posicionamento cirúrgico

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em 03/03/2014
Revisão em 2 anos.
Revisão em 28/03/2016
PROTOCOLO CMA
POSICIONAMENTO CIRURGICO
INTRODUÇÃO
O posicionamento cirúrgico do paciente anestesiado deve favorecer o acesso à
área a ser operada, mas deve ser tolerado estruturalmente e fisiologicamente pelo
paciente. A posição cirúrgica pode ter consequências danosas com lesões associadas
ao período perioperatório, podendo ser graves e permanentes e levar a consequências
médico-legais. A avaliação do correto posicionamento cirúrgico tem início já na
avaliação pré-anestésica e todas as manobras de posicionamento cirúrgico, uso de
coxins, dispositivos e apoios deve ser corretamente registrado na ficha de anestesia.
FATORES DE RISCO:
- anestesia geral – perda dos mecanismos compensatórios ficando suscetível a
lesões musculares e/ou nervosas e dor. Os relaxantes musculares e analgésicos
potentes podem retardar o diagnóstico de lesões com origem no intraoperatório;
- idade - os pacientes em idade avançada ou muito jovens podem ter a pele
mais sensível e maior probabilidade para desenvolver lesões cutâneas;
- peso - Obesidade e o sobrepeso podem potencializar as complicações
decorrentes do posicionamento e o baixo peso acarreta a exposição acentuada de
proeminências ósseas do paciente, regiões mais suscetíveis ao aparecimento de lesões
de pele;
- imobilidade ou problemas de mobilização - além de dificultarem o
posicionamento cirúrgico, favorecem a trombose venosa e surgimento de pontos de
pressão;
- hipotermia - aumento da demanda tecidual de oxigênio favorece a formação
de necrose ou hipóxia dos tecidos
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- condições clínicas pré-existentes - diabetes mellitus, câncer, insuficiência
renal, anemia no pré-operatório, doenças vasculares, respiratórias, cardiopatias ou
que afetam o sistema imunológico aumentam a chance de complicações;
- tempo cirúrgico prolongado - cirurgia com mais de 2 horas de duração pode
acometer a oxigenação dos tecidos comprimidos e favorecer a formação de úlceras
por pressão.
PRINCÍPIOS:
- Paciente sedado ou anestesiado deve ser colocado em posição que seja
confortável enquanto desperto.
- respeitar o alinhamento corporal;
- implementar ações para as áreas de pressão, reduzir a fricção, cisalhamento e
pressão;
- checar proeminências ósseas;
- selecionar e disponibilizar dispositivos de posicionamento de acordo com as
necessidades de cada paciente e relacionar ao tipo e tempo cirúrgico;
- Coxins de diferentes tipos de materiais (gel, silicone, pano) devem ser
utilizados para aliviar e dissipar eventuais pontos de tensão sobre partes do corpo e
tecidos;
- realizar a movimentação, transporte e posicionamento com número
adequado de profissionais de saúde e com equipamentos adequados, para que não
ocorra lesões ocupacionais, bem como aos pacientes;
- documentar na ficha
posicionamento.
de anestesia todos
os procedimentos de
Danos mais comuns
- Membros com extremidades elevadas por tempo prolongado podem
desenvolver hipoperfusão com potencial para síndrome compartimental
- Flexão ou extensão excessiva da coluna por tempo prolongado pode levar ao
desenvolvimento de isquemia da medula espinhal, com consequências desastrosas ao
paciente.
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- Neuropatias periféricas com perda de função motora associada a perda
sensitiva, são em geral mais prolongadas ou permanentes, quando comparadas a
perda sensitiva isolada.
AS POSIÇÕES CIRURGICAS
1)SUPINA - colocação de travesseiros ou apoios de cabeça e abaixo dos joelhos, os
braços em ângulo máximo de 90° com o tronco, manter as pernas descruzadas, evitar
hiperextensão dos pés.
Complicações:
- Alopecia por pressão: surge entre 3 e 28 dias de pós-operatório. Fatores de
risco: ausência de coxins, hipotensão e hipotermia.
- Úlceras de pressão: ocorre em regiões com proeminências ósseas salientes
(tornozelo, cotovelos, região sacral, por exemplo). Fatores de risco: ausência de coxins,
hipotensão, hipotermia.
- Lesão plexo braquial: flexão lateral do pescoço, principalmente para o lado
contra-lateral de um braço fixo junto ao corpo.
- Luxação da cabeça do úmero: ocorre com abdução do braço maior que 90°,
com consequente compressão axilar neuro-vascular causando neuropatia e
hipoperfusão membro.
- Compressão do nervo radial: ocorre por compressão externa cerca de 3cm
proximal ao epicôndilo lateral do úmero, geralmente causada por faixas para conter os
braços ou manguitos descalibrados em longas cirurgias.
- Neuropatia ulnar: flexão do antebraço maior que 110° graus, levando a
compressão do nervo pelo retináculo do músculo flexor ulnar do carpo. É a neuropatia
mais comum. Os fatores de risco são sexo masculino (90%dos casos, por fatores
anatômicos), obesidade e história prévia de neuropatia do nervo ulnar.
- Lesão perineal: específica para mesa de tração utilizada nas fraturas de fêmur.
Posicionar o pino contra a pelve, entre a genitália e o membro fraturado.
TRENDELEMBURG:
Alterações hemodinâmicas: aumento do retorno venoso da parte inferior do
corpo e congestão da parte superior, com aumento da pressão venosa cerebral. Pode
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haver, cefaleia, congestão conjuntival e da mucosa nasal, mesmo em procedimentos
curtos.
Alterações ventilatórias: alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar.
O posicionamento em céfalo-declive pode levar ao deslizamento cefálico do
paciente. Os apoios sobre os ombros (ombreiras) são geralmente locados sobre a
articulação acromioclavicular e aumentam a chance de neuropatias do plexo braquial e
devem ser abandonados.
2) PRONA - proteger face, olhos, nariz, lábios e queixo, favorecer o acesso ao tubo
traqueal, linhas de infusão de fluidos e equipamentos de monitorização, manter o
alinhamento da cabeça, pescoço e tronco; colocar coxins em formato de rolos da
clavícula à crista ilíaca e sob as pernas e pés, deixar as genitálias livres, proteger os pés
de hiperflexão;
Complicações
- Lesões de olhos e nariz por compressão direta: Manter olhos e nariz livres de
pressão com uso de coxins.
- Abrasão de córnea é a complicação mais comum e a prevenção deve ser feita
com oclusão ocular (principal) e uso de lubrificantes (discutível). Tratamento:
lubrificantes e pomadas contendo antibióticos.
- Edema conjuntival: cabeça posicionada em nível abaixo ao do coração,
geralmente é transitória e sem consequências.
- Edema da face e pescoço: transitórios.
- úlcera ou necrose do queixo, principalmente em procedimentos prolongados.
- Edema da língua com risco potencial de obstrução da via aérea
- Cegueira: dois tipos principais:
1. Compressão externa: leva a oclusão do fluxo venoso da retina, com
consequente isquemia retiniana. Manifesta-se como cegueira monocular com edema
retiniano ao exame de fundo de olho.
2. Neuropatia óptico-isquêmica; Fisiopatologia ainda pouco esclarecida, ocorre
provável isquemia do nervo óptico secundária à congestão venosa aguda do canal
óptico. Fatores de risco: posição prona, cirurgia de longa duração, anemia, hipotensão,
sexo masculino, obesidade, uso exclusivo de cristaloides para reposição volêmica.
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- Lesão de mamas: evitar deslocamento lateral das mamas; priorizar alocá-las
medialmente.
3) CADEIRA DE PRAIA: Evitar rotação excessiva da cabeça para lado contra-lateral
(risco de lesão de plexo braquial), evitar estiramento do nervo ciático (colocar
coxim/travesseiro sob os joelhos, flexionar as pernas, utilizar meias elásticas e
dispositivos de compressão intermitente, diminuindo estase venosa em membros
inferiores.
Alterações fisiológicas da elevação do decúbito:
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Pressão arterial – queda de 1mmHg para cada 1cm de elevação do dorso;
Queda do retorno venoso, com 20 a 40% de diminuição do débito cardíaco;
Queda de 20% do fluxo sanguíneo cerebral;
Queda de 30% do fluxo sanguíneo renal;
Aumento do tônus simpático;
Aumento da resistência vascular periférica e pulmonar.
Importante pesar risco-benefício deste posicionamento em pacientes com reservas
funcionais comprometidas.
4) Litotomia: manter os braços sobre apoio num ângulo máximo de 90º, acolchoar
quadril, nádegas e laterais do corpo, utilizar a menor elevação das pernas pelo menor
tempo possível e minimizar o grau de abdução do quadril, respeitando característica
individual do paciente.
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Flexionar e elevar simultaneamente os membro e ao final, as pernas devem ser
trazidas simultaneamente ao plano sagital e então abaixadas. Essas manobras
diminuem o stress de tração sobre a coluna lombar.
Manter a flexão entre tronco e pernas em cerca de 90°. Flexões exageradas
levam a extensão dos ligamentos inguinais, com possível isquemia do nervo
cutâneo femoral lateral e podem levar ao estiramento do nervo ciático.
Lesão do nervo fibular comum por compressão direta por perneiras, logo
abaixo da cabeça da fíbula.
Litotomia prolongada (duração maior que 5 horas): risco aumentado para
síndrome compartimental dos membros inferiores no pós-operatório imediato.
Lesões e amputações de dedos da mão nessa posição com o braço fixo junto ao
corpo e longe da visão da equipe. Utilizar coxins ou campos envolvendo mão
como “luvas de boxe”.
Recomendação: utilizar perneiras inteiriças com coxins (“tipo botas”), que
diminuem compressão na fossa poplítea e distribuem melhor a pressão nos membros.
Estas além de diminuir complicações como neuropatias, ulceras e alterações
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vasculares, permitem mobilizar os membros inferiores durante o ato cirúrgico, sem
contaminação ao campo operatório.
5) LATERAL - manter o alinhamento espinhal, observar orelhas, colocar apoio sob a
cabeça, tórax superior e entre as pernas, manter a perna inferior flexionada sobre o
quadril e a superior esticada e com coxim entre elas.
Riscos:
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Lesão do plexo braquial e lesões nervosas por estiramento;
Paralisias por compressão direta de nervos;
Alterações da relação de ventilação/perfusão pulmonar – zonas não
dependentes são melhores ventiladas que as dependentes;
Lesões do braço em posição inferior: compressão da artéria axilar - colocar
coxim sob tórax superior e não diretamente sob axila, diminuindo a pressão
sobre o ombro. Avaliar a perfusão e pulso do membro.
Angulação cervical excessiva – utilizar coxins adequados para correto
alinhamento cervical.
6) Posicionamento cervical e da cabeça
Em qualquer posição adotada durante o procedimento anestésico cirúrgico,
especial atenção deve ser dada ao posicionamento cervical e da cabeça.
Consequencias graves e irreversíveis como quadriplegia e isquemia cerebral podem
ocorrer.
Avaliar durante a visita pré-anestésica a capacidade de flexão, extensão,
lateralização e rotação da cabeça. No posicionamento evitar hiperflexão,
hiperextensão, flexão lateral excessiva e rotação excessiva.
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Hiperflexão da cabeça e pescoço: redução do fluxo das artérias
vertebrais e carótidas com hipoperfusão cerebral e isquemia medular
(tetraparesia e tetraplegia).
Hiperflexão lateral: diminuição de fluxo sanguíneo ispsilateral a flexão.
Rotação: sempre que for necessária uma rotação maior que 45° em
relação ao tronco, deve ser usado um coxim sob o ombro contralateral.
REFERÊNCIAS
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1 – Lopes CMM, Galvão CM. Posicionamento cirúrgico: evidencias para o cuidado de
enfermagem. Ver. Latino-AM. Enfermagem. Mar-abr 2010 [acesso em 18 mar 2014];
18(2): 08 telas. Disponivel em http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n2/pt_21.pdf
2 – American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology 2006; 104: 1319
3 – American society of Anesthesiologists Task Force on Prvention of Perioprtative
Peripheral Neuropathies: Pratice advisory for the prevention of perioperative
peripheral neuropathies. Anesthesiology 2000; 92: 1168
4 – Warner AM. Patient positioning and related injuries. In Barash PG, ed. Clinical
Anesthesia. 6th ed: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
5 – Rozet I, Vavilala MS. Risks and Benefits of Patient Positioning During Neurosurgical
Care. Anesthesiol Clin. 2007 September ; 25(3): 631–x.
6 – Edgcombe H, Carter K, Yarrow S. Anaesthesia in prone position. Br. J. Anaesth.
2008. 100(2):165-83.
7 - American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss.
Practice Advisory for Perioperative Visual Loss Associated with Spine Surgery.
Anesthesiology 2012; 116:274 –85
8 – Schubert A. Positioning in anesthesia: an update. Advances in Anesthesia 26 (2008)
31–65.
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