Hipertireoidismo Subclínico - SBEM-SC
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Hipertireoidismo Subclínico Hipertireoidismo Subclínico Márcia Netto Campos da Silva MD, PhD Hipertireoidismo Subclínico Definição TSH sérico baixo com T3 e T4 normais Hipertireoidismo Subclínico Diagnóstico Alterações bioquímica persistentes por 3 - 6 meses, excluídas outras causas de TSH baixo. Hipertireoidismo Subclínico Prevalência . 1 – 2,5% em áreas iodo suficiente 9% em áreas carentes de iodo TEARS: Thenmalar et al.; 2011 JCEM (Scotland1993-2009) The Colorado Stud y- Canaris; NHANES III- JCE 2000 Hipertireoidismo subclínico * Endógeno: produção e secreção da glândula * Exógeno: não decorrentes da glândula Hipertireoidismo subclínico Exógeno T4 normal alto e T 3 normal baixo 1. Uso de levotiroxina: 20 - 40% dos pacientes acima de 65 anos usam dose excessiva de levotiroxina. 2. Factícia Hipertireoidismo subclínico Endógeno T 3 em níveis mais alto do que de T 4 1. D. de Graves: mais frequente em jovens e em áreas de alto teor de iodo 2. Bócio Multinodular: idosos e mulheres (60%) 3. Adenoma Tóxico: pode coexistir com D. Graves ou BMN 4. Tireoidites: Viral, Autoimune e Pós-parto. 5. Induzido por Iodoterapia ou Drogas 131Iodo Hipertireoidismo subclínico * Moderado: TSH * Severo: TSH abaixo de 0.1 mUI/l entre 0.4 a 0.1mUI/l Hipertireoidismo subclínico Evolução TSH > 0.1 mUI/l: 1 a 5% evoluem com hipertireoidismo em 1 ano * TSH < 0.1 mUI/l: 5 a 8% evoluem com hipertireoidismo em 1 ano * TSH < 0.1 mUI/l: 27% evoluem com hipertireoidismo em 2 anos * Aspectos Mineral Ósseo *Bócio multinodular: evolução lenta para hipertireoidismo. *D.Graves: evolução rápida ou remissão (20%) em 1 ano. Wisser et al.2013; Guidelines ATA 2011; Vadiveloo (TEARS) JCEM -2011 Update on Subclinical Hyperthyroidism: Ines Donangelo, MD, PhD, and Glen D. Braunstein, MD-2011 Hipertireoidismo subclínico Aspectos Cardiovasculares Exógeno: Freqüência cardíaca . Fibrilação atrial Sintomas adrenérgicos Intolerância aos exercícios Jovens + Endógeno: Variação da coagubilidade e tromboembolismo (T3) Consenso Brasileiro de Hipertireoididmo - Dept de Tireoide –SBEM -2013 Hipertireoidismo subclínico Aspectos Cardiovasculares Identificar pacientes de risco Eletrocardiograma: * Intervalo PR curto: são predispostos a taquicardia * * Onda P de maior duração predispostos AF * * * Uso de β - bloqueador é recomendado Ecocardiograma : * Aumento da área cardíaca * * Alterações na massa do VE após 4 anos de supressão Hipertireoidismo subclínico Aspecto Mineral Ósseo *Alteração no equilíbrio da formação vs reabsorção Redução dos receptores de TSH no osso Endógeno : TSH < 0.1mUI/l DMO: pós menopausa: reduz o osso cortical do fêmur e coluna pré menopausa: reduz o osso cortical do fêmur homens? Exógeno : TSH < 0.1mUI/l DMO : reduz na pós menopausa o osso cortical do fêmur e coluna pré menopausa e homens? Hipertireoidismo subclínico Aspectos Mineral Ósseo Hipertireoidismo subclínico The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study(TEARS): Morbidity in Patients with Endogenous Subclinical Hyperthyroidism Thenmalar et al.; JCEM May 2011. (2400 pacientes - período 1993-2009) Cardiovascular Arritmia Fratura Osteoporótica Demência Hipertireoidismo subclínico Humor e Função Cognitiva * Sintomas adrenérgicos como tremor, palpitação e sudorese ocorrem mais em pacientes jovens (< 50 anos) . * Melhora qualidade de vida após o tratamento * 4,1 % dos pacientes psiquiátricos apresentam TSH suprimido ( causa ou conseqüência) #D. de Alzheimer foi relacionada mais à imunidade; pacientes com Anti-TPO positivo Hipertireoidismo subclínico Conduta * Excluir causas transitórias * Estabelecer diagnóstico * Definir Etiologia e Tratamento Diagnóstico Diferencial TSH baixo, T3 e T4 N 1. Hipotireoidismo Central 2. Gestação 3. Idosos normais: clearence e set point hipotalâmico 4. Medicamentos: corticóide, dopamina e esteroides. 5. Eutireoidiano doente 6. Pacientes psiquiátricos em crise Hipertireoidismo subclínico Diagnóstico *1. História Clínica * 2. Dosagens laboratoriais : TSH, T4L , T3, Tg, Anticorpos * 3. Ultrassonografia: presença de doença autoimune; nódulo suspeito ou multinodularidade e/ou hiperfluxo * 4. Cintilografia e Captação : definie a causa e o tratamento Hipertireoidismo subclínico Etiologia *4. Cintilografia e Captação: definir a causa e o tratamento • A ) Graves B) Adenoma C) Bócio multinodular , Update on Subclinical Hyperthyroidism- Apr 2011 Inês Donangelo and Glen D. Braustein , Am Fam Physician. *Guidelines ATA -2011- Quem tratar? Recomendação 67 : TSH > 0.1mUI/I < 65 anos cardiopatia sintomas de hipertireoidismo Recomendação 65 : TSH < 0.1 mUI/l > 65 anos] cardiopatia sintomas de hipertireoidismo osteoporose Hipertireoidismo Subclínico Tratamento 1. Cirúrgico: 2. Medicamentoso: metimazol, β -bloqueador e corticóide 3. Radioiodo: precedido por rhTSH precedido por metimazol 4. Esclerose com etanol ou laser percutaneo Adenoma Único Tratamento 1.Cirúrgico: lobectomia hipotireoidismo 2% 2.Radioiodo: 5% recorrência 10% hipotireoidismo em 1 ano 28% hipotireoidismo em 5 anos Dose:10 - 20 mCi I131 Henry Stanley Plummer, M.D Mayo Clinic 3.Esclerose com etanol ou laser: nódulo misto (Consenso Brasileiro de Hipertireoididmo – Dept. de Tireoide – SBEM -2013) : Tireoidite x D.Graves Tratamento Captação baixa < 1% * Tireoglobulina alta * US Doppler: sem hiperfluxo. * Níveis baixos de T3/ T4 * * Captação alta * Tireoglobulina normal * US Doppler: hiperfluxo. * Níveis altos de T3/ T4 *Tireoidites: contraindicado antitireoideanos; não há aumento de produção de hormônio: β- bloqueador e/ou corticóide D . de Graves Tratamento ATA Guidelines : Pacientes com SCH moderado (TSH >0.1) podem ter remissão espontânea (30-50%) Conduta inicial obervar sem terapia de 3/3 meses Se TSH < 0,1 mUI/l sintomas e cardiopatia: tratar . Hipersubclínico Hipersubclínico –– Bócio Bócio Multinodular Multinodular Considerar na escolha da terapia Qual o beneficio do tratamento ? Idade, tempo de evolução e volume do bócio ? SHC hipertireoidismo severo ou moderado ? Qual a captação e áreas de autonomia ? Há sintomas compressivos locais ? Bócio Multinodular Tratamento Cirurgia: bócios volumosos com projeção retroesternal sintomas de compressão local e hipersubclínico nódulos com suspeita de malignidade Radioiodo: bócios pequenos com captação acima de 15% contra indicação cirúrgica reverte o hipertireoidismo subclínico reduz volume 30-50% hipotireoidismo 10% em 1 ano (30% em 5 anos) tireoidite actinica Dose : 150-250 µCi /por grama corrigido de captação de 24horas (10-30mCi) Radiodo-Bócio Multinodular A EFICÁCIA DO TRATAMENTO ACTÍNICO É INVERSAMENTE PROPORCIONAL AO VOLUME DO BÓCIO E AO NIVEL DE TSH . Bonema et al.Wesche et al., 2001 - J Endocrinol Metab ; Le Moli et al., 1999 Clin Endocrinol Bócio Multinodular Tratamento Radioiodo + rh TSH Indicação: bócios volumosos com TSH suprimido aumenta a captação no tecido suprimido redução de volume do bócio 50- 67% correção rápida do hipertireoidismo Limitação: edema importante da glândula agudamente hipertireoidismo pós dose 7dias dose: 0,1mg + 30 mCi ?? 0,1 mg + dose corrigida pela captação ATA RECOMMENDATION 33: não indica o rhTSH CONSENSO BRASILEIRO RECOMENDAÇÃO 17: casos específicos Hipertireoidismo subclínico Rh TSH + Radioiodo Hipertireoidismo subclínico Rh TSH + Radioiodo Radioiodo + Metimazol: Bócio Multinodular * Thiamazole pretreatment lowers the 131I activity needed to cure hyperthyroidism in patients with nodular goiter. Aglaia Kyrlli et al ; JCM may de 2015 Metimazol * Inibe a enzima peroxidade * Bloqueia a organificaçâo * Reduz o pool de iodo * Inibe a síntese de hormônio *Aumenta o TSH que eleva o NIS Radioiodo + Metimazol: Bócio Multinodular * Thiamazole pretreatment lowers the 131I activity needed to cure hyperthyroidism in patients with nodular goiter. Aglaia Kyrlli et al ; JCM 2015, May - Belgium Estudo randomizado:pacientes com bócio multinodulares ( 3050g) em uso de metimazol 30mg dia / 42 dias e suspenso 3 dias antes do radioiodo. Captaçâo inicial 32±10 elevou-se 63 ±18 TSH elevou 9% T4 reduziu em 22% e T3 em 15% Redução da dose de iodo para 1/3 ( 10mCi). ATA RECOMMENDATION 33: Task force opinion was not unanimous; opinion that pretreatment with methimazole in patients already treated with beta adrenergic blockade is not indicated in this. 2011 Paciente sexo feminino, 69 anos, em seguimento de 15 anos com bócio multinodular. Hipersubclínico há 10 anos, recebeu dose 30mCi. Aumento gradual do bócio com recidiva do hipersubclínico sem sintomas locais. Hipertensa, encaminhada pelo cardiologista SUMÁRIO 1. Hipertireoidismo subclínico em jovens com D. de Graves apresenta alta taxa de remissão. 2. A Tireoidite linfocitica pode fazer diagnostico diferencial c com Graves na fase inicial pela captação . 3. Bócios multinodulares são tratados com cirurgia ou radioiodo (metimazol e rhTSH ainda não tem protocolo estabelecido) 4. Pacientes idosos com TSH < 0.1mUI/l, idosos e cardiopatas devem ser tratados.
