Clínica e epidemiologia da paracoccidioidomicose no Estado da

Rev Panam Infectol 2013;15(1-4):5-11
ARTIGO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL
Clínica e epidemiologia da paracoccidioidomicose no
Estado da Paraíba
Clinical and epidemiological characteristics of paracoccidioidomycosis
in the State of Paraíba
Benedito Bruno de Oliveira1
Dóris Amorim Pontes de Oliveira2
Walfredo Costa3
Danilo Antonio Duarte4
Caroline Amorim Pontes de Oliveira5
Bodo Wanke6
Rev Panam Infectol. 2013;15(1-4):5-11
Os autores declaram não haver conflito de
interesses.
Recebido em 20/6/2011
Aprovado em 10/12/2012
Coordenador da Residência Médica em Infectologia
do Hospital Universitário Lauro Wanderley(HULW) da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
2
Médica Dermatologista Hospital Universitário Lauro
Wanderley(HULW) da UFPB.
3
Coordenador do Núcleo de Medicina Tropical
(NUMETROP) – UFPB.
4
Professor Coordenador do Programa do Mestrado em
Ciências da Saúde da Universidade Cruzeiro do Sul
(UNICSUL) – São Paulo.
5
Médica Residente de Oftalmologia do IOR (Instituto
de Olhos do Recife). Recife, Pernambuco.
6
Coordenador do Laboratório de Referência Nacional
em Micoses do Instituto de Pesquisas Clínicas (IPEC)
da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de
Janeiro.
1
RESUMO
Objetivo: analisar dados de sete pacientes procedentes de
várias regiões do Estado da Paraíba nos quais foi estabelecido
o diagnóstico de paracoccidioidomicose. O diagnóstico foi
efetuado no período de agosto de 1986 a outubro de 2009, no
Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Lauro
Wanderley da Universidade Federal da Paraíba. Em um desses
casos, o diagnóstico foi estabelecido no Estado do Rio Grande do
Norte, em paciente residente e procedente da Paraíba. Métodos:
os casos foram caracterizados como importados ou autóctones,
considerando-se o fato de os mesmos terem sido adquiridos
em outros Estados da Federação com elevada incidência da
enfermidade ou, em nosso Estado, com história pregressa de
baixa incidência da citada doença. Enfatizamos o polimorfismo do
quadro clínico em virtude da variedade dos sintomas que a doença
pode apresentar e o expressivo número de enfermidades que
fazem o diagnóstico diferencial com essa micose, em particular as
neoplasias, a tuberculose, outras micoses sistêmicas, as doenças
inflamatórias intestinais etc. Indicamos a posição geográfica
de onde os pacientes foram originariamente encaminhados.
Resultados: estabelecimento de correlação das atividades laborais
dos sujeitos com fatores de risco para paracoccidioidomicose e,
por meio de tabelas, mostrar os sintomas e o comprometimento
dos vários órgãos em cada um dos enfermos. Conclusão:
necessidade de informar a comunidade, em particular médicos,
dentistas e outros profissionais da saúde, sobre a importância de
se incluir a paracoccidioidomicose no diagnóstico diferencial de
doenças agudas e crônicas que se caracterizam, sobretudo, pelo
comprometimento pulmonar e cutâneo-mucoso.
Palavras-Chave: Paracoccidioidomicose; Micoses; Micologia; Epidemiologia; Paracoccidioides
5
Oliveira BB et al • Clínica e epidemiologia da paracoccidioidomicose no Estado da Paraíba
ABSTRACT
Objective: this study aimed to analyze the
data of seven in-patients with the diagnosis of
paracoccidioidomycosis, in the state of Paraiba
and in the nearby state of Rio Grande do Norte,
localized in the northeast of Brazil. Method: the cases
were divided in autochthons and not autochthons
according to the location where the patient acquired
the disease, in other states of Brazil, with a
recognized high incidence or with lower incidence
as well as in the state of Paraiba. Results: besides it
is emphasized the polymorphism of the disease, the
variety of symptoms as well as the expressive number
of other diseases that make differential diagnosis
with this systemic mycosis difficulty, for instance:
tuberculosis, neoplasia, inflammatory diseases of the
bowels and other systemic mycosis. Conclusions: we
showed the geographic position of the cases in our
state, according to the city of origin of each in-patient
and finally, we try to alert to our medical community
the importance of diagnosis of this disease in our
region.
Key words: Paracoccidioidomycosis; Mycosis; Mycology; Epidemiology; Paracoccidioides
INTRODUÇÃO
A paracoccidioidomicose, denominação consagrada em 1971 em Medellín, após reunião de micólogos das Américas, é uma micose profunda,
manifestando-se também sob formas frustras e/ou
mesmo assintomáticas, de grande interesse para os
países da América Latina, provocada por fungo dimórfico, ainda não conhecido em sua fase sexuada
ou perfeita – o Paracoccidioides brasiliensis(1). Foi
descrita, pela primeira vez no Brasil em abril de
1908 por Adolfo Lutz (1855-1940), cujos trabalhos o colocam em lugar de honra na história da
medicina nacional(2).
Não é doença de notificação compulsória, e a
maior parte dos casos ocorre em profissionais que
trabalham na agricultura e na pecuária. Estima-se
que sua incidência anual em regiões endêmicas
seja de três a quatro casos por 1.000.000 habitantes, até um a três novos casos por 100.000 habitantes. Informações do Ministério da Saúde do
Brasil registram que ocorreram 3.181 mortes por
essa enfermidade entre os anos de 1980 a 1995 e
uma taxa de mortalidade de 1,45 por 1.000.000
habitantes, sendo considerada a oitava causa de
mortalidade por doença crônica de natureza infecciosa no Brasil(3).
Particularmente no Estado da Paraíba os resultados de um inquérito de sensibilidade cutânea à
6
paracoccidioidina, realizado em diferentes regiões
fisiográficas, foram surpreendentemente elevados,
uma vez que não havia até então registro de casos
autóctones em nossa região(4).
A literatura registra que a grande maioria dos casos
ocorre em indivíduos do sexo masculino que exercem
atividades agrícolas e parece claro que essa diferença
entre os sexos ocorre porque os hormônios sexuais
femininos interferem na transformação do micélio em
levedura, impedindo a progressão da infecção para a
doença. Portanto, tanto o sexo como a atividade profissional parecem ser fatores determinantes na aquisição da paracoccidioidomicose(3,7).
A paracoccidioidomicose é a principal micose de
caráter endêmico na América Latina e pode comprometer qualquer órgão, aparelho ou sistema, ocorrendo
principalmente nos pulmões, pele, mucosas das vias
aéreas superiores, nódulos linfáticos e trato gastrointestinal, podendo, inclusive, de maneira inusitada,
comprometer isoladamente um órgão ou sistema e
consequentemente ser confundida com várias enfermidades, tais como: tuberculose, neoplasias e outras
micoses sistêmicas(3,7,13-14).
Os fungos, diferentemente das bactérias, são
geralmente identificados sobretudo por suas características morfológicas do que por suas características bioquímicas e moleculares. Dentre esses organismos, destaca-se o Paracoccidioides brasiliensis,
fungo dimórfico, conhecido apenas em sua forma
assexuada, facilmente identificada ao microscópio
ótico em sua fase leveduriforme, parasitária(5). Diferentemente de outros fungos dimórficos, carece
de estruturas sexuais que possam produzir esporos
sexuais haploides(6). Células leveduriformes jovens
medem de 2 a 10µm de diâmetro e podem atingir
o tamanho de 60µm quando atingem o estágio de
células maduras(7).
A paracoccidioidomicose pode apresentar-se desde uma forma clínica autolimitada, geralmente com
bom prognóstico, a formas agudas ou crônico-progressivas com acentuadas morbidade e mortalidade.
A doença, em sua forma aguda, ocorre principalmente em crianças e adultos jovens e se caracteriza
por comprometer o sistema macrocítico-fagocitário,
manifestando-se sobretudo por hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia e disfunção medular.
Em adultos, a evolução da doença é geralmente
crônica, acometendo mais do que 90% dos pacientes
e afeta principalmente homens entre 30 e 60 anos de
idade. Sua progressão é lenta e silenciosa, podendo
levar anos para seu diagnóstico. Manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos enfermos. A
apresentação unifocal da doença é observada quando
a micose compromete apenas um órgão. Os pulmões
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podem ser o único órgão afetado em mais de 25%
dos casos registrados. Geralmente, a doença envolve
mais de um órgão (forma multifocal) e pulmões, pele
e mucosas são as estruturas mais frequentemente
comprometidas pela infecção(3,8,17-18).
Diferentemente de outros fungos, o P. brasiliensis
é sensível a um número substancial de drogas antifúngicas inclusive aos sulfamídicos. Consequentemente, vários medicamentos podem ser utilizados na
terapia desta micose e drogas como: anfotericina B,
sulfadiazina, sulfametoxazol associado à trimetoprima, os azóis entre estes o fluconazol, o cetoconazol
e o itraconazol. Sugere-se o itraconazol como a droga
que melhor se prestaria para o tratamento das formas
moderadas da doença e a anfotericina B sendo indicada para os casos mais graves. O itraconazol, apesar
de sua melhor praticidade, não se encontra disponibilizado em toda a rede pública de saúde, e a associação sulfametoxazol/ trimetoprima é largamente
utilizada, tanto por via oral, como endovenosamente
nos casos mais graves(3).
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de estudo descritivo de prontuários médicos,
oriundos do Serviço de Arquivo Médico (SAME), de
pacientes internados no Hospital Universitário da
UFPB entre 1986 a 2009, com o diagnóstico confirmado de paracoccidioidomicose, assim como a
descrição de um caso diagnosticado em Mossoró no
Rio Grande do Norte, mas em paciente residente e
procedente da cidade de Pilões no brejo paraibano.
Estabelecemos correlações clínico-epidemiológicas fundamentando-nos em dados obtidos de inquérito epidérmico com a paracoccidioidina, efetuado em
nossa região, e a ocorrência geográfica da enfermidade em nosso Estado(4).
Descrevemos por meio de tabelas e mapas a procedência e ocupação de cada paciente, o tempo de doença,
os órgãos mais comprometidos, a faixa etária de maior
prevalência da doença e a diversidade dos sintomas.
Utilizamos os serviços de Micologia do Departamento de Farmácia e o Laboratório de Medicina Tropical de nossa Universidade (UFPB) para identificação do agente etiológico (exame direto e cultura) nos
materiais encaminhados para aqueles serviços, escarro e raspado mucoso e cutâneo de lesões suspeitas.
Ainda, utilizamos o Laboratório de Referência Nacional em Micoses da Fiocruz- RJ para teste sorológico
em soro sanguíneo (Imunodifusão).
Os pacientes tiveram suas histórias clínicas avaliadas
considerando-se a procedência de cada caso, se autóctone ou importado, o sexo, a profissão, a faixa etária e as distintas formas clínicas (aguda ou subaguda
e crônico-progressiva) da doença.
RESULTADOS
População estudada
Grupo de seis pacientes internados no Serviço de
Doenças Infecciosas do HU-UFPB no período de
agosto de 1986 a outubro de 2009 nos quais foi
estabelecido o diagnóstico de Paracoccidioidomicose,
assim como um caso diagnosticado na cidade de
Mossoró-RN.
Características da população estudada
• Idade: nos sete casos analisados, a idade variou
de 22 a 89 anos. A idade média foi de 57,1 anos
com desvio padrão de +/- 22,3;
• Sexo: todos os pacientes eram do sexo masculino,
percentual de 100%;
• Profissão: todos os pacientes trabalhavam em atividades agrícolas e dois deles, casos de números
2 e 4 tinham como relevante, do ponto de vista
epidemiológico, o fato de serem caçadores de tatus, inclusive um deles mantinha-os em cativeiro;
• Raça: seis pacientes eram pardos (85,7%) e um
branco (14,2%);
• Tempo de doença: cinco pacientes tinham a doença
com duração de um ano ou mais, enfermidade de
natureza crônica, casos de números 1, 2, 4, 5 e 7
– (71,4%) e dois, terceiro e sexto casos de nossa
série, apresentavam doença de natureza aguda e/
ou subaguda com duração de mais ou menos 40
dias (28,5%);
• Casos autóctones: foram considerados autóctones
os casos de número 1, 2, 3, 4 e 5 (71,4%), pois
esses pacientes não referiam viagens passadas ou
recentes para regiões de maior endemicidade. Estes pacientes procediam de zona litorânea, brejo
e agreste paraibanos. Ver mapa na figura 4, zonas
azul e vermelha, respectivamente.
• Casos importados: foram considerados não autóctones os casos de número 6 e 7, porque os
pacientes trabalharam, viajaram e/ou tiveram residência fixa em locais de elevada endemicidade
– São Paulo e Pará, respectivamente, 28,5%. Ver
mapas (figura 4). Círculos azuis-zona amarela.
• Odinofagia: dor de garganta foi sintomatologia referida nos casos de número 1, 2 e 3. Inclusive o
paciente de número 3 apresentava lesão fagedênica de uma das amígdalas palatinas - 42,8%;
• Tosse: foi queixa presente nos casos de número
1, 2, 4, 5 e 6 – 71,4%;
• Perda ponderal: foi sintomatologia observada por
todos os pacientes –100%;
• Febre: observou-se febre em seis pacientes –
85,7%;
• Tratamento empírico para tuberculose: dois pacientes tiveram suspeita de tuberculose pulmonar
7
Oliveira BB et al • Clínica e epidemiologia da paracoccidioidomicose no Estado da Paraíba
e foram medicados empiricamente, durante o curso de suas doenças, em outros serviços – 28,5%;
• Cinco pacientes vieram ao nosso serviço encaminhados pelo Hospital do Câncer. Este fato demonstra que um percentual importante de pacientes
não tiveram em seus primeiros atendimentos a
suspeita de uma causa infecciosa de natureza fúngica e foram encaminhados ao Hospital do Câncer
(Napoleão Laureano) onde, por meio de exames
histopatológicos, foi observada na intimidade dos
tecidos, a presença do fungo ou afastada a hipótese de neoplasia. Percentual de 71,4%;
• Lesões de mucosa bucal: quatro pacientes tiveram lesões na mucosa bucal – 57,1%.
• Lesões pulmonares: quatro dos sete pacientes
apresentavam lesões pulmonares – 57,1%.
• Vozes nasaladas: dois pacientes tiveram alteração
da voz – 28,5%.
• Lesões cutâneas: três pacientes apresentaram lesões cutâneas – 42,8%.
• Disfagia: quatro pacientes queixavam-se de disfagia – 57,1%.
• Adenomegalia: todos os pacientes apresentavam
adenomegalias – 100%.
• Lesão ocular: um paciente teve comprometimento ocular – 14,2%.
• Tabagismo: três pacientes tinham o hábito de fumar – 42,8%.
• Alcoolismo: cinco enfermos reportaram o hábito
de ingerir bebida alcoólica – 71,4%.
• Localização geográfica dos casos: quatro casos
eram oriundos da zona do brejo paraibano (círculos vermelhos do mapa), um de zona próxima
ao litoral (círculo vermelho) e dois do sertão do
estado (círculos azuis).
• Confirmação diagnóstica: o diagnóstico foi estabelecido em todos os casos através de resultados,
conforme descrição abaixo.
C1:
a)Pesquisa direta para fungos em raspado de lesões da orofaringe e no escarro: presença de numerosas células leveduriformes multibrotantes
características de P. brasiliensis;
b)Histopatologia de biópsia do palato duro: processo granulomatoso específico com presença de numerosos elementos leveduriformes multibrotantes
no interior de histiócitos e células gigantes;
c)Cultivo do escarro em meio próprio para fungos
(Sabouraud): crescimento de colônias pequenas
e cotonosas a partir do 23º dia. Observamos que
essas colônias apresentavam filamentos segmentados com clamidiosporos intercalares e terminais e ainda mantiveram-se pequenas e não foi
8
observada passagem para a forma leveduriforme,
em incubação a 37ºC. Imunodifusão dupla: positiva para Paracoccidioidis brasiliensis.
C2:
a) Pesquisa direta para fungos em escarro e pus de
linfonodos evidenciou elementos leveduriformes
característicos de P. brasiliensis;
b) A imunodifusão dupla em ágar gel mostrou-se
positiva frente a antígeno de P. brasiliensis. Biópsia de linfonodo: processo inflamatório crônico
inespecífico com reação exsudativa aguda;
C3:
a) Nesse paciente, o diagnóstico foi firmado tão somente pela imunodifusão em ágar gel, porque,
devido a odinofagia intensa que o mesmo apresentava, não foi possível colher material da orofaringe para pesquisa direta do fungo.
C4:
a)Submetido à biópsia de ferida labial que
demonstrou processo inflamatório granulomatoso
crônico contendo elementos leveduriformes
multibrotantes (HE e PRATA) compatíveis com
Paracoccidioidis brasiliensis.
C5:
a) Exame micológico de secreção ocular e pulmonar
revelaram a presença de células leveduriformes
multibrotantes diagnósticas de P. brasiliensis;
b)Exame histopatológico de gânglio cervical: processo granulomatoso crônico com abundantes
estruturas fúngicas no citoplasma de células gigantes multinucleadas e histiócitos;
c)Imunodifusão dupla para paracoccidioidomicose: soro reagente.
C6:
a)Histologia de biópsia de gânglio axilar revelou a
presença de elementos parasitários de provável
natureza fúngica;
b)Exame micológico de raspado de lesões
cutâneas: células leveduriformes sugestivas de
P. brasiliensis;
c)Imunodifusão: positividade no soro para P.
brasiliensis.
C7:
a)Exame direto de raspado de lesão labial assim
como de secreção de linfonodo axilar evidenciaram a presença do P. brasiliensis;
b)Imunodifusão: positividade no soro para P.
brasiliensis.
Rev Panam Infectol 2013;15(1-4):5-11
DISCUSSÃO
Como se observa no mapa, os casos de paracoccidioidomicose, em nosso Estado, considerados
autóctones, ocorreram, em sua grande maioria, em
cidades do brejo paraibano e apenas um, o primeiro da série, próximo ao litoral. Em ambos os casos
considerados importados os pacientes residiam na
região do sertão, e tinham história pregressa de terem residido ou ter viajado para regiões de elevada
endemicidade (Tabela 1).
A distância de cada cidade de onde os pacientes
procederam, tomando-se como referência a capital
do estado, João Pessoa, localizada no litoral do Estado, foi: 4, 76, 103, 117 e 120km, respectivamente. A Paraíba apresenta extensas áreas que reúnem
a maioria das condições geoclimáticas relacionadas
à “reservárea” do P. brasiliensis principalmente o litoral, zona da mata e brejo. Nessas regiões, observa-se índice pluviométrico anual médio de 1400mm,
temperatura média anual de 25ºC e altitudes de até
600m acima do nível do mar, além do que, intensa
atividade agrícola propiciando um solo rico em substâncias orgânicas(9-12,15).
No Estado da Paraiba, a descrição da ocorrência
de casos da doença considerados autóctones é recente, mas, a partir da primeira observação, a descrição
de outros casos tornou-se relativamente frequente.
Inclusive, podemos inferir com os dados coletados
por nós que a região do brejo possa se constituir em
um nicho ecológico do fungo.
Como na maioria dos trabalhos científicos, nossa
casuística registra que a grande maioria dos casos
ocorreu em indivíduos do sexo masculino que exercem atividades agrícolas. Em todos os pacientes, o
diagnóstico foi estabelecido por exame direto de secreção da orofaringe, raspado de lesões cutâneas e/ou
da pele, por imunodifusão ou por exame histopatológico. Em nenhuma situação obteve-se, em cultura, o
isolamento do agente etiológico.
A associação de tuberculose com paracoccidioidomicose é amplamente registrada(14). Em dois de
nossos pacientes (C5) e (C1), houve relato de tratamento recente, de maneira empírica, para a primeira
enfermidade.
Como se observa nos casos C1, C2, C5, C6 e C7
os encaminhamentos para o Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário foram efetuados
pelo Hospital do Câncer, onde o exame histopatológico evidenciou a presença de parasitas na intimidade
dos tecidos, algumas vezes com características morfológicas diagnósticas do P. brasiliensis.
É interessante ressaltar, a exemplo do que ocorre
na literatura médica, o polimorfismo do quadro clínico
observado em nossos pacientes: odinofagia, lesões da
mucosa bucal, adenomegalia cervical, febre, rouquidão, perda de peso e lesões nodulares nos pulmões no
primeiro (C1), segundo (C2), terceiro (C3), quarto (C4)
e quinto (C5) casos; amigdalite, adenomegalia cervical
e lesões pulmonares no terceiro caso; lesões labiais,
odinofagia, microstomia, perda de peso, rouquidão,
lesões nodulares nos pulmões, adenomegalia cervical,
febre no quarto caso; lesão ocular, lesões nodulares
nos pulmões, adenomegalia cervical, lesões mucosas e
cutâneas e febre no quinto caso (C5); lesões cutâneas,
adenomegalia cervical, perda de peso, esplenomegalia, febre e ausência de comprometimento pulmonar,
no sexto caso (C6); adenomegalias, lesão de mucosa
bucal e pele, no sétimo caso (C7). Estes dois últimos
C6 e C7, provavelmente importados, teriam adquirido
a doença em outros estados, São Paulo e Pará, respectivamente. (Figuras 1,2 e 3).
Constitui-se, a nosso ver, fato de maior importância
a divulgação em nosso meio da ocorrência de paracoccidioidomicose entre nós, particularmente, os casos
autóctones no sentido de alertar a comunidade científica com o propósito de que os mesmos possam ser
diagnosticados o mais precocemente possível, evitando-se as sequelas dessa enfermidade (Tabela 2).
Tabela 1: Positividade à paracoccidioidina em distintas
regiões do Estado da Paraíba(4)
Município
Testados
Positivos
%
Alhandra (litoral)
723
415
57,4
Serraria (brejo)
769
150
19,5
Aguiar (sertão)
465
161
34,6
9
Oliveira BB et al • Clínica e epidemiologia da paracoccidioidomicose no Estado da Paraíba
Tabela 2: Dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes do estudo
Idade (anos)
50
89
87
51
42
22
59
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Litoral
Brejo
Brejo
Brejo
Brejo
Sertão
Sertão
Sexo
m
m
m
m
m
m
m
Raça
branca
parda
parda
parda
parda
parda
parda
agricultor
agricultor
agricultor
agricultor
agricultor
agricultor
agricultor
Tempo doença
3 anos
1 ano
40 dias
1 ano
1 ano
40 dias
10 anos
Perda de peso
+
+
+
+
+
+
+
Febre
+
+
+
+
+
+
Tosse
+
+
+
+
+
Odinofagia
+
+
Tratamento prévio
para tuberculose
+
Procedentes do
Hospital câncer
+
Disfagia
+
Voz nasalada
+
Lesões bucais
+
+
+
Lesões pulmões
+
+
+
Procedência
Profissão
Lesões cutâneas
Adenomegalias
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Lesão ocular
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tabagismo
Alcoolismo
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Figuras 1 e 2
Secreção purulenta e sinais
de flogose no olho direito.
Gengivite, hiperceratose
em comissuras labiais,
região peribucal e perinasal.
Paciente EPM, 42 anos, (C5)
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REFERÊNCIAS
Figura 3
Tomografia do tórax do paciente EPM, 42 anos, (C5)
com lesões nodulares difusamente distribuídas em
ambos os pulmões, mais evidentes em terço médio.
Cavitações e bronquiectasias
Observação: Cavitações pulmonares não costumam
ocorrer na paracoccidioidomicose e podem ser devido
a lesões cicatriciais de tuberculose ou coinfecção.
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Figura 4
Procedência dos casos: mapa do Estado da Paraíba.
Círculos vermelhos – Casos autóctones. Círculos
azuis – Casos importados
Correspondência:
Benedito Bruno de Oliveira
E-mail: [email protected]
11