Laura Corrêa de Alencar

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato SensuUniversidade
em Especialização
Fisioterapia
Católica
de Brasíliaem Terapia
Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
Curso de Pós-Graduação Lato Sensu,
Especialização Fisioterapia em Terapia Intensiva
UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM
PACIENTES COM DPOC EXACERBADO
UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO
INVASIVA EM PACIENTES COM DPOC
EXACERBADO
Autor: Laura Corrêa de Alencar
Orientadora: Msc. Prof.ª Maria do Horto Obes de Melo.
Laura Corrêa de Alencar
Brasília, 2011.
Brasília - DF
2011
LAURA CORRÊA DE ALENCAR
UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM
PACIENTES COM DPOC EXACERBADO
Monografia apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
Lato
Sensu
em
Fisioterapia em Terapia Intensiva da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do
certificado
de
Especialista
em
Fisioterapia.
Orientadora: Msc. Profª. Maria do Horto
Obes de Melo.
Brasília
2011.
Alencar, Laura.
Utilização de ventilação mecânica não invasiva em pacientes com dpoc exacerbado.
Brasília. 2011. 15 f. Pós Graduação de Fisioterapia em Terapia Intensiva na
Universidade Católica de Brasília.
Orientação: Profª MSc Maria do Horto Obes de Melo.
SUMÁRIO
1. Introdução...............................................................................1
2. Objetivo Geral........................................................................05
3. Metodologia ..........................................................................06
4. Discussão...............................................................................07
5. Conclusão...............................................................................10
6. Referência Bibliográfica....................................................... 11
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória
progressiva
que
cursa
com limitação
ao fluxo aéreo e
aprisionamento de ar nos pulmões e acomete milhões de pessoas em todo o
mundo. A exacerbação da doença é uma causa freqüente de internação em
hospitais e na maioria das vezes levam à internação em unidade de terapia
intensiva, com piora do prognóstico e aumento do tempo de internação. Os
pacientes apresentam aumento de trabalho respiratório, aumento de secreção
brônquica, acidose respiratória e hipoxemia. A utilização de ventilação
mecânica não invasiva associado ao tratamento medico convencional tem sido
cada vez mais aplicado e tem demonstrado bons resultados, evitando a
intubação endotraqueal e o uso da ventilação mecânica (VM). A utilização de
ventilação mecânica invasiva leva a necessidade de ocupação de leito em
unidade de terapia intensiva aumentando o risco de infecção, uso prolongado
de medicações e aumento do tempo de internação hospitalar.
Palavras-chave: DPOC, exarcebação, VMNI, agudização
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive
respiratory disease that comes with the airflow limitation and trapping of air in
the lungs and affects millions of people around the world. The exacerbation of
the disease is a frequent cause of hospitalization in hospitals and most often
lead to hospitalization in the intensive care unit with worsening prognosis and
increase length of stay. The patients have increased respiratory effort,
bronchia’s secretion, respiratory acidosis and hypoxemia. The use of
noninvasive mechanical ventilation associated with conventional medical
treatment has been increasingly applied and have shown good results, avoiding
the use of endotracheal intubation and mechanical ventilation (MV). The use of
invasive mechanical ventilation leads to the need for the bed occupation in the
intensive care unit increases the risk of infection, prolong use of medications
and increase the length of hospital stay.
Key works: Non-invasive ventilation, CODP, exacerbations, chronic
obstructive pulmonary disease.
INTRODUÇAO
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória geralmente progressiva que cursa com limitação crônica ao fluxo
aéreo não totalmente reversível. Alterações variáveis de enfisema pulmonar
com alargamento do espaço aéreo e destruição do parênquima pulmonar e
bronquite crônica, com obstrução de pequenas vias aéreas, tosse produtiva
com mais de três meses de duração por dois anos. Os sintomas cursam com
dispnéia, que piora aos esforços, tosse crônica com hipersecreção pulmonar [1;
2].
A incidência de DPOC vem aumentando na população mundial e
considerada a quarta causa de morte no mundo e isso faz com que aumentem
as pesquisas em relação às varias formas de tratamentos aplicados
procurando minimizar os efeitos deletérios e a rápida progressão da doença [1].
Acomete milhões de pessoas no Brasil e em todo o mundo. Está entre as
causas mais freqüentes de internação em hospitais sendo uma das principais
causas de morte [2].
Pacientes com DPOC agudizado apresentam padrão respiratório
superficial, hipercapnia aguda e acidose respiratória. A ventilação mecânica
invasiva através de intubação endotraqueal pode ser a primeira escolha nesses
casos, porem está associada a várias complicações como aumento do tempo
de internação, necessidade de unidade de terapia intensiva, maior propensão a
infecções e risco de barotraumas [4].
É classificada em quatro estágios: leve, moderada, grave e muito grave.
Na DPOC leve temos a tosse crônica e produção de expectoração, a função
Pulmonar é ainda normal, no estágio moderado ocorre uma leve limitação do
fluxo aéreo (VEF1/CFV pós-BD <70% e VEF1 pós-BD ≥ 80% do previsto) e,
geralmente, apresenta tosse crônica e produção de expectoração, na grave
temos agravamento da limitação do fluxo aéreo (VEF1/CFV pós-BD <70% e
VEF1 pós-BD<80% e 50% do previsto) e progressão dos sintomas, com falta
de ar tipicamente desenvolvida ao esforço.
As principais consequências da doença são distúrbios V/Q com
presença de hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, situações de
hipoventilação, dispnéia e redução da capacidade funcional [15].
Apresenta, na sua etiologia alguns fatores determinantes: meio ambiente
como o fumo com 80% dos casos, genéticos com a deficiência da alfa 1
antitripsina e a exposição a lenha ou carvoarias [21].
Verifica-se alguns efeitos extrapulmonares, tais como a desnutrição,
disfunção muscular periférica que
promove a redução da capacidade de
exercício. Também ocorre a substituição de fibras oxidativas por fibras
glicolíticas [22].
Um fator determinante da desnutrição é o desequilíbrio entre a energia
gasta e a energia ingerida. A cada exacerbação há maior perda de peso, que
por sua vez aumenta as chances do paciente apresentar nova exacerbação,
criando um círculo vicioso. O maior gasto de energia ocorre em razão do
trabalho mais acentuado dos músculos respiratórios e também do efeito de
algumas medicações utilizadas [24].
A fisiopatologia da doença ocorre com hiperinsuflação dinâmica ao fluxo
aéreo e aprisionamento de ar nos pulmões [17].
O tabagismo corresponde de 80% a 90% dos casos de destruição
do parênquima pulmonar. Em torno de 10% é por causa da deficiência de Alfa1-antitripsina. O cigarro tem mais de 4.700 substâncias tóxicas que geram
alterações crônicas, durante anos e anos e a fumaça tóxica começa a gerar um
processo inflamatório constante, gerando uma cascata de destruição do
parênquima pulmonar. O primeiro sintoma que o paciente apresenta é a tosse
com a produção de escarro determinada como fase de bronquite crônica
[10,15].
O diagnóstico da DPOC não é feito só pela anamnese é necessário
associar a espirometria, pois me dá os valores de VEF 1 e vef 1/ CVF
diminuído e o grau de obstrução. Na imagem radiológica visualizamos o
aumento do diâmetro anteroposterior, aumento do ângulo latero-lateral, com
tórax em tonel ou barril devido à diminuição do parênquima. Os espaços
alveolares ficam aumentados então a caixa torácica vai se remodelar e se
expande de forma permanente. [18].
O tratamento consiste na cessação do tabagismo e nos pacientes que
tem hiperreatividade usa-se o broncodilatador e corticóide. Nos pacientes com
cianose e hipoxemia usamos oxigenoterapia [15].
Durante a exacerbação temos a presença de infecção na árvore
traqueobrônquica onde estudos demonstram até 50% dos casos. Sendo 2/3
bacterianos e 1/3 viral e os vírus mais encontrados são o Rinovírus,
Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis
[12].
A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) como tratamento da DPOC
tem sido uma alternativa amplamente utilizada, uma vez que promove melhora
da dispnéia e da troca gasosa, reduz à fadiga da musculatura respiratória, a
hipoxemia e a hipercapnia comum nesses pacientes. Com a utilização da VMNI
conseguimos, na maioria das vezes, evitarmos o uso da ventilação mecânica
invasiva e os danos por ela causados [3].
Os principais objetivos da ventilação mecânica não invasiva consistem
em garantir a oxigenação e o equilíbrio ácido-básico (pH), minimizar a
hiperinsuflação pulmonar, reverter à fadiga muscular, possibilitar drenagem de
secreções, assistindo a ventilação do paciente, enquanto acontece a resolução
da causa da exacerbação [23].
Temos três tipos de ventilação mecânica não invasiva: CPAP, BILEVEL
e Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). No CPAP acontece um fluxo contínuo
na via aérea com um mesmo nível pressórico, que, durante o ciclo respiratório,
auxilia na inspiração e resiste na expiração. O BILIVEL é um dispositivo onde é
possível estabelecer dois níveis pressóricos diferentes, sendo o auxílio
inspiratório sempre maior que o nível de resistência expiratória, desta forma,
possibilitando uma melhor ventilação alveolar, sem que resistência expiratória
seja fadigante ao paciente. A PSV é uma forma encontrada apenas nos
ventiladores mecânicos e funciona como uma pressão pré-programada que
auxilia no trabalho inspiratório do paciente. A maioria dos autores recomenda
para os pacientes agudizados o modo ventilatório pressão de suporte e PEEP
[3,23].
Assim sendo, a VMNI oferece boas vantagens na sua utilização,
favorecendo a evolução do paciente, evitando as complicações da intubação
traqueal, possibilitando fácil aplicação e remoção, sendo mais confortável e
requerendo menores níveis de sedação, preservando a fala e a deglutição,
oferecendo menor incidência de complicações infecciosas e diminuindo a
ocorrência de barotraumas [16,17].
Porém, está contra-indicada para os pacientes que apresentem
instabilidade hemodinâmica, presença de trauma facial recente, alto risco de
bronco aspiração, como náuseas e vômitos, inabilidade de retirar secreções,
aqueles não cooperativo e portadores de encefalopatia severa [20].
A partir do exposto acima, o objetivo do presente estudo é descrever e
discutir as publicações sobre a utilização de ventilação não invasiva em
pacientes com DPOC agudizados.
OBJETIVO
Descrever e discutir as publicações realizadas entre o período de 2001 a
2011 sobre utilização de ventilação não invasiva em pacientes com DPOC
agudizados.
METODOLOGIA
Este estudo se trata de uma pesquisa baseada exclusivamente em
material já existente, como livros, artigos científicos, periódicos, revistas
indexadas e material on-line acerca do tema: Ventilação Mecânica NãoInvasiva no tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Agudizada.
Revisão sistemática da literatura publicada sobre o tema, através de
buscas em bases de dados como Medline, scielo, bireme, bem como de artigos
científicos e periódicos e livros, utilizando como descritores as palavras-chave:
DPOC, Hipoxemia, Ventilação Mecânica Não-Invasiva, DPOC exacerbado.
Foram selecionados 24 artigos publicados entre os anos 2001 e 2011,
sendo selecionados aqueles de melhor metodologia.
DISCUSSÃO
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode ser definida como
uma obstrução ao fluxo aéreo causada pela limitação de pequenas vias aéreas
e destruição do parênquima pulmonar. A obstrução ao fluxo aéreo pode ser
secundaria a bronquite crônica, ao enfisema pulmonar ou pela associação das
duas doenças [13].
A exacerbação da doença pode ser definida através de sintomas como
relato de aumento da dispnéia, aumento do escarro e escarro purulento,
podendo estar acompanhados de febre, tosse e sibilância [3].
Várias causas estão associadas à exacerbação da DPOC, tais como
deterioração da doença de base, infecção da arvore traqueobrônquica,
pneumonia, tromboembolismo pulmonar, poluição do ar, pneumotórax entre
outras.
A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) utilizando dispositivos que
aplicam ventilação por pressão positiva nas vias aéreas sem dispositivo
invasivo, utilizando-se máscara nasal ou facial como interface para aplicação
de VNI, tem sido uma alternativa amplamente utilizada, sendo uma importante
ferramenta no tratamento desses pacientes [2;5].
Há vários benefícios quando se utiliza a VMNI, como melhora da
dispnéia, redução da fadiga, diminuição do trabalho respiratório e melhora das
trocas gasosas e da hipoxemia, comum nesses pacientes evitando muitas
vezes o uso da ventilação mecânica invasiva e os danos por ela causados [2;
5; 6].
A ventilação não invasiva preserva a deglutição e a fala, assim como,os
mecanismos de aquecimento, umidificaçao e tosse fisiológicos. A sua utilização
deve respeitar alguns critérios e não deve ser utilizada em pacientes que
apresentam rebaixamento do nível de consciência, pois este é um método de
suporte ventilatório parcial e que necessita da colaboração do paciente e que
estes tenham via aérea superior pérvea [6].
Nessa pesquisa não foi encontrada correlação significativa entre a
sintomatologia de doença pulmonar obstrutiva crônica e a ventilação mecânica
não invasiva.
Conforme Yawn (2011), a cessação do tabagismo reduziu as
exacerbações de acordo com a idade, comorbidade, gravidade da doença e
nível socioeconômico. Portanto parar de fumar é uma medida de redução de
risco independente do estágio da doença.
Segundo Schettino os pacientes com exacerbação moderada a grave se
beneficiam mais com a utilização de ventilação não invasiva, comparados com
os apresentam exacerbação leve [3].
Estudo realizado por Ram et al. (2004) em que não encontrou evidencias
de benefícios da VNI em pacientes com exacerbação leve de DPOC,
confirmando a teoria de que os benefícios são mais evidentes em pacientes
com acidose respiratória e hipercapnia [7].
Chu (2004) verificou no seu estudo uma correlação entre pacientes com
terapia padrão e com a ventilação mecânica não invasiva, relata que o uso da
ventilação não invasiva reduziu significativamente a necessidade de entubação
endotraqueal, poucas complicações quando comparados ao grupo de
tratamento comum e bem como menor tempo de internação [1819].,
Gershman et al. (2008) demonstra a eficácia da utilização de VNNI em
pacientes com DPOC agudizados onde foram observadas redução da
freqüência respiratória, melhora da hipoxemia, através da gasometria arterial e
redução estatisticamente significante da hipercapnia [1; 9].
No artigo relatado anteriormente houve falha em alguns pacientes por
falta de adaptação da VMNI como aerofagia, distensão abdominal, vômitos, dor
de cabeça matinal, embolia gasosa levando os mesmos a instituição de
ventilação mecânica invasiva.
Estudo realizado por Holanda et al.(2001) cita com desvantagem da VNI
em relação à ventilação mecânica, demora na correção da gasometria,
necessidade de mais profissionais junto ao paciente, falta de adaptação do
paciente e falha devido à grande quantidade de secreção brônquica [15].
A utilização precoce da ventilação não invasiva em pacientes com
DPOC exacerbados reduziu o período de internação devido aos benefícios
como melhora da acidose respiratória, melhora da hipoxemia e redução do
trabalho respiratório, reduzindo a necessidade de intubação e utilização de
ventilação mecânica, com isso diminuiu a mortalidade e período de internação
[7; 8; 10; 11; 14].
A utilização da VNI associada à terapia medicamentosa evidenciou bons
resultados em paciente com exacerbação da doença, reduzindo as internações
e evitando a utilização de ventilação mecânica invasiva. [12]
CONCLUSÃO
Conclui-se com esse trabalho que a utilização de ventilação não invasiva
indicada corretamente é uma importante ferramenta no tratamento da doença
pulmonar obstrutiva crônica, reduzindo os gastos com internação em unidade
de terapia intensiva diminuindo assim o período de internação hospitalar.
Salienta-se ainda, a importância do diagnóstico precoce e intervenção
fisioterapêutica para se evitar a evolução dos sintomas respiratórios e o
afastamento das atividades diárias, sendo fator imprescindível na melhora da
qualidade de vida dos pacientes.
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