pé diabético: o farmacêutico pode atuar na prevenção?

PÉ DIABÉTICO: O FARMACÊUTICO PODE ATUAR NA
PREVENÇÃO?
Allanne Freitas MOREIRA
Cássia Regina ZOTTIS
1 - Farmacêutica Generalista, pós – graduanda em Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica,
Instituto Pharmacológica, 74830030, Goiânia, Goiás, Brssil.
2- Farmacêutica, Especialista e Mestre em Farmacologia, docente do curso de especialização
Farmácia Clinica e Atenção Farmacêutica, Instituto Pharmacológica, 74830030, Goiânia, Goiás,
Brasil.
Autora responsável: A.F.Moreira. E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
Visando orientar e ampliar a atuação do profissional farmacêutico, surge no
final da década de 1980 a atenção farmacêutica (AF) (MIKEAL et al., 1975). Definida
como a participação ativa do farmacêutico na assistência ao paciente, esta técnica tem
como finalidade garantir uma farmacoterapia racional, segura e custo efetiva ao
indivíduo promovendo – lhe melhor qualidade de vida (MARTINEZ et al., 2001;
NOVAES, 2007).
A AF é dividida em seis grandes componentes: educação em saúde, orientação
farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico, registro sistemático das
atividades e acompanhamento farmacoterapêutico (AFT). O AFT é um segmento pelo
qual o profissional ajuda o paciente nas carências referidas aos medicamentos, como por
exemplo, o esclarecimento de dúvidas sobre doses e horários para a administração, as
possibilidades de interações medicamentosas e/ ou alimentícia e ainda a detecção,
prevenção e resolução de problemas relacionados a medicamentos (PRM) (IVAMA,
2002; CROWFORD, 1999).
Atualmente, há uma nova visão para o farmacêutico, a de orientador do
paciente ao invés de simples conhecedor do medicamento, inclinando-se cada vez mais
a orientar o individuo ao uso correto do medicamento (MARQUES, 2005) e ainda
contribuir com a atenção primária para a diminuição de internação por meio de
assistência aos portadores de doenças crônicas, promovendo práticas educativas e
intervenção terapêutica mais custo efetiva (VIEIRA, 2007).
Independente do grau de desenvolvimento social e econômico, o diabetes
mellitus (DM) constitui um importante problema de saúde pública mundial (STEFANI
& BERNUDES, 2009), em razão de sua elevada prevalência, suas complicações,
mortalidade, altos custos financeiros e sociais e redução significativa da qualidade de
vida (JANEBRO et al., 2008).
É a quarta causa de morte em todo mundo, assim sendo, no ano 2030 a doença
acometerá 300 milhões de indivíduos (DALL´ALBA & AZEVEDO, 2010). Sua
decorrência resulta em anormalidades no metabolismo de carboidratos, lipídios e
proteínas devido a distúrbios na ação ou secreção da insulina ou até mesmo a junção de
ambos. Poliúria, polidipsia, visão turva e suscetibilidade à infecção são alguns dos
sintomas manifestados por causa da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus
(ADA, 2010; MARASCHIN et al., 2010).
A amputação de membros inferiores é uma das principais consequências do
DM (SPICHLER et al., 2001). Nos últimos anos o pé diabético tem sido discutido no
mundo inteiro por muitas organizações e instituições a fim de conseguir uma
diminuição de 50% no número de amputações, por meio da medicina preventiva e uma
atenção aprimorada aos indivíduos diabéticos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2000).
É importante destacar que o acompanhamento contínuo e sistematizado por
uma equipe multiprofissional, possibilita prevenir e/ou prorrogar o surgimento das
complicações crônicas durante a evolução da doença (ZANETTI et al., 2006).
Segundo o Diabetes Control and Complications Trial (1993) e a United
Kingdom Prospective Diabetes Study Group (1998), mudanças no estilo de vida por
meio da educação continuada ao indivíduo diabético, reflete-se em redução do peso
corporal, melhora do controle glicêmico, pressão arterial, perfil lipídico e
consequentemente redução dos riscos cardiovasculares.
Dada a importância da complexidade, do seu caráter crônico e das
complicações agudas e crônicas do DM, este trabalho faz uma revisão da literatura
existente sobre uma das principais complicações: o pé diabético, e, ainda, identificar as
possíveis ações e ou orientações do farmacêutico na sua prevenção.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um trabalho de revisão bibliográfica onde foram utilizadas as seguintes
ferramentas de busca: Google acadêmico, Scielo, Sociedade Brasileira de Diabetes e
também foram consultados livros e revistas especializadas, publicadas nos anos de 1975
á 2011 e utilizados os seguintes descritores: diabetes melito; atenção farmacêutica;
farmacêutico e diabetes; pé diabético; complicações do diabetes. A pesquisa de dados
foi realizada entre o período de agosto de 2011 a fevereiro de 2012.
REVISÃO DE LITERATURA
PÉ DIABÉTICO
De origem multifatorial, o pé diabético é qualificado por lesões ulcerativas
responsáveis
pelo
alto
índice
de
amputações
dos
membros
inferiores
de
aproximadamente 15% dos diabéticos (APELQVIST et al., 2008). Com o excesso de
glicose no sangue, os vasos sanguíneos se tornam mais rígidos, podendo causar infartos
e isquemias. O diabético torna-se mais suscetível a infecções como conseqüência dos
cortes e machucados nos pés, pois, ao perder a sensibilidade local, não há mais dor
(LUCCHESE, 2010).
Em todo o mundo o pé diabético representa uma das complicações crônicas mais
incapacitantes devido ao mau controle da doença, promovendo impacto social e
econômico para as famílias, o sistema de saúde e a sociedade (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
Conforme o Ministério da Saúde (1993) alguns aspectos importantes devem ser
destacados quanto à predisposição ao pé diabético, sendo eles o tabagismo, idade
superior a 40 anos, diminuição dos pulsos arteriais, deformidades anatômicas (calos e
artropatia), presença de úlceras ou amputações prévias e diabetes com mais de 10 anos
de existência.
Os movimentos mais atingidos são a flexão, inversão e eversão do tornozelo e
movimentos da primeira articulação metatarso falangeana, diminuindo a habilidade do
pé do diabético de absorver o choque e permitir as rotações transversais ao caminhar
(CAVANAGH et al., 1993; MULLER et al., 1989).
A perda da sensibilidade contribui para a redução do controle motor e equilíbrio,
gerando alterações como passos mais curtos e menor velocidade, bem como lentidão na
correção de erros motores ou quando necessário transpor obstáculos. Desse modo,
deduz - se que esses pacientes estão mais propensos a quedas, que tenham dificuldade
em subir escadas e mesmo transitar por ruas movimentadas e acidentadas (MENZ et al.,
2004).
A deformidade dos pés e a movimentação articular limitada podem resultar
numa carga biomecânica anormal do pé, com formação de calos o que culmina no
surgimento de úlceras. Pela falta de dor, o individuo continua caminhando o que
dificulta a cicatrização (LOPES, 2003) e se torna porta de entrada para as bactérias
ocasionando infecções silenciosas e graves, caso não sejam tratadas precocemente
(BRASILEIRO et al., 2005).
A amputação dos pés é a conseqüência mais temida das complicações crônicas
do DM. A ulceração acomete cerca de 15% dos diabéticos e é a causa de 6 a 20% das
hospitalizações. As úlceras provêem de vários mecanismos fisiopatológicos
(CARVALHO et al., 2004), sendo a neuropatia o motivo mais comum do surgimento de
ulceração nos pés, levando à infecção por um ou vários microorganismos ao mesmo
tempo (PEDROSA, 1997). A ulceração dos pés é geralmente localizada entre os dedos,
nas regiões plantares e laterais dos pés. Em 80% dos casos estão associados com a perda
da sensibilidade e secura da pele decorrentes da neuropatia (LUCCHESE, 2010). O pé
diabético um dos maiores problemas enfrentados pelos sistemas de saúde de todo o
mundo (CAIAFA & CANONGIA, 2003).
Cerca de 85% das amputações precede de ulcerações dos pés de pacientes
diabéticos ( ADA, 1999; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1995). Alguns
fatores predispõem a tal consequência, são eles: a duração prolongada da doença,
hiperglicemia persistente, a dislipidemia, os hábitos de fumar e ingerir bebida alcoólica,
a presença de neuropatia, de doença vascular periférica e de lesões ulcerativas prévias
(REIBER et al., 1992; ADLER et al., 1999; MON et al., 1999; STUDY GROUP THE
LOWER EXTREMITY AMPUTATION, 1995).
Conforme Paviac; Koiting (2006) & Briston (2008), o diagnóstico desta
complicação é realizado através de exame físico fundamentado na inspeção e apalpação
da pele, reparação nas unhas e na observação da presença de calos, rachaduras, fissuras,
micoses, bolhas, úlceras e ausência de pulsos distais. Devem ser realizados também
testes de avaliação da sensibilidade plantar como, por exemplo, o monofilamento SW.
FISIOPATOLOGIA DA ULCERAÇÃO
Têm-se dois processos que correspondem à fisiopatologia do pé diabético. A
Neuropatia Diabética Periférica e a Doença Vascular Periférica.
A neuropatia diabética periférica afeta todas as fibras sensitivas, motoras e
autossômicas. A neuropatia sensitiva está associada à perda da sensibilidade à dor,
percepção da pressão, temperatura e da propiocepção, e, devido à perda destes,
estímulos para percepção de ferimentos ou traumas estão reduzidos ou nem são
perceptíveis. A neuropatia motora ocasiona atrofia e enfraquecimento dos músculos
intrínsecos do pé, resultando em deformidades, em flexão dos dedos e em um padrão
anormal da marcha. E por último, a neuropatia autossômica leva a redução ou a total
ausência da secreção sudorípara, gerando ressecamento da pele, com rachaduras e
fissuras, e ainda existe um aumento do fluxo sanguíneo, resultando em um pé quente,
algumas
vezes
com
edema
e
distensão
das
vias
dorsais
(CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
Já a Doença Vascular Periférica, em geral com traumas leves ou danos
corriqueiros pode resultar em úlcera puramente isquêmica e dolorosa (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001). Acomete cerca de duas a
quatro vezes mais os diabéticos e nos Estados Unidos associada ao DM é a principal
causa de amputação não traumática de membros inferiores (CANAVAN et al., 2008).
Representa uma das principais causas de comprometimento das úlceras nos pés dos
diabéticos por meio da aterosclerose das artérias periféricas. Ocorre pelo impedimento
da passagem do sangue nos membros inferiores e devido ao fornecimento inadequado
de oxigênio, nutrientes e antibióticos o individuo fica com a cicatrização prejudicada.
Este processo aterosclerótico pode ser agravado pelo tabagismo, dislipidemia e
sedentarismo (LEVIN, 1996; 2002).
PREVENÇÕES DO PÉ DIABÉTICO
Para o Consenso Internacional sobre o pé Diabético (2001), vários estudos têm
comprovado que os números de amputações podem ser reduzidos em mais de 50% se
forem implantadas medidas tais como inspeção dos pés de pacientes diabéticos, uso de
calçados apropriados, educação para o autocuidado e acompanhamento contínuo
daqueles indivíduos que já possuem lesões. E ainda conforme relatos suecos, se estas
ações forem praticadas o custo direto com as úlceras pode ser reduzido de 20% a 40%.
Medidas educacionais e a detecção precoce do “pé em risco” através da
verificação e avaliação da sensibilidade por meio de testes simples e de baixo custo
podem reduzir em até 50% o risco de amputações (GROSS & NEHNE, 1999).
Princípios básicos como inspeção diária dos pés, higiene adequada com água
morna e sabonete neutro, enxugá-los delicadamente, cortar as unhas retas e remover os
calos com lixa de papel ou pedra pome e não utilizar produtos químicos para retirar
calos e verrugas são medidas de informações eficientes e favoráveis aos diabéticos, e
devem ser reforçadas a cada contato de acordo com as necessidades de cada um
(ARMSTRONG, 1999; HUTCHINSON et al., 2003).
O surgimento das complicações crônicas no individuo diabético do tipo 2, pode
ser prevenido essencialmente por meio de controle ativo da glicemia, a manutenção da
pressão arterial em níveis normais e o controle do perfil lipídico, associando a um plano
de prática regular de atividade física e alimentação saudável. Neste contexto, as fibras
alimentares têm mostrado importância na prevenção e na administração do DM do tipo
2, por meio dos seus feitos benefícios sobre a homeostase glicêmica, perfil lipídico,
saciedade, peso corporal e redução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, e
ainda certos tipos de fibras alimentares têm demonstrado que são capazes de retardar o
desenvolvimento do DM, bem como reduzir valores de glicose pós prandial e
consequentemente melhorar a resposta insulínica (DALL´ALBA e AZEVEDO, 2010).
O FARMACÊUTICO E O DIABÉTICO
A Atenção Farmacêutica é um modelo de atividade profissional que compreende
atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades e responsabilidade na prevenção
de doenças, promoção e recuperação da saúde (ZANATTA et al., 2010). O seguimento
farmacoterapêutico é a prática farmacêutica exercida em prol das carências do paciente,
envolvendo os seus problemas de saúde. Realizado mediante detecção, prevenção e
resolução dos problemas relacionados à medicação (PRM´s), deve ser preservado de
forma continuada, sistematizada e documentada de maneira integrada com o paciente e
com demais profissionais da saúde, com o objetivo de alcançar bons resultados que
melhorem a qualidade de vida do indivíduo (GARCÍA & GASTELURRUTIA, 2005).
Pensando num novo conceito no campo da atenção primária à saúde e na
inserção do farmacêutico no Programa de Saúde da Família (PSF), surge a assistência
farmacêutica clínica que compreende ações técnico- assistenciais e técnico – gerenciais,
com principal foco no paciente. Utilizam-se recursos cognitivos e atividades
educacionais para assistir o pacientes em suas necessidades de tratamento e cuidado,
proporcionando amplo conhecimento sobre a doença, auxiliando e dando suporte ao
paciente no autocuidado planejado (GOMES et al., 2007). De acordo com Soler et al.
(2010), a realização desta prática profissional demonstrou uma melhoria na adesão aos
tratamentos farmacológicos em média de 50% dos pacientes acompanhados com 100%
de cobertura na atenção básica no município de Janaúna, em Minas Gerais.
Em um estudo realizado por Macedo et al. (2008) com 43 indivíduos diabéticos
do tipo 2, observou-se uma melhora na glicemia dos pacientes após o acompanhamento
farmacêutico e resultados satisfatórios na resolução da maioria dos problemas
relacionados a medicação (PRM) detectados em 33 pacientes.
Os programas de educação e orientação por vários profissionais surgiram na
tentativa de diminuir os elevados índices de prevalência e incidência do DM. A atenção
farmacêutica tem sido destacada como ferramenta no cuidado do paciente diabético,
com o objetivo de favorecer a adesão à farmacoterapia, para um resultado terapêutico
satisfatório. Porém, é importante destacar aqui, que além do uso correto da medicação, o
farmacêutico, juntamente com outros profissionais da saúde, tem um papel importante
na orientação dos portadores de DM para o bem geral do paciente, oferecendo medidas
educativas de: redução da glicemia e automonitorização, controle da pressão arterial,
melhora nos níveis de hemoglobina glicada; além de fornecer subsídios para diminuição
do surgimento de outras doenças associadas ao diabetes (NICHOLS & POIRIEIR,
2000).
Conforme o Farmacêutico e professor Dr. Roberto Bazotte,relatou em uma
entrevista concedida à Revista Pharmacia Brasileira (2011),
“O
papel
do
farmacêutico
como
educador
pode
ser
desempenhado, através de sua atuação, orientando o paciente
nos mais diferentes aspectos da doença e, em particular, em
relação ao uso racional de medicamentos. Quando nos referimos
à educação, não estamos falando apenas da transmissão de
informações, mas da construção de um processo que promova
uma mudança nas atitudes do paciente, que permita um controle
mais adequado da doença”.
CONCLUSÃO
O prolongamento da hiperglicemia promove danos extensos e irreversíveis nos
olhos, nos rins, nos nervos, aos pequenos e grandes vasos, bem como na coagulação
sanguínea. O pé diabético é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus. As
ulcerações nos pés acometem cerca de 15% dos diabéticos ao longo da vida.
No intuito de reduzir o impacto destas complicações na qualidade de vida dos
diabéticos e prolongar sua convivência de forma mais saudável e participativa na
sociedade, faz-se necessário a implantação de projetos multidisciplinares e de atenção
farmacêutica (BISSON, 2003).
O profissional responsável pelo fornecimento dos antidiabéticos orais e da
insulina desempenha um papel chave no tratamento de pacientes com DM, pois sem
essas substâncias muito provavelmente o controle da doença seria difícil e penoso.
Contudo, o farmacêutico é muito mais que isso, é um mediador do conhecimento. É
através das suas ações e orientações que o paciente pode ter o curso da doença
direcionado para o lado do efetivo tratamento e controle.
O farmacêutico pode e precisa atuar como educador, não apenas em relação ao
uso
correto
dos
medicamentos,
mas
também
em
orientações
nutricionais,
recomendações de melhora do estilo de vida como, por exemplo, prática regular de
exercícios físicos e abandono do cigarro. Além disso, nos casos de pacientes que
possuam complicações crônicas, em especial o pé diabético, é primordial prover
informações eficazes a eles e a seus familiares tais como: higiene adequada dos pés, uso
de meias e sapatos confortáveis, cuidados com as unhas. Estas são medidas simples que
o farmacêutico pode orientar de maneira segura, barata e eficaz, para auxiliar o
indivíduo na prevenção do surgimento das lesões, e quando já existentes, melhorar o
quadro atual, evitando então o tratamento mais extremo - a amputação dos membros
inferiores.
Os estudos aqui expostos mostraram que o pé diabético pode ser prevenido se os
pacientes tiverem informação de uma equipe técnica qualificada. Portanto, a formação
continuada de profissionais de saúde, assim como a atuação multiprofissional é de
extrema importância e necessidade para prevenir essa que é uma das principais
complicações do DM.
Outros estudos similares a este são necessários para aprofundar o conhecimento
a respeito do Diabetes Mellitus e de suas complicações, bem como para divulgar e
ampliar a atuação do profissional farmacêutico nessa doença que há muito se tornou um
problema de saúde pública.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADLER, A.L. et al. Lowerextremity amputation in diabetes. The independent effects of
peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care, v. 22,
p.1029-35, 1999.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Consensus development conference on
diabetic foot wound care. Diabetes Care, v.22, p.1354-60, 1999.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care. v.33, n.1, p.S11-61, 2010.
APELQVIST J. et al. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic
foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by
the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. v. 24,
p.S181-7, 2008.
ARMSTRONG, D. G. Loss of protective sensation: a practical evidence-based
definition. J Foot Ankle Surg. v.38, n.1, p.79-80, 1999.
BAZZOTE, R. B. Controle do Diabetes: o papel estratégico do farmacêutico: Pharmacia
Brasileira, Brasília, v. 22, n. 11/12, p. 51-53, 2011. Entrevista concedida BRANDÃO,
A.
BISSON, M. P. Farmácia clínica & Atenção Farmacêutica. São Paulo: Medfarma,
2003.
BRASILEIRO, J.L. et al. Pé Diabético: Aspectos Clínicos. J Vasc Br, vol. 4, n. 1, p. 1120, 2005.
BRISTOW, I. Non-ulcerative skin pathologies of the diabetic foot. Diabetes Metab Res
Rev. v.24, p.S84-9, 2008.
CAIAFA, J. S.; CANONGIA, P. M. Atenção Integral ao Paciente Diabético: um
modelo descentralizado de Atuação no Rio de Janeiro. J Vasc Br, vol. 2, n. 1, p. 75-78,
2003.
CANAVAN, R. J., et al. Diabetes- and nondiabetes-related lower extremity amputation
incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care:
continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care. v.31, n.3,
p.459-63, 2008.
CARVALHO, C. B. M. et al. Pé Diabético: Análise Bacteriológica de 141 casos. Arq
Bras Endocrinol Metab, vol. 48, n. 3, p. 398-402, 2004.
CAVANAGH PR, SIMONEAU GG, ULBRECHT JS. Ulceration, unsteadiness, and
uncertainty: the biomechanical consequences of Diabetes mellitus. J Biomech. v. 26,
n.1, p.23-40, 1993.
CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO. Grupo de Trabalho
Internacional Sobre o Pé Diabético. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
CRAWFORD, J. M.; COTRAN, R. S. Pâncreas. In: Cotran RS, Kumar V,
Collins Tucker. Robbins patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 1999.
DALL´ALBA, V.; AZEVEDO, M. J. Papel das Fibras Alimentares Sobre o Controle
Glicêmico, Perfil Lipídico e Pressão Arterial em Pacientes com Diabetes Melito Tipo 2.
Revista HCPA, vol. 30, n.4, p. 363-371, 2010.
DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL. Research group: The effect
of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term
complications in IDDM. New Eng J Med. v.329, p.977-86, 1993.
GARCÍA, A.; GASTELURRUTIA, M. A. Guia de Seguimento Farmacoterapêutico
sobre Depresión. Granada: Universidad de Granada, 2005.
GOMES, C. A. P. et al. A assistência farmacêutica na atenção à saúde. Belo Horizonte:
FUNED, 2007. p.70.
GROSS, J. L.; NEHNE, M. Detecção e Tratamento das Complicações Crônicas do
Diabetes Melito: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro
de Oftalmologia. Rev Ass Med Brasil, vol. 45, n. 3, p. 279-284, 1999.
HUTCHINSON, A. Clinical Guidelines and Evidence Review for type 2 diabetes:
prevention and management of foot problems. London: Royal College of General
Practitioners, 2003. Acesso em 02/01/2012. Disponível em: <http://www.rcgp.org.uk/
rcgp/clinspec/guidelines/diabetes>.
IVAMA, A. M. Consenso brasileiro de atenção farmacêutica: proposta. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde, 2002.
JANEBRO, D. I. et al.Efeito da Farinha da casca do Maracujá – Amarelo (Passiflora
edulis f. flavicarpa Deg.) nos Níveis Glicêmicos e Lipídios de Pacientes Diabéticos
Tipo 2. Revista Brasileira de Farmacognosia, vol. 18, p. 729-732, 2008.
LEVIN, M. E. Foot lesions in patients with diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin
North Am. v.25, n.2, p.447-62, 1996.
LEVIN, M. E. Patogenia e tratamento geral das lesões do pé em pacientes diabéticos.
In: Bowker JO, Pfeifer MA. Levin e O´Neal o pé diabético. 6a ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2002. p. 221-61.
LUCCHESE, F. Desembarcando o diabetes. 9. ed. Porto Alegre: L & PM Pocket, 2010.
MACEDO, B.S. et al. Projeto de Implantação de Atenção a Pacientes Portadores de
Diabetes Mellitus Tipo 2 em Programa de Saúde da Família. Revista Eletrônica de
Farmácia Suplemento, vol. 2, n. 2, p. 116 -118, 2005.
MARASCHIN J. F., et al. Diabetes mellitus classification. Arq Bras Cardiol. v.95, n.2,
p. 40-6; 2010.
MARQUES, L. A. M. Atenção Farmacêutica em Distúrbios Menores. 1 ed. São Paulo:
Medfarma, 2005.
MARTINEZ R.F. et al. Programa dader de seguimiento del tratamiento farmacológico.
Resultados de la fase piloto. Ars Pharm. v.42, p.53-65, 2001.
MENZ H.B.et al. Walking stability and sensoriomotor function in older people with
diabetic peripheral neuropathy. Arch Phys Med Reabil. v. 85, n. 2, p.245-52, 2004.
MIKEAL,R.L. et al. Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals. Am. J. Hosp. Pharm.,
v.32, n.6, p.567-574, 1975.
Ministério da Saúde-Secretaria de Assistência à saúde-Departamento de assistência e
promoção à saúde- coordenação de doenças crônico-degenerativas- Manual de diabetes.
2ªedição, Brasília 1993.
MOSS, S.E.; KLEIN, R; KLEIN, B.E. The 14-year incidence of lower-extremity
amputations in a diabetic population: the Wisconsin epidemiologic study of diabetic
retinopathy. Diabetes Care, v. 22, p.951-9, 1999.
MULLER M.J. et al. Insensitivity, limited joint mobility, and plantar ulcers in patients
with diabetes mellitus. Phys Ther. v. 69, n. 6, p.453-62, 1989.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Diabetes in America. Bethesda (MD); 1995.
[NIH Publication, 95].
NICHOLS-ENGLISH G; POIRIER S. Optimizing adherence to
pharmaceutical care plans. J Am Pharm Assoc (Wash). v. 40, n. 44, p.75-85,
2000.
NOVAES, M. R. C. G. Atenção farmacêutica e o uso racional de medicamentos em
idosos. Pharm Bras. v.59, p.86-8, 2007.
PAVICIC, T.; KORTING, H. C. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic
foot syndrome: dermatologic view of the problem and its management. J Dtsch
Dermatol Ges. v.4, p.935-41, 2006.
PEDROSA HC. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos, tratamento e prevenção. Rev
Bras Neurol Psiquiatr ,v. 1, p131-5, 1997.
REIBER, G.E., PECORARO R.E., KOEPSELL T.D. Risk factors for amputation in
patients with diabetes mellitus: a casecontrol study. Ann Intern Med, v. 117, p. 97-105,
1992.
SOLER, O. et al. Assistência Farmacêutica Clinica na Atenção Primaria à Saúde Por
Meio do Programa Saúde da Família. Rev Bras Farm, vol. 91, n. 1, p. 37-40, 2010.
SPICHLER E. R., et al. Capture-recapture method to estimate lower extremity
amputation rates in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica. V.10, p. 33, 2001.
STEFANI, C. K. S.; BERMUDES, R. F. Análise do conhecimento da população do
município de Palmeiras das Missões no estado do Rio Grande do Sul sobre diabetes.
Infarma, vol.21, n. 3-4, p. 40-43, 2009.
THE LOWER EXTREMITY AMPUTATION: STUDY GROUP. Comparing the
incidence of lower extremity amputations across the world: the Global Lower Extremity
Amputation Study. Diabetes Med, v. 12, p.14-8, 1995.
UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Intensive blood
glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes: UKPDS Lancet. v.352, p.837-53,
1998.
VIEIRA, F.S. Possibilidades de Contribuição do Farmacêutico para a Promoção da
Saúde. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 12, n.1, p. 213-220, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Diabetes Federation. Diabetes
care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med. v.7, p.360,
1990.
ZANATTA, D. et al. Acompanhamento farmacoterapêutico em pacientes com
transtornos depressivos. Infarma, vol. 22, n. 1/4, p. 73-80, 2010.
ZANETTI, M. L. et al. Atendimento ao Paciente Diabético Utilizando o Protocolo
Staged Diabetes Management: Relato de Experiência. R. B. P.S. Vol. 19, n. 4, p. 253260, 2006.