Bernadete Cristina Ferreira Fleury da Fonseca - PUC-SP

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Bernadete Cristina Ferreira Fleury da Fonseca
“Sono meu, sonho meu...”: Velhice e Sono
.
MESTRADO EM GERONTOLOGIA
São Paulo
2011
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Bernadete Cristina Ferreira Fleury da Fonseca
“Sono meu, sonho meu...”: Velhice e Sono
MESTRADO EM GERONTOLOGIA
Dissertação
apresentada
Examinadora da Pontifícia
Católica, como exigência
obtenção do título de
Gerontologia, sob orientação
Doutor Paulo Renato Canineu.
São Paulo
2011
à
Banca
Universidade
parcial para
Mestre em
do Professor
BANCA EXAMINADORA
_______________________
_______________________
_______________________
DEDICATÓRIA
À minha família paraense representados por meus pais, irmãos,
irmãos-cunhados, sobrinhos e aos tios Álvaro e Mariana, na
qual aprendi os valores de família, amor e amizade.
À minha família mineira que adquiri com o meu casamento,
representados pela minha sogra, cunhados, sobrinhos e tios,
na qual complementei os valores aprendidos na minha família
original e entendi o que é ser uma família solidária.
A meu marido Antônio, companheiro e incentivador dos meus
desafios, pela paciência, dedicação e respeito, a que me são
fornecidos diariamente nestes dez anos de convívio.
AGRADECIMENTOS
A todos os professores do Programa de Gerontologia, os quais me ensinaram
um novo saber, em especial à Professora Doutora Suzana Cariello, que me
apresentou às curiosidades da Gerontologia.
Ao meu orientador, Professor Doutor Paulo Canineu, o qual participou de mais
uma etapa em minha formação profissional.
Ao meu chefe Professor Doutor Márcio Arruda, pelo incentivo, colaboração e
paciência neste período.
Aos idosos atendidos em minha prática médica, os quais me estimulam a
estudar e procurar alternativas para uma qualidade de vida melhor.
As amizades conquistadas durante o curso, em especial à amiga Eliana, pelo
incentivo fornecido.
À minha cunhada “Xemelar” que me incentivou nos momentos difíceis desta
trajetória.
FLEURY DA FONSECA BCF (2011). “Sono meu, sonho meu: Velhice e Sono”.
São Paulo, SP: 2011. Dissertação de Mestrado em Gerontologia. Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo.
RESUMO
A mudança na base da pirâmide populacional nos mostra que a população está
envelhecendo, merecendo atenção e importância em nossa sociedade, sob vários
aspectos.
Considerando o aspecto saúde, no envelhecimento aumentam as
possibilidades do surgimento de doenças crônicas e degenerativas, de perdas
funcionais e de papéis sociais, os quais podem repercutir sobre a qualidade de vida
destes sujeitos. Neste aspecto saúde, ressaltamos a importância do sono na vida
dos idosos, verificado a partir de uma amostra de idosas que apresentou alterações
no padrão do sono, pretendendo com este estudo, estudarmos o sono em seu
aspecto fisiológico na velhice, os distúrbios e as doenças associadas mais
comumente encontrados em idosos e qual o impacto que o sono pode ocasionar na
qualidade de vida desta população. O estudo se baseia em uma revisão bibliográfica,
de caráter exploratório, descritivo e reflexivo, no qual foram selecionados artigos a
partir de fonte de dados do Scielo, Pubmed e Lilacs, que discutiram o fenômeno do
sono na velhice, no período de 1995 a 2011. O sono no envelhecimento apresenta
peculiaridades próprias desta faixa etária, havendo diminuição nos estágios 3 e 4,
representando uma das queixas mais freqüentes entre os idosos, piorando a
qualidade quando associado a condições clínicas como apnéia do sono, obesidade,
diabetes mellitus, ansiedade e depressão, uso de medicamentos, condições sociais
como a institucionalização, luto e viuvez. A má qualidade do sono repercute
negativamente na qualidade de vida dos idosos, porém não podemos generalizar
que a população idosa dorme mal, porque idosos ativos e saudáveis não
apresentam queixas ou distúrbios do sono. Para tanto, faz-se necessário que
profissionais envolvidos no atendimento do idoso, atentem a condição do sono na
velhice.
Palavras-chave: sono/velhice, distúrbios do sono/idosos, sono/qualidade de
vida/idosos.
FLEURY DA FONSECA BCF (2011). "My sleep, my dream: Sleep and Aging." São Paulo, SP,
2011. Master Thesis in Gerontology. Pontifical Catholic University of São Paulo.
ABSTRACT
The change in the base of the population pyramid shows that the population is aging,
deserving attention and importance in our society in many ways. Considering the
aspect of health, aging increases the chances of the emergence of chronic and
degenerative diseases, loss of functional and social roles, which may impact on the
quality of life of these subjects. In this aspect of health, we emphasize the importance
of sleep in older adult life, from a sample of elderly women who had changes in sleep
patterns, intending with this study, we study the physiological aspect of sleep in his
old age, diseases and disorders associated most commonly found in older people
and the impact that sleep may cause the quality of life in this population. The study is
based on a literature review, exploratory, descriptive and reflective, in which articles
were selected from data source SciELO, PubMed, and Lilacs, who discussed the
phenomenon of sleep in old age, from 1995 to 2011. Sleep in aging has its own
peculiarities in this age group, with decrease in stages 3 and 4, representing one of
the most frequent complaints among the elderly, worse quality when associated with
clinical conditions such as Sleep Apnea, Obesity, Diabetes Mellitus, Anxiety and
Depression , medication use, social conditions such as institutionalization,
bereavement and widowhood. The poor quality of sleep adversely affects the quality
of life for seniors, but we can not generalize that elderly people sleep badly, because
active seniors healthy and have no complaints or sleep disorders. Therefore, it is
necessary that professionals involved in care of the elderly, given the condition of
sleep in old age.
Keywords: sleep / old age, sleep disorders / elderly, sleep quality / life /
seniors.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................
10
1.1. Um breve olhar sobre o envelhecer .......................................................
10
1.2. Apresentando o problema ......................................................................
12
1.3. Delineamento da Pesquisa ....................................................................
14
2. JUSTIFICATIVA ...........................................................................................
18
3. OBJETIVOS ..................................................................................................
19
3.1. Objetivo geral ........................................................................................
19
3.2. Objetivos específicos .............................................................................
19
4. METODOLOGIA............................................................................................
19
5. REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................
20
5.1. O Sono ..................................................................................................
20
5.2. O Sono Normal.......................................................................................
21
5.3. O Sono na Velhice..................................................................................
24
5.4. Os Distúrbios do Sono............................................................................
27
5.4.1. Insônia ............................................................................................
27
5.4.2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono .......................................
31
5.4.3. Distúrbios do Ritmo Circadiano ......................................................
32
5.4.4. Parassonias ....................................................................................
33
5.4.5. Movimento Periódico das Pernas ...................................................
33
5.4.6. Síndrome das Pernas Inquietas......................................................
33
5.5. Diagnóstico dos Distúrbios do Sono.......................................................
34
5.5.1. Polissonografia ...............................................................................
34
5.5.2. Avaliação dos Fatores Predisponentes, Desencadeantes
e Perpetuantes .........................................................................................
35
5.5.3. Diário do Sono ................................................................................
36
5.5.4. Instrumentos de Avaliação ..............................................................
37
5.5.5. Avaliação Geriátrica Ampla .............................................................
38
5.6. Terapias ..................................................................................................
39
5.6.1. Terapias Farmacológicas ................................................................
39
5.6.2. Terapias Não-Farmacológicas ........................................................
40
6. DISCUSSÃO..................................................................................................
42
6.1. SAOS e Obesidade x Sono e Qualidade de Vida ..................................
43
6.2. Diabetes Mellitus x Sono e Qualidade de Vida .....................................
45
6.3. Dor, Doenças Vasculares Periféricas e SPI x Sono e Qualidade de
Vida ...............................................................................................................
45
6.4. Transtornos do Humor x Sono e Qualidade de Vida .............................
46
6.5. Institucionalização x Sono e Qualidade de Vida ....................................
47
6.6. Quedas x Sono e Qualidade de Vida .....................................................
47
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................
49
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................
52
9. ANEXOS........................................................................................................
62
10
1.
INTRODUÇÃO:
1.1. UM BREVE OLHAR SOBRE O ENVELHECER:
Se por um lado, o envelhecimento populacional é um triunfo para a
humanidade, por outro, passa a ser uma preocupação e um desafio, na medida em
que novas demandas são solicitadas. O envelhecimento global repercute na
necessidade de políticas de saúde pública, programas sociais e assistenciais,
demandas sociais e econômicas, além de ações que propiciem um envelhecimento
ativo, desta população, dentro da sociedade em que vivemos.
A transição demográfica nos mostra, claramente, esta evolução populacional.
A pirâmide etária, antes com sua base larga, demonstrando taxas de fecundidade e
natalidade acentuadas, hoje se tornou estreita em países desenvolvidos e em
desenvolvimento. A este respeito, o Censo do IBGE de 2010, em relação à
população brasileira, mostrou-nos que a base de nossa pirâmide diminuiu em
relação ao Censo de 2000, ou seja, aumentou a faixa etária da nossa população. O
Brasil está mais velho! (IBGE, Censo 2010)
Segundo Veras (2009), o Brasil passou a apresentar vinte milhões de idosos
em 2008, quando em 1975 havia sete milhões e em 1960, três milhões. Um aumento
de quase 700%, nos últimos 50 anos.
Do ponto de vista demográfico, a população é considerada idosa quando
possui idade igual ou maior que 65 anos, porém a Organização Mundial de Saúde
(OMS) propõe que países em desenvolvimento, esta faixa seja de 60 anos ou mais,
e que os 65 anos prevaleça como mínimo, nos países desenvolvidos. (IBGE, Censo
2010)
Do ponto de vista biológico, o envelhecimento é definido como um processo
dinâmico e progressivo, em que ocorrem mudanças físicas, bioquímicas, funcionais
e psíquicas, que determinam menor capacidade de adaptação do indivíduo ao meio
em que vive, propiciando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos, culminando com a morte. (Papaléo Netto, 1996, p.1)
11
A redução da capacidade funcional e de trabalho na velhice pode ser associada a perdas em papéis sociais, a solidão, a alterações psíquicas e afetivas. Porém,
a heterogeneidade da velhice nos impede de generalizá-la, mas sim, de distingui-la
entre aquilo que seria usual e o que seria bem-sucedido. Ou seja, aquilo que consideramos como sendo comum a todos, com o passar dos anos, e aquilo que consideramos como um envolvimento ativo nesta fase da vida, tomando como referência a
autonomia, a independência, a saúde e a qualidade de vida, deste grupo.
A Autonomia está relacionada à capacidade de tomar decisões e a Independência à capacidade de realizar algo por seus próprios meios. (Papaléo Netto, 2002).
Mantê-las durante o processo de envelhecimento faz parte, do que atualmente, tem
sido chamado de “Envelhecimento Ativo”. Segundo a OMS (2005): “Envelhecimento
Ativo é o processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas.”
Se para muitos idosos, ter saúde pode ser sinônimo de ter boa qualidade de
vida, para outros nem sempre quem apresenta pior saúde percebe menor qualidade
de vida. Sob esta ótica, o conceito de saúde percebida se refere à avaliação subjetiva que cada indivíduo faz sobre a sua saúde física e mental e o de qualidade de vida
como multidimensional, através da avaliação da sua capacidade funcional e relação
entre expectativas e realizações. (VITTA, 2001; NERI, 2011, p. 66)
É neste escopo que a Geriatria e a Gerontologia, ciências que estudam o fenômeno do envelhecimento, do ponto de vista biológico e social, respectivamente,
mantêm uma relação de interdisciplinaridade, na qual tem sua relevância interprofissional definida, no momento em que as questões biológicas do envelhecer, estão
intrinsecamente relacionadas com as questões sócio-culturais, emocionais e ambientais. (MARTIM DE SÁ, 1999 apud PAPALÉO NETTO, 2002, p. 9)
12
1.2. APRESENTANDO O PROBLEMA:
Na condição de profissional liberal da área de Geriatria, tenho uma grande
preocupação com aqueles que me procuram e que não possuem um núcleo familiar
de suporte. Quando me deparo com pacientes que comparecem às consultas sozinhas ou acompanhadas apenas do cônjuge, atenho-me a questionamentos do tipo:
quem cuida de quem? E quem cuidará deste idoso que cuida de outrem, quando
este vier a falecer? Com a problemática dos cuidadores em foco, iniciei meu Mestrado na área de Gerontologia, objetivando buscar respostas e soluções para as perguntas acima.
Porém, os estudos iniciados apontaram para um novo foco: a questão do
sono na velhice. Explicando melhor, tal proposta teve origem no fato de que ao longo
das investigações iniciais, todos os sujeitos sob escrutínio apresentavam, em maior
ou menor grau, transtornos do sono. Esta descoberta despertou, portanto, meu
interesse em desvendar as implicações dos fatores envolvidos no fenômeno do sono
na velhice, com maior profundidade.
Ademais, observei em outros idosos, sob meus cuidados clínicos, que as
queixas do sono eram mais frequentes do que até então imaginara. A esse respeito,
certo dia atendi uma paciente que me relatou a sua experiência de ter ficado
internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por síncope, recebendo alta com
diagnóstico de Síncope e Apnéia Obstrutiva do Sono, por ter relatado, durante a
internação, episódios de cochilos ao volante com pequenos acidentes de trânsito.
No mesmo período, outro caso me chamou a atenção, na medida em que gerou
mais uma internação, devido a Edema Agudo de Pulmão que, após a investigação
diagnóstica ambulatorial, foi concluída, também, como Apnéia Obstrutiva do Sono. E
mais um terceiro caso, em que a paciente relatava desconforto nos membros
inferiores ao deitar. Os exames de Polissonografia destas pacientes apresentaram
resultados alterados para Apnéia Obstrutiva do Sono de moderado a acentuado e
Aumento do Movimento Periódico das Pernas. Quando avaliadas através de um
questionário sobre a qualidade do sono, duas apresentaram qualidade de sono ruim
e apenas uma referiu sono de boa qualidade, fato este relacionado ao uso da
13
medida de intervenção indicada que foi a Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas
(CPAP).
Ao fim e ao cabo, no decorrer de algumas consultas, fui notando que vários
pacientes se queixavam de dormir mal, por razões diversas. Ou seja, ora porque as
pernas doíam, ora porque o marido roncava, ora porque estavam preocupadas com
problemas do dia-a-dia, ora porque acordavam várias vezes durante a noite, entre
outras causas. Entendendo, então, que o assunto carecia de aprofundamento,
resolvi progredir para esta pesquisa.
Além do mais, as ocorrências verificadas com os pacientes, como
mencionado anteriormente, abrem brechas para defender a idéia de que os
transtornos do sono possam estar relacionados a doenças associadas a eles,
afetando diretamente a vida de muitos idosos, em seus aspectos cotidianos.
Outrossim, as alterações no sono parecem revelar, inclusive, um problema de saúde
pública, como vimos anteriormente, uma vez que as internações e custos
hospitalares foram motivados, nos pacientes acima citados, por distúrbios do sono,
que não foram detectados previamente.
Pelo que precede, nesta pesquisa visamos estudar e compreender o sono do
idoso, considerando as peculiaridades próprias desta faixa etária.
Assim, caracterizamos o sono fisiológico e os transtornos do sono,
objetivando, enquanto gerontólogos, detectar prejuízos a saúde e à vida diária
dessas pessoas. Correlacionamos a existência ou descompensação de doenças,
visando a prestar orientações respectivas às melhorias que podem ser obtidas na
qualidade de vida de idosos, atuando, inclusive, de forma preventiva, já que
classificamos a questão como um problema de saúde pública. Quer dizer, tais
transtornos de sono podem esconder a real existência de patologias, como a Apnéia
Obstrutiva do Sono, a Hipertensão não controlada, as Arritmias, os Déficits
Cognitivos, a Ansiedade, a Depressão, entre outros aspectos.
Dentro do quadro de interesses acima mencionado é que pretendemos
conduzir esta pesquisa, cujos pontos prioritários passamos a delinear.
14
1.3. DELINEAMENTO DA PESQUISA
O processo de envelhecimento universal que vivenciamos carrega em seu
bojo as peculiaridades próprias desta faixa etária, que servem como ponto de
reflexão referido a um novo nicho de mercado, um novo foco de atenção das
políticas de saúde pública e um inusitado olhar para o corpo humano.
Segundo Norberto Bobbio (1997, pg. 29): ”A velhice não está separada do
resto da vida que a precede: é a continuação de nossa adolescência, juventude e
maturidade”. Sabemos
que,
sem
perdão,
envelheceremos
universalmente,
vivenciaremos o dia-a-dia do aparecimento das rugas, da perda da elasticidade da
pele, do acúmulo de gordura abdominal, da diminuição da estatura, enfim, da
fisiologia normal do envelhecimento.
Se para muitos a idéia de envelhecimento é vista de forma tão nostálgica e
implacavelmente decrepitante, como acima mencionado, para outros, contudo, este
quadro muda de envergadura. Ainda que o envelhecimento, inevitavelmente, seja
acompanhado de patologias e intercorrências clínicas, sabe-se hoje que viverá
melhor aquele que objetivar a busca constante por qualidade de vida. Assim, cada
vez mais, a velhice tem ganhado contornos mais auspiciosos, chegando mesmo a
ser considerada a 'melhor idade', dentre outras formas de se enxergar a questão sob
um prisma claramente mais otimista.
Em face da realidade que atualmente se prenuncia, o processo de envelhecimento tem sido alvo de vários estudos, em diferentes áreas do envelhecer com saúde. Dentre estes, citamos o Epidoso, realizado na cidade de São Paulo, desde 1991,
cujos dados do primeiro inquérito populacional foi apresentado por Ramos, em 2003,
onde discutiram as características sociais e demográficas, clínicas e funcionais de
uma coorte de idosos da comunidade, analisando os riscos para a mortalidade e incapacidade, e implicações na saúde. (Ramos, 2003)
Outra área que tem despertado a atenção de especialistas é o fenômeno do
sono. Nesse âmbito, pode-se citar o Episono, projeto realizado pela Unifesp, o qual
estudou o sono da população adulta da cidade de São Paulo, no período de 1987 a
15
1995, através da aplicação de questionário validado em mil adultos, analisando a
prevalência de insônia, hiperssonolência diurna, parassonias e hábitos de sono.
Como queixas os entrevistados apresentaram dificuldade em iniciar e manter o sono
e o despertar precoce pela manhã. Analisando os resultados de 1987 para 1995,
houve diminuição do tempo total de horas dormidas, aumento da dificuldade em
iniciar o sono e no despertar mais cedo, ambos prevalentes em mulheres, presença
de roncos nos homens, e nas mulheres prevalência maior para cãibras e pesadelos
e maior procura por serviços médicos e uso de medicamentos pra dormir. (PIRES et
al, 2007)
Assim como outros órgãos e sistemas, o sono na velhice também apresenta
peculiaridades de suma importância que carecem de aprofundamento. Um estudo
realizado na cidade de Maceió sobre qualidade do sono em adultos demonstrou que
52% dos indivíduos apresentaram sono de boa qualidade, enquanto 48% apresentaram sono de qualidade ruim, sendo a má qualidade do sono significativa quando associada ao aumento do índice de massa corpórea e tabagismo. Não houve significância quando relacionado ao gênero, estado civil, consumo de álcool ou café.
(TRINDADE-FILHO et al, 2010)
Muitas
referências
do
que
pensamos
ser
um
'bom'
sono
estão,
indiscutivelmente, presentes em nossas vidas, desde a nossa infância, sejam elas
em forma de cantigas populares de ninar (“Nana neném, que a cuca vem pegar...”),
de orações que aprendemos com nossos pais e avós, destinadas a conseguir um
sono reconfortante e sob a proteção do nosso anjo da guarda (“Santo Anjo do
Senhor, Meu zeloso guardador...”), ou de canções que ouvimos enquanto adultos
como a de Dona Ivone Lara (“Sonho meu, sonho meu, vai buscar quem mora longe,
sonho meu...”). Desta e de outras canções que mencionam o sono e os sonhos, veio
a inspiração na colocação do título do trabalho, oferecendo-nos as mais variadas
interpretações, que neste contemplo a busca por um sono e sonhos bons, através da
relação com uma velhice de esperança, de otimismo, da continuidade de novos
projetos e de qualidade de vida. Sonhos estes, intrínsecos a todos os profissionais
das áreas de Geriatria e de Gerontologia.
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Há referências ao sono, inclusive na Mitologia Grega, onde Hipno é
considerado o Deus do Sono, ser alado que percorre o mundo adormecendo todos
os seres. (BRANDÃO, 2009)
Em outras palavras, percebe-se que o sono é um fenômeno que está
intimamente ligado ao bem estar dos humanos. Pode-se afirmar que no universo de
emoções que vivenciamos, diariamente, em nossas vidas, o sono representa o
descanso, a calmaria, o sustento para a alma e para um novo dia de trabalho.
Noites mal dormidas podem se refletir negativamente na qualidade do dia
seguinte, pois o ato de dormir é uma rotina estabelecida ao organismo do ser
humano, no qual funções importantes são efetivadas. Assim, é durante o sono que
nosso cérebro memoriza aprendizados, que produzimos e liberamos hormônios e
restauramos, portanto, nossas funções orgânicas. Alterações no seu padrão
representam desequilíbrio em nossos organismos. Segundo Ebersole (2001) apud
Geib et al (2003): “as modificações no padrão do sono e do repouso alteram a
homeostasia e promovem repercussões nas funções psicológicas e imunológicas, no
humor, na capacidade de adaptação e na performance”.
Em profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho, por
exemplo, as alterações entre padrões relacionados de sono e voz, demonstram que
o sono de qualidade insatisfatória é uma das causas de fadiga física e vocal, além
de piora na qualidade da voz. (BOONE, 1992 e SATTALOF, 1998 in GUIMARÃES &
SILVA, 2007)
Do ponto de vista da ciência, têm sido observados, em uma grande
quantidade de seres vivos do reino animal, comportamentos de repouso e atividade
considerados pelos estudiosos como ciclos de vigília-sono rudimentares, como nos
insetos. Também em reptéis, anfíbios e mamíferos, a caracterização do sono,
mediante registros eletrofisiológicos já foi realizada, assim como em seres humanos
(FERNANDES, 2006)
Com o envelhecimento populacional, aumentam as possibilidades de doenças
crônicas e degenerativas e, consequentemente, a necessidade do uso de várias
17
medicações. Tal fato é reputado em Geriatria como Polifarmácia, isto é, quando são
usados acima de cinco medicamentos. Dentre estes, os analgésicos opióides ou não
e os benzodiazepínicos, medicamentos destinados a promover cessação da dor e
ansiedade, respectivamente, merecem especial atenção, na medida em que a dor
crônica e os transtornos de ansiedade podem ocasionar desequilíbrio na qualidade
do sono desta população.
Os problemas relacionados ao sono são frequentes na população em geral.
Principalmente, os relacionados à insônia e sonolência excessiva diurna parecem
estar intimamente ligados a pior qualidade de vida, redução na performance,
aumento de acidentes e morbidades e de idas frequentes a médicos, sendo
considerado um importante problema de saúde pública. (HARA & ROCHA, 2005)
18
2. JUSTIFICATIVA:
Segundo Veras (2003): “As projeções mais conservadoras indicam que, em
2020, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas”.
Otimizando o atendimento do idoso como, preferencialmente, multidisciplinar
faz-se necessário que os profissionais envolvidos neste atendimento, possuam
algum grau de conhecimento sobre os transtornos do sono na velhice. Assim sendo,
médicos,
educadores
físicos,
fisioterapeutas,
psicólogos,
fonoaudiólogos,
nutricionistas, enfermeiros e demais, ao observarem comportamentos como cansaço
excessivo durante o dia, deambulação noturna frequente, despertar noturno,
incapacidade de pegar no sono ou dormir excessivamente durante o dia, podem
interrogar se há ou não um distúrbio do sono que requeira uma investigação e
atendimento especializados, promovendo assim um arranjo de cuidados que
melhorem a qualidade de vida desta população.
Do ponto de vista médico, justifico o interesse e preocupação pelo assunto,
diante das dificuldades diversas encontradas na prática médica para o diagnóstico
destes distúrbios, em conseqüência de queixas não apresentadas ou subestimadas
pelo próprio paciente ou familiar e, também, pela própria classe médica. Assim como,
das intercorrências clínicas apresentadas durante o acompanhamento ambulatorial
de idosos, de serviço público e privado, que geraram transtornos em suas vidas
familiares e questionamentos sociais e de saúde pública. Da dificuldade diagnóstica
no serviço público, para realização do exame de Polissonografia, além da
necessidade de desenvolvimento de estudos sobre alterações do sono na população
idosa, em decorrência dos poucos achados bibliográficos sobre o assunto voltados à
velhice e da deficiência de políticas de saúde pública para esta faixa etária.
É justamente neste âmbito de interesses que se insere o escopo deste estudo,
que visa estudar o sono na velhice e suas implicações na qualidade de vida da
população idosa.
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3. OBJETIVOS:
Formulamos os seguintes objetivos que orientarão a nossa interpretação:
3.1. OBJETIVO GERAL:
Diante das alterações fisiológicas do envelhecer, em relação ao sono, das
doenças concomitantes e daquelas que interferem na qualidade do sono, na
população idosa, interessa-nos, neste estudo, ampliar os conhecimentos a respeito
da fisiologia do sono no envelhecimento, descrever os distúrbios mais comumente
relacionados, bem como compreender as implicações desse fenômeno na saúde e
qualidade de vida da população idosa.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Descrever o sono normal e no envelhecimento e os transtornos mais
comumente relacionados à velhice.
• Descrever as doenças associadas aos distúrbios do sono na população
idosa.
• Compreender as implicações desse fenômeno na saúde e qualidade de
vida da população idosa.
• Contribuir no entendimento do sono na velhice e estimular novos
estudos, sob a ótica dos demais profissionais das áreas de Geriatria e
Gerontologia.
4. METODOLOGIA:
O estudo é baseado em uma revisão bibliográfica sobre o sono e o
envelhecimento, a partir de Livros Textos e Tratados nas áreas de Geriatria,
Gerontologia, Psiquiatria e Neurologia no período de 1995 a 2011, de caráter
exploratório, descritivo e reflexivo, através da seleção de Artigos publicados em
Periódicos Científicos, tendo como bases de dados: Scielo, PubMed e LILACS, e de
Teses e Dissertações, no período de 1993 a 2011, utilizando-se como descritores
sono e envelhecimento, distúrbios do sono e velhice, qualidade do sono em idosos e
qualidade de vida e sono.
20
5. REFERENCIAL TEÓRICO:
5.1. O SONO:
Ao longo do Século XX, estudos realizados sobre o sono e através dos
conhecimentos adquiridos deram margem ao surgimento da Medicina do Sono,
sendo o primeiro registro das ondas cerebrais realizado por Hans Berger, em 1929,
através da Eletroencefalografia (EEG). Berger ressaltou diferenças entre as ondas
cerebrais registradas na vigília e durante o sono, sendo este vinculado a um padrão
sincronizado e de atividade elétrica cerebral mais lenta, enquanto na vigília o padrão
é dessincronizado e de baixa voltagem. (FERNANDES, 2006)
Outros estudiosos complementaram o estudo sobre o sono, como Kleitman, o
qual observou os movimentos oculares, juntamente com o EEG, comprovando, em
1951, a presença de registros dos movimentos oculares, através do Eletrooculograma (EOG). Durante o sono, em que aconteciam os sonhos, havia
movimentos
oculares,
atonia
ou
hipotonia
muscular,
descritos
em
1955,
discriminando os Movimentos Oculares Rápidos (REM), associando estes ao sono
dos sonhos e dos movimentos oculares lentos registrados no início do sono ou fase I
– NREM (Movimentos Oculares Não Rápidos). (CEOLIM, 1997; FERNANDES, 2006)
Posteriormente, Dement e Kleitman, em 1957, descreveram um ciclo básico
de sono noturno, caracterizado pela ocorrência de sono REM a cada 90 minutos,
após uma sequência de estágios do sono NREM, sendo repetidos a cada cinco ou
seis vezes por noite. (FERNANDES, 2006)
Evidenciamos, então, que as fases do sono não são homogêneas, conforme
registros poligráficos e que no sono profundo há um estado similar ao coma, sendo
necessário um estímulo intensificado para trazer o indivíduo de volta à vigília. A
partir de 1965, através da Polissonografia e da descrição da Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SAOS), um campo vasto de estudos sobre a qualidade do sono
passou a ser incrementada. Passamos, pois, a descrever os achados principais
referidos ao fenômeno do sono, relevantes aos interesses desta pesquisa.
21
5.2. O SONO NORMAL:
Podemos então, entender que o sono é um estado da consciência,
complementar ao da vigília, em que há repouso normal e periódico, caracterizado
em humanos e outros seres vertebrados, pela suspensão temporária da atividade
perceptivo-sensorial e motora voluntária. Por sua vez, tais estados de alerta e sono
alternam-se e se complementam periodicamente e regularmente.
Fisiologicamente falando, pode-se definir o sono como um estado que ocorre
ciclicamente, com características eletrofisiológicas semelhantes, em algumas fases,
ao estado de vigília. Diferindo-se, portanto, de outras fases, em que o padrão do
sono é de ondas lentas, considerado como o sono profundo.
Através do registro fisiológico no Eletroencefalograma (EEG), Eletrooculograma (EOG) e Eletromiografia (EMG) submentoniano, são caracterizados dois
padrões fundamentais de sono: NREM – movimentos oculares não rápidos ou sem
movimentos oculares rápidos e o sono REM – com movimentos oculares rápidos
O sono normal acontece em ciclos desencadeados por um período curto de
alerta que antecede ao número de ciclos de sono NREM e ciclos de sono REM. O
sono NREM é dividido em quatro estágios (Estágios I, II, III e IV), sendo o estágio I
de sono leve seguido dos demais, progressivamente, atingindo os estágios III e IV
em 30 a 60 minutos, até iniciar o sono REM. Este ciclo tem duração aproximada de
90 minutos e durante uma noite de sono, estimada em 8h, apresentamos 5 a 6 ciclos
de sono NREM-REM. (CAMARA & CAMARA, 2002)
No sono NREM apresentamos: relaxamento muscular com manutenção do
tônus, progressiva redução de movimentos corporais, aumento progressivo de
ondas lentas no EEG, ausência de movimentos oculares rápidos e, respiração e
eletrocardiograma (ECG) regulares.
No sono REM apresentamos: hipotonia ou atonia muscular, movimentos
físicos e mioclonias multifocais, emissão de sons, movimentos oculares rápidos e
22
EEG com predomínio de ritmos rápidos e de baixa voltagem, além de respiração e
ECG irregulares.
Em relação à arquitetura do sono, considera-se que as horas necessárias de
sono para um ser humano, variam de indivíduo para indivíduo e são dependentes da
sua fase de vida. Os recém-nascidos dormem em média 80% do período das 24h,
com predomínio do sono REM, sendo despertados em ciclos para a amamentação,
usualmente a cada 3-4h. No primeiro ano de vida, os lactentes dormem, em média,
13-15h por dia, incluindo dois períodos de sono diurno, enquanto o pré-escolar
diminui para 12-13h, com apenas um período de sono diurno e o escolar com 10-12h,
sendo resistentes ao sono diurno. Já os adolescentes necessitam de 8-10h de sono
e têm uma propensão ao sono do período da tarde. A maioria dos adultos dorme
cerca de 7-8h. À medida que envelhecemos, diminuímos as horas totais de sono,
cursando em torno de 6h. (FERNANDES, 2006; CAMARA & CAMARA, 2002)
Segundo Fernandes (2006), a privação de uma noite de sono faz com que a
arquitetura do sono seja distorcida, nas próximas duas noites. Na primeira, teremos
um aumento de sono REM e na segunda, de sono NREM, retornando a arquitetura
habitual, somente na terceira noite. Esta alteração arquitetural, em alguns indivíduos,
pode ser responsável por sintomas de cansaço, irritabilidade, alterações intelectuais,
sonolência excessiva diurna e insônia.
Cada indivíduo mantém seu ciclo vigília-sono, interagindo com o ciclo
circadiano, ambos influenciados por fatores externos e internos. Como exemplo
básico, podemos citar que a luminosidade e o calor do dia induzem ao estado de
vigília e, que a escuridão e diminuição dos sons externos induzem ao sono.
Do ponto de vista bioquímico, o ciclo vigíla-sono é regulado pela secreção de
hormônios endógenos, neurotransmissores, e pela presença de centros encefálicos
geradores de sono.
Durante o estado de alerta, a luminosidade do dia penetra através do nervo
óptico que envia os impulsos luminosos ao núcleo supra-ótico, mantendo o estado
de vigília. Da mesma forma, a glândula pineal, influenciada pela iluminação
23
ambiental, secreta o hormônio melatonina, que tem seu pico máximo de secreção
nas primeiras horas da noite, sendo considerado um dos “portões de entrada” para o
sono. Nas primeiras horas da manhã, secretamos o hormônio tireoidiano, o cortisol e
a insulina, sendo estes hormônios facilitadores da vigília. (FERNANDES, 2006)
Durante o sono NREM, secretamos o hormônio do crescimento, a
testosterona e o antidiurético. E a presença de neurotransmissores como a
adenosina, ácido gama-amino-butírico, opióides endógenos, somatostatina e
hormônio alfa-melanocítico-estimulante facilitam o sono NREM. Este sono, também,
é induzido pelos peptídios do trato gastro-intestinal: bombesina e colecistocinina,
secretados durante a digestão. Durante o sono REM, os neurotransmissores
acetilcolina e glutamato têm participação importante no processo de atonia muscular
deste estágio, assim como a produção de potenciais elétricos pelo corpo geniculado
lateral, parecem estar envolvidos nos movimentos oculares rápidos e na geração
visual do conteúdo dos sonhos, por estar relacionado com a função visual cerebral.
(NEYLAN et al, 2006; FERNANDES, 2006)
Outros neurotransmissores são considerados importantes na indução do sono
ou do estado de vigília. Para o sono, citamos: hipocretina, beta-endorfina, encefalina,
dinorfina e prostaglandina D2. E para a vigília: substância P, fator de liberação de
corticotrofina, fator de liberação de tireotrofina e peptídio intestinal vasoativo.
(NEYLAN et al, 2006)
Dentre estes mecanismos de regulação, a temperatura corporal também é
considerada como sincronizadora do ciclo vigília-sono, pois ela se apresenta elevada
no período da manhã, facilitando o estado de alerta, mantém um pico máximo no
período da tarde, entre 16-18h, e cai progressivamente do início da noite até a
madrugada, conciliando o sono e favorecendo o sono REM. (FERNANDES, 2006)
No sono normal devemos considerar três aspectos importantes: a quantidade
de horas dormidas, a qualidade destas horas, que está relacionada à arquitetura do
sono e o ritmo que é estabelecido pela média da população em geral, relacionandose com o ritmo biológico de cada indivíduo. (POYARES, 2009)
24
Isto posto, passemos mais detalhadamente aos aspectos relacionados ao
sono na velhice.
5.3. O SONO NA VELHICE:
Ao observarmos um idoso cochilando durante o dia, pensamos ser uma
característica própria da velhice. Porém, pesquisas recentes evidenciam que idosos
saudáveis e ativos não apresentam cochilos diurnos. (ROCHA & REIMÃO, 2004,
TANAKA et al, 2002) Em relação à duração do sono noturno há redução discreta no
padrão relacionado, atribuindo-se as alterações observadas, em estudos anteriores,
à inatividade, ociosidade, doenças que os restrinjam ao leito e à higiene do sono
inadequada. (ROCHA & REIMÃO, 2004; CEOLIM, 1997) Tanaka et al (2002)
demonstrou que idosos que praticam exercícios físicos e fazem sestas curtas após o
almoço, melhoram o início do sono (latência), a eficiência e a qualidade do sono,
assim como a saúde física e mental.
A partir do final da 4ª década ou no início da 5ª, há uma diminuição na
quantidade do sono profundo (estágios 3 e 4) e maior porcentagem do estágio 1,
refletindo em micro e macro despertares noturno. Na senescência, o sono REM está
preservado, mas com diminuição da quantidade absoluta, em função do tempo total
de sono diminuído. A eficiência do sono, caracterizada pela proporção de tempo
acordada, comparado ao tempo total dormindo, diminui com o avançar da idade para
em torno de 75%. (HERRERA, 1995).
A dificuldade em manter o sono noturno, considerando-o como mais leve, o
despertar precoce, a maior tendência a cochilar durante o dia e a redução da
eficiência do sono, estão entre as modificações mais percebidas no padrão do sono
na velhice, além do número de horas totais, que em média dormem de cinco a sete
horas, considerando os registros polissonográficos estudados. (CEOLIM, 1997)
Embora as queixas relativas ao sono não sejam freqüentes em nossa prática
clínica, Ceolim (1997) e Oliveira et al (2010) observaram que o padrão do sono está
25
entre as queixas mais freqüentes, sendo que mudanças na arquitetura e qualidade
do sono podem ser percebidas pelos idosos como perturbações ou queixas.
Estudos epidemiológicos demonstram que 40% dos idosos, acima de 65 anos,
não estão satisfeitos com o seu sono e que no Brasil há uma prevalência de 50% de
transtornos do sono em pessoas idosas. (OLIVEIRA et al, 2010)
Na fisiologia do sono do envelhecimento há um avanço na fase do sono. Ou
seja, idosos dormem mais cedo e despertam mais cedo. Tal comportamento é
associado às alterações da temperatura corporal, em que nesta faixa etária há
redução da amplitude da variação da temperatura corporal. (ROCHA & REIMÃO,
2004; CUNHA et al, 2004)
Idosos apresentam fisiologicamente, aumento dos despertares noturnos,
podendo alcançar até oito vezes durante a noite, aumento do tempo de latência, ou
seja, da capacidade de iniciar o sono, e menor sono profundo, representado por
menor tempo nos estágios 3 e 4 do sono e da diminuição do sono REM. (CAMARA
& CAMARA, 2002)
Além disso, estudos indicam que os problemas do sono são comuns e
importantes no idoso, com comprometimento na cognição, no desempenho motor e
sensação generalizada de mal estar e astenia. (HERRERA, 1995).
Estima-se que um sono insatisfatório ou insuficiente refletirá no desempenho
das atividades típicas da vigília e em pior qualidade de vida. E em relação à
população
idosa,
estas
perturbações
representam
fatores
de
risco
para
institucionalização e mortalidade. (CEOLIM, 1997)
Em relação à memória e ao aprendizado, as fases REM e NREM estariam
diretamente ligadas à cognição. Mudanças no padrão do sono do idoso estariam ou
não ligadas à estrutura basal das alterações na capacidade de aprender, de resolver
problemas, de linguagem e das habilidades motoras complexas.
26
O sono do idoso difere entre os gêneros. Segundo Haponik & McCall (1999)
homens apresentam duração de sono levemente maior, tempo de permanência
maior na cama, maior demora em adormecer, micro-despertares mais longos, menor
eficiência e manutenção do sono, estágios 1 e 2 maiores e 3 e 4 menores, e sono
REM mais curto. Por sua vez, as mulheres idosas cursam com duração de sono
levemente menor, menor tempo de permanência na cama e em adormecer, microdespertares mais freqüentes maior eficiência e manutenção do sono, menor estágios
1 e 2 e maior nos 3 e 4, com sono REM mais longo.
Em suma, em relação ás características do sono na população idosa, pode-se
afirmar que: em média dormem seis horas por noite, tem qualidade inferior com sono
mais superficializado, apresentando os estágios 3 e 4 menores e com períodos de
sonolência diurna, responsáveis pelos cochilos (CAMARA & CAMARA, 2002;
HERRERA, 1995).
Conforme Ceolim (1997) a presença de cochilos durante o dia, em idosos,
não necessariamente indica que há diminuição da quantidade de horas de sono,
mas sim uma redistribuição destas nas 24 horas do dia e de um estilo de vida ocioso,
que poderia ser modificado com a regularidade de atividades diárias. Cabe aqui
refletirmos sobre o papel do idoso na sociedade moderna atual.
Neste contexto vale ressaltar que os distúrbios do sono em idosos
representam especial interesse para os estudiosos em Geriatria e Gerontologia, em
consequência das repercussões físicas, psíquicas e sociais que podem acarretar.
Sendo importante atentarmos para algumas manifestações apresentadas pelos
idosos como cansaço excessivo durante o dia, deambulação noturna frequente,
despertar noturno, incapacidade de pegar no sono e dormir excessivamente durante
o dia. Trata-se de manifestações que podem estar relacionadas a distúrbios do sono,
influenciando negativamente na qualidade de vida desta população.
27
5.4. OS DISTÚRBIOS DO SONO:
Segundo a nova Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, pela
Academia Americana de Medicina do Sono (2005), os distúrbios do sono foram
divididos nos seguintes grupos:
I. Insônias
II. Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono
III. Hipersonias de Origem Central não causadas pelos Distúrbios do Ritmo
Circadiano do Sono, Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono, ou outras
causas de sono noturno interrompido
IV. Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono
V. Parassonias
VI. Distúrbios do Movimento relacionados ao sono
VII. Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e de importância
não resolvida
VIII. Outros Distúrbios do Sono
O Anexo A apresenta a estratificação dos Distúrbios do Sono, conforme a
classificação atual.
No
presente
estudo,
focalizaremos
os
distúrbios
do
sono
mais
frequentemente encontrados na população de idosos: Insônia, Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono, Distúrbios do Ritmo Circadiano, Parassonias e os Distúrbios do
Movimento relacionados ao sono, como a Síndrome das Pernas Inquietas e os
Movimentos Periódicos das Pernas. (ROEPKE & ANCOLI, 2010; MAZZA et al, 2004)
5.4.1. INSÔNIA
A insônia é caracterizada pela incapacidade de dormir. Os pacientes podem
se queixar de dificuldade em adormecer e de manter o sono, de acordar durante a
noite, de apresentarem fadiga durante o dia e até mesmo de irritabilidade e
problemas na concentração. Tais sintomas aumentam linearmente com a idade,
afetando mais as mulheres após a menopausa que os homens. (HERRERA, 1995).
28
Em mulheres na menopausa as mudanças físicas, hormonais e psicológicas
predispõem ao aparecimento de Insônia. (PINTO, 2009)
Segundo Souza & Reimão (2004), a insônia é o transtorno do sono mais
prevalente na velhice.
No Brasil, o estudo Bambuí, de Minas Gerais, mostrou que na velhice há uma
prevalência de 60% de insônia em mulheres de 60 anos ou mais. A insônia também
está associada à presença de algumas doenças ou de condições crônicas,
ociosidade e da percepção dos idosos sobre a sua saúde. (ROCHA, 2000)
Outros estudos sobre o assunto em pauta, como os realizados no Japão e
Austrália, relataram que um em cada três idosos sofre de insônia e 42% apresentam
dificuldade de adormecer e manter o sono, respectivamente. (TANAKA &
SHIRAKAWA, 2004; FOLEY et al, 1995).
A Insônia pode estar associada a sintomas diversos como os distúrbios do
humor, de dificuldades na memória e concentração e da presença de doenças
cardíacas, vasculares, pulmonares e gastrointestinais. (HASAN, 2009)
Ainda sobre o assunto, vale destacar a Insônia Psicofisiológica, que é definida
pela Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, como uma desordem de
tensão somatizada e de associações que afastam o sono, resultando em insônia
associada a um decréscimo da atividade funcional, durante a vigília. Geralmente
esta insônia é de curta duração, podendo ser corrigida com a eliminação dos fatores
precipitantes e de exacerbação. Em idosos é comum aparecer tal sintoma, após a
morte do cônjuge ou de uma pessoa amada. (COLL, 2004)
A Insônia Psicofisiológica pode ser de curta duração, transitória ou
persistente. A de curta duração regride quando se remove os fatores causais, a
transitória dura em média uma a três semanas, e a persistente dura acima de três
semanas, podendo permanecer pelo restante da vida. (GEIB et al, 2003)
29
Na população idosa, merece destaque a Insônia Institucional, observada em
hospitais, asilos, casas de repouso, nas quais os pacientes são submetidos a
diferentes horários e atividades, em relação ao seu ritmo normal. Segundo Geib et al
(2003) o processo de envelhecimento ocasiona modificações na qualidade e
quantidade do sono, que afetam mais da metade dos indivíduos acima de 65 anos,
que vivem em casa, e 70% dos institucionalizados.
A Institucionalização pode acarretar em conflitos internos e externos em
idosos. Propicia a perda de privacidade e adequação a novas rotinas, que quando
não bem recebida por esta população predispõe ao aparecimento de distúrbios do
sono e piora na qualidade de vida. (COELHO et al, 2006)
De acordo com resultados de pesquisa, idosos apresentam maior risco para o
desenvolvimento de Depressão, quando portadores de Insônia (HAPONIK &
McCALL, 1999).
Na Depressão, o paciente pode se queixar de dificuldade em iniciar o sono,
ou, ainda, acordar na madrugada e não retornar ao sono. Nos casos de Depressão
Maior, os despertares noturnos são mais frequentes, enquanto na ansiedade há uma
dificuldade em iniciar o sono. (NEYLAN et al, 1999)
Segundo Aloé (2009) o despertar precoce é o sintoma mais específico de
Depressão e o mais prevalente em idosos. Pacientes com Depressão Maior
acordam cerca de duas horas antes do horário rotineiro. Esta Insônia tende a
melhorar com o tratamento adequado do quadro depressivo.
No Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), os sintomas para iniciar e
manter o sono são os mais prevalentes, geralmente desenvolvidos simultaneamente,
pois em torno de 90% dos pacientes apresentam insônia crônica. (ALOÉ, 2009)
Idosos com oitenta anos mais, da cidade de Veranópolis (RS), portadores de
TAG queixaram-se, mais que o grupo controle, de acordarem muito cedo e de não
retornarem ao sono, porém quando comparados com aqueles, em relação ao padrão
de sono, cognição e memória não apresentaram diferenças significativas, mas
30
apresentaram significância quanto ao maior número de sintomas depressivos e de
pior qualidade de vida. (XAVIER et al, 2001)
Os Transtornos do Humor podem ocasionar mudanças no ritmo do sono. Com
a privação do sono, podem ser observadas alterações neurológicas, de
neurotransmissores,
de
regulação
neuro-endócrina
e
do
ciclo
vigília-sono
(OLIVEIRA, 2004).
A Insônia associada ao uso de drogas tem importância na população idosa,
pelo uso crônico de hipnóticos e sedativos, os quais reduzem os estágios 3 e 4 e o
sono REM. Com a suspensão de medicamentos há efeito rebote, criando um ciclo
vicioso com o retorno da medicação. (HERRERA, 1995).
Neste caso, é importante atentarmos para o uso concomitante de outras
medicações, que possam ocasionar efeitos colaterais deletérios à sua saúde. Assim
como a presença de polifarmácia, caracterizada pelo uso de cinco ou mais
medicamentos, como já mencionado neste estudo.
É importante ressaltar os pacientes portadores de quadros demenciais, como
a Doença de Alzheimer, em que apresentam sono fragmentado, perambulação
noturna, alterações no ciclo sono-vigília e períodos de confusão mental,
principalmente, ao entardecer (sundwoning). (VITIELLO & BORSON, 2001) Estimase que nesta doença, a desrregulação do ritmo circadiano ocorra como
consequência da deterioração no sistema colinérgico, diminuindo o sono REM e
aumentando o tempo de latência, piorando com a evolução do quadro clínico.
(CEOLIM, 1997)
Nesta situação, há que se ressaltar que o transtorno do sono ocasionado pela
doença de base, não somente se reflete no sujeito afetado, mas também na
qualidade do sono de quem o cuida, na medida em que este cuidador necessita
permanecer acordado para supervisionar o sujeito ou até mesmo, tentar convencê-lo
a ir para a cama, predispondo assim, ao surgimento de distúrbios do sono no próprio
cuidador.
31
A presença de condições médicas relacionadas à Insônia deve ser
considerada em idosos, na medida em que o envelhecer predispõe ao aparecimento
de
morbidades.
Entre
elas
citamos:
Diabetes,
Insuficiência
Cardíaca,
Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Dor crônica, Doença de Parkinson, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica, Apnéia do Sono, Doenças Psiquiátricas (como
Ansiedade, Depressão, Delirium, Demência, Esquizofrenia e Estresse). Além do uso
de drogas como cafeína, álcool e nicotina que, também, podem provocar transtornos
no sono. (MIGUEL FILHO & ALMEIDA, 1996)
Na avaliação psicossocial da Insônia, devemos atentar aos fatores
desencadeantes e aos perpetuantes, representados por fatores afetivos, familiares,
profissionais e econômicos, os quais discorreremos no diagnóstico dos distúrbios do
sono.
5.4.2. SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
A Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS) define a Síndrome da
Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) por episódios recorrentes de obstrução parcial
ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução
(hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção
dos esforços inspiratórios (The International Classification of Sleep Disorders, 2005).
O diagnóstico de SAOS determinado pela Academia Americana de Medicina
do Sono, compreende critérios clínicos e polissonográficos. Os clínicos são:
sonolência excessiva diurna (sem outras causas que a expliquem), associada a dois
dos demais sintomas: engasgos, despertares noturnos frequentes, sono não
reparador, fadiga durante o dia e dificuldade para concentração. O polissonográfico é
caracterizado pela presença de cinco ou mais episódios obstrutivos por hora de
sono, considerando-se a apnéia, hipopnéia ou episódios de despertares noturnos
relacionados a esforço respiratório (SLEEP, 1999).
Na SAOS, o ronco é característico, principalmente, quando em decúbito
dorsal. Pode ser alto, despertando o companheiro e até mesmo o paciente. Muitas
vezes, o cônjuge é quem informa as características do sono do outro.
32
No contexto da SAOS merecem especial atenção as arritmias, episódios de
hipertensão arterial e pulmonar, insuficiência cardíaca e da exacerbação da angina
pectoris, do desenvolvimento de acidente vascular cerebral ou de infarto agudo do
miocárdio e até mesmo morte súbita, pois podem estar relacionados a fenômenos
obstrutivos do sono, em consequência da queda da saturação de oxigênio. (COLL,
2004; GEIB et al, 2003; HERRERA, 1995).
De acordo com Mediano et al (2007), a SAOS representa uma limitação
significativa da qualidade de vida do indivíduo, bem como um aumento da
morbidade e mortalidade, devido às consequências cardiovasculares e aos riscos de
acidentes ocupacionais e automobilísticos, em função da hiperssonolência diurna.
A caracterização da Apnéia Obstrutiva do Sono como uma síndrome, deve-se
a sua associação a sintomas diurnos, principalmente sonolência e/ou doenças
cardiovasculares. (SILVA, 2008)
A obesidade e o sobrepeso são fatores de risco para o desenvolvimento de
SAOS. O aumento do peso pode ocasionar aumento do esforço respiratório,
diminuição da oxigenação (hipóxia) intermitente, fragmentação do sono e outras
alterações como as neuro-endócrinas, autonômicas, simpáticas e da liberação de
agentes inflamatórios. (POYARES & MORAES, 2007)
5.4.3. DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO
Caracterizam-se por alterações cronobiológicas com desestruturação do
padrão do sono em relação aos padrões desejados.
Em idosos prevalecem a Síndrome do Avanço de Fase do Sono, ou seja, o
indivíduo dorme cedo e acorda de madrugada, e a Síndrome do Atraso da Fase do
Sono, em que o sujeito dorme tarde e apresenta dificuldade em acordar cedo.
(COELHO et al, 2006; ARAÚJO, 2009)
33
5.4.4. PARASSONIAS
Definem-se
as
Parassonias
como
comportamentos
indesejáveis
ou
desagradáveis que ocorrem durante o sono, de forma intermitente. São
considerados como desordens médicas por causarem transtornos para o sono,
efeitos adversos na saúde e consequências psico-sociais. (DRIVER & SHAPIRO,
1993)
São mais comuns em crianças, mas podendo ocorrer em adultos e menos
freqüentes em idosos. São representadas pelo Sonambulismo, Terror noturno e
Distúrbio do comportamento do sono REM. Neste último pode haver associação com
Doença de Parkinson, Demência de Alzheimer e dos Corpúsculos de Lewy, Paralisia
Supranuclear Progressiva e Esclerose múltipla. (SILVA AB et al in COELHO, 2006)
5.4.5. MOVIMENTOS PERIÓDICOS DAS PERNAS (MPP)
São caracterizados por chutes repetitivos das pernas, movimentos súbitos em
uma ou em ambas as pernas, ocorrendo nos estágios 1 e 2 do sono e podendo ter
como consequências a insônia (quando há o completo despertar), a fragmentação
do sono ou hiperssonolência diurna (quando os despertares são breves). (CAMARA
& CAMARA, 2002)
Considerado como um distúrbio primário do sono do idoso, tal sintoma pode
ocorrer isoladamente ou associado à Síndrome das Pernas Inquietas e acomete em
torno de 45% dos idosos. (AVIDAN, 2002)
5.4.6. SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS (SPI)
Considerada como um transtorno neurológico, caracterizado por desconforto
nos membros inferiores, geralmente, ao entardecer, ou antes, do adormecer,
dificultando o início do sono.
Segundo Camara & Camara (2002) estima-se que indivíduos acima de 60
anos sejam acometidos em torno de 34% por tal síndrome.
34
Tanto na MPP quanto na SPI, a presença de co-morbidades como deficiência
de ferro e ácido fólico, insuficiência vascular, insuficiência renal, diabetes mellitus,
neuropatia periférica, radiculomielopatia, artrite reumatóide e o aumento da idade
são fatores de risco para o aparecimento destes distúrbios. (GEIB et al, 2003,
COELHO et al, 2006)
5.5. DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO SONO:
Devemos considerar o sono como um fenômeno complexo, influenciado por
diversos fatores. Alguns inerentes ao próprio indivíduo como os fisiológicos e
psicológicos, e outros como os sociais, culturais e ambientais, que analisados em
conjunto, permitirão compreender não somente o sono, mas o indivíduo que dorme.
As perturbações e um sono considerado como insatisfatório, tem reflexos nas
atividades da vigília, quando analisados o bem-estar, o comportamento e a
qualidade de vida do indivíduo em estudo. E na velhice tendem a aparecer com
maior frequência, principalmente, quando associadas a outras afecções.
Em relação ao diagnóstico, os Distúrbios do Sono podem ser detectados
através da Polissonografia, da identificação dos fatores predisponentes, dos
desencadeantes e perpetuantes e do Diário do Sono. Neste contexto ressalta-se
importância para a avaliação médica, para a investigação dos fatores psicossociais
envolvidos, aplicação de questionários do sono e para realização de exames
complementares, se comorbidades associadas. (PINTO JÚNIOR & PINTO, 2009)
5.5.1. POLISSONOGRAFIA
A Polissonografia é um exame realizado em laboratórios especializados,
durante uma noite, e acompanhada por um técnico treinado. Por ser realizado fora
do domicílio do paciente, o ambiente deve ser o mais aconchegante possível,
propiciando assim uma noite de sono confortável.
35
Sua indicação de realização deve contemplar a investigação diagnóstica de
SAOS e a avaliação objetiva do sono quando há percepção inadequada deste. Nos
insones, o resultado da Polissonografia indica a má percepção do sono, auxiliando
como terapia, pois se convence de que dorme mais do que percebia.
No referido exame, com duração mínima de 6h, registram-se como
parâmetros mínimos: eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma. E
para a avaliação dos distúrbios respiratórios, incluem-se: fluxo aéreo naso-bucal,
esforço respiratório, oximetria e/ou capnograma, eletrocardiograma, sensor de
roncos e de posição corporal e eletromiograma das pernas. (BUSTAMANTE, 2006)
Seu resultado objetiva avaliar a latência do sono, a arquitetura do sono, o
índice de despertares ou microdespertares, a eficiência do sono ou de eventos
específicos.
5.5.2.
AVALIAÇÃO
DOS
FATORES
PREDISPONENTES,
DESENCADEANTES E PERPETUANTES
Em relação aos fatores predisponentes destaca-se a base neurobiológica dos
distúrbios do sono, além de condições como Ansiedade e Depressão, fatores
constitucionais (genéticos) e a presença de comorbidades.
Quanto aos fatores desencadeantes e perpetuantes estão os fatores sociais,
os cognitivos e os considerados como comportamentos alterados. Entre os sociais
destacam-se: aposentadoria, mudanças do curso da vida, casamento ou separação,
nascimento ou casamento de filhos, perdas familiares ou de pessoas queridas,
mudanças na condição sócio-econômica e o aparecimento de doenças. Nos fatores
cognitivos salientamos os pensamentos inadequados e a percepção de que não
consegue dormir. Os comportamentos alterados incluem o uso de drogas, álcool e
abuso de medicamentos. (PINTO JUNIOR & POYARES, 2009)
Enquanto profissionais das áreas de Geriatria e Gerontologia, atentamos aos
problemas psico-sociais, na medida em que os fatores acima mencionados estão
intrinsecamente relacionados ao processo do envelhecimento.
36
Há evidências de que indivíduos separados ou viúvos aumentam as queixas
no padrão de sono, assim como há relação entre solidão e insônia. (BIXLER et al,
1999)
Em relação à população adulta em geral, salientamos a importância do aparecimento dos transtornos do sono e a implicação destes, na qualidade de vida profissional. No Brasil, a taxa de desemprego na cidade de São Paulo, teve aumento relativo de 47% em 1995, em relação ao ano de 1994, parecendo denotar que fatores
economicamente negativos interferem no acesso aos serviços de saúde e educação,
os quais são fatores relacionados à qualidade do sono. (PIRES et al, 2007)
Na Finlândia, estudo realizado em 1997, relacionado ao período de recessão
de 1991-1992 e a queda no Produto Interno Bruto (PIB) para em torno de 10%, demonstrou que houve aumento da prevalência de insônia e do uso de hipnóticos, em
desempregados. (HYYPPA et al, 1997)
5.5.3. DIÁRIO DO SONO
Consiste no registro das informações sobre o sono, da última semana,
respondendo perguntas antes de dormir e imediatamente após acordar.
Objetiva coletar sintomas durante o sono e vigília e a percepção da
quantidade e qualidade do sono, traçando-se um perfil dos hábitos do paciente.
Neste devemos investigar:
•
Horário que vai pra cama
•
Tempo que leva para adormecer
•
Número de episódios de despertar e duração
•
Número e duração dos cochilos diurnos
•
Disposição durante o dia
No Anexo B apresentamos um modelo de Diário do Sono.
37
5.5.4. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO:
Para a avaliação diagnóstica dos distúrbios do sono, diferentes questionários
podem ser utilizados. Na maioria são internacionais e pouco validados para a nossa
população, servindo como rastreamento para outros testes mais objetivos.
Estes instrumentos avaliam aspectos gerais como: tempo para início do sono
(latência do sono), qualidade, comportamento, despertares e sonolência diurna.
(Bergamasco & Cruz, 2006)
Sleep Disorders Questionnaire – avalia questões quantitativas e qualitativas.
Pittsburgh Sleep Quality Index – avalia a qualidade do sono do último mês.
Mini-sleep Questionnaire – avalia a freqüência das queixas.
Basic Nordic Sleep Questionnaire – analisa as queixas mais comuns em
intensidade e freqüência dos últimos três meses com especificação quantitativa.
Escala de Sonolência de Epworth – mais objetivo para sonolência excessiva.
Escala de Standford – refere-se ao estado momentâneo de sonolência.
No presente estudo, especificaremos o Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh, por ter sido validado para a língua portuguesa, conforme Bergamasco &
Cruz (2006).
O Questionário de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI), (Anexo C),
apresenta soma da pontuação máxima de 21 pontos, sendo os escores superiores a
cinco pontos, indicativos de qualidade ruim no padrão de sono. (instruções no Anexo
H). (GORESTEIN et al, 2000)
Na avaliação específica dos componentes deste questionário temos:
1º- refere-se à qualidade subjetiva do sono, ou seja, a percepção individual a
respeito da qualidade do sono;
2º- demonstra a latência do sono, correspondente ao tempo necessário para
iniciar o sono;
3º- avalia a duração do sono, ou seja, quanto tempo permanece dormindo;
38
4º- indica a eficiência habitual do sono, obtido por meio da relação entre o
número de horas dormidas e o número de horas em permanência no leito, não
necessariamente dormindo;
5º- remete aos distúrbios do sono, ou seja, a presença de situações que
comprometem as horas de sono;
6º- analisa o uso de medicação para dormir;
7º- é inerente à sonolência diurna e aos distúrbios durante o dia, referindo-se
às alterações na disposição e entusiasmo para a execução das atividades rotineiras.
5.5.5. AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL:
A
Avaliação
Geriátrica
Ampla
(AGA)
consiste
em
uma
avaliação
multidimensional, geralmente interdisciplinar, que objetiva determinar as deficiências
ou habilidades do ponto de vista médico, psicossocial e funcional. Do ponto de vista
médico, salientam-se as peculiaridades da anamnese e exame físico, na funcional
as atividades que lhe propiciam a manutenção da independência e autonomia, e nas
psicossociais a avaliação das relações e atividades sociais, dos recursos disponíveis
e da saúde mental. (FREITAS et al, 2002)
Dentre as escalas utilizadas na AGA, estão o Mini-exame do Estado Mental, a
Escala Funcional de Pfeffer e a Escala de Depressão Geriátrica abreviada
(Yesavage) e uma vez que os distúrbios do sono podem estar relacionados a
doenças como demência, depressão e ansiedade, é pertinente que os profissionais
envolvidos no atendimento as conheçam.
No Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (Anexo D), avaliamos a
deterioração cognitiva em seus aspectos de memória, cálculo, linguagem,
compreensão, abstração, planejamento e juízo. É de fácil aplicação e amplamente
utilizado. Considera-se como resultado compatível com déficit cognitivo, escores
iguais ou menores que 23. Entre 24 e 26, como duvidoso e normal quando igual ou
acima de 27, com pontuação máxima de 30 pontos. (ROBLEDO, 2004)
Na Escala Funcional de Pfeffer (Anexo E) avaliamos a capacidade funcional
quanto às atividades de vida diária e seu grau de independência e autonomia.
39
Consiste em 10 perguntas, sendo o máximo de 33 pontos e considerado como
dependência e declínio cognitivo, os escores maiores ou iguais a 6.
Na Escala de Depressão Geriátrica (Anexo F), adaptado por Yesavage, o
questionário abreviado envolve 15 perguntas. Quando a resposta é igual ao do
questionário, soma-se 1 ponto. Se diferente, a resposta é igual a zero. Suspeita-se
de um quadro depressivo, quando a somatória das respostas for maior que cinco.
5.6. TERAPIAS:
Vale ressaltar que, após a constatação de um distúrbio do sono, terapias
farmacológicas
e
não-farmacológicas
podem
ser
adotadas
como
ação
intervencionista para correção do transtorno.
5.6.1. TERAPIAS FARMACOLÓGICAS:
Comumente observado na prática médica é o uso indiscriminado de
benzodiazepínicos pela população idosa. Alguns idosos mencionam o uso por pelo
menos 20 anos, não isentos de efeitos colaterais e deletérios à sua saúde. Na
população idosa, devemos considerar que a farmacocinética e farmacodinâmica
diferem daquela usada pelo adulto. Por isso, a prescrição medicamentosa deve ser
extremamente cuidadosa.
Os efeitos dos benzodiazepínicos sobre o sono estão relacionados com as
ações sedativo-hipnóticas e na alteração estrutural do sono. Como sedativohipnóticos, reduzem a latência do sono, aumentam o tempo total do sono e
diminuem os despertares noturnos. Na estrutura, aumentam o estágio 2 e aumentam
a latência para o sono REM. Porém, seu uso crônico aumenta a tolerância do
indivíduo, necessitando de doses cada vez maiores para atingir o efeito desejado,
além do que a retirada abrupta ocasiona abstinência e insônia e ansiedade de efeito
rebote. (HERRERA, 1995; PINTO & TAVARES, 2009)
40
Pelo que precede, enquanto gerontólogos precisamos atentar para o uso
indiscriminado de benzodiazepínicos, em consequência dos riscos que eles
representam para a vida cotidiana do idoso, como por exemplo, piora da SAOS,
sedação, confusão mental, alteração nos cuidados pessoais e nas atividades diárias,
predisposição a quedas e diminuição dos reflexos ao despertar, além da
dependência química e do aumento da mortalidade.
Na linha dos hipnóticos, dispomos no Brasil do zolpidem, atuando em nível de
neurotransmissores, tem meia-vida curta e podem ser usados em idosos. Sua ação
está relacionada com a redução da latência do sono, do número de despertares e
sem relatos de prejuízos no desempenho do dia seguinte e de insônia rebote,
podendo ser utilizado em longo prazo.
Quando há associação do binômio depressão-insônia, podemos lançar mão
do uso de antidepressivos sedativos como a trazodona e a mirtazapina.
A Valeriana (Valeriana Officinalis L) é uma medicação fitoterápica de efeito
sedativo e hipnótico leves, que tem sido estudada na retirada gradual dos
benzodiazepínicos e na atuação sobre a ansiedade e latência do sono dos insones.
(POYARES, 2009)
A melatonina é um hormônio secretado pela glândula pineal que induz a
sonolência. Tem sido utilizada em idosos no tratamento da insônia e nas desordens
do ritmo circadiano (síndromes de atraso e avanço de fase do sono), além do auxílio
na retirada gradual dos benzodiazepínicos. (BACELAR, 2009)
5.6.2. TERAPIAS NÃO-FARMACOLÓGICAS:
O uso de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) é o tratamento
clínico mais recomendado para SAOS. Este tratamento objetiva restaurar a ventilação e oxigenação noturnas para os padrões normais, cessar o ronco ou diminuí-lo e
acabar com a fragmentação do sono. (NÁPOLIS, 2008)
41
Em relação a outras Terapias Não-Farmacológicas citamos: Higiene do Sono,
Terapia Comportamental Cognitiva, Relaxamento, Exercícios físicos e Musicoterapia.
A Higiene do Sono consiste em medidas que propiciam hábitos saudáveis
para uma boa noite de sono. Trata-se de uma ação de intervenção psicoeducacional
e é parte integrante da terapia. Objetiva orientar e auxiliar na mudança dos hábitos
de vida irregulares, tais como tabagismo, etilismo, sedentarismo e alimentação
inadequada.
Entre as orientações para uma boa noite de sono citamos: estabelecer
horários regulares para dormir, não ir pra cama sem sono e tentar adormecer, evitar
o uso de estimulantes (café, chá preto, drogas, cigarro...), evitar consumo de álcool e
de refeições pesadas antes de dormir. O Anexo G apresenta as orientações sobre a
Higiene do Sono.
A Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) tem sido utilizada no tratamento
de insones crônicos com objetivo de reduzir a ansiedade e problemas emocionais
associados.
A TCC deve ser realizada em quatro a oito sessões, em que o paciente tem
papel ativo, sendo uma terapia focal e diretiva. As ações de intervenção contemplam
a educação, o comportamento e a cognição, que em insones se baseia na
abordagem dos fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, sendo
estes dois últimos os principais alvos da terapia. (PINTO & TAVARES, 2009)
O Relaxamento é um método psico-fisiológico que é usado através de
inúmeras técnicas e visa: descontração, tranquilização e energização. Classifica-se
em: Físico, Meditação e Físico mental-psico.
Na Insônia destaca-se o relaxamento progressivo, que visa orientar o paciente
a tensionar e relaxar os grupos musculares sequencialmente. E também, a técnica
do biofeedback, em que um equipamento apropriado monitora as variáveis
fisiológicas do paciente como, por exemplo, a tensão muscular, a temperatura e a
freqüência cardíaca. (PINTO & TAVARES, 2009)
42
A prática de exercícios físicos parece reduzir a latência para o início do sono,
além de aumentar o tempo total de sono, por reforçar a necessidade de mais sono
para restabelecer a homeostase perturbada por ele. Estes efeitos parecem ser
observados tanto para exercícios agudos quanto crônicos, visto que indivíduos
treinados apresentam maior tempo total de sono do que sedentários, mesmo quando
fora de treinamento. (DRIVER et al, 1994; YOUNGSTEDT et al, 1997; DRIVER &
TAYLOR, 2000).
Os efeitos do exercício sobre o sono estão associados às hipóteses:
termorregulatória, da conservação de energia e da restauração corporal (MARTINS
et al, 2001)
A Musicoterapia tem sido utlizada como recurso complementar no tratamento
da dor crônica músculo-esquelética, com alguns programas desenvolvidos por
diversos profissionais da área da saúde com abordagem cognitivo-comportamental,
objetivando o alívio da dor e melhora da qualidade de vida, e consequentemente, o
sono. Na literatura, alguns mecanismos são descritos para explicar esses efeitos
como a indução de relaxamento, a liberação de endorfinas e a distração.
(CAMPBELL, 2001)
6. DISCUSSÃO:
Baseado em nosso referencial teórico, discutiremos o sono no processo de
envelhecimento considerando as doenças associadas, a qualidade do sono e o
impacto na qualidade de vida da população idosa.
A saúde definida como o bem estar físico, psíquico e social, vem sendo
acrescentada com o conceito de qualidade de vida. (Minayo, 2000) A qualidade de
vida é uma importante medida de impacto na saúde no que tange às práticas
assistenciais e às políticas públicas, na prevenção de doenças e na promoção da
saúde. (SEIDL, 2004)
43
O objetivo da Política Nacional de Promoção à Saúde é promover a qualidade
de vida e diminuir os riscos à saúde, assegurando assim, meios que ampliem a
capacidade de autonomia e o bem-estar, refletindo em qualidade de vida. (CAMPOS
& RODRIGUES NETO, 2008)
Definir ou avaliar qualidade de vida na população idosa não é uma tarefa das
mais fáceis, em conseqüência da complexidade das variáveis envolvidas. Paschoal
(2002) descreve que a avaliação da qualidade de vida em idosos sofre o efeito de
vários fatores, inclusive o preconceito de profissionais e dos próprios idosos, em
relação à velhice.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a definição de qualidade
de vida, representada pelo grupo de especialistas (The WHOQOL Group, 1994) é a
percepção que o indivíduo possui acerca de sua posição na vida, de acordo com o
contexto cultural e sistema de valores com os quais convive e em relação a seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações. (Neri, 2011, p. 65)
Idosos entrevistados no município de Botucatu relataram que qualidade de
vida para eles, é manter hábitos de vida saudáveis relacionados à alimentação, sono,
atividade física regular e não fazer uso de drogas. (Vecchia et al, 2005)
Em relação ao sono, a ocorrência de distúrbios do sono frente a eventos de
vida inesperados, reflete-se em maior ou menor qualidade de vida. Quando observamos a perpetuação destes distúrbios há, consequentemente, a procura por serviços médicos e uso de medicações para dormir, pela diminuição de sua capacidade
de adaptação e uso das estratégias de enfrentamento frente ao fator que os ocasionou. À medida que envelhecemos aumentamos as chances de acontecimentos inesperados relacionados com a saúde e bem-estar. (Baltes, 1987 apud Neri, 2011)
6.1. SAOS e Obesidade x Sono e Qualidade de Vida:
Quanto às doenças associadas aos distúrbios do sono, cabe aqui mencionar
os casos das pacientes citadas na introdução deste estudo, as quais apresentaram
44
resultados alterados nas Polissonografias para Síndrome da Apnéia Obstrutiva do
Sono (SAOS) de moderado a acentuado e aumento dos Movimentos Periódicos das
Pernas (MPP). Todas apresentavam Hipertensão Arterial e Obesidade associadas,
duas eram portadoras de Diabetes Mellitus tipo 2 e uma delas, também, cursava
com Insuficiência Renal Crônica. As que apresentaram pior qualidade de sono no
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh foram as que não utilizaram a medida de
intervenção proposta (CPAP) ou que a utilizou de forma irregular.
A literatura nos mostra que há evidentes relações entre os padrões do sono,
intercorrências clínicas e doenças, como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono.
De acordo com Bixler et al (1998; 2001), a SAOS ocorre em maior prevalência nas
mulheres acima de 65 anos e nos homens dos 45 aos 64 anos, e quando
estratificados por décadas, as mulheres se apresentam entre 60-69 anos, enquanto
que os homens dos 50-59 anos.
Durante o processo fisiológico do envelhecimento, o aparelho respiratório
evolui com diminuição da elasticidade pulmonar e modificações no arcabouço
torácico, tendo como conseqüência a diminuição da ventilação e perfusão de
oxigênio nos pulmões. (Jacob Filho & Souza, 1996)
A obesidade causa como principal prejuízo à dinâmica respiratória a
diminuição da ventilação dos alvéolos pulmonares, pois o excesso de gordura
interfere na ação dos músculos respiratórios, como o diafragma. (SILVA, 2006)
Portanto, são considerados como fatores de risco para apnéia: o aumento da
idade, o ganho de peso e o aumento da circunferência do pescoço, havendo uma
correlação entre idade e obesidade. (MARTIM et al,1997)
Conforme Mediano et al (2007), citado anteriormente, a SAOS limita a
qualidade de vida do indivíduo, aumenta a morbidade e mortalidade, pelas
conseqüências
cardiovasculares,
riscos
de
acidentes
ocupacionais
e
automobilísticos, em decorrência da hiperssonolência diurna. Este fato justifica a
queixa de uma das pacientes mencionadas, anteriormente, em relação a pequenos
acidentes no trânsito por sonolência diurna.
45
6.2. Diabetes Mellitus x Sono e Qualidade de Vida:
Em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticados há mais
de 10 anos e com taxas de hemoglobina glicosilada maior que 7%, a qualidade de
sono se mostrou ruim. Esta qualidade foi pior em quem apresentava Hipertensão
Arterial associada e nos que usavam medicações para dormir. (CUNHA, 2006) Nas
pacientes que motivaram este estudo, todas apresentavam Hipertensão Arterial
associada e pior pontuação no questionário do sono (PSQI), corroborando com o
resultado acima.
.Segundo Ebersole (2001), o Diabetes altera o padrão do sono por propiciar
despertares freqüentes secundários a hipoglicemia, noctúria e pesadelos. E
conforme Geib et al (2003) e Coelho et al (2006), a presença de co-morbidades
predispõe ao surgimento deste distúrbio do sono.
Quanto à qualidade de vida, idosos portadores de Diabetes Mellitus tipo 2
apresentaram menor percepção de qualidade de vida, através dos questionários
WHOQOL-BREF e WHOQOL-OLD, quando comparados a idosos sem Diabetes.
(BELTRAME, 2008)
6.3. Dor, Doenças vasculares Periféricas e SPI x Sono e Qualidade de Vida:
A dor e a incapacidade funcional estão correlacionadas e são influenciados
por sintomas depressivos. Idosos portadores de dor lombar crônica apresentaram
menor percepção de Qualidade de Vida relacionada à Saúde (QRVS). (FALCÃO,
2006) A dor crônica e os distúrbios do sono, favorecem o surgimento de sintomas
depressivos e estas alterações estão relacionadas a prejuízos na qualidade de vida
e às condições de adaptação psicológica. (ROSSINI et al, 2006)
As doenças vasculares periféricas que acometem os idosos, frequentemente,
como a obstrução arterial, interferem na qualidade do sono desta população, pois a
46
dor perturba o sono noturno na ocorrência de 3 ou mais vezes por semana,
ocasionando também prejuízos na qualidade de vida destes idosos. (CORRÊA &
CEOLIM, 2008)
A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) piora com o aumento da idade e interfere na qualidade do sono, pois o desconforto dos membros que ocorre, geralmente,
no início da noite pode ser continuado durante a noite, refletindo negativamente na
qualidade de vida dos seus portadores, na medida em que estes sujeitos cursam
com prejuízos em sua vida social, em desordens conjugais, sonolência excessiva
diurna e fadiga. (MASUKO et al, 2004)
6.4. Transtornos do Humor x Sono e Qualidade de vida:
Baixos níveis de satisfação com a vida e bem-estar subjetivo estão
relacionados em idosos com altos níveis de depressão e angústia. Assim como,
prejuízos no desempenho das atividades diárias interferem na saúde emocional,
relações pessoais e autonomia. (NERI, 2011).
As alterações no sono apresentam maior associação com sintomas
depressivos e baixo desempenho nas atividades de vida diária (AVDs),
demonstrando que intervenções devem ser estimuladas visando melhorias na
qualidade do sono e na redução dos sintomas depressivos, objetivando manutenção
da capacidade funcional. (CARVALHO et al, 2006)
Pelo exposto, observa-se que doenças como a Apnéia Obstrutiva do Sono,
Obesidade, Diabetes, Dor crônica, Depressão, Ansiedade, Síndrome das Pernas
Inquietas, entre outras, apresentam estreitas relações entre hábitos de sono
saudáveis e qualidade de vida, sendo responsáveis por pior qualidade de sono e de
vida. Considerando que muitas destas acometem a população idosa, faz-nos refletir
em ações e políticas que visem melhorar a qualidade de vida destes sujeitos.
47
6.5. Institucionalização x Sono e Qualidade de Vida:
A Insônia Institucional merece importância na medida em que esta população
tem sua quantidade e qualidade de sono modificada em cerca de 70% dos
institucionalizados, conforme mencionado anteriormente. (GEIB et al, 2003) Além
dos conflitos que acarreta na adaptação a novas rotinas, conforme Coelho et al
(2006)
Idosos institucionalizados, quando analisados em relação à Insônia, sinais e
sintomas depressivos e qualidade de vida, apresentaram diferença significativa na
Qualidade de Vida (QV) nos domínios físico, ambiental, relações sociais e nas
questões relacionadas com a avaliação global e subjetiva da QV e saúde. Idosos
insones e com sinais e sintomas depressivos foram mais afetados em sua QV nos
domínios ambiental, relações pessoais e na percepção subjetiva de sua QV,
enquanto que idosos não insones, mas com sinais e sintomas depressivos,
apresentaram-se mais afetados no domínio físico e na percepção subjetiva da
saúde. (OLIVEIRA & REIMÃO, 2005, p. 388)
Em outra pesquisa realizada com idosos institucionalizados em relação
qualidade do sono, o percentual de idosos que referiram qualidade de sono boa ou
muito boa foi de 81,6%, enquanto 63,2% referiram má qualidade do sono. Os que
fizeram pior avaliação da qualidade do sono foram os do sexo masculino e da faixa
etária entre 70 a 79 anos, não apresentando resultados significativos nas demais
características como satisfação com os horários e as rotinas da Instituição.
(ARAÚJO, 2008)
Neste quesito, parece ser a Institucionalização um fator que origina sinais e
sintomas depressivos e estes sim, pior qualidade de sono e de vida, do que a
Institucionalização por si só.
6.6. Quedas x Sono e Qualidade de Vida:
A associação entre sono e quedas tem sua importância revelada quando relacionamos que o processo de envelhecimento acarreta modificações físicas e funcio-
48
nais, maior ocorrência de morbidades e uso de medicamentos, como os benzodiazepínicos. Associado a estes estão os fatores mecânicos relacionados ao domicílio,
como móveis, iluminação inadequada, pisos escorregadios e tapetes.
Conforme Herrera (1995) e Câmara & Câmara (2002), idosos apresentam
maior número de despertares noturnos. Esta característica associada às condições
acima podem ser potenciais causadores de quedas.
A ocorrência de quedas e as queixas de insatisfação com o sono são frequentes em idosos, propiciando aumento na morbi-mortalidade e interferindo na qualidade de vida. A relação do sono como um fator preditivo para quedas em idosos, tem
sua relevância demonstrada em estudo de idosos na comunidade de SousasCampinas, o qual observou que a queda é um fenômeno multifatorial e entre os fatores de risco estão a má qualidade do sono e a urgência urinária. (CARVALHO &
CEOLIM, 2006)
Segundo Neri (2011), dos idosos acima de 85 anos, os que estão mais insatisfeitos com sua qualidade de vida são as mulheres, por serem mais longevas e apresentarem maior número de doenças, risco para quedas, declínio funcional e da
tarefa de cuidar de outros integrantes da família. Além destas, estão os idosos que
cursam com pior saúde percebida, os viúvos e os institucionalizados.
49
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
O sono é um estado fisiológico entre a consciência e o repouso, que ocorre
de forma cíclica nos seres humanos, sendo composto por um ciclo de sono de movimentos oculares rápidos (REM) alternado com um ciclo de sono sem movimentos
oculares rápidos (NREM), sendo este composto de quatro estágios, do superficial ao
mais profundo.
Ao envelhecermos observamos mudanças nas características do sono, em relação ao sono do adulto. Estas são representadas por diminuição nos estágios 3 e 4,
aumento do estágio 1, aumento dos despertares noturnos, diminuição da eficiência
do sono (número de horas dormidas) e do avanço na fase do sono (idosos dormem
mais cedo), sendo estas responsáveis pelas queixas entre os idosos de má qualidade de sono.
Considerando o envelhecimento como um processo dinâmico, progressivo e
variável de indivíduo para indivíduo, avaliar a percepção sobre a qualidade do sono
nesta população e a influência dos distúrbios do sono na qualidade de vida dos
mesmos, também, é variável.
Ou seja, embora as queixas sobre o sono sejam comuns em idosos, a má
qualidade atribuída a este, não pode ser generalizada nesta população, uma vez
que idosos saudáveis, ativos e participantes em papéis sociais, não apresentam cochilos diurnos e tampouco queixas de sono ruim, corroborando a idéia de que a manutenção de atividades na velhice influencia em melhor qualidade de vida e saúde.
Quanto à saúde, observamos que condições clínicas como Dor Crônica, Diabetes, Doenças Vasculares Periféricas, Apnéia do Sono, Síndrome das Pernas Inquietas, pioram a qualidade do sono e interferem em menor percepção de qualidade
de vida. E em relação às condições psíquicas, como Ansiedade, Depressão, Demências, estas, também, tendem a piorar a qualidade do sono de idosos.
Dos distúrbios mais encontrados nesta população, a Insônia é o mais prevalente, mantendo estreitas ligações entre condições clínicas, psíquicas e sociais. Está
50
associada a doenças, uso de medicações, situações como luto, viuvez e aposentadoria, e à Institucionalização. A este respeito citamos a Insônia Institucional, pois
esta pode representar um fator de piora na qualidade do sono, em decorrência da
adaptação necessária do sujeito na rotina da Instituição e da associação com sintomas depressivos.
Dos demais distúrbios do sono encontramos, neste estudo, que a Apnéia
Obstrutiva do Sono, a Síndrome do Avanço da Fase do Sono, a Síndrome das Pernas Inquietas e o Aumento do Movimento Periódico das Pernas, estão entre os mais
freqüentes em idosos.
Nos distúrbios do sono, devemos atentar aos fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, como forma complementar de avaliação diagnóstica dos
mesmos, os quais nos nortearão na terapêutica e orientações educacionais.
Dentre estes fatores, podemos observar que a ocupação social e os fatores
economicamente negativos têm sua relevância, uma vez que os sujeitos envolvidos
em situações de desemprego apresentam pior qualidade de sono, aumento da prevalência de insônia e do uso de medicamentos para dormir. Considerando a sociedade moderna e as exigências que ela traz consigo, podemos entender que nos dias
atuais participamos de uma sociedade privada de sono de forma crônica.
No que tange ao diagnóstico dos distúrbios do sono, o exame de Polissonografia é considerado o padrão-ouro, porém instrumentos de avaliação, como os
questionários sobre qualidade do sono e o diário do sono, rastrearão a real indicação deste exame. Na prática médica, enfrentamos dificuldades na realização deste,
principalmente na rede pública, em conseqüência da pequena oferta de serviços
com este fim. Assim sendo, lançamos mão dos instrumentos de avaliação e em idosos, destaca-se a importância da Avaliação Geriátrica Global como recurso diagnóstico, por ter caráter interdisciplinar e por determinar as deficiências clínicas, psíquicas, sociais e funcionais na avaliação desta população.
Os distúrbios do sono em idosos existem, às vezes até mais freqüentes do
que imaginamos, porém pouco avaliados e estudados. Quando associados a
51
doenças, observa-se que a qualidade do sono do idoso é pior. Quando relacionados
à qualidade de vida, há significância entre os distúrbios e a percepção de pior
qualidade de vida. Porém, melhor qualidade de vida e melhor qualidade do sono são
observadas em idosos ativos e saudáveis, demonstrando-se que a atividade física e
participação social contribuem para melhor qualidade de sono, saúde mental e física.
Entretanto, avaliar qualidade de vida em idosos, assim como qualidade do
sono, requer melhores estratégias de avaliação e instrumentos de aplicação voltados à população idosa, em conseqüência dos poucos instrumentos disponíveis para
este grupo. Conforme Neri (2011), não há consenso sobre a definição de qualidade
de vida em idosos, além da deficiência de instrumentos de avaliação para tal.
Pelo exposto, pode-se concluir que na velhice há piora na qualidade de sono,
em geral, em decorrência das características fisiológicas do sono no processo de
envelhecimento, mas entendendo a velhice como heterogênea e tomando por base
a subjetividade do sujeito, não há como generalizar, pois conforme mencionado no
estudo, idosos saudáveis e ativos tem boa percepção sobre seu sono, saúde e
qualidade de vida.
Diante disso, levantamos a proposta de que se faz necessário o interesse por
novas pesquisas que contemplem o sono no processo de envelhecimento e que
políticas de atendimento sejam implementadas com objetivo de melhorias na
qualidade da saúde, em geral, desta população, uma vez que os transtornos do sono
estão diretamente relacionados à pior percepção de sua saúde.
Como profissional da área médica, entendemos que a interdisciplinaridade
deve ser um dos pilares de sustentação do atendimento do idoso, e que para tanto,
este estudo contribua para um arranjo de cuidados adequados a esta população.
52
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
AMERICAN ACADEMY OF SLEEP. Sleep-related breathing disorders in adults:
recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical
research. The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep
Vol. 22, n. 5, p. 667-689, ago. 1999.
ALOÉ F. In: Pinto Jr et al. Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da Insônia.
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62
9. ANEXOS:
ANEXO A
(The International Classification of Sleep Disorders,Second Edition,Diagnostic & Coding
Manual,American Academy of Sleep Medicine – Westchester, IL, USA,2005)
I. Insônias
• Insônia de Ajuste (Insônia aguda)
• Insônia Psicofisiológica
• Insônia Paradoxal
• Insônia Idiopática
• Insônia causada por Doença Mental
• Higiene Inadequada do Sono
• Insônia Comportamental da Infância
• Insônia causada por Drogas ou Substâncias
• Insônia causada por Condições Médicas
• Insônia não causada por Substâncias ou Condição Fisiológica
conhecida; inespecífica (Insônia não-orgânica; não especificada de outra forma)
• Insônia Fisiológica (orgânica); inespecífica
II. Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono
• Síndromes da Apnéia Central do Sono
- Apnéia Central do Sono: Primária
- Apnéia Central do Sono causada pelo Padrão de Respiração de Cheyne-Stokes
- Apnéia Central do Sono causada pela Respiração Periódica da Alta Altitude
- Apnéia Central do Sono causada por Condições Médicas que não Cheyne-Stokes
- Apnéia Central do Sono causada por Drogas ou Substâncias
- Apnéia do Sono Primária da Infância (do recém-nascido)
• Síndromes da Apnéia Obstrutiva do Sono
- Apnéia Obstrutiva do Sono, adulto
- Apnéia Obstrutiva do Sono, pediátrica
• Síndromes da Hipoventilação/Hipoxemia relacionadas ao Sono
- Hipoventilação Alveolar não-obstrutiva relacionada ao sono, idiopática
- Síndrome da Hipoventilação Alveolar Central Congênita
• Síndromes da Hipoventilação/Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas por Condições Médicas
- Síndromes da Hipoventilação/Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas doenças do parênquima e
vasculatura pulmonar
- Síndromes da Hipoventilação/Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas por obstrução das vias
aéreas inferiores
- Síndromes da Hipoventilação/Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas por doenças
neuromusculares e da caixa torácica
• Outros Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono
- Apnéia do Sono/ Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono, Inespecíficos
III. Hiperssonias de Origem Central não causadas pelos Distúrbios do Ritmo Circadiano do
Sono, Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono, ou outras causas de sono noturno
interrompido
• Narcolepsia com cataplexia
• Narcolepsia sem cataplexia
• Narcolepsia causada por Condições Médicas
• Narcolepsia, inespecífica
• Hiperssonia Recorrente
• Síndrome de Kleine-Levin
• Hiperssonia relacionada à menstruação
• Hiperssonia Idiopática com tempo de sono prolongado
• Hiperssonia Idiopática sem tempo de sono prolongado
• Síndrome do Sono Insuficiente induzido comportamentalmente
• Hiperssonia causada por Condições Médicas
63
• Hiperssonia causada por Drogas ou Substâncias
• Hiperssonia não causada por Substâncias ou Condição Fisiológica conhecida (Hiperssonia nãoorgânica; não especificada de outra forma)
• Hiperssonia Fisiológica (orgânica), inespecífica (Hiperssonia Orgânica, não especificada de outra
forma)
IV. Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo fase do sono atrasada (Distúrbio da Fase do Sono
Atrasada)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo fase do sono avançada (Distúrbio da Fase do Sono
Avançada)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo sono-vigília irregular (Ritmo Irregular do Sono-Vigília)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo livre-curso (Tipo não sincronizado)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo Jet Lag (Distúrbio de Jet Lag)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono, tipo trabalho de turno (Distúrbio do Trabalho de Turno)
• Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono causado por condições médicas
• Outros Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono (Distúrbios do Ritmo Circadiano, não especificado
de outra forma)
• Outros Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono causado por drogas ou substâncias
V. Parassonias
• Distúrbios do Despertar (do sono NREM)
- Despertar confusional
- Sonambulismo
- Terror Noturno
• Parassonias usualmente relacionadas ao sono REM
- Distúrbio Comportamental do sono REM
- Paralisia do sono isolada e recorrente
- Distúrbios de pesadelos
• Outras Parassonias
- Distúrbios dissociativo relacionado ao sono
- Enurese do sono
- Gemido relacionado ao sono
- Síndrome da explosão da cabeça
- Alucinações relacionadas ao sono
- Distúrbio do comer relacionado ao sono
- Parassonias, inespecíficas
- Parassonias causadas por drogas ou substâncias
- Parassonias por condições médicas
VI. Distúrbios do Movimento relacionados ao sono
• Síndrome das Pernas Inquietas
• Distúrbio dos Movimentos Periódicos dos Membros
• Cãimbras de pernas relacionadas ao sono
• Bruxismo relacionado ao sono
• Distúrbio de Movimentos rítmicos relacionados ao sono
• Distúrbio de Movimento relacionado ao sono inespecífico
• Distúrbio de Movimento relacionado ao sono causado por drogas ou substâncias
• Distúrbio de Movimento relacionado ao sono causado por condições médicas
VII. Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e de importância não resolvida
• Dormidor longo
• Dormidor curto
• Ronco
• Sonilóquio
• Mioclonias do início do sono
• Mioclonia benigna do sono da infância
• Tremor dos pés hipnagógicos e alternância de ativação dos músculos das pernas durante o sono
• Mioclonia proprioespinal no início do sono
• Mioclonia fragmentária excessiva
64
VIII. Outros Distúrbios do Sono
• Outros distúrbios do sono fisiológicos (orgânicos)
• Outros distúrbios do sono não causados por substância ou condição fisiológica conhecida
• Distúrbios do sono ambientais
65
ANEXO B
Diário do Sono
(Pinto Júnior LR et al. Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da Insônia. Elsevier, p. 51,
2009)
1
Dia da semana
Dia do Mês
Ontem me deitei
às .....h
Consegui dormir
às .....h
Acordei .....vezes
durante a noite
Hoje
acordei
às .....h
Saí da cama
às .....h
Devo ter dormido
umas .....h
Acordei:
1.Péssimo
2.Mal
3.Mais ou menos
4.Bem
5.Muito bem
Meu sono foi:
1.Péssimo
2.Ruim
3.Regular
4.Bom
5.Ótimo
Ontem durante o
dia eu passei:
1.Péssimo
2.Mal
3.Mais ou menos
4.Bem
5.Muito bem
Ontem eu:
0.não cochilei ou
Cochilei .....vezes
2
3
4
5
6
7
66
ANEXO C
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
(Buysse et al,1989)
1) Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes?
HORÁRIO DE DEITAR: _____________
2) Durante o mês passado, quanto tempo (em minuto) você demorou para pegar no sono, na maioria
das vezes?
QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________
3) Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?
HORÁRIO DE ACORDAR:________________
4) Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser diferente do
número de horas que você ficou na
cama)
HORAS DE SONO POR NOITE: _______________
Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por
favor, responda a todas as
questões.
5) Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:
a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
c) Levantar-se para ir ao banheiro
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
d) Ter dificuldade para respirar
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
e) Tossir ou roncar muito alto
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
f) Sentir muito frio
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
g) Sentir muito calor
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
h)Ter sonhos ruins ou pesadelos
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
i) Sentir dores
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
j)Outra razão, por favor, descreva:
67
Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado?
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
6) Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?
( )Muito boa ( )ruim
( )Boa ( )muito ruim
7) Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou
indicado por outra pessoa
(farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta?
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
Qual(is)?
8) Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo,
fazendo suas refeições ou
participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu?
( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
9) Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas
atividades diárias?
( )Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo
( )indisposição e falta de entusiasmo pequenas
( )Indisposição e falta de entusiasmo moderadas
( ) muita indisposição e falta de entusiasmo
Comentários do entrevistado (se houver):
10) Você cochila? ( ) Não ( ) Sim
Comentário do entrevistado (se houver):
Caso Sim –Você cochila intencionalmente, ou seja, pôr que quer?
( ) Não ( ) Sim
Comentários do entrevistado (se houver):
Para você, cochilar é
( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro – qual?
Comentários do entrevistado (se houver):
Instruções para pontuação do questionário de Pittsburgh
Componente 1: Qualidade subjetiva do sono:
Examine a questão 6 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
Muito boa = 0
Boa = 1
Ruim = 2
Muito ruim = 3
Pontuação do componente 1 ..................
Componente 2: Latência do sono:
1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
<ou igual a 15 minutos = 0
16-30 minutos = 1
31-60 minutos = 2
> 60 minutos = 3
2. Examine a questão 5a e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
68
Nenhuma vez = 0
Menos de 1 vez/semana =1
1 a 2 vezes/semana = 2
3 vezes ou mais/semana = 3
3. Some a pontuação da questão 2 e 5 a
4. Atribua a pontuação do componente 2 da seguinte maneira:
Soma = Pontuação
0=0
1-2 =1
3-4 =2
5-6 =3
Pontuação do componente 2 ..................
Componente 3: Duração do sono:
1. Examine questão 4 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
>7 horas = 0
6-7horas = 1
5-6 horas = 2
<5 horas = 3
Pontuação do componente 3 ..................
Componente 4: Eficiência habitual do sono:
1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Escreva o número de horas dormidas (questão 4)
Calcule o número de horas no leito:
{horário de levantar (questão 3) – horário de deitar (questão 1)}
Calcule a eficiência do sono:
{nº de horas dormidas/nº de horas no leito} x 100 = eficiência do sono(%)
Atribua a pontuação do componente 4 da seguinte maneira:
Eficiência do sono (%) Pontuação
>85% = 0
75-84% = 1
65-74% = 2
<65% = 3
Pontuação do componente 4 ..................
Componente 5: Distúrbios do sono:
1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
Nenhuma vez = 0
Menos de 1 vez/sem = 1
1 a 2 vezes/semana = 2
3 vezes/sem ou mais = 3
2. Some a pontuação de 5b a 5j
3. Atribua a pontuação do componente 5 da seguinte forma
Soma de 5b a 5j Pontuação
0=0
1-9 = 1
10-18 = 2
19-27 = 3
Pontuação do componente 5 ..................
Componente 6: Uso de medicação para dormir:
1. Examine a questão 7 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
69
Nenhuma vez = 0
Menos de 1 vez/sem = 1
1 a 2 vezes/semana = 2
3 vezes/sem ou mais = 3
Pontuação do componente 6 ..................
Componente 7: Disfunção durante o dia:
1. Examine a questão 8 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
Nenhuma vez = 0
Menos de 1 vez/sem = 1
1 a 2 vezes/semana = 2
3 vezes/sem ou mais = 3
2. Examine a questão 9 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta = Pontuação
Nenhuma = 0
Pequena = 1
Moderada = 2
Muita = 3
3. Some a pontuação das questões 8 e 9
4. Atribua a pontuação do componente 7 da seguinte maneira:
Soma Pontuação
0=0
1-2 = 1
3-4 = 2
5-7 = 3
Pontuação do componente 7 .................
70
ANEXO D
Mini-Exame do Estado Mental
(Folstein,Folstein & Mc Hugh,1975)
Orientação:(1 ponto para cada resposta correta)
1.Dia da semana
2.Dia do mês
3.Mês
4.Ano
5.Hora aproximada
6.Local específico(setor ou aposento)
7.Instituição(residência,hospital,clínica)
8.Bairro ou rua próxima
9.Cidade
10.Estado
Memória imediata:(1 ponto para cada resposta correta)
Fale 3 palavras não relacionadas.Posteriormente,pergunte ao paciente pelas 3 palavras.
Vaso – Caneca – Tijolo
Atenção e cálculo:(1 ponto para cada resposta correta)
100- 7 sucessivamente por 5 vezes.
93 – 86 – 79 – 72 – 65
Evocação:(1 ponto para cada resposta correta)
Pergunte as 3 palavras ditas anteriormente.
Vaso – Caneca – Tijolo
Linguagem:
1.Nomear um relógio e uma caneta(2 pontos)
2.Repetir “nem aqui,nem ali,nem lá”(1 ponto)
3.Comando:”pegue este papel com a sua mão direita,dobre ao meio e coloque no chão”(3 pontos)
4.Ler o obedecer:”FECHE OS OLHOS”(1 ponto)
5.Escrever uma frase(1 ponto)
6.Copiar um desenho(1 ponto)
Pontuação: Considera-se como resultado compatível com déficit cognitivo,escores iguais ou menores
que 23.Entre 24 e 26 como duvidoso e normal quando igual ou acima de 27, com pontuação máxima
de 30 pontos.
71
ANEXO E
Questionário de Atividades Funcionais
(Pfeffer et al,1982)
1.Ele(a) manuseia seu próprio dinheiro?
2.Ele(a)é capaz de comprar roupas,comida,coisa p/ a casa sozinho(a)?
3.Ele(a) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?
4.Ele(a) é capaz de preparar uma refeição?
5.Ele(a) é capaz de manter-se em dia com as atualidades,com os acontecimentos da comunidade ou
da vizinhança?
6.Ele(a) é capaz de prestar atenção,entender e discutir um programa de rádio ou televisão,um jornal
ou revista?
7.Ele(a) é capaz de lembrar-se de compromissos,acontecimentos familiares,feriados?
8.Ele(a) é capaz de manusear seus próprios remédios?
9.Ele(a) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta pra casa?
10.Ele(a) pode ser deixado em casa sozinho(a) de forma segura?
Pontuação: Considerado como dependência e declínio cognitivo, escore maior ou igual a 6.
72
ANEXO F
Escala de Depressão Geriátrica Abreviada
(Yesavage JA et al. Psychat Res 17(1):37-49,1983)
1.Você está satisfeito(a) com a sua vida? (Não)
2.Abandonou muitas de suas atividades e interesses? (Sim)
3.Sente que sua vida está vazia? (Sim)
4.Sente-se aborrecido(a) com freqüência? (Sim)
5.Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (Não)
6.Tem medo que algo de ruim possa lhe acontecer? (Sim)
7.Sente-se alegre a maior parte do tempo? (Não)
8.Sente-se desamparado(a) com freqüência? (Sim)
9.Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (Sim)
10.Acha que tem mais problemas de memória que as outras pessoas? (Sim)
11.Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (Não)
12.Vale a pena viver como vive agora? (Não)
13.Sente-se cheio(a) de energia? (Não)
14.Acha que sua situação tem solução? (Não)
15.Acha que os outros tem mais sorte que você? (Sim)
Pontuação: Suspeita-se de um quadro depressivo, quando a somatória das respostas iguais as dos
parênteses for maior que cinco.
73
ANEXO G
Higiene do Sono
(Pinto Junior LR & Poyares D. Insônia. CD-Rom Mantecorp, 2009)
1.Estabeleça horários regulares de dormir e acordar, segundo o seu organismo. Isso favorece o
estabelecimento de um ritmo.
2.Mantenha seu dormitório arejado durante o dia, escuro à noite, sem umidade, sem ruído excessivo
e limpo.
3.Evite álcool e bebidas cafeinadas.
4.Não cochile durante o dia.
5.Evite luz intensa durante a noite,pois por vezes ela pode estimular o alerta e afastar o sono.
Entretanto, exponha-se à luz do dia pela manhã, ela pode ajudar a regular seu início do sono à noite.
6.Evite atividades à noite que possam estimular o alerta, como computadores, internet, televisão,
leitura etc
7.Faça refeições leves (não vá dormir com fome nem após ter comido muito).
8.Banhos quentes devem ser evitados, mas banhos com temperatura morna podem ajudar.
9.Evite exercícios físicos próximos da hora de dormir,mas favoreça a prática adequada de exercícios
físicos durante o dia.
10.Evite ler, assistir TV e ingerir alimentos na cama.Use-a principalmente para dormir.
Vá para cama quando tiver