Qualidade CMA - Protocolos

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ANESTESIA PARA CIRURGIA ROBÓTICA
Considerações e procedimento operacional
Embora peculiaridades das cirurgias robóticas sejam semelhantes àquelas de
laparoscopias convencionais, o procedimento está associado a alguns pormenores,
como acesso limitado ao paciente, necessidade de bloqueio neuromuscular profundo,
tempo cirúrgico relativamente longo, posição de Trendelenburg acentuada, pressão
intra-abdominal (PIA) alta, retenção maior de CO2 e possibilidade de acidose por
hipercapnia. A ocorrência de atelectasias é evento comum, com repercussão na
recuperação pós-operatória. As alterações hemodinâmicas também são acentuadas,
com aumento da pressão arterial e diminuição do índice cardíaco. Tais alterações
necessitam serem bem manejadas para que complicações sejam evitadas (1-3).
Pressão intra-abdominal
A pressão do pneumoperitônio causa alterações cardiovasculares significativas,
que acarretarão maior ou menor repercussão para o paciente em função da: pressão
utilizada, duração do procedimento, estado funcional cardiocirculatório do paciente
antes da cirurgia, posicionamento do paciente e volume intravascular. A PIA elevada
exerce efeitos opostos no sistema cardiovascular. Ela força o sangue para fora dos
órgãos abdominais e veia cava inferior e para o interior do reservatório venoso central,
enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o acúmulo de sangue periférico, tendendo a
diminuir o volume sanguíneo central (4-5). A PIA elevada acarreta compressão das
artérias e veias abdominais. A compressão da aorta contribui para o aumento na
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resistência vascular sistêmica e na pós-carga o que pode culminar com redução no
débito cardíaco. A compressão venosa, por sua vez, determina alterações transitórias
no retorno venoso seguidas pelo declínio na pré-carga e no fluxo da veia cava inferior
(6).
Alterações sobre o sistema nervoso
Com relação ao sistema nervoso, a hemodinâmica cerebral sofre influências das
alterações da hemodinâmica cardiovascular, das variações na PaCO2, da posição do
paciente no intraoperatório e dos aumentos das pressões intra-abdominal e
intratorácica (6-8).
Foi observado que a pressão intracraniana (PIC) aumenta durante o
pneumoperitônio, mesmo sem o concomitante aumento da PaCO2. O aumento da PIC
é proporcional ao aumento da PIA. Pressões intra-abdominais elevadas comprimem a
veia cava e aumentam a pressão intratorácica em virtude do deslocamento do
diafragma (6). O aumento na pressão da veia cava inferior também determina
aumentos na pressão da região lombar da coluna vertebral, diminuindo a drenagem do
plexo lombar e reduzindo a reabsorção do líquor, o que contribui para a elevação da
PIC (8).
Posicionamento e repercussões fisiológicas
Nas operações assistidas por robô, o acesso ao paciente torna-se restrito. Depois
que o robô foi posicionado, o anestesista é incapaz de acessar facilmente o paciente.
Assim, todas as linhas, monitores e dispositivos de proteção devem ser colocados e
posicionados previamente e devem ser protegidos para garantir que não haja
deslocamento durante o posicionamento. Sempre importante lembrar que é
impossível permitir mudanças na posição do paciente ou qualquer tipo de acesso ao
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paciente se o robô não for extraído em primeiro lugar. Logo, posicionamento, preparo,
previsão e prevenção de eventos e complicações são essências. Além disso, nenhum
tipo de movimento é permitido durante uma operação. O movimento do paciente
enquanto instrumentos robóticos estão ancorados poderia levar à ruptura ou
perfuração de órgãos internos e sistema vascular, com consequências potencialmente
devastadoras (9).
De acordo com o tipo de operação, pode haver necessidade de posicionamento
cirúrgico em cefalodeclive acentuado. Esta posição necessita de uma restrição
adequada, bem como prevenção de lesões de posicionamento. Em um centro de
robótica, lesões de posicionamento foram documentados em 6,6% de 334 assistida
por robô para procedimentos urológicos adultos (10). Durações mais longas de
operação e piores condições do paciente foram considerados fatores de risco
significativos (10).
A posição Trendelenburg combinado com pneumoperitônio acentuado desloca
o conteúdo abdominal em direção cefálica; Assim, a capacidade residual funcional e
complacência
pulmonar
são
reduzidos.
Os
pacientes
são
propensos
a
incompatibilidade de ventilação-perfusão, atelectasia e edema intersticial pulmonar
(11). Para superar o efeito negativo na posição de Trendelenburg íngreme para os
pulmões, um volume corrente de 8-10 ml / kg e a uma pressão expiratória final
positiva de 4-7 cmH2O são recomendados para a prevenção da atelectasia, e pressão
das vias aéreas máximo deve ser mantida abaixo de 35 cmH2O (12). Ventilação
controlada a pressão com AUTOFLOW é indicada para uma maior complacência
dinâmica e menor pressão inspiratória de pico das vias aéreas, em comparação com
ventilação controlada a volume (13). Um tempo inspiratório prolongado pode ser uma
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alternativa para a produção de melhores condições de trocas gasosas e mecânica
respiratória. Assim relações de
2: 1 ou 1: 1 proporcionou melhor oxigenação e
diminuiu os níveis de PaCO2 comparada a convencional proporção de 1: 2,
principalmente na posição Trendelenburg íngreme (13-14).
Em relação ao sistema cardiovascular, a pressão venosa central, pressão da artéria
pulmonar, e a pressão de cunha capilar pulmonar são aumentadas de acordo com o
grau de inclinação, e, assim, a frequência cardíaca é diminuída. Especialmente durante
a iniciação de insuflação de CO2, bradicardia grave e assístolia podem ocorrer (16). Isto
é devido ao aumento da resistência vascular sistêmica (RVS) e pós-carga, e, portanto,
redução do volume de ejeção.
Inchaço de face e das vias aéreas superiores com estase venosa na cabeça e
pescoço é comum (16). Terapia hídrica mais restritiva resulta em menos edema facial.
A posição Trendelenburg íngreme também é propensa a neuropatia óptica
isquêmica e abrasões da córnea (17). Para evitar a abrasão da córnea (incidência é de
que 3%), recomenda-se uso de lubrificantes associados a curativos oclusivos absortivos
para evitar conjuntivite química por refluxo de conteúdo gástrico. A sonda orogástrica
para drenagem ajuda a prevenir tais agravos.
Pacientes ASA III/IV
Recomenda-se nestes pacientes (ASA III/IV) e também em procedimentos
prolongados, a punção da artéria radial com duplo objetivo: instalação de um sistema
de avaliação direta da pressão arterial média e possibilidade de realização de
gasometrias arteriais intermitentes
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Especificações sobre posicionamento
1)SUPINA - colocação de travesseiros ou apoios de cabeça e abaixo dos joelhos, os
braços em ângulo máximo de 90° com o tronco, manter as pernas descruzadas, evitar
hiperextensão dos pés.
Complicações:
- Alopecia por pressão: surge entre 3 e 28 dias de pós-operatório. Fatores de
risco: ausência de coxins, hipotensão e hipotermia.
- Úlceras de pressão: ocorre em regiões com proeminências ósseas salientes
(tornozelo, cotovelos, região sacral, por exemplo). Fatores de risco: ausência de coxins,
hipotensão, hipotermia.
- Lesão plexo braquial: flexão lateral do pescoço, principalmente para o lado contralateral de um braço fixo junto ao corpo.
- Luxação da cabeça do úmero: ocorre com abdução do braço maior que 90°, com
consequente compressão axilar neuro-vascular causando neuropatia e hipoperfusão
membro.
- Compressão do nervo radial: ocorre por compressão externa cerca de 3cm proximal
ao epicôndilo lateral do úmero, geralmente causada por faixas para conter os braços
ou manguitos descalibrados em longas cirurgias.
- Neuropatia ulnar: flexão do antebraço maior que 110° graus, levando a compressão
do nervo pelo retináculo do músculo flexor ulnar do carpo. É a neuropatia mais
comum. Os fatores de risco são sexo masculino (90%dos casos, por fatores
anatômicos), obesidade e história prévia de neuropatia do nervo ulnar.
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- Lesão perineal: específica para mesa de tração utilizada nas fraturas de fêmur.
Posicionar o pino contra a pelve, entre a genitália e o membro fraturado.
2)TRENDELEMBURG:
Alterações hemodinâmicas: aumento do retorno venoso da parte inferior do corpo e
congestão da parte superior, com aumento da pressão venosa cerebral. Pode haver,
cefaleia, congestão conjuntival e da mucosa nasal, mesmo em procedimentos curtos.
Alterações ventilatórias: alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar.
O posicionamento em céfalo-declive pode levar ao deslizamento cefálico do paciente.
Os apoios sobre os ombros (ombreiras) são geralmente locados sobre a articulação
acromioclavicular e aumentam a chance de neuropatias do plexo braquial e devem ser
abandonados.
Resumo de recomendações para anestesia em cirurgia robótica
Cuidados essenciais
Estabelecer extensões aos acessos venosos longas de modo a acessar o paciente de
forma remota.
Proteger extremidades, braços e cabeça com coxins de gelpads viscoelástico.
Dois acessos venosos.
Cuidado ocular: Uso de lubrificantes e oclusão com adesivo absortivo para evitar lesão
química por refluxo gástrico.
Sondagem oro ou nasogástrica.
Sondagem vesical.
Uso de BIS para manutenção de plano anestésico melhor gerenciado
Proteção de membros com coxins de espuma e proteção de extensões dos acessos
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venosos para evitar compressão de estruturas.
Técnica anestésica
Anestesia inalatória com sevoflurano e analisador de gases associada a infusão de
remifentanil contínuo. Associação com bloqueio do neuro-eixo são recomendados,
mediante o caso do paciente.
Uso de bloqueador neuromuscular em infusão contínua para garantir bloqueio profundo
Rocurônio - 0,3 a 0,6 mg/kg/h.
Uso de ventilação controlada a volume com autoflow - Recomendado
Pacientes ASA III/IV – considerar PAM e acesso central
Recrutamento alveolar ao fim do procedimento como forma de desfazer atelectasias
Manter PEEP de 10 cmH2O ao desinsuflar pneumoperitônio como forma de viabilizar
melhor recrutamento alveolar (18).
Uso de TOFF ao fim do procedimento para determinar a dose ideal do reversor do
bloqueador neuromuscular
Cuidados pós-operatórios (prescrição)
Dieta leve.
Hidratação: SG 5% 1.000mL + NaCl 20% 20 mL+ KCL 19,1% 10 mL EV 12/12h
Antibiótico: ROCEFIN 1G EV 12/12h; Flagyl 500mg EV 8/8h ou outro ATB conforme
indicação.
Bromoprida (DIGESAN) 10 mg EV 8/8h
Ondansetron 4 mg EV 8/8h
Esomeprazol Magnésio 40mg EV 1x/dia (Nexium)
Bextra 40 mg EV 12/12h
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Nubain 10 mg EV 6/6h se dor.
Para pacientes não submetidos à bloqueio do neuroeixo:
Tramal 100 mg EV lento em SF 0,9% 100mL 6/6h. Administrar morfina 4mg EV até de
4/4h se dor.
Dimeticona 3 comp. VO 8/8h
Dinenidrin ½ amp. EV 6/6h se prurido
Dequadin 1 pastilha VO S/N
Manter Sequel e meias elásticas
Retirar sonda vesical 8h após o procedimento ou no dia seguinte se cirurgia à tarde
Avaliação pós-operatória:
Objetivo: avaliar dor, efetividade do tratamento da dor, ocorrência de NVPO,
tratamento da NVPO, satisfação do paciente, retenção urinária e outras queixas.
Será realizada no dia seguinte à data da cirurgia.
Assim, a rotina para notificação e seguimento dos pacientes da robótica será:
1 - O anestesiologista preenche o protocolo no IO e na RPA e deixa dentro da pasta na
sala da anestesia no CC.
2 - O anestesiologista coloca a etiqueta do paciente no livro de registro para cirurgia
robótica. Fica livre para realizar qualquer anotação ou cuidado a ser visto no dia
seguinte.
3 - O científico realiza a visita pós anestésica nos pacientes e anota intercorrências no
livro de regisro, o que servirá como feed back.
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