Bloqueadores Neuromusculares

CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME1
RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015
M. Cristina S. de Almeida
Prof. Associada da U.F.S.C
Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha
UFSC
Laboratório de Pesquisa de
Pseudocolinesterase Atípica
http://labcol.paginas.ufsc.br
Tel. 0800 643 5252
Grande variação nas respostas aos BNM
Katz, 1971
CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO:
1- BNM DESPOLARIZANTES
2-BNM ADESPOLARIZANTES
CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG):
1- BNM DE CURTA DURAÇÃO
2-BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA
3- BNM DE LONGA DURAÇÃO
USO DE BNM:
NÃO SE PODE FALAR DE USO DE
RELAXANTES SEM MONITORIZAR A
TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR
A FORMA INTELIGENTE DE USAR RELAXANTE É:
1- conhecer a farmacologia dos BNM
2- conhecer o distúrbio farmacológico que a doença
do paciente acarreta
3- conhecer as interações medicamentosas com BNM
4- saber particularidades da cirurgia(tempo,imobilidade)
INDICAÇÕES DO USO DE BNM
Intubação traqueal
Relaxamento transoperatório
Final da anestesia:
a curarização residual
Intubação traqueal
=
Cordas vocais
relaxadas
Intubar SEM relaxante ocasiona maior número de falhas ou
dificuldades de intubação, com maior número de lesões do laringe
Intubar COM relaxante: cirurgias eletivas ou não
Dose elevada !
Duração prolongada
O USO DE BNM IMPLICA NECESSARIAMENTE
UMA VIA AÉREA SEM DIFICULDADE
Intubação traqueal
TENHO PRESSA PARA
INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO)
1- SUCINILCOLINA
2- ROCURÔNIO
=
Cordas vocais
relaxadas
Intubação traqueal no
estômago cheio
Adespolarizante:
SUCCINILCOLINA
Succinilcolina
Pseudocolinesterase
Gene atípico: 1/25 - 1/10 000
Succinilcolina
Efeitos colaterais fatais
(crianças!)
Efeitos colaterais graves!
(K+)
USAR SOMENTE EM SITUAÇÕES DE ESTÔMAGO CHEIO/OU
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Qual é a dose correta para meu paciente?
1mg/Kg (mais de 3x a DE95 !)
Insuficiente
Resistência à Succinilcolina,
Atividade de pseudocolinesterase
aumentada
?
Excessiva
Atividade de pseudocolinesterase
diminuída
MONITORIZAR !!
Succinilcolina
nAChR
neuronal
α3β2
Fadiga ao
TOF: Bloq.
Fase II ou
dual
Doses “elevadas”
de succinilcolina
Doses “normais” de
Succinilcolina
nAChR muscular
α1β1δε
músculo
Activation and Inhibition of Human Muscular and Neuronal
Nicotinic Acetylcholine Receptors by Succinylcholine
Malim Jonsson et al.
Anesthesiology 2006;104:724-33
Pré-sinápticos ou
neuronais
Extra-juncionais
3
2
Ganglionares:
SNA
4
1
+
K
Pós-sinápticos
ou musculares
REAÇÕES
ADRENÉRGICAS
OU
COLINÉRGICAS
Intubação traqueal no
estômago cheio
Despolarizante:
ROCURÔNIO
DOSES ALTAS
Rocurônio
nAChR
neuronal
α3β2
Fadiga ao
TOF
Doses
convencionais
Bloqueio por
adespolarização
nAChR muscular
α1β1δε
músculo
Receptor nicotínico muscular α1 ßδε
ROCURÔNIO
k+1
A+R
β
AR
α
k-1
k+1
A+R
k+2
AR+ A
k-1
AO
k-2
A 2R
A 2O
Rocurônio
CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO:
1- BNM DESPOLARIZANTES
2-BNM ADESPOLARIZANTES
CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG):
1- BNM DE CURTA DURAÇÃO
2-BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA
3- BNM DE LONGA DURAÇÃO
Rocurônio
TÉRMINO DO EFEITO: MONITORIZAÇÃO DA TNM
• DESCURARIZAÇÃO COM NEOSTIGMINA
• OU ANTAGONISMO COM SUGAMADEX
NÃO SE DEVE EXTUBAR UM PACIENTE SEM AFERIR O T.O.F,
SOB PENA DE HAVER CURARIZAÇÃO RESIDUAL.
DOSES PARA INTUBAÇÃO
SUCCINILCOLINA : 1mg.kg-1
ROCURÔNIO : 0,6 - 1,0 mg.kg-1
Succinilcolina:
Frascos de 100 e de 500 mg,
liofilizado. O mais prático é
diluir para 10ml.
Rocurônio:
Frascos de 50mg/5ml
Intubação traqueal
=
Cordas vocais
relaxadas
TENHO PRESSA PARA
NÃO TENHO PRESSA PARA
INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO)
INTUBAR
1- ATRACÚRIO
2- CISATRACÚRIO
(3-MIVACÚRIO)
4- ROCURÔNIO
5-VECURÔNIO
TODOS SÃO BNM DE AÇÃO
INTERMEDIÁRIA
DOSES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
1- ATRACÚRIO
0,5mg.kg-1
2- CISATRACÚRIO
1-1,2mg.kg-1
(3-MIVACÚRIO)
4- ROCURÔNIO
0,6 -1,2mg.kg-1
5-VECURÔNIO
0,1mg.kg-1
INDICAÇÕES DO USO DE BNM
Intubação traqueal
Relaxamento transoperatório
Final da anestesia:
a curarização residual
Intubação traqueal
Despolarizante
X
SUCCINILCOLINA
Duração da cirurgia
Curta
Longa
Intubação traqueal
(estômago cheio)
X
Adespolarizante:
SUCCINILCOLINA
Duração da cirurgia
Curta
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
ANTES DE INJETAR O
ADESPOLARIZANTE, TER
A ABSOLUTA CERTEZA
QUE HOUVE
RECUPERAÇÃO DA
SUCCINILCOLINA !!
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose menor (1xDE50)se
possível for.
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
Intubação traqueal
(estômago cheio)
X
Duração da cirurgia
Adespolarizante:
SUCCINILCOLINA
Longa
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
ANTES DE INJETAR O
ADESPOLARIZANTE, TER
A ABSOLUTA CERTEZA
QUE HOUVE
RECUPERAÇÃO DA
SUCCINILCOLINA !!
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose suficiente para o
tipo de cirurgia
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
Intubação traqueal
(estômago cheio)
Despolarizante:
ROCURÔNIO
X
Duração da cirurgia
Curta
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose menor se possível
for
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
Intubação traqueal
(estômago cheio)
Despolarizante:
ROCURÔNIO
X
Duração da cirurgia
Longa
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose suficiente para o
tipo de cirurgia
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
Intubação traqueal
(cirurgia eletiva)
Adespolarizantes
X
Duração da cirurgia
Curta
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
•Usar dose menor (1xDE50)
•Aguardar maior tempo para
intubação(>3 minutos)
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose menor para
relaxar, se possível for.
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
Intubação traqueal
(cirurgia eletiva)
X
Duração da cirurgia
Longa
Adespolarizantes
TIPO DE ADESPOLARIZANTES
CONFORME A INDICAÇÃO
• Usar dose suficiente para o
tipo de cirurgia
• Reverter o relaxamento no
final do procedimento de
acordo com o TOF
USO INTELIGENTE DOS BNM:
PROFUNDIDADE X NECESSIDADE
Intubação traqueal
Relaxamento transoperatório
Final da anestesia:
a curarização residual
Relaxamento transoperatório
Os anestesistas tendem a administrar mais relaxantes do que a
necessidade dos cirurgiões...
Adequar a profundidade do relaxamento de acordo
com o tipo de cirurgia: oferecer conforto ao operador
Relaxamento intenso :
Cirurgias com robots, sobre a traquéia, de andar superior
do abdome,neurocirurgias, cirurgias oftalmológicas
USO INTELIGENTE DOS BNM:
PROFUNDIDADE X NECESSIDADE
Intubação traqueal
Relaxamento transoperatório
Final da anestesia:
a curarização residual
Final da anestesia:
a curarização residual
...e o abdome está “duro”...
•Aprofundar a anestesia sem usar mais relaxante(PPF)
•Fazer mais relaxante e aguardar até que se possa descurarizar
•Em caso de se estar usando Rocurônio : Sugammadex
•“Negociar” com o cirurgião
Final da anestesia:
a curarização residual
CONTINUA A SER UM PROBLEMA EM ANESTESIA,
COM GRAVES REPERCUSSÕES PARA O PACIENTE
Bai YH et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010
Varposhti, M. R. et al.J Res Med Sci 2011
de Souza, C. M. Rev Bras Anestesiol 2011
Della Rocca et al Minerva Anestesiol 2012;78:767-73
Staals, L. M.et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Sugammadex recupera primeiro o TOF]
Sauer M et al. Eur J Anaesthesiol 2011[Curarização residual causa hipoxemia na SRPA]
Schreiber, J. U. et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Resultados semelhanates com TOF calibrado ou não]
PACIENTE SEM RELAXANTE
TOF O,8
Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing
muscle relaxant with an intermediate duration of action
Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98:1042-1048.
n= 526 ; Rocurônio,Vecurônio e Atracúrio
1.0
70
0.9
TOF <0.7
TOF <0.9
60
0.7
% Pacientes
Relação TOF
0.8
0.6
0.5
0.4
0.3
50
40
30
*
*
*
20
0.2
10
0.1
0.0
0
0
50
100
150
200
250
Tempo (min)
300
350
400
<60
n = 23
[60-90] [90-120]
n = 101 n = 164
*
>120
n = 238
min
Paciente jovem, submetido à uma CVL sob anestesia geral. ASA II.
“A qualidade nunca se obtém por acaso: ela é sempre
o resultado do esforço inteligente”
(John Ruskin)