conhecendo um pouco mais sobre fenda glótica médio posterior

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE
FENDA GLÓTICA MÉDIO POSTERIOR
FUNCIONAL
TELMA LÚCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA
SÃO PAULO
1997
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE
FENDA GLÓTICA MÉDIO POSTERIOR
FUNCIONAL
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO
DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
EM VOZ
TELMA LÚCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA
SÃO PAULO
1997
SUMÁRIO
I-
INTRODUÇÃO
..................................................................... 1
II -
DISCUSSÃO TEÓRICA
...........................................................
3
A)
Terminologia
...........................................................
3
B)
Conceito
..................................................................... 5
C)
Etiologia
..................................................................... 5
D)
Incidência
..................................................................... 7
E)
Sintomatologia
F)
Tratamento ..................................................................... 9
...........................................................
III -
CONSIDERAÇÕES FINAIS
................................................
IV -
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
......................................
7
11
14
I - INTRODUÇÃO
Ao ingressar no Curso de Especialização em voz, fui informada que
deveria desenvolver um trabalho na área. A princípio fiquei confusa quanto ao tipo
de trabalho, por onde começar, qual o seu objetivo. Porém, tinha certeza quanto
ao tema do trabalho.
Desde o início, minha meta era estudar a fenda glótica médio posterior,
pois, além de grande interesse no assunto, passei por experiência própria
relacionada a ela. Como fonoaudióloga atuante na área de voz, e convivendo
diariamente com otorrinolaringologista, analisei as patologias vocais mais
freqüentes em consultório, sendo que este tipo de fenda chama atenção pela sua
relativa freqüência. Além disso, tive a experiência de ter apresentado um quadro
disfônico em determinado período de minha vida, submetendo-me a terapia
fonoaudiológica e desenvolvendo algum controle sobre a minha voz, o que foi
importante em minha própria profissão, onde a voz é um instrumento de trabalho.
Segundo Behlau & Pontes (1995) “A voz é uma das extensões mais fortes
da nossa personalidade, nosso sentido de inter-relação na comunicação
interpessoal, um meio essencial de atingir o outro”. (Pág 17).
Baseado na definição de voz dos dois autores acima citados, e dos
demais que foram estudados, sendo a voz uma das formas mais verdadeiras de
expressão da personalidade e das emoções, como ficaria o indivíduo que
apresenta disfonia?
Ao meu ver, o termo disfonia é bastante amplo, envolvendo distúrbios
orgânicos e/ou funcionais, que resultam, independentemente da etiologia, em
uma alteração vocal.
-1-
Para Behlau & Pontes, (1995), “Disfonia é um distúrbio de comunicação
no qual, a voz não consegue cumprir o seu papel básico de transmissão da
mensagem verbal e emocional de um indivíduo”. (Pág. 19).
Embora a fenda glótica médio posterior possa vir acompanhada de lesões
orgânicas, neste trabalho serão consideradas apenas as fendas glóticas médio
posterior funcionais.
Acredito que a fenda glótica médio posterior esteja relacionada com
fatores emocionais, uso inadequado da voz, abuso vocal, stress, falta de
esclarecimento sobre o assunto por parte dos pacientes, entre outros fatores.
O ar, proveniente da respiração, sai dos pulmões e passa pelos
brônquios, traquéia e laringe. Na laringe encontram-se as pregas vocais, que
vibram produzindo o som laríngeo. Estes são modificados e articulados na caixa
de ressonância. Durante o período em que as pregas vocais vibram para a
emissão sonora, deve haver boa coaptação das mesmas, porém quando temos
a presença de fenda glótica, esta coaptação não é completa, permanecendo um
espaço ou abertura entre as pregas vocais.
O objetivo principal deste trabalho é ampliar os conhecimentos sobre
fenda glótica médio posterior, estudando suas terminologias, conceitos, causas,
incidências, algumas manifestações acompanhantes e tratamentos, além da
relação desta com a fonoaudiologia.
Este trabalho foi desenvolvido através de um levantamento bibliográfico da
produção dos últimos cinco anos sobre o tema fenda glótica médio posterior
funcional.
-2-
II - DISCUSSÃO TEÓRICA
A função primordial da laringe no homem é permitir a passagem livre do ar
com a finalidade de promover as trocas gasosas e impedir a entrada de corpos
estranhos no trato vocal. Com a evolução da espécie surgiu a necessidade de
comunicação. O homem aprendeu a prolongar suas expirações e coordená-las
com a redução glótica, promovendo assim, a vibração das pregas vocais e
consequentemente produção da voz (Pinho, 1993).
Sendo assim, os indivíduos portadores de disfonia estariam mal
adaptados a função de fonação. As diferentes configurações glóticas e os
diversos padrões de vibração das pregas vocais no processo de fonação tem
sido motivo de muitos estudos e pesquisas.
A)
TERMINOLOGIA
Le Huche (1982) relata sobre as disfonias funcionais e as divide em
hipocinética e hipercinética. A hipocinética apresenta durante a fonação, triângulo
posterior ou glote oval; já na hipercinética, durante a fonação, o fechamento é
rigoroso (golpe de glote duro), há hipertrofia das bandas e faringe com reflexo
nauseoso aumentado. Tabith (1986) também descreve em seu livro as disfonias
funcionais e as subdivide em disfonia habitual hipercinética e disfonia habitual
hipocinética. A hipercinética caracteriza-se por uma excessiva contração ou
hipercinesia dos músculos envolvidos no processo fonatório e a hipocinética
seria resultado de uma hipotonia também dessa musculatura fonatória, porém,
com a presença de um hiato entre as cordas vocais, na forma oval, ou um espaço
triangular na região posterior das cordas vocais.
-3-
Soderstein (1990) fez um estudo comparativo do fechamento glótico em
homens e mulheres e titulou em “Fechamento Incompleto da Glote na parte
posterior”. Pinho (1991) foi uma das pioneiras no Brasil a usar a terminologia
fenda glótica posterior, diferenciando-a em grau I e grau II.
Kirillos (1991) em sua tese de mestrado faz um estudo sobre a fenda
triangular posterior e, no decorrer do trabalho, descreve a fenda glótica triangular
médio posterior, assim nomeada.
Linville (1992) fez um estudo comparativo de configurações glóticas em
dois grupos etários de mulheres onde a nomenclatura utilizada foi fenda glótica
posterior, anterior e fusiforme. Morrison (1993), em seu artigo sobre desordens
da voz pelo mau uso dos músculos, também usa como nomenclatura fenda
glótica posterior.
Ponte e colaboradores (1994) relatam seus trabalhos sobre alterações
estruturais mínimas, que seriam um grupo de alterações, que podem ir desde
simples variações anatômicas até mal formações congênitas menores. Dentro
das alterações estruturais mínimas existem os desvios na proporção glótica, que
estariam relacionados às fendas glóticas.
Boone (1994) usa como nomenclatura fenda posterior, que seria adução
incompleta dos processos da voz. Martins (1995) subdivide disfonias funcionais
em hipercinética e hipocinética, sendo que nas hipocinéticas temos a presença
de fenda posterior, fenda médio posterior, geralmente associada a nódulos
vocais e nas hipercinéticas fenda triangular posterior e nódulos bilaterais em
terço médio.
Behlau e Pontes (1995) estudam a fenda glótica triangular médio posterior
dentre as inadaptações laríngeas, podendo também estar presente nas
alterações psicoemocionais.
-4-
Cervantes e Abrahão (1995) e Kirillos (1996) escreveram sobre suas
experiências no trabalho com nódulos vocais e ambos afirmaram que na
presença de nódulos vocais sempre existe a fenda glótica triangular médio
posterior; Colton (1996) descreve sobre os nódulos vocais e sobre os
fechamentos glóticos, que classifica em padrão I (fechamento completo), padrão
II (pequena abertura posterior), padrão III e IV (maior quantidade de abertura
posterior).
De acordo com os autores descritos existe uma variabilidade muito
grande na terminologia do assunto em questão. Há autores que usam fenda
glótica triangular médio posterior, outros fenda glótica triangular posterior grau I e
grau II, fenda triangular posterior, até hiato. Tais variações podem ter sido o
motivo de tanta dificuldade em encontrar material bibliográfico e direcionar o
trabalho.
B)
CONCEITO
Behlau & Pontes (1991) conceituam fenda glótica como inadaptações
fônicas, quer dentro das alterações posturais das pregas vocais, quer nas formas
miofuncionais. Descrevem como inadaptações fônicas, a falta de adaptação das
estruturas do aparelho fonador para a função de fonação, representando uma
série de condições, em nível biológico, que restringem o desempenho vocal. Na
fenda glótica triangular médio posterior a ausência de coaptação ultrapassa a
linha de projeção dos processos vocais, atingindo a parte membranácea das
pregas vocais.
Pinho (1993) conceitua as fendas glóticas como sendo conseqüência de
um fechamento glótico imperfeito, de configuração variada, determinado por
desequilíbrio da musculatura, principalmente músculos intrínsecos. Clinicamente
o grau de disfonia nem sempre é proporcional ao tamanho da fenda.
-5-
C)
ETIOLOGIA
No que diz respeito as causas da fenda glótica médio posterior, Pinho e
colaboradores (1991) descrevem como causa da fenda triangular posterior (grau
II) hipercinesia de todos os músculos laríngeos (intrínsecos e extrínsecos). Neste
tipo de fenda a vibração não ficaria distribuída ao longo de toda a prega vocal, e
sim, concentrada, predominantemente, na junção do seu terço médio com o
anterior, região onde formam-se os nódulos.
Kirillos (1991) relata como causa de fenda glótica triangular médio
posterior a constituição glótica feminina, uma vez que são mais propícias a
desenvolver fenda triangular posterior. Como conseqüência do abuso ou mau uso
vocal, podem vir a desenvolver fenda triangular médio posterior e a seguir
nódulos vocais, devido ao atrito no vértice da fenda que geralmente se localiza
próxima do terço médio das pregas vocais.
Ao contrário, Kinville (1992) em seu trabalho sobre a configuração glótica
em dois grupos de mulheres (jovens e idosas), justifica a fenda glótica posterior
em mulheres jovens como falha no fechamento da glote por razões funcionais,
pois, fisiologicamente, são capazes de alcançar o fechamento completo. Talvez
uma contração menos potente do músculo interaritenóideo é adotado pela mulher
jovem como medida de economia ou uma maneira de alcançar um tipo de
qualidade vocal, por exemplo, ligeiramente soprosa.
Morrison (1993) supõe como etiologia da fenda glótica posterior o
aumento da tensão dos músculos laríngeos e, mais diretamente, devido ao
relaxamento inadequado do músculo cricoantenóideo posterior durante a
fonação. Boone (1994) descreve a subadução como etiologia da fenda glótica
posterior; as pregas vocais estão aproximadas de modo excessivamente frouxo
-6-
resultando em um tipo de vocalização soprosa; as vezes, após uso hiperfuncional
prolongado da voz, as pregas vocais mostrarão fenda aberta posterior.
Martins (1995) classifica fenda glótica médio posterior quando ela
ultrapassa a região cartilaginosa e atinge a glote membranosa; associam-se, às
vezes, nódulos vocais e pólipos. Correspondem à hipertonicidade muscular,
principalmente do músculo Cricoaritenóideo posterior, pois sua atividade
predomina sobre as demais.
Behlau & Pontes (1995) descrevem a etiologia da fenda glótica triangular
médio
posterior
como
sendo
uma
hipertonicidade
da
musculatura
cricoaritenóidea posterior (CAP), pois, este é o único músculo abdutor da laringe
e em situação de hipertonicidade sua atividade predomina em relação aos
demais, produzindo, então, uma fenda à fonação. Isto se deve ao fato de sua
atividade estar relacionada a preservação da vida, ou seja, manter o espaço
glótico aberto para a respiração.
D)
INCIDÊNCIA
Quanto a incidência da fenda glótica médio posterior, para os autores aqui
estudados, existe unanimidade no fato de ser mais frequente em mulheres (F. Le
Huche (1982), Soderstern e outros (1990), Kirillos (1991), Linville (1992),
Morrison e colaboradores (1993), Pontes e outros (1994), Cervantes e Abrahão
(1995), Behlau & Pontes (1995) e Martins (1995) ), descrevem alto índice
também em crianças. Já Linville (1989) relata até índice de fechamento glótico
inadequado em mulheres idosas.
E)
SINTOMATOLOGIA
Com relação as manifestações, Le Huche (1982) descreve, na disfonia
hipotônica, voz baixa e ataque vocal aspirado; na estroboscopia a amplitude é
-7-
diminuída e simétrica, o componente vertical é mais ou menos visível, as
ondulações da mucosa costumam ser normais por vezes diminuídas, e o tempo
fonatório diminuído. Na hipertônica, a mucosa pode ser normal, branca,
avermelhada, edemaciada recoberta por secreção catarral mais ou menos
aderida, e na estroboscopia a amplitude e as ondulações da mucosa estão
diminuídas.
Tabith (1986) relata, na disfonia habitual hipercinética, extremo cansaço ao
usar a voz, freqüentes queixas de dor de garganta, sensação de irritação, corpo
estranho e secreção. A voz é intensa e estridente; o timbre é gutural, às vezes
hipernasal por excessiva tensão dos ressonadores, e existe ataque vocal brusco.
Na disfonia habitual hipocinética, a voz é pouco tensa, agravada, com o timbre e
ataque vocal aspirados. Há redução do tempo de fonação devido a escape de ar
entre as cordas vocais durante a fonação.
Kirillos (1991), na fenda glótica triangular médio posterior, descreve, como
manifestação, apenas a queixa de disfonia. Já Pinho (1993), na fenda glótica
triangular posterior (Grau II), além da disfonia, relata, durante a fonação, tensão
excessiva de todo o trato vocal, entumescimento das veias do pescoço e
contração da musculatura respiratória.
Pontes & Behlau (1992) descrevem, como manifestação, voz soprosa,
podendo ser áspera ou rouca, na dependência das alterações orgânicas
secundárias (nódulos vocais); tempo máximo de fonação é curto, freqüentemente
abaixo de 10 segundos, ataque vocal brusco ou soproso, volume e extensão
vocal reduzidos.
Boone (1994) cita, apenas, soprosidade na voz e desperdício de ar na
fenda posterior. Martins (1995) diz que na disfonia hipercinética a voz é áspera,
aguda, estridente e alta, possui ataque vocal brusco e golpe de glote; na
-8-
hipocinética a voz é velada, fraca com ataque vocal aspirado e presença de
fadiga vocal.
Belhau & Pontes (1995) em seu livro, colocam como manifestações,
alteração vocal, queixas de fadiga e geralmente presença de nódulos. Como
sinais, os mais observados são entumescimento das veias do pescoço e
contração excessiva dos músculos respiratórios.
Cervantes (1995), em seu trabalho com nódulos vocais, descreve como
manifestações, a rouquidão e fadiga vocal, sendo grande a variação de
sintomas. Pela manhã a voz é melhor e, com o decorrer do dia, vai piorando.
Colton e colaboradores (1996) citam rouquidão, soprosidade, dor na garganta e
dificuldade em produzir algumas notas. Já Kirillos diz que alterações laríngeas
com impacto na voz, podem ser de menor ou maior grau.
F)
TRATAMENTO
No que se refere a tratamento das fendas, Pinho & Pontes (1991) colocam
que os exercícios específicos podem auxiliar no fechamento das fendas em
geral, ocupando pequena parte da sessão terapêutica e que a conscientização
do paciente, quanto aos mecanismos de produção vocal deficiente, será sempre
o fator mais importante da terapia fonoaudiológica.
Nem sempre obtém-se um fechamento glótico completo no final do
tratamento, mas outros fatores como controle da rigidez das pregas vocais e da
pressão aérea subglótica podem compensar a fenda obtendo-se voz de melhor
rendimento e com menos esforço.
Na fenda glótica triangular médio posterior Grau II, Pinho (1993) descreve
alguns exercícios realizados em terapia fonoaudiológica, tais como movimentos
cervicais lentos associados a emissão de vogais suaves, exercício do /M/ nasal e
-9-
vocal Fry. Essas alterações funcionais apresentam bom prognóstico com
fonoterapia.
Pontes e colaboradores (1994) colocam, como conduta para alterações
estruturais mínimas, um tratamento combinado que pode incluir orientação,
reabilitação vocal, terapêutica medicamentosa e procedimento cirúrgico. As
orientações vocais são indicadas em lesões discretas com pouco ou nenhum
impacto vocal. A reabilitação vocal visa melhorar a voz disponível, reduzir as
compensações negativas, particularmente a síndrome de hipertonicidade
muscular, melhorar a resistência vocal, tratar lesões secundárias e preparar o
paciente para cirurgia, quando indicada.
Behlau & Pontes (1995) descrevem como tratamento para fenda glótica
triangular médio posterior a fonoterapia. Martins (1995), como tratamento para
disfonias hipercinéticas, propõe redução da tensão e coordenação pneumofônica
realizando exercícios de relaxamento, respiração, vocalização com ataque vocal
suave e vogais abertas, higiene vocal, sons fricativos /S/ /Z/, vibração e bocejo.
Nas disfonias hipocinéticas a autora propõe como vantajoso, iniciar o trabalho
pela técnica de relaxamento, para que seja adequado o padrão respiratório.
Sugere técnica de relaxamento, exercício de vocalização com vogais fechadas,
melhorando coaptação das pregas vocais /o/ /i/, tosse, produção de vogais e
técnica de empuxe.
Cervantes & Abrahão (1995), por considerarem que a fenda glótica
triangular médio posterior está sempre presente nos casos de nódulos vocais,
preconizam a terapia vocal como tratamento e nos insucessos, a cirurgia dos
mesmos. Kirillos (1996) já indica apenas a terapia fonoaudiológica.
- 10 -
III - CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tema proposto neste estudo, fenda glótica médio posterior funcional, é
muito controverso em relação à terminologia. Como já descrito anteriormente, há
uma grande variabilidade na nomenclatura desse tipo de fenda. Tal diversificação
pode justificar a dificuldade ao fazer o levantamento bibliográfico, uma vez que a
abordagem aqui está direcionada apenas para problemas funcionais; os nódulos
vocais citados no decorrer do trabalho, são colocados pelos autores como
alterações orgânicas secundárias e/ou orgânicas funcionais, e só aparecem
neste artigo, quando colocados como conseqüência da fenda glótica médio
posterior.
Essa diversificação na nomenclatura da fenda glótica médio posterior, em
nível otorrinolaringológico, talvez não faça muita diferença, porém, para a
fonoaudiologia, existe uma diferença significante. O fonoaudiólogo, sendo um
profissional da área de saúde, atuando como terapeuta, no que diz respeito a
problemas vocais, frente às alterações funcionais ou orgânicas da voz, tem uma
meta terapêutica que só é conduzida diante do diagnóstico médico
otorrinolaringológico.
Os distúrbios da voz, nos últimos anos, têm sido motivo de muitos estudos
e pesquisas, sendo, cada vez mais, descobertas novas técnicas diagnósticas e
de reabilitação. As técnicas de reabilitação (exercícios) devem ser executadas
de acordo com o distúrbio existente, sendo o diagnóstico otorrinolaringológico
extremamente importante para uma conduta terapêutica fonoaudiológica correta.
No decorrer desse estudo, foi constatada a variação da nomenclatura
referente à fenda glótica médio posterior, e assim, sugiro esforços no sentido do
uso de uma padronização da terminologia, para que fonoaudiólogos possam ter
- 11 -
melhores condições de trabalho, utilizando seu tempo exclusivamente na conduta
terapêutica adequada, ao invés de tentar entender as variações de nomenclatura.
Para o fonoaudiólogo é importante essa terminologia, pois é a partir daí que
direcionamos o nosso trabalho.
O conceito de fenda glótica foi abordado apenas por dois dos autores
estudados, sendo que apenas um deles conceitua especificamente a fenda
glótica médio posterior.
Já na etiologia há uma variabilidade nas explicações: há autores que
descrevem a causa da fenda glótica médio posterior como hipercinesia de todos
os músculos extrínsecos e intrínsecos da laringe e outros acreditam que a
constituição glótica feminina seja a responsável pela sua presença em
associação com o abuso ou mau uso vocal. Há ainda autores que relatam a falha
no fechamento da glote por razões funcionais, pois, fisiologicamente, são
capazes de alcançar o fechamento completo, além daqueles que descrevem
como causa, a hipertonicidade da musculatura cricoaritenóidea posterior.
A respeito da incidência, todos os autores indicam a maior freqüência em
mulheres. Um deles em mulheres idosas e dois outros autores acrescentam alto
índice também em crianças.
As manifestações apresentadas na fenda glótica médio posterior variam
desde ausência de sintomas, até a afonia. Geralmente, existe disfonia, tensão
excessiva de todo trato vocal, entumescimento das veias do pescoço e contração
excessiva dos músculos respiratórios. Os autores que usam a classificação de
hipercinética e hipocinética para falar da fenda glótica médio posterior,
apresentam controvérsias quando descrevem as manifestações clínicas.
Como tratamento para a fenda glótica médio posterior, os autores
descrevem
fonoterapia,
incluindo
orientações,
- 12 -
exercícios
específicos
e
principalmente a conscientização do paciente. Quando temos a presença de
nódulos vocais seguimos a mesma conduta e, caso não haja sucesso, alguns
autores indicam a cirurgia.
Com este estudo, espero ter conseguido mostrar a importância de uma
padronização de terminologia entre os profissionais que atuam na área de voz,
além da necessidade de uma boa interação entre fonoaudiólogos e
otorrinolaringologistas para melhorar o diagnóstico e tratamento dos distúrbios
da voz.
- 13 -
IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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