrimento. Estes dois princípios se completam na maior parte das
vezes,entretanto em determinadas situações podem tornar-se antagônicas, devendo prevalecer
um sobre o outro. Se tomarmos como principio básico o de se optar sempre pela preservação
da vida, independente da situação, estaremos como tal atitude negando a existência da finitude
humana. Porém, os princípios éticos da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça
deve ser realizada em seqüência de prioridades. Na maioria das ocasiões o principio da
beneficência prevalece sobre a não-maleficência, mas dependendo da situação, pode haver
uma inversão nessa prioridade. No sentindo de aplicar corretamente estes princípios, deve-se
estabelecer como, quando e o que determinará o predomínio de um sobre o outro. De uma
forma objetiva e simples, poderíamos dizer que na fase salvável deve prevalecer o principio
da beneficência sobre o da não-maleficência.
Nesse período, justifica-se a aplicação de
medidas salvadoras, mesmo que traga consigo algum grau de sofrimento, pois o objetivo
principal é a preservação da vida. Por outro lado, quando do paciente encontra em fase de
morte inevitável, a cura já não é mais possível e os objetivos encontram-se na nãomaleficência. Ou seja, tomar medidas que proporcionem o alivio do sofrimento em primeira
instância. Se instituído nessa fase, um tratamento mais agressivo, visando a cura, alem de
ineficaz, trará maior sofrimento (PIVA E CARVALHO 1993).
Metodologia
Local e período de execução
O experimento foi realizado no período 15 de junho a 15 de julho do corrente ano, nos
hospitais Edson Ramalho, Memorial São Francisco, Unimed, Hospital Universitário Lauro
Wanderley, Hospital de Emergência e Trauma.
Coleta de dados
Os dados foram coletados com a utilização de questionário, objetivo e subjetivo,
constante de 09 itens, abrangendo a ética profissional referente à utilização da distanásia.
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Foram coletados dados de 12 enfermeiros pertencentes aos quadros profissionais dos
referidos hospitais.
Análise dos dados
Os dados coletados foram analisados e comparados à literatura científica abrangendo a
área da distanásia, sendo apresentados em congresso profissional da área de saúde.
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
Maio
Elaboração do projeto de pesquisa
x
Revisão bibliográfica
x
Elaboração e aplicação do questionário
Junho
Julho
x
Análise dos resultados e Conclusão
x
Envio do trabalho e elaboração do painel
x
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
GRÁFICO 1: Avaliar o conhecimento dos enfermeiros pesquisados a respeito do conceito de
distanásia. De acordo com o gráfico abaixo percebe-se que todo o grupo amostral sabia o que
significava o termo distanásia.
Conhecimento sobre Distanásia
120%
Percentual
100%
enfermeiros
80%
60%
40%
20%
0%
1
8
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GRÁFICO 2: Perceber a opinião dos familiares diante dos profissionais que insistem em
prolongar a vida do paciente terminal. 83,33% dos enfermeiros responderam que os
familiares, diante dos profissionais de enfermagem, demonstram ter esperança de uma
melhora do quadro do paciente em fase terminal.
Familiares com Esperança de Melhora no
Quadro
100%
Afirmam
percentual
80%
Negam
60%
40%
20%
0%
1
GRÁFICOS 3: O gráfico de número 3, representa as condições dos hospitais onde o grupo
amostral trabalha, no que se refere às condições para manter a vida do paciente em fase
terminal. 83,33% dos enfermeiros relataram que o hospital onde trabalham apresenta
condições para a utilização do prolongamento da vida.
Hospital com Condições de Prolongar a
Vida
100%
Percentual
enfermeiros que Afirmam
80%
enfermeiros que Negam
60%
40%
20%
0%
1
GRÁFICO 3.1: Nesse gráfico observa-se, segundo informações colhidas com os
profissionais de enfermagem, as condições dos hospitais para manutenção da vida. 33,34%
dos enfermeiros afirmam que a instituição não oferece esse tipo de condições. Já 66,66% dos
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enfermeiros referem-se a existência, nos hospitais que trabalham, de UTI com recursos
tecnológicos avançados, favorecendo o prolongamento da vida do paciente terminal.
percentual
UTI com Boas Condições
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Afirmam
Negam
1
GRÁFICO 4: Observou-se, através de entrevistas com profissionais de enfermagem, de
quem é a decisão de utilizar equipamentos e/ou medicamentos para prolongar, ainda mais, a
vida do paciente terminal. 91,66% dos entrevistados afirmam que a decisão de utilizar
medicação e/ou equipamentos para prolongar a vida do paciente terminal, deverá ser
exclusiva do médico.
Decisão de Prolongar a Vida é do Médico
percentual
100%
Afirmam
Negam
80%
60%
40%
20%
0%
1
10
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GRÁFICO 5: Foram avaliadas as visões dos profissionais de enfermagem, frente a
distanásia. A opção mais aceita foi a de realizar a distanásia mesmo em quadros irreversíveis.
50% dos enfermeiros acreditam que a distanásia deverá ser utilizada, mesmo em quadros
clínicos irreversíveis. Ao passo que, 33,33% relatam que só realizariam a distanásia se
disponibilizassem de métodos que aliviassem o sofrimento do paciente.
percentual
Distanásia Mesmo em Quadros Irreversíveis
60%
50%
Afirmam
40%
30%
Não responderam
Negam
20%
10%
0%
1
GRÁFICO 6: Gráfico para avaliar a existência ou não de um conselho ético do hospital, para
tomada de decisões relevantes referentes ao paciente terminal. 66,66% dos profissionais
admitem que no hospital em que trabalham não existe esse conselho ético. E, 33,33% afirmam
existir esse tipo de serviço. Quando perguntado sobre quais profissionais faziam parte do
conselho de ética foi respondido que médicos e enfermeiros compunham o quadro.
Existência de Conselho de Ética
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
percentual
Afirmam
Negam
1
11
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GRÁFICO 7: Esse gráfico refere-se a uma pergunta subjetiva, sobre a existência de apoio de
algum profissional de saúde ao paciente terminal. 41,66% dizem não existir um apoio dos
profissionais de saúde ao paciente terminal quanto as suas etapas de proximidade da morte.
Um dos profissionais entrevistados relatou: “não (até hoje), mas isto se faz necessário,
principalmente apoio psico-espiritual ao paciente e sua família”. 58,33% afirmam ter apoio de
psicólogos e assistentes sociais ao paciente terminal.
percentual
Apoio dos Profissionais ao Paciente Terminal
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Afirmam
Negam
1
GRÁFICO 8: Através de pergunta aberta, foi indagado sobre os critérios para saber se os
procedimentos complexos de sustentação da vida asseguram ganhos reais ao paciente
terminal. Metade dos entrevistados (50%) dizem desconhecer os critérios que asseguram os
ganhos reais para sustentação da vida. Os demais, afirmam que existem critérios, como se
referiu um dos entrevistados: “segurança e conhecimento no manuseio dos equipamentos
utilizados e nos procedimentos com o paciente”.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Critérios para Ganhos Reais para Sustentação
da Vida
Afrimam
Negam
1
12
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GRÁFICO 9: A opinião de 75% dos enfermeiros é que não deve ser retirado ou não adotar
nenhum procedimento se suporte a vida do paciente terminal. Já 25% dos profissionais não
continuariam a manutenção da vida, se o caso for irreversível.
percentual
Não Retirada do Suporte à Vida
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Afirmam
Negam
1
CONCLUSÃO
Ø
Os profissionais de enfermagem da grande João Pessoa apresentam conhecimentos
sobre distanásia, entretanto demonstram não existir apoio de conselho ético na
tomada de decisões para manutenção da vida do paciente terminal.
Ø
Os critérios para avaliar se o tipo de procedimento que está sendo utilizado para
prolongar a vida do paciente são vagos, sendo difícil explicar para os familiares o
quadro real do paciente e o tempo de vida que o mesmo irá ter utilizando aquele
tipo de procedimento.
Ø
As decisões de prolongar a vida do paciente terminal são exclusivas dos médicos,
justamente por não haver um conselho ético formado por múltiplos profissionais
de saúde. Ficando a família do paciente com apenas uma opção de escolha, a
opinião do médico que acompanha aquele doente.
Ø
Foi percebido que, mesmo um número relevante de profissionais de enfermagem,
sendo a favor da não retirada de medidas de suporte a vida do paciente terminal,
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demonstram dúvidas no que se refere ao sofrimento extremo durante essa
manutenção da vida. Ou seja, a qualidade de vida e a manutenção da mesma sem
qualidade geram dúvidas e incertezas nos enfermeiros.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Cordeiro, F. Prolongar artificialmente a vida: Quando e como? Rev. Assoc. Méd. Brasil.
1993: 59 – 60.
Childress J: Ziegler M. A medicine of strangers or a medicine of intimates: the two legacies of
Karen Ann Quinlan. Second opinion health-faith-ethics 1992;4:68.
Lepargneur H. Antropologia do sofrimento. Aparecida: Santuário, 1985.
Martin, LM. A ética médica diante do paciente terminal: leitura ético-teológica da
relação médico-paciente terminal nos códigos brasileiros de Ética Médica. Aparecida:
Santuário, 1993.
Piva, J.P., Carvalho, P.R.A. Considerações éticas nos cuidados médicos do paciente
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Zilling C. A sina dos pacientes NTBR. Jornal do Conselho Federal de Medicina,. Brasília,
CFM, 1993: 12.
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