“Imaging Prior to Lumbar Puncture in Neurological Infections”

Boletim Neuro Atual­ Resenhas de Trabalhos Científicos em Neurologia.
Volume 1, Número 1, 2009
“Imaging Prior to Lumbar Puncture in Neurological Infections”
Tema discutido dentro do “Controversial Issues in Neurological Infections”, seminário do
61st Annual Meeting of the American Academy of Neurology (Seattle, April 27, 2009),
por Tom Salomon (University of Liverpool, UK) e Karen L. Roos (Indiana University
School of Medicine, USA).
Tom Salomon, FRCP, PhD
O exame do LCR é investigação cardinal para pacientes com qualquer infecção do
SNC, especialmente meningites e encefalites. Até o final da década de 70 praticamente
todos os pacientes internados com suspeita de infecção do SNC eram submetidos a
punção lombar (PL), e em muitos países esta continua sendo a regra. Entretanto, a partir
da década de 80, este procedimento tem declinado em alguns países pelo risco de
provocar herniações cerebrais. O aumento da pressão intracraniana e as herniações
cerebrais são complicações bem conhecidas das meningites bacterianas graves, mesmo
nos pacientes não submetidos a PL. Embora as evidências de que PL possa causar
herniação sejam apenas circunstanciais, algumas recomendações surgiram no sentido de
selecionar quais destes pacientes não devamser submetidos a PL imediata.
Em pacientes com sinais clínicos indicativos de herniação incipiente, recomendase retardar a punção até que uma TC possa ser realizada. Por outro lado, pacientes com
doença meningocócica evidente (rash purpúrico, choque e evidências de septicemia)
devem receber tratamento antibiótico imediato por via venosa, após coleta de material
para hemocultura; nestes casos o exame do LCR pouco acrescentaria ao diagnóstico. Dar
antibióticos em outras formas de meningite dificultará um diagnóstico etiológico posterior
naqueles que não apresentarem recuperação rápida.
Desta forma, o exame de imagem deve preceder a punção em pacientes adultos
que apresentem moderado a severo comprometimento da consciência, crises epilépticas
de aparecimento recente, ou sinais sugestivos de lesões expansivas intracranianas
(papiledema, sinais neurológicos focais). A imagem pode mostrar edema cerebral difuso
com desaparecimento das cisternas basais, ou até revelar um diagnóstico etiológico
diferente (lesões expansivas intracranianas, doenças vasculares). Outras contraindicações
para a realização de PL seriam doenças hematológicas com facilidade de sangramento,
uso de anticoagulante oral ou infecção na região da coluna vertebral que seria alvo para a
coleta do material.
Demora na introdução de terapia antimicrobiana em meningite bacteriana aguda
está associada a pior evolução e maior índice de mortalidade, portanto se a decisão for de
realizar exame de imagem antes da PL, e a espera por este longa, recomenda-se iniciar
tratamento antes da realização do exame. Uma vez realizada a punção, se o LCR é
nitidamente turvo ou se o paciente deteriora, antibioticoterapia deve ser iniciada; se o
paciente estiver estável com LCR aparentemente claro, devemos esperar pelos resultados
iniciais do LCR para iniciar o tratamento.
Karen L. Roos, MD
Segundo o Guia de Orientação para Manejo de Meningites Bacterianas, publicado
pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas em 2004, recomenda-se TC antes da
PL em pacientes adultos que preencham um dos seguintes critérios:
1. situação de
imunodepressão, causada por infecção pelo HIV, terapia imunossupressora ou paciente
transplantado; 2. história de doença do sistema nervoso central (lesão expansiva, doença
vascular ou infecção focal); 3. crise epiléptica de início recente (uma semana); 4.
papiledema; 5. nível de consciência alterado; 6. déficit neurológico focal. Além das seis
situações descritas, uma TC deve também preceder a PL em pacientes de área endêmica
para cisticercose com risco de cisto intraventricular. Uma situação em que alguns autores
também recomendam que a PL deva ser postergada, ou mesmo não realizada, é a
ocorrência de crise convulsiva prolongada, já que podem causar aumento transitório da
pressão intracraniana.
O risco de herniação cerebral nas meningites bacterianas independe da realização
de PL, mas quando ela acontece após a punção, admite-se haver relação entre elas. Em
uma série de 29 óbitos por meningite bacteriana, havia 3 casos de herniação do lobo
temporal e 7 casos de herniação cerebelar; não está claro se a PL causou a herniação ou
apenas acelerou o que aconteceria espontaneamente. Em uma grande série de 445
crianças com meningite bacteriana, herniação cerebral ocorreu em 19 delas (4% dos
casos); as herniações ocorreram em quase todos os casos dentro de 12 horas depois da PL,
mas em 6 pacientes as herniações ocorreram antes da PL ou em paciente não submetido
ao procedimento.
O argumento primário contra a utilização de imagem antes da PL é que aquele
exame pode retardar em duas ou três horas a realização da punção, e conseqüentemente,
retardar o início da antibioticoterapia. Colher hemocultura, iniciar tratamento de suporte
e antibioticoterapia, obter uma TC crânio-encefálica se um dos critérios acima ocorrerem,
e então proceder à análise do LCR seria o recomendado. Costumo obter uma pressão de
abertura, e se esta se eleva acima de 250 mm H2O, e a TC tiver se mostrado normal,
saberei que estou manejando umahipertensão intracraniana sem negligenciar um efeito de
massa. Em paciente com sinais de hipertensão intracraniana, sem evidência de lesões
focais à TC ou RM, com cisterna quadrigeminal e quarto ventrículo abertos, podemos
administrar manitol por via venosa 1 g/kg, e efetuar a PL 30 a 60 minutos depois.
Alternativamente, o paciente pode ser intubado, hiperventilado e receber manitol para
reduzir a pressão intracraniana antes da PL.
Comentários:
Nesta sessão, a intenção é que os especialistas que discutem o tema defendam ou
condenem a conduta proposta. Nitidamente, o primeiro expositor (TS) tem uma postura
mais cautelosa, relacionando as condições que o fazem preterir a punção lombar em favor
de um exame mais seguro, na tentativa de se evitar uma herniação potencialmente fatal.
Apesar disso, relembra que PL é procedimento terapêutico em alguns casos de
hipertensão intracraniana (pseudotumor), e que uma TC normal não exclui o risco de uma
herniação cerebral. A segunda expositora (KLR), apesar de também relacionar as
condições que contraindicam formalmente a realização da PL, mostra empenho em tentar
realizar a coleta do LCR, mesmo que para isso se utilize de precauções talvez exageradas.
Ambos apontam um ponto crucial, que é o tempo que se perde na espera por um exame
de imagem, avaliado em duas a três horas. Acho que cada um de nós deve tomar a
decisão de realizar exame de imagem precedendo a punção lombar baseado na agilidade
de atendimento que poderá prestar, sem desconhecer os riscos e contraindicações do
procedimento.
Ronaldo Abraham
Coordenador do DC de Moléstias Infecciosas da Academia Brasileira de Neurologia