Glaucoma - Farmácia Escola

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GLAUCOMA
Portaria SAS/MS n° 1279 – 19/11/2013
CID 10
H40.1; H40.2; H40.3; H40.4; H40.5; H40.6; H40.8; Q15.0
Medicamento
BIMATOPROSTA
BRIMONIDINA
BRINZOLAMIDA
Apresentação
0,3 mg/mL solução 2,0 mg/mL solução 10 mg/mL
oftálmica (por frasco oftálmica (por frasco suspensão oftálmica
de 3 mL)
de 5 mL)
(por frasco de 5 mL)
Anexos
- Relato detalhado do médico assistente.
Obrigatórios
- Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos
Presc. Máxima 1 frasco
2 frascos
2 frascos
Mensal
Especialidade
Oftalmologista
Médica
Medicamento
Apresentação
Anexos
Obrigatórios
Presc. Máxima
Mensal
Especialidade
Médica
Medicamento
Apresentação
Anexos
Obrigatórios
Presc. Máxima
Mensal
Especialidade
Médica



DORZOLAMIDA
20 mg/mL solução
oftálmica (por frasco
de 5 mL)
2 frascos
LATANOPROSTA
TIMOLOL
TRAVOPROSTA
0,05 mg/mL solução oftálmica 5,0 mg/mL solução oftálmica 0,04 mg/mL solução oftálmica
(por frasco de 2,5 mL)
(por frasco de 5 mL)
(por frasco de 2,5 mL)
- Relato detalhado do médico assistente.
- Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos
1 frasco
1 frasco
1 frasco
Oftalmologista
ACETAZOLAMIDA (VO)
250 mg cp
PILOCARPINA
20 mg/mL solução oftálmica (por frasco de 10 mL)
- Relato detalhado do médico assistente.
- Formulários médico e farmacêutico, devidamente preenchidos
2 frascos
124 cps
Oftalmologista
Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data
de seu preenchimento pelo médico solicitante.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente
preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
GLAUCOMA
Eu, médico __________________________________ portador do CRM:___________, declaro
para os devidos fins que o paciente _______________________________________________ apresenta pelo
menos 2 dos seguintes itens:
( ) PIO média sem tratamento acima de 21mmHg
E/OU
( ) Dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo
(escavação igual ou acima de 0,5)
E/OU
( ) Campo visual compatível com o dano ao nervo óptico
Para receber os medicamentos pelo CEAF/SES/SC para tratamento do GLAUCOMA, os pacientes devem
também se enquadrar no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma (Portaria GM/MS Nº
1279, de 19 de novembro de 2013), independente de estarem classificados com os CID-10 exigidos.
Exames obrigatórios:
□ Exame de Tonometria de aplanação de Goldmann Resultado:______________________
□ Exame de Biomicroscopia de fundo
Resultado:______________________
□ Exame de Campimetria visual
Resultado:______________________
Favor assinalar os requisitos para opção terapêutica utilizando, se necessário, a TABELA DE CRITÉRIOS DE
GRAVIDADE, presente abaixo:
Critérios
Critérios de
Critérios de
Gravidade menores
Gravidade maiores
PIO
21-26 mmHg na ausência de PIO acima de 26 mmHg na ausência de
medicamento antiglaucomatoso
medicamento antiglaucomatoso
Alargamento
da 0,5-0,8
acima de 0,8
escavação do disco
óptico
Comprometimento Alteração no campo visual Comprometimento em 3 ou mais quadrantes ou
dos 10 graus
compatível com glaucoma sem dano nos 10 graus centrais em um dos olhos;
comprometimento dos 10 graus
centrais em nenhum dos olhos
Cegueira por dano glaucomatoso em um olho;
Progressão
documentada
do
dano
glaucomatoso em campimetria visual ou
retinografia colorida a despeito do tratamento
hipotensor
MONOTERAPIA
1ª Linha: TIMOLOL 0,5% (Assinalar somente 1 alternativa)
□ Pacientes com 2 ou mais critérios de gravidade menores
OU
□Pacientes com 1 critério de gravidade menor e 1 critério de gravidade maior
2ª Linha: DORZOLAMIDA 2% ou BRINZOLAMIDA 1% ou BRIMONIDINA 0,2%
□ Falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol
3ª Linha: Prostaglandina: LATANOPROSTA 0,05% ou BIMATOPROSTA 0,03% ou TRAVOPROSTA 0,004%
(Assinalar somente 1 alternativa)
□ Falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de
segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina)
□ Falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou
brimonidina)
□ 2 ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores.
ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Timolol e medicamento de 2ª linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina):
□ Falha terapêutica com timolol.
Timolol e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta ou Travoprosta):
□Falha terapêutica à monoterapia com prostaglandina.
2ª Linha (Dorzolamida ou Brinzolamida ou Brimonidina) e Prostaglandina (Latanoprosta ou Bimatoprosta
ou Travoprosta):
□ Falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha.
EXCEÇÃO:
Caso o paciente tenha contraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar
timolol com um ou mais medicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes.
□ Timolol + dorzolamida + brimonidina
OU
□ Timolol + brizolamida + brimonidina
OUTROS:
Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, da mesma forma que a
acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização de procedimentos.
□ Acetazolamida 250 mg cp
□ Pilocarpina sol. Oftálmica 2 %
_________________________________
Assinatura e carimbo do médico
_________________________________
Local e Data
TERMO DE RESPONSABILIDADE FARMACÊUTICO DE
CONSTATAÇÃO DE EXAMES OBRIGATÓRIOS PARA
SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
GLAUCOMA
Eu, farmacêutico __________________________________ portador do CRF:___________, declaro
para os devidos fins que o paciente ______________________________________ portador do
CNS_______________________apresentou os seguintes documentos obrigatórios para solicitação de
medicamentos para tratamento do Glaucoma, e eu, recebi, conferi e os mesmo estão anexados
juntamente ao processo original:
□ LME - Laudo para solicitação/autorização de Medicamentos do Componente Especializado
□ Receituário médico
□ Formulário médico elaborado pela CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC para solicitação de medicamentos
devidamente preenchido, assinado e datado
□ Termo de Esclarecimento e responsabilidade completamente preenchido, datado e assinado pelo
paciente e/ou responsável e pelo médico
__________________________________________________
Assinatura e carimbo do farmacêutico
____________________________________________
Local e Data
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