GLAUCOMA Portaria SAS/MS n° 1279 – 19/11/2013 CID 10 H40.1; H40.2; H40.3; H40.4; H40.5; H40.6; H40.8; Q15.0 Medicamento BIMATOPROSTA BRIMONIDINA BRINZOLAMIDA Apresentação 0,3 mg/mL solução 2,0 mg/mL solução 10 mg/mL oftálmica (por frasco oftálmica (por frasco suspensão oftálmica de 3 mL) de 5 mL) (por frasco de 5 mL) Anexos - Relato detalhado do médico assistente. Obrigatórios - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos Presc. Máxima 1 frasco 2 frascos 2 frascos Mensal Especialidade Oftalmologista Médica Medicamento Apresentação Anexos Obrigatórios Presc. Máxima Mensal Especialidade Médica Medicamento Apresentação Anexos Obrigatórios Presc. Máxima Mensal Especialidade Médica DORZOLAMIDA 20 mg/mL solução oftálmica (por frasco de 5 mL) 2 frascos LATANOPROSTA TIMOLOL TRAVOPROSTA 0,05 mg/mL solução oftálmica 5,0 mg/mL solução oftálmica 0,04 mg/mL solução oftálmica (por frasco de 2,5 mL) (por frasco de 5 mL) (por frasco de 2,5 mL) - Relato detalhado do médico assistente. - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos 1 frasco 1 frasco 1 frasco Oftalmologista ACETAZOLAMIDA (VO) 250 mg cp PILOCARPINA 20 mg/mL solução oftálmica (por frasco de 10 mL) - Relato detalhado do médico assistente. - Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos 2 frascos 124 cps Oftalmologista Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA Eu, médico __________________________________ portador do CRM:___________, declaro para os devidos fins que o paciente _______________________________________________ apresenta pelo menos 2 dos seguintes itens: ( ) PIO média sem tratamento acima de 21mmHg E/OU ( ) Dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo (escavação igual ou acima de 0,5) E/OU ( ) Campo visual compatível com o dano ao nervo óptico Para receber os medicamentos pelo CEAF/SES/SC para tratamento do GLAUCOMA, os pacientes devem também se enquadrar no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma (Portaria GM/MS Nº 1279, de 19 de novembro de 2013), independente de estarem classificados com os CID-10 exigidos. Exames obrigatórios: □ Exame de Tonometria de aplanação de Goldmann Resultado:______________________ □ Exame de Biomicroscopia de fundo Resultado:______________________ □ Exame de Campimetria visual Resultado:______________________ Favor assinalar os requisitos para opção terapêutica utilizando, se necessário, a TABELA DE CRITÉRIOS DE GRAVIDADE, presente abaixo: Critérios Critérios de Critérios de Gravidade menores Gravidade maiores PIO 21-26 mmHg na ausência de PIO acima de 26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso medicamento antiglaucomatoso Alargamento da 0,5-0,8 acima de 0,8 escavação do disco óptico Comprometimento Alteração no campo visual Comprometimento em 3 ou mais quadrantes ou dos 10 graus compatível com glaucoma sem dano nos 10 graus centrais em um dos olhos; comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum dos olhos Cegueira por dano glaucomatoso em um olho; Progressão documentada do dano glaucomatoso em campimetria visual ou retinografia colorida a despeito do tratamento hipotensor MONOTERAPIA 1ª Linha: TIMOLOL 0,5% (Assinalar somente 1 alternativa) □ Pacientes com 2 ou mais critérios de gravidade menores OU □Pacientes com 1 critério de gravidade menor e 1 critério de gravidade maior 2ª Linha: DORZOLAMIDA 2% ou BRINZOLAMIDA 1% ou BRIMONIDINA 0,2% □ Falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol 3ª Linha: Prostaglandina: LATANOPROSTA 0,05% ou BIMATOPROSTA 0,03% ou TRAVOPROSTA 0,004% (Assinalar somente 1 alternativa) □ Falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina) □ Falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina) □ 2 ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores. ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS Timolol e medicamento de 2ª linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina): □ Falha terapêutica com timolol. Timolol e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta ou Travoprosta): □Falha terapêutica à monoterapia com prostaglandina. 2ª Linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina) e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta ou Travoprosta): □ Falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha. EXCEÇÃO: Caso o paciente tenha contraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar timolol com um ou mais medicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes. □ Timolol + dorzolamida + brimonidina OU □ Timolol + brizolamida + brimonidina OUTROS: Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, da mesma forma que a acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização de procedimentos. □ Acetazolamida 250 mg cp □ Pilocarpina sol. Oftálmica 2 % _________________________________ Assinatura e carimbo do médico _________________________________ Local e Data TERMO DE RESPONSABILIDADE FARMACÊUTICO DE CONSTATAÇÃO DE EXAMES OBRIGATÓRIOS PARA SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA Eu, farmacêutico __________________________________ portador do CRF:___________, declaro para os devidos fins que o paciente ______________________________________ portador do CNS_______________________apresentou os seguintes documentos obrigatórios para solicitação de medicamentos para tratamento do Glaucoma, e eu, recebi, conferi e os mesmo estão anexados juntamente ao processo original: □ LME - Laudo para solicitação/autorização de Medicamentos do Componente Especializado □ Receituário médico □ Formulário médico elaborado pela CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC para solicitação de medicamentos devidamente preenchido, assinado e datado □ Termo de Esclarecimento e responsabilidade completamente preenchido, datado e assinado pelo paciente e/ou responsável e pelo médico __________________________________________________ Assinatura e carimbo do farmacêutico ____________________________________________ Local e Data