Nadia Maria

Sugamadex
Quando, como e por que?
Nádia Duarte
Conflitos de interesse:
Patrocínio da MSD para estudos
sobre o Sugammadex.
RECUPERAÇÃO FARMACOLÓGICA IDEAL
•
Rápida
•
Previsível
•
Livre de efeitos colaterais
•
Livre de bloqueio residual
•
Eficaz em bloqueios profundos
•
Substituir a Succinilcolina
RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA
Após dose única de Rocurônio, Atracúrio ou Vecurônio
n = 526
* TOF < 0.9 (P<0.01)
1.0
70
TOF <0.7
TOF <0.9
60
0.8
% Pacientes
Relação TOF
0.9
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
50
40
30
20
10
0.1
0.0
0
0
50
100 150
200 250 300 350 400
Tempo (min)
*
*
*
*
<60 [60-90] [90-120] >120 min
n = 23 n = 101 n = 164 n = 238
Dos 526 pacientes  237 ( 45% ) tinham paralisia residual na SRPA
Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98:1042-1048.
RECUPERAÇÃO FARMACOLÓGICA
ANTICOLINESTERÁSICOS
•
Comportamentos distintos de início e duração
•
Lentos e de duração curta na reversão do bloqueio neuromuscular.
•
BNM diferentes têm doses de ACHse diferentes
•
Anestesia inalatória = maior dose de ACHse
•
Bloqueio profundos não são revertidos por ACHse
•
Têm efeitos muscarínicos
•
Requerem administração concomitante de agentes anticolinérgicos.
Bartkowski RR. Anesth Analg. 1987;66:594-598.
Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99:1080-1085.
Kopman AF et al. J Clin Anesth. 2005;17:30-35.
ANTICOLINESTERÁSICOS
DROGA
DOSE
(mg/Kg)
INÍCIO
DURAÇÃO
(min)
(min)
2
45 - 60
EDROFÔNIO
0,5 - 1,0
NEOSTIGMINE
0.04 - 0,08
7
60 - 90
PIRIDOSTIGMINE 0,15 - 0,25
11
60 - 120
ANTICOLINESTERÁSICOS
MECANISMOS DE AÇÃO
EDROFÔNIO
LIGAÇÃO ELETROSTÁTICA
ACETILCOLINESTERASE
NEOSTIGMINE
COMPLEXO CARBAMIL-ESTER
ACETILCOLINESTERASE
SÍTIO
ANIÔNICO
SÍTIO
ESTERÁSICO
ANTICOLINESTERÁSICOS
X Técnica Anestésica
Mediana do tempo (min)
para TOF = 0.9
50
PROPOFOL (n = 20)
SEVOFLURANO (n = 20)
40
†
28.6
30
†
22.6
20
10
0
8.6
7.5
T1
T2
Nível de bloqueio no momento da reversão
*Rocurônio 0.1 mg/kg seguido por neostigmine 70 µg/kg.
Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99:1080-1085.
Dose de Anticolinesterásico
X
BNM
Cisatracúrio
Maior dose de anticolinesterásicos do que o Vecurônio
Anesth Analg 1997;85:1278-83
SUGAMADEX
•
α ciclodextrina – derivada do amido
•
Agente reversor dos BNM adespolarizantes
•
Rocurônio > vecurônio
•
Solúvel em água
•
Cavidade hidrofófica
•
Encapsulamento de BNM adesplarizantes esteroidais
•
Sem atividade sobre ACHase
•
Elimina a necessidade de Anticolinesterásico
Sugammadez: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology.
Naguib.Anesthesia and Analgesia 104;575-581, 2007.
SUGAMADEX
Sugar + Gamma + Dextrina
MECANISMO DE AÇÃO
Rocurônio
Sugamadex sódico
Complexo
Rocurônio/
Sugamadex sódico
Sugamadex encapsula as moléculas de rocurônio/vecurônio
Razão de 1 : 1,
Complexo estável, sem atividade farmacológica
Níveis do Bloqueio
Contagem póstetânica
Nível do bloqueio
Resposta ao TOF
Resposta ao PTC
Bloqueio intenso
Contagem TOF 0
PTC 0
Bloqueio profundo
Contagem TOF 0
PTC ≥ 1
TOF
No. Respostas
Bloqueio moderado
Contagem TOF 1-3
Bloqueio intenso: não responde à estimulação TOF ou PTC.
Bloqueio profundo: resposta à estimulação PTC, mas não à TOF.
Bloqueio moderado: reaparição de resposta à estimulação TOF.
Fuchs-Buder T et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808.
SUGAMADEX
Doses de reversão
Grau de bloqueio
Dose (mg.kg-1)
Moderado:TOF > 1 e < 90%
2
Profundo: TOF = 0, PTC >1
4
Intenso: TOF = 0, PTC= 0
Reversão imediata
16
Srivastava A – Br J Anaesth; 2009;103:115
SUGAMADEX - Relação Dose-Resposta
90
Limite inferior de IC 95%
40
Reaparição 1-2 PTCs*
75
Tempo atual ao TOF 0.9
Reaparição T2*
30
60
45
20
30
10
15
0
Limite superior de IC
95%
Tempo de recuperação
da relação TOF de 0.9 (min)
Tempo de recuperação
da relação TOF de 0.9 (min)
Tempo de predição
para TOF 0.9
0
1
2
3
4
5
Dose (mg/kg)
6
7
8
0
0
1
2
3
Dose (mg/kg)
* Bloqueio neuromuscular mediante rocurônio 0.6 mg/kg.
Sorgenfrei IF et al. Anesthesiology. 2006;104:667-674.
Groudine SB et al. Anesth Analg. 2007;104:555-562.
4
Sugamadex vs. Neostigmine com TOF= 2
20
Rocurônio 0.6 mg/kg
17.6
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1.4
Sugammadex 2
nmg/kg
= 48
NEO 50 µg/kg
n = 48
95% IC (1.2–1.5 min)
95% IC (12.7–26.4 min)
Média de tempo para a recuperação (min)
Média de tempo para a recuperação (min)
Recuperação do TOF a 0.9
20
Vecurônio 0.1 mg/kg
18.9
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2.13
Sugammadex 2
nmg/kg
= 48
NEO 50 µg/kg
n = 45
95% IC (1.9–3.0 min)
95% IC (12.2–25.5 min)
Dados do estudo Aurora.
Sugamadex vs. Neostigmine
TOF= 0 e PTC = 1 a 2
Média de tempo para a
recuperação (min)
60
50
Rocurônio 0.6 mg/kg
Recuperação do TOF a 0.9
49
40
30
20
10
0
2.7
Sugammadex 4 mg/kg
n = 37
95% IC (2.3–3.3 min)
Neostigmine 70 µg/kg
n = 37
95% IC (35.7–59.5 min)
Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.
Sugamadex vs.Succnilcolina - Reversão Imediata
Rocurônio 1.2 mg/kg
Sugammadex 16 mg/kg
Succinilcolina 1 mg/kg
Promédio (2* SEM) tempo (min)
14
12
10
8
6
10.9
7,9
3.2
*
6.2
4
2
0
n = 56
n = 54
3 min.
Sugammadex
administrado
T1 a 90%
* P < 0.0001, versus o grupo de tratamento da succinilcolina;
resultados baseados na população de intenção a tratar.
SEM, erro padrão
Dados do estudo Spectrum.
Sugamadex vs.Succnilcolina - Reversão Imediata
*Benumof JL et al. Anesthesiology. 1997;87:979-982.
From data of Lee et al. Anesthesiology 2009; 110:1020-5
Sugamadex – Tempo para TOF = 0,9
Diferentes faxas etárias
Rocurônio = 0,6 mg.kg-1
Sugammadex 2mg.kg-1: 2 respostas no TOF
28d – 23
meses
2 – 11 anos
12 – 17 anos
18 – 65
anos
Placebo (min)
21
19
23,4
28,5
Sugammadex
(min)
0,6
1,2
1,1
1,2
18 – 64 anos 65 – 74 anos ≥ 75 anos
Sugammadex
(min)
2,2
2,6
3,6
Plaud B –Anesthesiology 2009; 110:284
Sugamadex - Segurança

Segurança demonstrada em pacientes com
doenças

cardíacas e pulmonares.
Cautela em pacientes com insuficiência renal
grave (Clearance Creatinina <30 mL/min).

Cautela em pacientes com doença hepática grave.
◦
Não foram realizados estudos específicos para esta
categoria de pacientes.
Bridion® (sugammadex) [Summary of Product Characteristics]. Oss, Netherlands: N.V.
Organon; August 2008.
Sugamadex - Recomendações de uso
Incompatibilidade física
Estabilidade após
abertura
Armazenamento
•
Verapamil
•
Ondansetron
•
Ranitidina
•
Sem diluição: 48h (2 – 25ºC)
•
Diluido (NaCl 0,9%): 24h (2 – 8ºC)
•
Temperatura ambiente
•
Frasco protegido da luz
Sugamadex - Interações Medicamentosas
Fármacos que afetam a eficácia
do Sugamadex
Sugamadex afeta eficácia do fármaco
•
•
Toremifeno
•
Flucloxacilina
•
Ácido fusídico
Anticoncepcionais hormonais
Sugamadex interfere com provas de laboratório
•
Progesterona sérica
•
Parâmetros de coagulação (TTPA, INR) – após 16mg.kg-1
Bridion® (sugammadex) [Summary of Product Characteristics]. Oss, Netherlands: N.V.
Organon; August 2008.
ROCURÔNIO / SUGAMADEX

O rocurônio pode substituir a succinilcolina.

Sugamadex após o rocurônio reverte o BNM mais
rapidamente do que a succinilcolina.

Rocurônio (com Sugamadex s/n) pode substituir a
Succinilcolina em seqüência de intubação rápida.
Dados do estudo Spectrum.
Andrews JI et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:4-8.
Larsen PB et al. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:748-753.
Magorian T et al. Anesthesiology. 1993;79:913-918.
Perry JJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD002788.
OBRIGADA !
[email protected]