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PCDT/ CID 10: H40.1, H40.2, H40.3, H40.4, H40.5, H40.6, H40.8, Q15.0
1.
Medicamentos
Acetazolamida 250 mg, comprimido
Pilocarpina 20 mg/ml, solução oftálmica, frasco de 10ml
Timolol 5,0 mg/ml, solução oftálmica, frasco de 5 ml
Brimonidina 2,0 mg/ml,solução oftálmica, frasco de 5ml
Brinzolamida 10 mg/ml,suspensão oftálmica,frasco de 5ml
Dorzolamida 20 mg/ml, solução oftálmica, frasco de 5 ml
Bimatoprosta 0,3 mg/ml, solução oftálmica,frasco de 3ml
Latanoprosta 0,05 mg/ml,solução oftálmica,frasco de 2,5ml
Travoprosta 0,04 mg/ml, solução oftálmica, frasco de 2,5ml
2. Documentos a serem apresentados (original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação Inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
De Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica de Controle especial (duas vias) de
acordo coma Portaria 344/98, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento.
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do
paciente e diagnóstico (anexo).
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
De Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica de Controle especial (duas vias) de
acordo coma Portaria 344/98, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento.
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente
e diagnóstico (anexo).
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente,
informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não
for suficiente utilizar laudo complementar.
2.3. Exames
Solicitação inicial
Renovação
( ) Campimetria (anual)
( ) Campimetria;
( ) Tonometria(Medição da PIO (pressão intraocular basal).
( ) Fundoscopia;
(a cada 6 meses)
( ) Gonioscopia;
( ) Tonometria(Medição da PIO (pressão intraocular
basal).
Obs: Os resultados dos exames poderão estar descritos no laudo médico para tratamento do
glaucoma (em anexo).
3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente a patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de documento
de identificação com foto e Cartão do Usuário.
5. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pela Portaria GM/MS Nº 1554 de 07/2013 e Portaria SAS/MS nº. 1.279 de 19 de novembro de
2013, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento de Glaucoma.
Atualizado Pela Equipe CEFT – 02/2017