Suna Riad Hilal Nasser

isuria
Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
PERFIL DE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO DA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
Autora: Suna Riad Hilal Nasser
Orientadora: Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira
Brasília - DF
2013
SUNA RIAD HILAL NASSER
PERFIL DE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO
TRATO URINÁRIO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
Monografia apresentada ao curso de
graduação em Farmácia da Universidade
Católica de Brasília, como requisito
parcial para obtenção do título de
farmacêutico.
Orientadora: Prof. Ma. Juliana Penso da
Silveira
Brasília - DF
2013
CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Ciência do Orientador
Eu, Juliana Penso da Silveira, professora do curso de Farmácia, orientadora
da estudante Suna Riad Hilal Nasser, autora do trabalho intitulado “Perfil de
prescrição para tratamento da infecção do trato urinário em um Hospital Universitário
de Brasília”, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao
conteúdo e à forma.
Taguatinga: _____/_____/_____
______________________________________________
Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira
CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Folha de Aprovação
Trabalho de Conclusão de Curso, autoria de Suna Riad Hilal Nasser,
intitulado “Perfil de prescrição para tratamento da infecção do trato urinário em um
Hospital Universitário de Brasília”, apresentado como requisito parcial para obtenção
do grau de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em
novembro/2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
______________________________________________
Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira
Orientadora
(Curso de Farmácia) - UCB
______________________________________________
Prof. Ma. Marcela de Andrade Conti
Curso de Farmácia - UCB
______________________________________________
Prof. Esp. Debora Moraes Nunes
Curso de Farmácia - UCB
Dedico este trabalho à minha família que
compreendeu minhas ausências.
Aos meus pais por permitirem a minha
existência.
Aos meus filhos e meu esposo, que são a
razão da minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida, por estar sempre ao meu lado e por ter me direcionado no
caminho certo. ”Senhor, fazei que eu procure mais consolar do que ser consolado,
compreender do que ser compreendido, amar do que ser amado. Pois é dando que
se recebe, perdoando que se é perdoado e é morrendo que se vive para a vida
eterna” – São Francisco de Assis.
A versão final do trabalho acadêmico costuma esconder o síndrome da folha
branca, a loucura de querer escrever, a falta de inspiração e o desespero de querer
finalizar o trabalho. Este trabalho não foi diferente, mas receber incentivos de todos
foi o ponto de partida quando não havia mais jeito.
Agradeço o meu esposo Kalid Jalal, que acompanhou os meus momentos de
ansiedade e angústia. Obrigado pelo grande incentivo, compreensão e amor a mim
sempre dedicado.
Aos meus filhos, pelo carinho tão importante, de onde retiro a força para
seguir em frente e acreditar que tudo é possível quando se tem um objetivo. Hoje,
mais do que nunca, peço desculpas pela minha ausência.
À minha família, em especial meus irmãos, que souberam compreender a
importância dessa graduação para minha realização pessoal e profissional,
incentivando-me e apoiando-me em todos os momentos. Amo muito vocês.
O meu respeito e a minha eterna gratidão à minha orientadora, professora
Juliana Penso, pela orientação, paciência, compreensão, competência e pela
presença constante durante elaboração desse trabalho, mostrou-me que as
adversidades na vida podem ser vencidas.
À toda equipe dos professores do curso de farmácia da Universidade Católica
de Brasília, que souberam transmitir com clareza e humildade seus conhecimentos,
colaborando para nosso crescimento profissional.
À professora Marcela Conti, pelo grande apoio em providenciar o local para
realização do estudo.
À equipe do Hospital da Universidade Católica de Brasília pela oportunidade
que permitiu elaboração deste trabalho.
À todos os pacientes que fizeram parte do meu estudo.
À minha grande prima e amiga Safa Jamal, pelo longo caminho de quatro
anos de luta e companheirismo.
Aos meus amigos e colegas, pelo grande carinho e apoio em todos os
momentos que precisei em especial Leticia Menezes, Cristiane dos Santos e
Raphael Soares.
”Se um dia tiver que escolher entre o
mundo e o amor… lembre-se. Se escolher
o mundo ficará sem o amor mas se
escolher o amor com ele você conquistará
o mundo”.
Albert Einstein
”O começo da sabedoria é encontrado na
dúvida;
duvidando
começamos
a
questionar, e procurando podemos achar
a verdade”.
Pierre Abelard
RESUMO
NASSER, S. R. H. Perfil de prescrição para tratamento da infecção do trato
urinário em um Hospital Universitário de Brasília. 2013. 85. Trabalho de
Conclusão de Curso (Farmácia) - Universidade Católica de Brasília, Taguatinga,
2013.
A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela invasão e colonização de
microrganismos no aparelho urinário, a urocultura positiva, com mais de 105 UFC/mL
de urina, colhida em jato médio de forma asséptica, confirmam o seu diagnóstico. A
Escherichia coli é o microrganismo responsável pela maioria das infecções. Esta
enfermidade representa o segundo tipo de infecção bacteriana mais comum na
população. A ITU pode ser classificada, segundo a localização em cistite e
pielonefrite. Os sinais e sintomas associados à infecção incluem disúria, polaciúria,
urgência miccional, febre, dor lombar e hematúria. O tratamento da infecção ocorre
com o emprego de diversas classes de antimicrobianos. Este estudo buscou
descrever o perfil das prescrições para o tratamento da infecção urinária em um
hospital universitário de Brasília, comparando-o aos protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas (PCDT). Foi realizada pesquisa retrospectiva observacional do tipo
levantamento de dados no Hospital da Universidade Católica de Brasília, em que
foram analisados 464 prontuários, deles a suspeita clínica de ITU foi registrada em
apenas 42. A incidência desta infecção demostrou predominância no sexo feminino
com taxa de 80,95% do total de pacientes analisados. A infecção do trato urinário
baixo, ou cistite, representou proporção de 45,24% em ambos os sexos
determinando predominância sobre os outros tipos. Os resultados obtidos
apontaram o emprego da terapia empírica em 57,14% dos casos, sendo a classe
antimicrobiana mais prescrita a das fluorquinolonas, em especial norfloxacino 400
mg e ciprofloxacino 500 mg, ambos no esquema terapêutico de duas administrações
diárias. Para a escolha terapêutica, a análise dos dados demostrou consonância
com o que é preconizado pelos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT)
em 16,67%, 40,48% e 21,43% para tratamento de bacteriúria assintomática, cistite e
pielonefrite respectivamente. No entanto, quanto à duração do tratamento, 81,82%
das prescrições estavam em desacordo com os PCDT. A terapia medicamentosa
adotada conforme as determinações dos PCDT, realizada apenas parcialmente na
amostra analisada, resulta em sucesso do tratamento e minimiza a recidiva de
infecção e a resistência microbiana promovendo assim, o uso racional de
antimicrobianos. Deste modo, maior divulgação e conscientização dos profissionais
de saúde quanto à sua importância se faz necessária.
Palavras-chave: Infecção do trato urinário, perfil de prescrição, Protocolos clínicos,
medicina baseada em evidências.
ABSTRACT
NASSER, S. R. H. Profile prescription for treatment of urinary tract infections in
a University Hospital of Brasília. In 2013. 85. Completion of course work
(Pharmacy) - Catholic University of Brasilia, Taguatinga, 2013.
A urinary tract infection (UTI) is defined by the invasion and colonization of
microorganisms in the urinary tract, positive urine culture with more than 105 CFU /
mL of urine, collected aseptically from medium jet confirm its diagnosis. Escherichia
coli is the most common organism responsible for infections. This disorder
represents the second most common bacterial infection in world’s population. A UTI
can be classified based on its location as cystitis and pyelonephritis. The signs and
symptoms associated with infection include dysuria, increased urinary frequency,
urgency, fever, back pain and hematuria. The treatment of this infection can use
various classes of antimicrobials. The aim of this study is to describe the profile of
prescriptions for the treatment of urinary tract infection at a university hospital in
Brasilia, comparing them to clinical protocols. This research was conducted as a
retrospective observational survey data at the Hospital of the Catholic University of
Brasilia. To accomplish this, 464 records were analyzed, from which 42 had a clinical
suspicion of UTI. The incidence of this infection demonstrated predominance in
females with rate of 80.95% of the patients. The infection located in the lower urinary
tract presented rate of 45.24% in both sexes, determining pre-eminence over the
other classes of infection. The results stated that empirical therapy was adopted in
57.14% of cases and the most commonly prescribed antimicrobial class was
fluoroquinolones, especially ciprofloxacin 500 mg and norfloxacin 400 mg, both
prescribed twice a day. Although, for treatment duration, 81,82% of prescriptions
disagreed of protocols recommendation. For therapy choice, the analysis of data
demonstrated agreement with what is recommended by clinical protocols in 16,67%,
40.48% and 21.43% for the treatment of asymptomatic bacteriuria, cystitis and
pyelonephritis respectively. Prescriptions that follow clinical protocols increases
chances of successful treatments and minimizes the recurrence of infection and
microbial resistance, thus promoting the rational use of antimicrobials. Thereby,
wider dissemination and awareness of health professionals regarding clinical
protocols importance is required.
Keywords: Urinary tract infection, profile prescription, clinical protocols, evidencebased medicine.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura do sistema urinário....................................................................21
Figura 2 – Anel ß-lactâmico.......................................................................................34
Figura 3 – Anel tiazolidínico e anel β-lactâmico ........................................................35
Figura 4 – Anel β-lactâmico e anel di-hidrotiazina. ....................................................35
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Proporção de prontuários analisados nas duas especialidades médicas
do HUCB. ..................................................................................................................48
Gráfico 2 – Incidência de ITU nos pacientes atendidos no HUCB de acordo com o
sexo. ..........................................................................................................................49
Gráfico 3 – Incidência de ITU de acordo com a idade encontrada nos pacientes
analisados. ................................................................................................................50
Gráfico 4 – Frequência dos microrganismos causadores de ITU encontrados nos
pacientes analisados. ................................................................................................52
Gráfico 5 – Frequência dos tipos de ITU nos pacientes atendidos no HUCB. ..........55
Gráfico 6 – Conduta adotada após anamnese dos pacientes. ..................................56
Gráfico 7 – Duração do tratamento registrado nos prontuários analisados. ..............58
Gráfico 8 – As classes medicamentosas utilizadas no tratamento atual dos pacientes
analisados segundo a denominação ATC. ................................................................61
Gráfico 9 – As Fluorquinolonas prescritas no tratamento atual com seus respectivos
códigos ATC. .............................................................................................................61
Gráfico 10 – Conformidade da escolha terapêutica. .................................................65
Gráfico 11 – Classificação dos medicamentos de acordo com a disponibilidade no
SUS. ..........................................................................................................................69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critérios a serem considerados para determinação de ITU. ..................29
Quadro 2 – Critérios diagnósticos para ITU nosocomial. ..........................................30
Quadro 3 – Classificação das cefalosporinas............................................................36
Quadro 4 – Classificação dos níveis de evidências. .................................................37
Quadro 5 – Medicamentos para tratamento de cistite em homem. ...........................40
Quadro 6 – Doses recomendadas para pacientes adultos. .......................................43
Quadro 7 – Classificação ATC. .................................................................................46
Quadro 8 – Classificação de ITU………………………………………………………...54
Quadro 9 – Classificação ATC dos medicamentos. ..................................................60
Quadro 10 – Medicamentos prescritos para tratamento de cistite. ...........................63
Quadro 11 – medicamentos prévios estabelecidos para três pacientes. ..................67
Quadro 12 – Distribuição dos medicamentos padronizados. ....................................69
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Frequência dos exames realizados nos pacientes analisados no HUCB.
..................................................................................................................................51
Tabela 2 – Perfil do tratamento empírico nos pacientes analisados na HUCB. ........56
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................17
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................19
2.1 OBJETIVO GERAL..............................................................................................19
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................19
3 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................20
3.1 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO ........................................................20
3.2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ....................................................................21
3.2.1 Fisiopatologia .................................................................................................21
3.2.2 Classificação da ITU.......................................................................................22
3.2.3 Incidência e fatores de risco .........................................................................23
3.2.4 Sinais e sintomas ...........................................................................................26
3.2.5 Etiologia de ITU ..............................................................................................27
3.2.6 Diagnóstico de ITU .........................................................................................28
3.2.6.1 Diagnóstico de cistite.....................................................................................30
3.2.6.2 Diagnóstico de Pielonefrite ............................................................................31
3.2.7. Tratamento não-farmacológico de ITU ........................................................32
3.2.8 Tratamento farmacológico de ITU.................................................................33
3.2.8.1 Opções terapêuticas......................................................................................34
3. 3 SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS ................................................................36
3.4 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA DISPONÍVEL NOS PROTOCOLOS
CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS. ..........................................................38
3.4.1 Infecção urinária não complicada na mulher: tratamento ..........................38
3.4.2 Tratamento de cistite em situações especiais .............................................40
3.4.2.1 Cistite na grávida ...........................................................................................40
3.4.2.2 Tratamento de cistite em homens .................................................................40
3.4.3 Tratamento de cistite em mulher idosa ........................................................41
3.4.4 Esquemas de tratamento da pielonefrite aguda não complicada e
complicada de origem comunitária .......................................................................41
3.4.5 Tratamento da infecção urinária de origem hospitalar ...............................42
3.4.6 Cistite recorrente: tratamento e prevenção .................................................43
4 METODOLOGIA ....................................................................................................45
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................48
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................71
REFERÊNCIAS .........................................................................................................73
APÊNDICE …………………………………………………………………………………79
ANEXO………………………………………………………………………………………80
17
1 INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é caracterizada pela invasão e multiplicação
de
patógenos
microbianos
em
qualquer
segmento
do
aparelho
urinário.
Habitualmente, essa infecção é definida por critérios microbiológicos que
determinam urocultura positiva com mais de 10 5 unidades formadoras de colônia por
mililitro de urina (UFC/mL), colhida em jato médio e de maneira asséptica, sendo a
Escherichia coli o agente etiológico mais comum (CORREIA et al., 2007;
KAZMIRCZAK; GIOVELLI; GOULART, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
Essa doença constitui um problema de saúde pública. É uma das infecções
bacterianas mais comuns na população em geral, ocupando o segundo lugar, logo
após as infecções respiratórias e representando mais de 30% das infecções
relacionadas à assistência à saúde. Cerca de 150 milhões de pessoas são
diagnosticadas com ITU anualmente, acarretando custos de aproximadamente 6
bilhões de dólares a nível mundial (COSTA, 2011; ERCOLE et al., 2013; HÔRNER,
et al., 2006; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
Trata-se de uma infecção que acomete pessoas de ambos os sexos e de
todas as idades, desde o neonato até o idoso. Durante os primeiros meses de vida,
devido principalmente a maior número de malformações congênitas, as crianças do
sexo masculino são as mais afetadas, após este período e até a idade adulta, as do
sexo feminino são mais acometidas. A maior frequência em mulheres está
relacionada, ainda, à atividade sexual, gravidez e à menopausa. Os aspectos
anatômicos, como o tamanho e localização da uretra feminina também contribuem
para a maior frequência da infecção em mulheres após a infância (BRANDINO et al.,
2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006).
Do ponto de vista clínico, a ITU é classificada em sintomática e assintomática.
Quanto à localização, em infecção do trato urinário baixo (cistite) e alto (pielonefrite).
Essa enfermidade também pode ser considerada como infecção complicada ou não
complicada (CORREIA et al., 2007; HEILBERG; SCHOR, 2003; RORIZ-FILHO et al.,
2010).
Os principais sinais e sintomas da doença são disúria, polaciúria, urgência
miccional, dificuldade de iniciar a micção, hematúria, febre e dor lombar. A
intensidade e a incidência dos sintomas pode variar entre os indivíduos acometidos
(RODRIGUES; BARROSO, 2011; SWEI LO et al., 2010).
18
O tratamento das infecções urinárias baseia-se na administração de
antimicrobianos
de
diversas
classes
como
fluoroquinolonas,
ß-lactâmicos
(penicilinas e cefalosporinas), aminoglicosídeos e sulfas, que, na maioria das vezes,
são prescritos empiricamente. No entanto o uso indiscriminado e errôneo de
antimicrobianos pode acarretar o surgimento de cepas bacterianas cada vez mais
resistentes, provocando problemas de saúde pública, uma vez que a falha
terapêutica, devido à presença dessas, gera a necessidade de novos exames,
outras prescrições e ocupação de mais leitos hospitalares (DEL FIOL et al., 2010;
MENEZES et al., 2009).
A prescrição empírica exige que o profissional prescritor tenha conhecimento
de quais são os patógenos mais comuns em cada local, qual o perfil de resistência
bacteriana possível em cada caso, entre outros. Para auxiliar neste tipo de decisão
terapêutica, surge o movimento conhecido como medicina baseada em evidências,
que apareceu diante da constatação de que há uma lacuna significativa entre a
teoria e a prática. A medicina baseada em evidências preconiza que a prática clínica
deve ser baseada na utilização de estudos sobre epidemiologia e bioestatística que
avaliam as evidências disponíveis quanto a sua validade e para que estas possam
embasar adequadamente a tomada das decisões em relação aos cuidados com os
pacientes. Neste contexto, surgem, no Brasil, os Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas (PCDT) (CRUZ; PIMENTA, 2005; NEVES FILHO; LEITE, 2009;
POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).
Os PCDT são resultado de consensos técnico-científicos elaborados de
acordo com parâmetros de qualidade e precisão de indicação e posologia. São
documentos essenciais para atender à necessidade de determinar critérios de
diagnóstico e tratamento das enfermidades, que buscam amparar as decisões
clínicas e promover o uso racional dos medicamentos, assegurando, assim, a
qualidade do tratamento (BRASIL, 2010a).
Deste modo, os PCDT representam importante ferramenta para melhoria da
qualidade da atenção à saúde. Estes possibilitam prescrições seguras e eficazes e
garantem qualidade das informações prestadas aos pacientes. Assim, considerando
a gravidade da infecção urinária na saúde dos indivíduos, seu impacto econômico e
a importância do seguimento dos protocolos, estudos que avaliem o perfil das
prescrições medicamentosas adotadas na terapia desta doença tornam-se
relevantes.
19
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
·
Descrever o perfil das prescrições para o tratamento da infecção do trato
urinário em um hospital universitário de Brasília, averiguando a
conformidade destas com o tratamento estabelecido nos protocolos
terapêuticos existentes no Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
·
Descrever o perfil dos pacientes (idade, sexo, sinais e sintomas), conforme
dados disponíveis nos prontuários.
·
Identificar os medicamentos prescritos e suas respectivas doses,
posologias e formas farmacêuticas.
·
Verificar a frequência de realização de exames para o diagnóstico de ITU.
·
Identificar os casos de uso da terapia empírica no tratamento dos
pacientes analisados.
·
Identificar a frequência dos medicamentos padronizados pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) nas prescrições analisadas.
20
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário humano é composto por rins, ureteres, bexiga e uretra
(Figura 1a). Os rins são órgãos em forma de feijão situados na região lombar de
ambos os lados da coluna vertebral. Cada um deles é constituído por uma borda
medial denominada hilo, através da qual passam a artéria e a veia renais, o
suprimento nervoso, os vasos linfáticos e o ureter. Em um corte frontal dos rins
(Figura 1b), podem-se observar as partes externa (córtex renal) e interna (medula
renal). Esta é constituída de pirâmides renais, cujas bases são localizadas entre o
córtex e a medula e as pontas envolvidas pelos cálices, que se juntam na pelve
renal onde a urina é coletada. Tanto o córtex como a medula são formados por
túbulos microscópicos conhecidos como néfrons corticais e justamedulares,
respectivamente. O néfron (Figura 1c) é constituído pelo glomérulo que é envolvido
pela Cápsula de Bowman, pelo túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo
contorcido distal e ducto coletor (CURI; PROCOPIO, 2009; SILVERTHORN, 2010).
Os rins são responsáveis pela produção da urina, solução aquosa que contém
várias substâncias resultantes do metabolismo celular como ureia, ácido úrico,
creatinina e outros. Esta também contém cloreto de sódio, cloreto de potássio,
sulfato, bicarbonato, íons cálcio, ácidos, fosfato e outros. Após a formação da urina,
ocorre a sua saída dos rins, passando por um canal oco (ureter) e se dirigindo para
a bexiga, onde é armazenada. Por uma ação reflexa, a bexiga contrai e expulsa a
urina pela uretra para o meio externo (CURI; PROCOPIO, 2009; SILVERTHORN,
2010).
Assim, o papel fisiológico dos rins é de suma importância e abrange várias
funções como o equilíbrio hidroeletrolítico, secreção de hormônios, equilíbrio ácidobásico e regulação da pressão arterial e da osmolaridade dos líquidos corporais
(CURI; PROCOPIO, 2009; GUYTON; HALL, 1998).
O sistema urinário, assim como os demais sistemas do organismo humano,
está sujeito a algumas doenças, como a insuficiência renal, litíase urinária,
nefropatia, tumores e hipertrofia benigna da próstata. Contudo, as infecções
bacterianas do trato urinário estão entre as enfermidades mais frequentes
(HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
21
Figura 1 – Estrutura do sistema urinário.
Fonte: Silverthorn (2010).
3.2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
3.2.1 Fisiopatologia
As infecções do trato urinário (ITU) figuram entre as principais infecções
bacterianas que atingem o ser humano e determinam a procura de tratamento nas
unidades de saúde. Essas enfermidades são definidas pela presença e multiplicação
de microrganismos no sistema urinário, com possível invasão das estruturas
tubulares e parenquimatosas de qualquer parte do trato urinário. Em pessoas
saudáveis, apenas a uretra é colonizada por bactérias não patogênicas, sendo as
22
estruturas acima dela estéreis (CORREIA et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO,
2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006).
A contaminação do trato urinário pode ocorrer pelas vias ascendente,
hematogênica e linfática. A via ascendente é a mais comum e decorre da flora fecal
e uretral. Nela as bactérias provêm do intestino grosso e desarticulam-se para a
área vaginal e periuretral, contaminando o trato urinário superior. Os neonatos
nascidos de parto vaginal, cujas mães são portadoras de bactérias uropatogênicas,
têm possibilidade até quatro vezes maior de desenvolver ITU. Nos homens, a
contaminação por esta via é menos comum devido à grande extensão da uretra. Já
no caso da via hematogênica, a bactéria contamina o sangue e posteriormente o
aparelho urinário. A infecção por esta via acontece especialmente em neonatos,
ocasionando ITU grave, que pode evoluir com manifestações neurológicas e sepse.
A via linfática é a mais rara e sua participação na doença permanece pouco
esclarecida,
sendo
considerada
assunto
controverso
e
insuficientemente
comprovado (CORREIA et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
3.2.2 Classificação da ITU
A ITU pode ser classificada como não complicada e complicada. A primeira
geralmente é adquirida em ambiente comunitário e ocorre, na maioria das vezes, em
pacientes com estrutura e função normais do trato urinário. Já a segunda,
comumente, é adquirida em ambiente hospitalar, tem maior risco de falha
terapêutica e pode estar associada a várias condições que favorecem a infecção,
tais como: causas obstrutivas (tumores, urolitíase, estenose de junção ureteropiélica e hipertrofia benigna da próstata), causas anatomofuncionais (bexiga
neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim espongiomedular, cistos renais entre
outros) e condições metabólicas (diabetes mellitus, insuficiência renal e transplante
renal). O uso demorado de cateter ou qualquer tipo de instrumento também pode
ocasionar infecção complicada (HEILBERG; SCHOR, 2003; HÖRNER, et al., 2006;
LOPES; TAVARES, 2005).
Do ponto de vista clínico, a ITU é classificada em sintomática e assintomática
(bacteriúria assintomática). Esta última consiste na presença de bactérias em uma
amostra de urina adequadamente colhida de pacientes sem manifestação de
sintomas. Sua incidência depende de fatores como sexo, idade, atividade sexual e
23
alterações estruturais e funcionais do trato urinário. O diagnóstico da bacteriúria
assintomática ocorre por meio de urocultura coletada por técnica asséptica.
Amostras colhidas do jato médio da micção com presença de 105 UFC/mL
caracterizam a patologia; porém, para amostras colhidas por cateterismo uretral, o
crescimento de apenas 100 UFC/mL é suficiente para considerar a amostra positiva.
O tratamento desse tipo de infecção é obrigatório, apenas, em gestantes e crianças.
A ITU sintomática é determinada pela presença de, pelo menos, um dos seguintes
sintomas: febre, disúria, urgência miccional, dor lombar associada à urocultura
positiva com ≥105 UFC/mL (CORREIA et al., 2007; FEBRASGO et al., 2011a;
RODRIGUES et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010, UIPEA; GGTES, 2009).
Quanto à localização, a ITU é classificada em cistite ou pielonefrite. A cistite,
também chamada de infecção do trato urinário baixo, ocorre devido à contaminação
bacteriana da bexiga. É mais comum em indivíduos saudáveis, em especial as
mulheres, e pode ser sintomática ou não. Por outro lado, a pielonefrite, ou infecção
do trato urinário alto, acomete a pelve e o parênquima renal, e também pode ser
chamada de nefrite intersticial bacteriana devido aos processos inflamatórios dos
rins, que refletem em alterações anatômicas e/ou estruturais desses órgãos. Tanto a
cistite como a pielonefrite podem ser agudas (infecção sintomática inicial) ou
recorrentes (mais de três surtos por ano), e de origem comunitária ou hospitalar. No
entanto, as cistites, geralmente, são infecções não complicadas, ao contrário das
pielonefrites que são, na maioria das vezes, infecções complicadas (CORREIA et al.,
2007; COSTA, 2011;
HEILBERG; SCHOR, 2003; RORIZ-FILHO et al., 2010;
SOBRINHO, 2011).
3.2.3 Incidência e fatores de risco
A infecção do trato urinário pode acometer indivíduos de ambos os sexos e de
todas as idades, desde o neonato até o idoso. A incidência da infecção urinária sofre
interferência de vários fatores epidemiológicos e geográficos, tais como: idade e
sexo do paciente, presença de doenças de base como diabetes mellitus, origem da
infecção dentro ou fora do hospital, gravidez, uso de cateteres vesicais de demora,
obstrução urinária, estase urinária, inserção de objetos estranhos, higiene
inadequada e doenças sexualmente transmissíveis - DSTs (CORREIA et al., 2007;
24
HEILBERG;
SCHOR,
2003;
JACOCIUNAS;
PICOLI,
2007;
RODRIGUES;
BARROSO, 2011).
Nos primeiros dois a três meses de vida, as crianças do sexo masculino são
mais suscetíveis à ITU, devido ao maior número de malformações congênitas, em
particular, da válvula de uretra posterior. Já na idade pré-escolar, esse fato começa
a sofrer mudanças, de modo que as crianças do sexo masculino são menos
atingidas pela infecção se comparadas às dos sexo feminino. O estudo de Koch e
Zuccolotto (2003) estima que, no mínimo 8% das meninas e 2% dos meninos
apresentarão, pelo menos, um episódio de ITU na infância (CAMPOS; MENDES;
MAIO, 2006; LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES;
NISHI; WAGNER, 2006).
Na idade adulta, a incidência da infecção urinária é menor nos homens do
que nas mulheres, uma vez que a uretra masculina é longa e não possui contato
com a região perianal, assim como pela presença de substâncias bactericidas nos
fluidos prostáticos. A predominância da infecção urinária no sexo feminino inicia-se
na idade pré-escolar e continua na fase adulta, de modo que 50 a 70% das mulheres
apresentam, no mínimo, um episódio de ITU durante suas vidas. A incidência é
maior em mulheres sexualmente ativas, gestantes e durante a menopausa
(HEILBERG; SCHOR, 2003; MALDANER et al., 2011; POLETTO; REIS, 2005;
RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006).
No entanto, a incidência da infecção urinária aumenta no sexo masculino
após os 60 a 65 anos, sendo detectados de 5 a 8 casos de cistite a cada 10000
homens. Na maioria das vezes, tais infecções são ocasionadas por fatores
obstrutivos (cálculo renal, malformação), rim policístico, cateterismo vesical,
hiperplasia prostática e diabetes mellitus, que, geralmente, tornam os idosos mais
suscetíveis às infecções (HEILBERG; SCHOR, 2003; LOPES; TAVARES, 2005;
RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006).
Os fatores de risco determinantes da infecção urinária nas mulheres variam
de acordo com a idade, sendo que na fase escolar, as anormalidades congênitas e o
início da prática sexual representam maior risco para a doença. Já no caso das
mulheres sexualmente ativas (antes da menopausa), esses fatores consistem no
aumento da atividade sexual, utilização de diafragma e espermicidas, hábito de
realizar higiene externa com chuveirinho, utilização de absorventes, nefrolitíase e
uso repetido de cateteres vesicais. As mulheres na menopausa são sujeitas à ITU
25
devido à redução do estrógeno na menopausa, que leva à atrofia vaginal, diminuição
do glicogênio e lactobacilos e, consequentemente, ao aumento do pH da região
(CORREIA et al., 2007; HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES; BARROSO,
2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006; SOBRINHO, 2011).
Entre as doenças infecciosas mais comuns na gestação, encontram-se as
infecções urinárias, com frequência de 5 a 10%. Durante vários anos, a gravidez foi
considerada um fator de risco para o desenvolvimento da infecção, embora,
recentemente, tenha sido observado que a condição, isoladamente, não é
responsável pela grande incidência dessa enfermidade na gravidez. Ocorre que as
mudanças anatômicas que surgem no trato urinário durante a gestação colaboram
para o agravamento da infecção de bacteriúria assintomática para sintomática.
Essas alterações compreendem: a dilatação das pelves renais e ureteres, provocada
pela compressão extrínseca dos mesmos e pela diminuição da atividade peristáltica;
redução do tônus vesical; dilatação do trato urinário; e o aumento do débito urinário.
Elas contribuem para a estase urinária, favorecendo o crescimento bacteriano.
Essas modificações, geralmente, são mediadas por fatores hormonais e mecânicos
que ocorrem durante a gravidez. Além disso, no período da gravidez, os rins perdem
a competência de concentrar a urina, ocorre aumento na excreção de glicose e
aminoácidos e redução na excreção de potássio. Assim, a urina diminui a sua
função antibacteriana e apresenta pH mais alcalino, favorecendo o crescimento
microbiano no trato urinário. Além disso, o aumento do estrogênio e progesterona
urinários reduz a resistência do local à contaminação bacteriana, uma vez que este
aumento auxilia na adesão de cepas de Escherichia coli, portadoras de adesinas
tipo I, às células uroepiteliais (BARROS, 3013; BAUMGARTEN et al., 2011;
CALEGARI et al., 2012; DUARTE et al., 2008; JACOCIUNAS; PICOLI, 2007).
A cateterização urinária representa um dos fatores de risco para o
desenvolvimento de ITU. Trata-se de um método invasivo, no qual é inserido um
cateter uretral até a bexiga, utilizando sistema aberto ou fechado para drenar a
urina. O uso de sistema aberto causa bacteriúria em aproximadamente 100% dos
casos, enquanto a utilização do sistema fechado acarreta bacteriúria em 5 a 10%
dos casos por dia de manutenção do cateter. O uso de cateter vesical de demora
nos pacientes com dificuldade de eliminar a urina é responsável por 80% dos casos
de infecção urinária nosocomiais (ERCOLE et al., 2013; LOPES; TAVARES, 2005;
LUCCHETTI et al., 2005; RORIZ-FILHO et al., 2010).
26
Durante o procedimento de introdução da sonda, vários fatores contribuem
para o aumento da propensão do paciente desenvolver ITU, são eles: pH da urina,
microbiota do paciente, concentração de ureia, ácidos orgânicos, assim como a
técnica de assepsia e a duração da cateterização. Essa última apresenta relação
direta com a incidência de ITU nos pacientes internados. A contaminação das
mulheres ocorre quando as bactérias que colonizam o períneo e a uretra atingem a
bexiga, por meio do muco periuretral que envolve o cateter. Já no caso dos homens,
geralmente, a maioria das ITU ocorre pela contaminação do cateter e do sistema
coletor devido à higienização inadequada das mãos, tanto do profissional de saúde
como do próprio paciente (LOPES; TAVARES, 2005; LUCCHETTI et al., 2005;
RORIZ-FILHO et al., 2010).
Ainda em relação os fatores de risco, a obstrução do trato urinário e o
consequente acúmulo de urina na bexiga por muito tempo (estase urinária)
determinam condições propícias de proliferação de microrganismos. Da mesma
forma, a distensão vesical resultante diminui a capacidade bactericida da mucosa
(HEILBERG; SCHOR, 2003).
O diabetes mellitus representa um fator de risco para desenvolvimento de ITU
devido à glicosúria, que proporciona um ambiente favorável para o crescimento
bacteriano, e às alterações nos mecanismos de defesa como os defeitos na
fagocitose leucocitária provocados pela hiperosmolaridade (HEILBERG; SCHOR,
2003).
Os pacientes HIV positivos também apresentam aumento na probabilidade de
adquirir ITU, que está diretamente relacionada à queda dos linfócitos T CD4+
causada pela imunodeficiência, tornando-os vulneráveis à infecção (LOPES;
TAVARES, 2005; RORIZ-FILHO et al., 2010).
3.2.4 Sinais e sintomas
A infecção urinária provoca vários sintomas que, geralmente, dependem do
tipo de infecção. De acordo com a Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), entre os mais comuns estão: disúria (dor ou
sensação de queimação à micção), polaciúria (aumento da frequência urinária),
urgência miccional, ardor no ato de urinar, dificuldade de iniciar a micção, hematúria
(presença de sangue na urina), febre, dor lombar, náuseas, vômitos, mudanças no
27
odor e cor da urina e corrimento vaginal em mulheres. As crianças podem
apresentar outros sintomas pouco específicos como perda de peso, falta de apetite e
diminuição de crescimento. Em lactentes, o quadro tende a ser inespecífico, sendo a
febre o único sinal em alguns casos (FEBRASGO et al, 2011b; RODRIGUES;
BARROSO, 2011; SILVA et al., 2012; SWEI LO et al., 2010).
Os sintomas mencionados acima, inclusive a turvação da urina causada pela
presença de piócitos (leucócitos degenerados), são típicos do quadro de cistite,
porém a febre é pouco frequente nesse caso. Já a pielonefrite normalmente se inicia
com os mesmos sintomas de cistite, porém com maior frequência de febre alta
(acima de 38°C), calafrios e dor lombar, uni ou bilateral (sinal de Giordano), que
pode irradiar para o abdômen ou flanco e, raramente, para a virilha (PINTO, 2007;
RORIZ-FILHO et al., 2010).
3.2.5 Etiologia de ITU
A frequência dos microrganismos responsáveis pela infecção urinária varia de
acordo com a sua origem (hospitalar ou comunitária). Ela é frequentemente causada
por bacilos Gram-negativos presentes na microbiota intestinal e pertencentes à
família
Enterobacteriaceae
–
compreendida
pelos
gêneros
Escherichia,
Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Klebsiella e Shigella. Entre estes
microrganismos, a Escherichia coli (E. coli) é a mais comum (COSTA et al., 2010;
MALDANER et al., 2011; MENEZES et al., 2009).
A Escherichia coli é um bacilo Gram-negativo, aeróbio e anaeróbio facultativo,
colonizador natural do cólon e das regiões perianal e periuretral. Entretanto, por
contaminação, pode ocorrer colonização da mucosa genital e, posteriormente, a
disseminação para o trato urinário, ocasionando a infecção. A bactéria apresenta
características uropatogênicas que determinam a invasão da mucosa urogenital,
como a presença de fímbrias, ou pilli e adesinas, permitindo que esta se torne
resistente à eliminação pelo fluxo urinário (COSTA et al., 2010; MALDANER et al.,
2011).
Esse patógeno é responsável por 75 a 90% dos casos da doença, entre
esses 70 a 85% são ITU comunitária e 50 a 60% de infecções hospitalares
(MALDANER et al., 2011; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al.,
2010, SILVA et al., 2008).
28
As ITU comunitárias, podem ser, também, causadas por Staphylococcus
saprophyticus, algumas espécies de Proteus, Klebsiella sp e Enterococcus faecalis.
Já no caso das infecções adquiridas no ambiente hospitalar, além da Escherichia
coli, detecta-se Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis,
leveduras do tipo Candida sp, bactérias não fermentadoras (Pseudomonas
aeruginosa) e Gram-positivas (Staphylococcus saprophyticus). O diagnóstico de ITU
causada por S. saprophyticus é difícil devido ao seu crescimento lento nas
uroculturas e à possibilidade de confundir este micro-organismo com outros tipos de
Staphylococcus coagulase e DNAse negativos. Nos pacientes com ITU complicada
e de repetição, observa-se uma incidência de microrganismos produtores de ßlactamase de aspecto estendido, incluindo a E. coli multirresistente (COSTA et al.,
2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010).
Os agentes etiológicos comuns na ITU em gestantes são semelhantes
àqueles que causam a doença em mulheres da mesma idade sem gravidez, sendo a
E. coli é a causa predominante, seguida pela S. saprophyticus, Streptococcus sp,
Klebsiella sp e outros bacilos Gram-negativos entéricos (DUARTE et al., 2008;
NISHIURA; HEILBERG, 2009).
3.2.6 Diagnóstico de ITU
O diagnóstico das infecções urinárias é realizado em duas etapas: clínica e
laboratorial. A etapa clínica é realizada durante a anamnese e considera os sinais e
sintomas apresentados pelo paciente, sua história prévia de ITU e o aspecto da
urina. A laboratorial por outro lado, é de grande importância na confirmação da
infecção e é realizada por vários exames qualitativos e quantitativos (RODRIGUES
et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010).
Para realizar o diagnóstico laboratorial, inicialmente, é necessária a coleta do
material biológico (urina). Essa se inicia com a limpeza genital externa com água e
sabão, seguida da coleta da amostra do jato médio e, preferencialmente, da primeira
urina do dia. Em algumas situações, quando a coleta dessa primeira urina do dia
não é possível, utilizam-se amostras de urina com intervalo mínimo de duas horas
após a última micção, tempo de latência necessário para o crescimento bacteriano.
Nos pacientes hospitalizados com uso de cateteres, recomenda-se punção de urina
29
diretamente do sistema de drenagem após assepsia adequada com álcool 70%
(RODRIGUES et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010; SILVA et al., 2012).
O nível de bacteriúria determinante de infecção depende de alguns fatores,
como o método utilizado na coleta, a presença e o tempo de duração de cateter
urinário e o agente etiológico isolado. A contagem bacteriana deve demonstrar
claramente a diferença entre contaminação e infecção, sendo que a presença de
três ou mais cepas é considerada contaminação e, nesse caso, deve-se solicitar
uma nova amostra de urina. A Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), determinam os critérios para determinação
de infecção urinária a partir da bacteriúria, que estão descritos no Quadro 1 (LOPES;
TAVARES, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010; SBI;
SBU, 2004a).
Quadro 1 – Critérios a serem considerados para determinação de ITU.
Contagem microbiológica
105 UFC/mL
≥ 105 UFC/mL
> 100 UFC/mL
≥ 105 UFC/mL
Tipo de amostra (coleta com assepsia)
Jato médio
Infecção crônica Paciente idoso e/ou uso de
antimicrobianos
Pacientes hospitalizados com uso de cateteres
Bacteriúria assintomática: mesma espécie em duas
amostras
Fonte: Adaptado de SBI e SBU (2004a).
Os critérios adotados para o diagnóstico das infecções urinárias hospitalares
são critério I, II e bacteriúria assintomática, relacionados no Quadro 2. O diagnóstico
de ITU no ambiente hospitalar é complicado devido, por exemplo, ao uso de cateter,
que por sua vez dificulta ou até impede a averiguação dos sinais e sintomas (disúria,
urgência miccional e desconforto suprapúbico), que podem ser resultados do uso do
cateter independente da existência ou não de ITU (RORIZ-FILHO et al., 2010).
30
Quadro 2 – Critérios diagnósticos para ITU nosocomial.
Critério I
Critério II
Bacteriúria assintomática
- ≥ 105 UFC/mL.
- Um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· febre;
· disúria;
· urgência miccional;
· frequência miccional;
· dor supra-púbica; e
· aumento da espasticidade muscular.
- Dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· febre;
· disúria;
· urgência miccional;
· frequência miccional;
· dor supra-púbica; e
· aumento da espasticidade muscular.
- Presença de um dos seguintes:
· leucocitúria e ou nitrito positivos;
· piúria (≥10 leucócitos/campo);
· novo microrganismo; e
· presença de microrganismos no Gram.
- Paciente submetido a cateterismo vesical até sete
dias da coleta da urocultura.
- Paciente ter urocultura positiva com ≥100.000
UFC/mL com no máximo dois microrganismos
isolado.
- Paciente não ter febre, disúria, urgência miccional,
frequência miccional.
Fonte: Adaptado de Roriz-Filho e colaboradores (2010).
3.2.6.1 Diagnóstico de cistite
O diagnóstico de cistite consiste na observação dos sinais e sintomas típicos
dessa infecção e na realização do exame de urina, também conhecido como
Elementos Anormais e Sedimento (EAS). O exame é constituído por três etapas:
análise física, exame químico e sedimentoscopia (LOPES; TAVARES, 2005;
RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al.,
2010).
A análise física é composta pela avaliação do aspecto, da cor e da densidade
da urina. O aspecto urinário pode apresentar-se límpido ou turvo, correspondendo à
urina normal e presença de piócitos, respectivamente. Quanto à cor, essa varia
desde o amarelo citrino (cor normal) até o amarelo claro ou escuro, de acordo com a
quantidade de água no organismo. A urina com coloração avermelhada indica a
31
presença de hemácias ou ação de alguns medicamentos que podem interferir no
exame físico (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES;
BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010).
O exame químico é realizado com auxílio de fita reagente e avalia a presença
de cetona, bilirrubina, proteínas, urobilinogénio, hemoglobina, pH, glicose e nitrito.
Este último indica a atividade redutora de nitrato determinada pelas Enterobactérias.
Já a análise do sedimento avalia a morfologia das células epiteliais, a presença de
bactérias, cristais e muco, assim como a existência de hemácias e leucócitos. Desse
modo, o exame positivo permite confirmar piúria, hematúria e bacteriúria
(HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO,
2011).
A cultura da urina permite determinar o agente etiológico da infecção. A
urocultura não se faz necessária na maioria dos casos de cistite, visto que, nos
pacientes que apresentam os sintomas clássicos e EAS positivo, o tratamento deve
ser iniciado empiricamente. Como a cultura demora em torno de cinco dias,
frequentemente, o paciente demostra melhora clínica e laboratorial da infecção
antes mesmo que o laboratório disponibilize o resultado, tornando este exame inútil
e oneroso no caso da cistite. No entanto, a necessidade de sua realização aumenta
nos casos de diagnóstico duvidoso e nas falhas terapêuticas (LOPES; TAVARES,
2005; RODRIGUES et al., 2010).
3.2.6.2 Diagnóstico de Pielonefrite
No diagnóstico clínico da pielonefrite são observados, principalmente, febre
(geralmente acima de 38oC), calafrios e o sinal de Giordano (LOPES; TAVARES,
2005; RODRIGUES et al., 2010).
No diagnóstico laboratorial, assim como para a cistite, também realiza-se o
exame de urina, que, neste caso, revela piúria, bacteriúria e aspecto turvo com
grumos. A microscopia urinária apresenta numerosos leucócitos agrupados e
cilindros bacterianos ou leucocitários. A urocultura é o exame que confirma o
diagnóstico da ITU, visto que nele são identificados os microrganismos infectantes e,
posteriormente, permite a realização do antibiograma. Assim, o exame apresenta
grande importância diante de uma suspeita de pielonefrite, uma vez que, em casos
de falha da terapêutica instituída empiricamente, esta pode direcionar a escolha do
32
antimicrobiano adequado para o agente etiológico identificado (COSTA et al., 2010;
LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; SBI; SBU, 2004a).
Entre os outros exames utilizados na detecção da infecção do trato urinário
alto, encontram-se hemocultura, exames de imagem e o teste de sensibilidade a
antimicrobianos (TSA), também conhecido como antibiograma. A hemocultura
representa uma alternativa útil na identificação de microrganismos que não são
sempre detectados na urocultura e indica o possível risco de sepse. O diagnóstico
de imagem é utilizado, especialmente, para os casos de terapia empírica não
resolvida e para identificar alterações estruturais e funcionais do trato urinário. Os
exames utilizados nesse caso são ultrassom dos rins e das vias urinárias,
ressonância magnética e tomografia computadorizada, usada para pacientes que
não respondem a terapia medicamentosa e permanecem com febre por mais de 72
horas (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; SBI; SBU, 2004a).
3.2.7. Tratamento não-farmacológico de ITU
Pacientes com bacteriúria assintomática e ITU recorrente devem receber
orientações quanto ao tratamento não farmacológico, que visa, especialmente
prevenir a infecção. O tratamento consiste no aumento da ingestão hídrica, além da
adoção de algumas medidas como: urinar antes de deitar, após o coito e com
frequência menor que duas a três horas, evitar o uso de diafragma e espermicidas,
pois modificam o pH da vagina (SOBRINHO, 2011).
Entre as alternativas não farmacológicas mais recentes empregadas para
prevenir a ITU, destaca-se o uso do comprimido ou do suco de Cranberry
(Vaccinium macrocarpon), que demostrou efeito bacteriostático sobre uropatógenos.
Embora este efeito venha sendo sugerido pelo alto teor ácido da fruta, não há
evidências de que esta acidez possa alterar o pH da urina. Também aventa-se a
possibilidade de a concentração elevada de proantocianidinas na fruta impedir a
aderência da E. coli às células uroepiteliais. Outra medida de prevenção é o uso de
lactobacilos, que apresentam alguns efeitos protetores contra a ITU. Um dos motivos
possíveis é a propriedade dos lactobacilos de dificultar a aderência da E. coli ao
epitélio vaginal, no entanto os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT)
não recomendam o uso dos lactobacilos uma vez que não há conhecimentos
33
suficientes da ação destes probióticos na infecção urinária (NISHIURA; HEILBERG,
2009; SBI et al., 2011; SOBRINHO, 2011).
3.2.8 Tratamento farmacológico de ITU
O tratamento da infecção do trato urinário visa obter a cura clínica e
eliminação dos agentes etiológicos, prevenindo recorrências de infecção. Nesse
caso, a escolha terapêutica deve considerar a eficácia antimicrobiana, toxicidade e a
excreção urinária do fármaco, além do custo e a comodidade posológica do
tratamento (COSTA et al., 2010).
Na maioria dos casos, a escolha da terapia ocorre de forma empírica que é
determinada por alguns fatores como: o padrão local da resistência microbiana, a
bactéria etiológica mais provável, a história atual de uso de antimicrobianos, a
imunidade do paciente, o custo, a disponibilidade e a farmacocinética do fármaco.
Embora, durante muitos anos, os antimicrobianos tenham demonstrado sucesso
terapêutico, atualmente, enfrenta-se um cenário preocupante provocado pela
evolução acelerada de resistência microbiana. Tal resistência ocorre devido ao uso
indiscriminado dos antimicrobianos, gerando uma pressão seletiva sobre as cepas
bacterianas, e, consequentemente, o desenvolvimento de novas cepas resistentes, o
que dificulta o controle dessas infecções. Nesse contexto, as infecções hospitalares
são mais resistentes aos antimicrobianos quando comparadas às comunitárias,
devido ao uso aumentado destes medicamentos e às infecções cruzadas (CORREIA
et al., 2007; DEL FIOL et al., 2010; KOCH et al., 2008; MALDANER et al., 2011;
MENEZES et al., 2009).
O esquema terapêutico usado no tratamento da ITU abrange diversas classes
de antimicrobianos, sendo que aquelas com maior ação contra bactérias Gramnegativas são as mais utilizadas, uma vez que esta enfermidade, na sua maioria, é
causada por tais microrganismos. Entre as classes utilizadas encontram-se: as
fluoroquinolonas, ß-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), aminoglicosídeos e as
sulfas. A associação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), por exemplo, é
prescrita na maioria dos casos como primeira escolha no tratamento de quase todas
as formas de ITU causadas por bactérias a ela sensíveis (COSTA et al., 2010;
RORIZ-FILHO et al., 2010).
34
3.2.8.1 Opções terapêuticas
As quinolonas são antimicrobianos inibidores das topoisomerases tipo II (DNA
girase) em bactérias Gram-negativas e tipo IV em Gram-positivas, sendo que a
seletividade contra as bactérias deve-se à diferença estrutural entre as enzimas
procarióticas e eucarióticas. As topoisomerases II ligam-se nas duplas fitas do DNA
e estabelecem a sua quebra, interferindo assim na replicação do DNA bacteriano. As
quinolonas, em pequenas concentrações, são consideradas bacteriostáticas,
inibindo reversivelmente estas enzimas. Já em maiores concentrações, esses
medicamentos atuam como bactericidas e convertem as topoisomerases em
agentes que causam a lise do DNA. A resistência bacteriana às quinolonas resulta
da mutação cromossômica nos genes que codificam a topoisomerase II ou pela
modificação na expressão das purinas e bomba de efluxo da membrana bacteriana,
interferindo na concentração do antimicrobiano no interior da própria bactéria. Entre
os representantes dessa classe são encontrados: o ácido nalidíxico, ácido
pipemídico , levofloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino e outros
(GOLAN, 2009; SILVEIRA et al., 2006).
As penicilinas e cefalosporinas são subclasses dos ß-lactâmicos e atuam
inibindo a ligação cruzada dos polímeros de mureína e, consequentemente, a
síntese da parede celular. Os diferentes agentes dessa classe variam na sua
estrutura química e no espectro de ação, no entanto, todos eles dispõem de anel ß
lactâmico (Figura 2) (BARROS et al., 2008; GOLAN, 2009).
Figura 2 – Anel ß-lactâmico
Fonte:
adaptado
de
colaboradores (2006).
Geller
e
35
As penicilinas consistem em um anel tiazolidínico ligado a um anel βlactâmico (Figura 3). São divididas em quatro grupos: aminopenicilinas, penicilinas
naturais, antiestafilocócicas e penicilinas de espectro expandido. Os seus
representantes são amoxicilina, ampicilina, penicilina G e V, oxacilina, cloxacilina,
meticilina, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina e mezlocilina respectivamente
(BARROS et al, 2008; GOLAN, 2009).
Figura 3 – Anel tiazolidínico e anel βlactâmico
Fonte: adaptado de Geller e colaboradores
(2006).
As cefalosporinas são compostas por anel β-lactâmico e anel di-hidrotiazina
(Figura 4), são divididas em quatro grupos que variam da 1a à 4a geração (Quadro
3). A primeira e a segunda geração atuam preferencialmente em bactérias Grampositivas, já a terceira e a quarta agem mais sobre as bactérias Gram-negativas.
(BARROS et al, 2008; GOLAN, 2009).
Figura 4 – Anel β-lactâmico e anel dihidrotiazina.
Fonte:
adaptado
de
colaboradores (2006).
Geller
e
36
Quadro 3 – Classificação das cefalosporinas.
Categoria
1ª geração
Agentes parenterais
Cefazolina e cefalotina
2ª geração
Cefuroxima, cefotetan,
cefoxitina, cefuroxima
3ª geração
Cefotaxima, ceftriaxona
ceftazidima, ceftizoxima
4ª geração
Cefepime
Agentes orais
Cefadroxil, cefalexina
Cefaclor, cefprozil,
loracarbef Cefuroxima
axetil,
Cefdinir, cefditoren,
cefpodoxima proxetil,
ceftibuten, cefixima
-
Fonte: Adaptada de Golan e colaboradores (2009).
Os aminoglicosídeos apresentam excelente ação contra as bactérias Gramnegativas. Sua administração deve ser realizada por via parenteral, uma vez que a
maioria
não
apresenta
biodisponibilidade
oral.
Os
aminoglicosídeos
são
representados por tobromicina, gentamicina, amicacina, netilmicina e outros. Esses
antimicrobianos são bactericidas, ligam-se ao rRNA 16S na subunidade 30S
afetando a produção das proteínas. Em doses baixas, induzem o ribossomo a
realizar uma leitura incorreta do mRNA e posteriormente produzir proteínas com
aminoácidos incorretos. Já em doses maiores, estes inibem a síntese proteica por
completo. (GOLAN, 2009).
Já as sulfas, ou sulfonamidas são bacteriostáticas e apresentam espectro de
ação limitado e são pouco usadas atualmente devido à resistência microbiana. Entre
os medicamentos pertencentes a esta classe encontra-se a associação de
sulfametoxazol-trimetoprima, que inibe o crescimento bacteriano e evita a síntese do
tetraidrofolato, essencial para as vias metabólicas de desoxinucleotídeos, utilizados
na síntese de DNA (GOLAN, 2009; GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010).
Atualmente, o tratamento das diversas doenças (inclusive a infecção urinária)
segue um novo caminho baseado em evidencias científicas por meio de protocolos
clínicos para garantir a segurança e eficácia da terapia (EI DIB, 2007).
3. 3 SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O primeiro ensaio clínico randomizado foi publicado no British Medical Journal
em 1948. Esse tipo de estudo mostrou situações que geraram questionamentos
sobre a efetividade, segurança e resultados de várias práticas em saúde, motivando
o início do movimento chamado Medicina Baseada em Evidências (MBE). Esta é
37
definida como a ligação entre a boa pesquisa científica e a prática clínica, uma vez
que são utilizadas provas científicas para embasar a prática clínica. Assim, à medida
que os princípios desse movimento foram incorporados às outras disciplinas, a MBE
passou a se chamar Práticas Baseadas em Evidências (PBE) (EI DIB, 2007;
GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003; SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).
A evidência científica demostra algo claro, sendo considerada uma prova de
que certo conhecimento é verdadeiro ou não. Esta, atualmente, é categorizada em
vários níveis (Quadro 4) e utilizada na elaboração de diretrizes clínicas com objetivo
de orientar a conduta médica (CRUZ; PIMENTA, 2005; SANTOS; PIMENTA;
NOBRE, 2007; SILVA, 2003).
Quadro 4 – Classificação dos níveis de evidências.
Tipo
I
II
III
IV
V
VI
VII
Força da evidência
Evidências oriundas de revisão sistemática ou metanálise de ensaios
clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas
baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados
controlados
Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado
controlado bem delineado
Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização
Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso- controle bem
delineados
Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e
qualitativos
Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo
Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de
comitês de especialistas.
Fonte: Adaptada de Pompeo; Rossi e Galvão (2009).
O movimento de Práticas Baseadas em Evidências originou-se em 1980 na
Universidade McMaster no Canadá e na University of York no Reino Unido com
finalidade de aprimorar a assistência à saúde. Já no Brasil, o movimento teve início
nas Universidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. A PBE
envolve implantação das evidências na prática, avaliação dos resultados e uma
revisão sistemática que inclui a identificação de um problema clínico, a formulação
de pergunta relevante, a busca e a avaliação crítica das evidências disponíveis. É
importante ressaltar que uma pergunta cientifica, nesse caso, é composta de quatro
itens: situação problema (qual é a doença), intervenção (qual é o tratamento a ser
38
testado), grupo controle e desfecho clínico (CRUZ; PIMENTA, 2005; EI DIB, 2007;
GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003; SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).
Atualmente, no Brasil, estão disponíveis os protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas (PCDT), que são resultado de consensos técnico-científicos elaborados
de acordo com parâmetros de qualidade e precisão de indicação e posologia a partir
de evidências científicas. O intuito dos PCDT é subsidiar as decisões dos
profissionais de saúde acerca do cuidado à saúde, garantir a qualidade da
assistência à saúde, obter prescrições seguras e eficazes e assegurar a qualidade
das informações prestadas aos pacientes, além de democratizar o acesso à
informação (BRASIL, 2010a, SILVA, 2003).
Os PCDT são publicados como portarias do Ministério da Saúde e estão
disponíveis no endereço eletrônico desta entidade: http://portal.saude.gov.br. Foram
elaborados e publicados vários protocolos clínicos para tratamento e diagnóstico de
inúmeras enfermidades, incluindo a infecção do trato urinário (BRASIL, 2010a;
SILVA, 2003).
Os PCDT são documentos essenciais para atender a necessidade de
determinar critérios de diagnóstico e tratamento das enfermidades, tendo em vista
que o incentivo à ética das prescrições médicas promove o uso racional dos
medicamentos, assegurando, assim, a qualidade do tratamento (BRASIL, 2010a).
3.4 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA DISPONÍVEL NOS PROTOCOLOS
CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS.
3.4.1 Infecção urinária não complicada na mulher: tratamento
De acordo com o protocolo de tratamento de ITU não complicada em
mulheres, pacientes com idade entre 16 a 50 anos que apresentem disúria e
polaciúria, na ausência de leucorreia e irritação vaginal, podem receber tratamento
empírico, mesmo com exame de urina (realizado com auxílio de fita reagente)
negativo para leucocitose e nitrito. Para tratamento de ITU não complicada com
dose única, a fosfomicina trometamol (3 g) é a mais recomendada, pois demonstra
eficácia terapêutica. O uso de pefloxacino, na dose única de 800 mg representam
outra opção de tratamento para esta enfermidade, no entanto há um aumento de
ocorrência de reação adversa gastrintestinal (FEBRASGO et al., 2011b).
39
É importante salientar que tratamentos de curto prazo oferecem várias
vantagens, tais como facilidade na administração devido à posologia (possibilitando
maior adesão ao tratamento), menor frequência de reação adversa, menor custo e
redução potencial da resistência bacteriana. Nesse contexto, recomenda-se o uso
de terapia de curto prazo (três dias) no tratamento de cistite não complicada, uma
vez que esta apresenta resultados de cura semelhantes ao tratamento de cinco dias
ou mais com menor incidência de reações adversas. Assim, em situações de
indisponibilidade de fosfomicina trometamol ou pefloxacino para tratamento de ITU
não complicada em dose única, utilizam-se as fluoroquinolonas como opção de
tratamento em período de três dias, sendo que, de acordo com as características
individuais do paciente, os mais utilizados são: norfloxacino 400 mg de 12/12 horas,
ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas, lomefloxacino 400 mg dose única e
levofloxacino 500 mg em dose única. A nitrofurantoína 100 mg de seis em seis horas
representa outra opção de tratamento de ITU, no entanto o tratamento com este
antimicrobiano deve ser empregado durante sete dias, pois a terapia de três dias
não demostra eficácia terapêutica (FEBRASGO et al., 2011b).
Em casos de cistite não complicada acompanhada por disúria intensa,
recomenda-se o uso de analgésicos como a fenazopiridina associada à
antibioticoterapia por um período não superior a dois dias, em virtude do seu
potencial tóxico. É importante lembrar que este medicamento apresenta capacidade
de alterar a cor da urina e posteriormente a uroanálise (FEBRASGO et al., 2011b).
Nos últimos anos, o tratamento da cistite não complicada tem sido alterado
em virtude do aumento da resistência bacteriana a vários antimicrobianos
comumente utilizados. Assim, os beta-lactâmicos como ampicilina, cefalotina,
amoxicilina, entre outros, não devem ser utilizados como terapia para cistite não
complicada quando o perfil de sensibilidade antimicrobiana não for conhecido. No
entanto, estes representam uma opção de tratamento para cistite durante a
gestação e em caso de infecção por Enterococos e Estreptococos ß (FEBRASGO et
al., 2011b).
40
3.4.2 Tratamento de cistite em situações especiais
3.4.2.1 Cistite na grávida
Segundo as Sociedades Brasileiras de Infectologia e Urologia, pacientes
grávidas com cistite devem realizar, além do exame de elementos anormais e
sedimento de urina, a urocultura e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos, uma
vez que há possibilidade maior de agravamento da infecção, exigindo, assim, um
controle mais rigoroso no tratamento. No entanto, esta conduta de diagnóstico não
impede que as pacientes sejam tratadas empiricamente (SBI; SBU, 2004b).
Os medicamentos mais utilizados no tratamento dessa enfermidade são os
beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina nos seguintes esquemas terapêuticos:
fosfomicina trometamol 3 g (pó), dose única em jejum; cefalosporinas da primeira
geração, como cefadroxila 500 mg de 8 ou 12 horas por três dias ou cefalexina 500
mg de 6 ou 8 horas por três dias; amoxicilina 500 mg de 8/8 horas durante três dias
e/ou nitrofurantoína 100 mg de 6/6 horas, durante sete dias (SBI; SBU, 2004b).
3.4.2.2 Tratamento de cistite em homens
As SBI e SBU (2004b) determinam que o tratamento de cistite em homens
siga o mesmo padrão empregado em mulheres, porém, por tempo mais prolongado
de, no mínimo, sete dias. Os medicamentos mais utilizados nesse caso estão
relatados no Quadro 5.
Quadro 5 – Medicamentos para tratamento de cistite em homem.
Medicamento
Norfloxacino
Ácido pipemídico
Lomefloxacino
Ofloxacino
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Gatifloxacino
Co-trimoxazol
Dose
(mg)
400
400
400
400
500
500
500
Dois comprimidos de
400/80
Fonte: Adaptado de SBI e SBU (2004b).
Posologia
(h)
12/12
12/12
Dose única
12/12
12/12
Dose única
Dose única
12/12
Duração
(dias)
Sete
Sete
Sete a dez
Sete
Sete
Sete a dez
Sete a dez
Sete
41
3.4.3 Tratamento de cistite em mulher idosa
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (2011), a incidência de ITU aumenta nas mulheres na pós-menopausa
com diabetes mellitus e incontinência urinária. A terapia curta (três dias) da ITU não
complicada nesse grupo apresentou eficácia semelhante a de sete dias.
O tratamento da infecção assintomática não é indicado no caso das mulheres
idosas e diabéticas devido ao aumento da possibilidade de efeitos adversos e a da
ocorrência de novas infecções por microrganismos mais resistentes (FEBRASGO et
al., 2011a; FEBRASGO, 2011).
O fato de que a infecção urinária sintomática tende a ser mais complicada em
pacientes idosos e diabéticos, torna a terapia empírica recomendada nestes casos,
devendo iniciar-se, entretanto, apenas após a coleta do material biológico para
realização de EAS, urocultura e antibiograma (FEBRASGO, 2011).
A utilização de estrogênio tópico nas mulheres na pós-menopausa é útil na
mudança da microbiota vaginal e consequentemente na redução do pH, que, por
sua vez, determina redução na frequência de episódios de ITU recorrente. Já o uso
do analgésico urinário fenazopiridina não é recomendado nessa população devido
ao seu potencial tóxico e a sua capacidade de alterar os exames laboratoriais
(FEBRASGO, 2011).
3.4.4 Esquemas de tratamento da pielonefrite aguda não complicada e
complicada de origem comunitária
Segundo a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira
de Urologia (SBU) (2004c), o tratamento da pielonefrite aguda não complicada pode
ser ambulatorial ou hospitalar, sendo que o primeiro é um tratamento realizado com
utilização de medicamentos orais em um período de dez a quatorze dias. Os
fármacos de escolha para este tratamento são as fluoroquinolonas como ofloxacino
400 mg de 12/12h, pefloxacino 400 mg de 12/12h, levofloxacino 500 mg em dose
única diária, gatifloxacino 400 mg em dose única diária ou ciprofloxacino 500 mg de
12/12h. No entanto, as fluoroquinolonas da terceira geração (levofloxacino e
gatifloxacino) proporcionam maior adesão ao tratamento, devido à posologia de
dose única. Outras alternativas são: a associação sulfametoxazol/trimetoprima 800
42
mg/160 mg de 12/12h, cefpodoxima proxetil 200 mg de 12/12h e cefixima 400
mg/dia.
Já no caso do tratamento hospitalar da pielonefrite aguda não complicada,
este precisa ser mantido por quatorze dias, devendo iniciar com terapia intravenosa
e, após a melhora clínica, finalizar a terapia com medicamentos orais, podendo usar
as fluoroquinolonas, como levofloxacino 500 mg em dose única, gatifloxacino 400
mg em dose única e/ou ciprofloxacino 500 mg de 12/12h. A ceftriaxona 1-2 g em
dose única, gentamicina 3 mg/Kg/dia e/ou aztreonam 1 g de 8/8h são alternativos de
tratamento (SBI; SBU, 2004c).
O tratamento da pielonefrite complicada de origem comunitária necessita de
terapia medicamentosa com duração entre 14 a 21 dias iniciada com administração
de medicamentos intravenosos. Entre os fármacos de escolha encontram-se a
ceftriaxona 1-2 g em dose única diária ou as fluoroquinolonas, como ofloxacino 400
mg de 12/12h, levofloxacino, gatifloxacino e ciprofloxacino, sendo que estes três
últimos são administrados na mesma posologia utilizada no tratamento hospitalar da
pielonefrite não complicada. Ainda, como alternativa terapêutica utiliza-se a
ampicilina (1 g de 6/6h) e gentamicina (3-5 mg/Kg em dose única diária) ou
piperacilina/tazobactam 3- 4,5 g de 6/6h (SBI; SBU, 2004c).
3.4.5 Tratamento da infecção urinária de origem hospitalar
O tratamento da pielonefrite de origem hospitalar deve fundamentar-se no
isolamento do agente etiológico, assim como na sensibilidade obtida no
antibiograma. Entretanto, como as infecções urinárias hospitalares podem evoluir
para um quadro de sepse, torna-se necessário o rápido início do tratamento
antimicrobiano, baseado nas informações da sensibilidade dos microrganismos mais
frequentes isolados no hospital – adquiridos da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) até que se obtenha o resultado da urocultura. São indicados
medicamentos como os beta-lactâmicos, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos com
atividade
antipseudomonas.
Os
medicamentos
usados
nesse
caso
são
apresentados no Quadro 6 (SBI; SBU, 2004c).
Os equemas terapêuticos usados para tratamento das ITU de origem
hospitalar são: piperacilina/tazobactam e gentamicina ou ciprofloxacino; cefepima ou
ceftazidima com gentamicina ou ciprofloxacino; ticarcilina/ácido clavulânico com
43
gentamicina ou ciprofloxacino; aztreonam; imipenem ou meropenem (SBI; SBU,
2004c).
Quadro 6 – Doses recomendadas para pacientes adultos.
Medicamento
Dose
Posologia (h)
Cefepima
500 mg a 1 g
6 ou 8
Piperacilina/tazobactam
4,5 g
6/6
Ticarcilina/ácido clavulânico
3,1 g
4 ou 6
Gentamicina
5 mg/Kg/peso
Dose única
Ciprofloxacina (IV)
200 a 400 mg
8 ou 12
Aztreonam
1g
8/8
Imipenem
500 mg a 1 g
6/6
Meropenem
500 mg a 1 g
8/8
Fonte: Adaptado de SBI e SBU (2004c).
Nos esquemas terapêuticos acima, a gentamicina pode ser substituída por
outros aminoglicosídeos como amicacina, netilmicina ou tobramicina. Já em relação
ao ciprofloxacino, este é preferido entre as fluoroquinolonas devido à sua maior
potência de ação contra P. aeruginosa (SBI; SBU, 2004c).
3.4.6 Cistite recorrente: tratamento e prevenção
A profilaxia das infecções urinárias é recomendada especialmente para as
mulheres com ITU recorrente ou quando há fatores que podem manter a infecção
como presença de cálculos, visto que o sucesso da terapia não é obtido pelo uso do
antimicrobiano mais potente em cada recorrência bacteriana. A profilaxia, nesse
caso promove alterações na microbiota do períneo. É importante ressaltar que o
inicio da profilaxia deve ser acompanhado por urocultura negativa, com finalidade de
prevenir o tratamento de possível infecção com sub-dose de antimicrobiano. Os
medicamentos
profiláticos
utilizados
podem
ser
nitrofurantoína,
SMX/TMP,
cefalexina e as quinolonas como os ácidos nalidíxico e pipemídico. Porém, a
ampicilina e amoxicilina não são recomendados devido à resistência da E. coli a
estes medicamentos (HEILBERG; SCHOR, 2003; PALMA; DAMBROS, 2002; SBI et
al., 2011).
44
Segundo a Sociedade Brasileira de Infectologia e colaboradores, a
antibioticoprofilaxia empregada na prevenção de ITU recorrente (ITUr) envolve o uso
de antibiótico em dose baixa em dois esquemas: tratamento contínuo e pós-coito. O
primeiro deve ser empregado por, no mínimo, seis meses. Os antimicrobianos
utilizados neste esquema são nitrofurantoína 50-100 mg/dia, SMX/TMP 400/80 mg e
as quinolonas como ciprofloxacino 250 mg e ácido pipemídico 400 mg. O segundo é
realizado, sobretudo, nos casos de infecção relacionados à atividade sexual em
dose única antes ou depois do coito, podendo utilizar os mesmos antimicrobianos
empregados no esquema contínuo, mas em dose menores (SBI et al., 2011).
45
4 METODOLOGIA
No presente estudo, foi realizada uma pesquisa retrospectiva observacional
do tipo levantamento de dados no Hospital da Universidade Católica de Brasília
(HUCB), situado no endereço QS 05 Lote 22 Avenida Areal – Águas Claras –
Taguatinga-DF. A amostra pesquisada incluiu pacientes com infecção do trato
urinário atendidos nas clínicas ambulatoriais de urologia e clínica médica desse
hospital, no período de janeiro a setembro de 2013.
A coleta de dados foi efetuada pela autora do trabalho, discente do curso de
farmácia da Universidade Católica de Brasília, iniciada em setembro de 2013. Para
isso, utilizou-se as agendas dos médicos da clínica médica e da urologia, para
localizar os prontuários dos pacientes atendidos, no período de janeiro a setembro
de 2013.
Os prontuários disponíveis no arquivo do HUCB (Serviço de Arquivo Médico
Estatístico), foram localizados empregando-se as agendas das clínicas citadas e
foram analisados individualmente. A análise utilizou um instrumento documental
(Apêndice A), estruturado com questões pertinentes ao tratamento e ao diagnóstico
das infecções urinárias.
Foram incluídos na pesquisa, os prontuários de pacientes diagnosticados com
infecção do trato urinário, assim como os prontuários de pacientes com exames que
determinam o diagnóstico de bacteriúria assintomática, ambos com idade superior a
dezoito anos e sem registro de internação hospitalar nos últimos 48 horas.
Foram consideradas apenas as informações indispensáveis ao estudo, com
averiguação das seguintes variáveis: número do prontuário, identificação do
paciente apenas pelas iniciais para proteger a sua identidade, sexo, data de
nascimento, gestação, recorrência da infecção, tratamentos prévios, prescrição de
injetáveis, sinais e sintomas (febre, disúria, urgência miccional, dor lombar e
polaciúria) e comorbidades. Os resultados dos exames realizados, como EAS,
urocultura e antibiograma foram analisados com o intuito de analisar o tipo da
terapia (empírica ou específica) e sensibilidade dos patógenos aos medicamentos
prescritos. Os fármacos utilizados recentemente com suas respectivas doses,
posologias, formas farmacêuticas, duração do tratamento e a classe terapêutica
também foram registrados.
46
A classificação da infecção urinária é um fator determinante na escolha
terapêutica adequada, assim, para os pacientes sem registro do tipo da infecção no
seus prontuários, a classificação de ITU foi realizada pela autora do trabalho de
acordo com os sinais e sintomas registrados em cada prontuário e seguindo os
critérios determinados pelas Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade
Brasileira de Urologia no Protocolo titulado Infecção do Trato Urinária: Diagnóstico
(2004a).
Para análise dos medicamentos empregados na terapia dos pacientes desta
pesquisa utilizou-se o Sistema de Classificação Anatômica Terapêutica QuímicaATC (The Anatomical Therapeutical Chemical). Este sistema foi desenvolvido para
atender a necessidade de se seguir uma denominação internacional unificada nos
estudos
farmacoepidemiológicos,
este
instrumento
é
recomendado
pela
Organização Mundial da Saúde. Nele os medicamentos são organizados em 14
grupos de acordo com o seu local de ação e suas características terapêuticas e
químicas. O sistema ATC dispõe de cinco níveis indicados por letras e números
(Quadro 7). A classificação ocorre de modo que cada fórmula farmacêutica (mesmos
excipientes, doses e forma farmacêutica) tenha um único código. Entretanto o
mesmo medicamento pode receber mais de um código apenas se este apresenta
duas ou mais doses ou formulações com distintas utilizações terapêuticas (BRASIL,
2010b).
Quadro 7 – Classificação ATC.
Níveis
1
2
3
4
5
Indicado por
Letra
Número
Letra
Letra
Número
Indica
Local de ação
Mecanismo de ação
Subgrupo terapêutico
Subgrupo químico terapêutico
O Fármaco
Fonte: Adaptado de Brasil (2010b).
Os dados coletados foram analisados utilizando-se planilhas do software
Microsoft Office Excel® 2010. Esses foram comparados com as recomendações
existentes nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pela
Associação Médica Brasileira, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Conselho
Federal de Medicina com os seguintes títulos: “Bacteriúria assintomática”
(FEBRASGO et al., 2011a), “Infecção urinária não complicada na mulher:
47
tratamento” (FEBRASGO et al., 2011b), “Cistite em mulher idosa” (FEBRASGO,
2011), “Cistite em situações especiais: tratamento” (SBU; SBI, 2004b) “Infecções do
trato urinário alto de origem comunitária e hospitalar: tratamento” (SBU; SBI, 2004c)
e “Cistite recorrente: tratamento e prevenção” (SBI et al., 2011).
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Católica de Brasília. O parecer do CEP está no Anexo 1.
48
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os prontuários dos pacientes atendidos nas clínicas médica e urológica, no
período de janeiro a setembro de 2013, foram localizados no arquivo do HUCB e
avaliados quanto aos critérios de inclusão do estudo. Foram analisados 464
prontuários, deste total, 413 (89,01%) pacientes foram atendidos na clínica médica e
51 (10,99%) na urologia. A quantidade de prontuários analisados no setor de
urologia foi relativamente pequena comparada à amostra obtida na clínica médica
devido ao fato de que o urologista não realiza atendimento médico no período das
férias escolares e aos fins de semana (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Proporção de prontuários
especialidades médicas do HUCB.
analisados
nas
duas
Fonte: Autora
Durante o período de análise dos dados, entre os 464 pacientes investigados
a hipótese diagnóstica de ITU foi constatada em 42 pacientes, deles 37 foram
atendidos na clínica médica e 5 na urologia. Todos os 42 pacientes foram
considerados, pois atendiam os critérios determinados na metodologia do presente
estudo em relação à idade (superior a 18 anos) e presença de hipótese diagnóstica
de ITU.
Os dados encontrados neste estudo apontaram para maior incidência de
infecção urinária no sexo feminino, uma vez que, entre os 42 pacientes
49
diagnosticados com esta infecção, 34 (80,95%) eram do sexo feminino e 8 (19,05%)
eram do sexo masculino (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Incidência de ITU nos pacientes atendidos no HUCB de
acordo com o sexo.
Fonte: Autora
Um fator de risco importante para a causa da infecção urinária é o sexo do
paciente. Swei Lo e colaboradores (2013) observaram, na análise de 291 pacientes,
que 212 (72,6%) eram do sexo feminino. Resultados semelhantes foram
encontrados no estudo realizado por Rodrigues e Barroso (2011), em que foi
constatado que 84% das 200 uroculturas positivas analisadas para microrganismos
causadores de ITU eram provenientes de pacientes do sexo feminino. Os resultados
apresentados por Bishara e colaboradores (2007) em um estudo prospectivo
também confirmam a predominância da ITU no sexo feminino.
A prevalência de ITU no gênero feminino foi evidenciada em muitos outros
estudos, como nos resultados apresentados por Costa e colaboradores (2010), em
que, das 566 uroculturas positivas para ITU, 85.2% foram de pacientes femininos e
14.8% eram de pacientes masculinos. Assim notou-se concordância entre os
resultados apresentados no presente estudo e a literatura disponível.
A incidência de ITU no sexo feminino pode ser explicada, principalmente,
pelos aspectos anatômicos, nomeadamente a curta extensão da uretra feminina,
assim como o uso de preservativos com espermicidas e a diminuição do estrógeno
50
no período da menopausa também contribuem. Nos homens, a incidência de ITU é
menor devido a alguns fatores protetores como maior fluxo urinário, o fator
antibacteriano prostático e o comprimento maior da uretra comparada com as
mulheres (BISHARA et al., 2007; COSTA et al., 2010; MULLER; SANTOS;
CORRÊA, 2008; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SWEI LO et al., 2013).
Quanto à faixa etária, a amostra foi dividida em dois intervalos para ambos os
sexos, o primeiro incluiu pacientes com idade entre 21 a 65 anos e o segundo
continha aqueles cuja idade foi superior aos 65 anos. Em relação ao primeiro
intervalo, notou-se presença de 2 (4,76%) homens e 28 (66,67%) mulheres, delas 11
possuem idade entre 33 e 45 anos, já a segunda faixa foi composta por 6 (14,29%)
indivíduos para cada sexo (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Incidência de ITU de acordo com a idade encontrada nos
pacientes analisados.
Fonte: Autora
Estudos disponíveis apontam para o aumento da incidência de ITU nos
pacientes masculinos da terceira idade. Dados obtidos no estudo de Costa e
colaboradores (2010) demostram taxa de 36.9% dos pacientes com ITU e idade
superior a 60 anos, sendo que 50% deles eram homens. Já os pacientes, cuja idade
estava entre 30 a 60 anos, representaram 31.1% do total, seguindo-se daqueles
entre 15 e 30 anos (15.4%). Resultados semelhantes foram citados por Muller,
Santos e Corrêa (2008), nos quais a ocorrência de culturas positivas nos pacientes
do sexo masculino situou-se na idade de 47 a 78 anos, já a predominância de ITU
51
no sexo feminino ocorreu na faixa etária de 1 a 46 anos. Por outro lado, Silva e
colaboradores (2007) afirmaram que a ocorrência de ITU foi maior em pacientes
com idade entre 31 a 40 anos, correspondendo uma proporção de 24,0% dos
pacientes com ITU.
Assim observa-se concordância entre os resultados obtidos neste estudo e os
resultados relatados acima, uma vez que se observou um aumento dos casos de
ITU no sexo masculino com avanço da idade. Para as mulheres, a predominância da
incidência de infecção urinária foi observada na idade sexualmente ativa e no
período da menopausa (21 a 65), já na última faixa etária, a incidência não
apresentou diferença em relação ao gênero.
A predisposição a ITU na terceira idade deve-se ao estado imunológico do
paciente, que favorece a instalação de diversas infecções. Nos homens idosos,
contribuem doenças prostáticas,
estreitamento
da
uretra
e
anormalidades
anatômicas. Já nas mulheres, a incidência de ITU é maior em mulheres sexualmente
ativas, gestantes e na menopausa. Por outo lado, nas pacientes idosas, a infecção
ocorre devido à menopausa, infecções recorrentes e alterações anátomo-funcionais.
Além do mais, para ambos os sexos, a presença de doenças de base como diabetes
mellitus propicia o aumento desta infecção (COSTA et al., 2010; MULLER; SANTOS;
CORRÊA, 2008; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
No estudo apresentado não foram encontradas pacientes gestantes com
infecção urinária. Este fato pode ser justificado pelo tamanho da amostra.
Entre os 42 pacientes analisados neste estudo, notou-se frequência de
realização de exames laboratoriais em 78,57%. Deste total, 28 (66,67%) eram do
sexo feminino e 5 (11,9%) do sexo masculino. Das 28 mulheres diagnosticadas
laboratorialmente, 17 efetuaram somente EAS e 8 realizaram EAS e urocultura, já os
resultados do antibiograma foram registrados em apenas 3 prontuários de pacientes
femininas. Dos quatro homens, 2 realizaram apenas o EAS, 1 realizou EAS e
urocultura e o resultado do antibiograma só foi registrado para 2 deles (Tabela 1).
Tabela 1 – Frequência dos exames realizados nos pacientes analisados no HUCB.
Sexo
Feminino
Masculino
Fonte: Autora.
EAS
17
2
EAS e Urocultura
8
1
EAS/urocultura/Antibiograma
3
2
52
A solicitação de urocultura e antibiograma permite dispor das informações
necessárias para identificar os agentes etiológicos envolvidos na infecção e
consequentemente direcionar a terapia medicamentos para garantir o sucesso da
mesma (CORREIA et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011).
Segundo a Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade Brasileira de
Urologia (2004a), os exames laboratoriais são de suma importância na confirmação
da infecção urinária e identificação do agente etiológico. A relevância da urocultura e
do antibiograma aumenta nos casos de falha terapêutica empírica, no entanto o fator
limitante destes exames é o tempo exigido para obtenção dos resultados, o que
torna os mesmos dispensáveis em casos de cistite não complicada. Deste modo, a
não realização dos exames laboratoriais em caso de cistite para os pacientes da
pesquisa está de acordo com o que é preconizado pelos PCDTs.
Quanto
à
incidência
dos
agentes
etiológicos isolados,
observou-se
predominância de E. coli, de modo que, das 11 amostras de pacientes do sexo
feminino, 10 uroculturas apresentaram crescimento de mais de 10 5 UFC/mL de E.
coli, representando uma taxa de 71,43% do total de uroculturas de ambos os sexos
e uma urocultura era negativa. Nas amostras dos 3 pacientes do sexo masculino, 2
(14,29%) uroculturas apresentaram crescimento da E. coli e 1 (7,14%) apresentou
crescimento de Enterococcus faecalis (Gráfico 4).
Gráfico 4 – Frequência dos microrganismos causadores de ITU encontrados
nos pacientes analisados.
Fonte: Autora
53
Em relação aos microrganismos causadores de ITU, observa-se relativa
diversidade, porém inúmeros estudos apontaram a Escherichia coli como o agente
etiológico mais comum nesta infecção, tanto nos casos de origem comunitária como
para origem hospitalar. Um estudo realizado no Hospital da Universidade de São
Paulo apontou preponderância do agente etiológico E. coli (76.6%), seguido por
Proteus mirabilis (10.3%) e Staphylococcus saprophyticus (4.1%) em 291
uroculturas positivas para ITU (SWEI LO et al., 2013).
A predominância da E. coli também foi relatada em outros estudos como a
pesquisa histórica documental realizada com pacientes ambulatoriais por Costa e
colaboradores (2010) no Centro de Hematologia e Análise Clínica (HEMOCLIN) em
Campina Grande, no qual este microrganismo foi encontrado em 48,2% das 566
uroculturas positivas, seguido de Proteus mirabilis com 11%. Em relação aos outros
agentes etiológicos, notou-se pouca incidência de Proteus vulgaris, de algumas
espécies de Strephytococcus, além de Enterococcus faecalis e Moeranella morganii
que também foram encontradas.
No estudo realizado por Rodrigues e Barroso (2011), a análise dos
microrganismos causadores de ITU em relação ao gênero observa-se, no sexo
masculino, prevalência da E. coli (50%), seguida da P. aeruginosa (43,8%) e do P.
mirabilis (6,2%). Já no gênero feminino, a infecção deve-se em maior proporção à E.
coli com 67,9%, seguida por K. pneumoniae (13,1%) e S. marcescens (9,4%).
O presente estudo apontou dados semelhantes aos obtidos pelos autores
citados acima em relação ao principal microrganismo determinante de ITU. Para o
sexo masculino, os resultados obtidos no estudo não demostraram consonância com
a literatura em relação o segundo agente etiológico, uma vez que este não foi
Proteus sp.
A Escherichia coli representa o agente etiológico mais comum na infecção
urinária devido ao fato de que esta bactéria é um colonizador natural do cólon e das
regiões perianal e periuretral. Entretanto, por contaminação, pode ocorrer a
colonização da mucosa genital e, posteriormente, a disseminação para o trato
urinário,
ocasionando
a
infecção.
A
bactéria
apresenta
características
uropatogênicas que determinam a invasão da mucosa urogenital, como a presença
de fímbrias ou pilli, e adesinas, permitindo que esta se torne resistente à eliminação
pelo fluxo urinário (COSTA et al., 2010; MALDANER et al., 2011; MULLER;
SANTOS; CORRÊA, 2008).
54
Entre os prontuários analisados nesta pesquisa, a classificação da infecção
urinária foi referida em apenas 10 prontuários (Quadro 8a). Os demais casos de ITU
foram classificados de acordo com os sinais e sintomas registrados em cada
prontuário para permitir a avaliação da conduta terapêutica adotada, obtendo-se os
resultados demonstrados no Quadro 8b. A classificação realizada, baseou-se nos
critérios determinados pelas Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade
Brasileira de Urologia no Protocolo titulado Infecção do Trato Urinária: Diagnóstico
(2004a). Tais critérios determinam que a presença de sintomas como disúria,
polaciúria, urgência miccional e nictúria indicam quadro de cistite e, por outro lado, a
associação destes sintomas com dor lombar, calafrios e/ou febre sugerem casos de
pielonefrite. A bacteriúria assintomática é definida pela presença de bactérias em
uma amostra de urina adequadamente colhida sem manifestação de sintomas.
Quadro 8 – Classificação de ITU.
Quadro 8a: Classificação de ITU registrada nos prontuários
Cistite
Pielonefrite
Bacteriúria assintomática
Feminino
3
3
3
Masculino
1
0
0
Quadro 8b: Classificação de ITU de acordo com os sinais e sintomas
Cistite
Pielonefrite
Bacteriúria assintomática
Feminino
13
3
9
Masculino
2
3
2
Fonte: Autora
Após a classificação referida acima observou-se a predominância de casos
de cistite no sexo feminino com taxa de 38,1%, já no masculino não houve diferença
entre a incidência de cistite e pielonefrite (Gráfico 5). A análise dos dados demostrou
consonância com os estudos de Srougi (2005), no qual há relato de que a cistite
atinge 10% das mulheres adultas jovens por ano, no entanto se estas mulheres
forem acompanhadas durante suas vidas, esta proporção aumentará para 35% a
50%. Por outro lado, a incidência de bacteriúria assintomática aumenta com avanço
da idade de 3% na infância para 20 a 30% nos idoso.
55
Gráfico 5 – Frequência dos tipos de ITU nos pacientes atendidos no HUCB.
Fonte: Autora
O resultado do antibiograma apresenta grande importância no tratamento das
infecções urinárias, porém, há situações em que é necessário iniciar a terapia
medicamentosa de imediato mesmo sem os resultados microbiológicos, isso
caracteriza a terapia empírica. No entanto esta terapia não deve anteceder a coleta
do material biológico para realização da urocultura que, posteriormente, pode
confirmar ou redirecionar a antibioticoterapia. A terapia empírica deve ser
direcionada com base na anamnese detalhada, eficácia do medicamento, perfil
epidemiológico dos agentes etiológicos e o perfil de sensibilidade antimicrobiana dos
uropatógeos que pode variar em cada local e ao longo do tempo (COSTA et al.,
2010; SILVA, 2012; SWEI LO et al., 2013).
Neste estudo, a análise dos prontuários permitiu observar que dos 42
pacientes, 6 (14,29%) não foram tratados e para os 36 pacientes tratados observouse tanto a terapia empírica, quanto a específica, realizada quando a escolha do
medicamento se orientou pelo resultado da urocultura. Dos 36 pacientes tratados, 12
pacientes de ambos os sexos receberam tratamento especifico seguindo o resultado
da urocultura, representando 28,57% do total de pacientes (42). O tratamento
empírico foi prescrito para 24 pacientes determinando uma proporção de 57,14%.
Estes resultados podem ser observados no Gráfico 6 abaixo.
56
Gráfico 6 – Conduta adotada após anamnese dos pacientes.
Fonte: Autora
Para análise do tratamento empírico, a amostra foi dividida de modo que
permitiu avaliar a frequência deste tratamento em duas faixas etárias para ambos os
sexos em relação às classificações da infecção urinária como segue na Tabela 2.
Entre estes pacientes, 2 pacientes do sexo feminino apresentaram diabetes mellitus
na faixa etária 21 a 65, uma delas apresentou cistite e a outra bacteriúria
assintomática.
Tabela 2 – Perfil do tratamento empírico nos pacientes analisados na HUCB.
Classe
Cistite
Pielonefrite
Assintomática
Tratamento Empírico
Feminino
Masculino
21 a 65
Acima de 65
21 a 65
Acima de 65
10
0
1
1
6
0
1
1
3
1
0
0
Fonte: autora
O protocolo de tratamento de ITU não complicada em mulheres determina a
possibilidade do emprego de tratamento empírico para pacientes que apresentem no
mínimo dois sintomas característicos de ITU como disúria e polaciúria, na ausência
de leucorreia e irritação vaginal, mesmo com exame de urina negativo para
leucocitose e nitrito. Para os homens com cistite, a terapia empírica também pode
ser instituída, no entanto não deve prescindir a coleta da amostra urinária para
realização da urocultura e EAS. O quadro febril indicativo de pielonefrite deve
57
receber
terapia
antimicrobiana imediatamente,
devido
ao
risco
de
sepse
(FEBRASGO et al., 2011b; SBI; SBU, 2004b; SBI; SBU, 2004c).
Devido ao fato de que a infecção urinária sintomática tende a ser mais
complicada em pacientes idosos e diabéticos, a terapia empírica é recomendada,
devendo iniciar-se apenas após a coleta do material biológico para realização de
EAS, urocultura e antibiograma (FEBRASGO, 2011).
No presente estudo para 6 (14,29%) pacientes analisados, a terapia
medicamentosa não foi utilizada, uma vez que estes apresentavam como
diagnóstico ITU assintomática e 4 com mesmo diagnóstico receberam tratamento
empírico.
Em relação à bacteriúria assintomática, os protocolos de tratamentos
disponíveis não recomendam o tratamento nas mulheres jovens, assim como nas
pacientes idosas com ou sem diabetes mellitus, pois não há evidências consistentes
que sustentem a utilização desta terapia. Além disso, o tratamento não esta
relacionado à diminuição dos episódios assintomáticos da infecção e seu emprego
pode levar o aparecimento de reação adversa e há possibilidade de surgimento de
cepas bacterianas resistentes; contudo, nos caso de infecção assintomática
relacionada aos procedimentos invasivos e anormalidade do trato urinário, o
tratamento deve levar em consideração as características individuais do paciente
(FEBRASGO et al., 2011a).
O estudo retrospectivo de Bail e colaboradores (2006) constatou-se
antibioticoterapia, porém a maioria dos pacientes foram tratados empiricamente.
Uma pesquisa documental descritiva e quanti-qualitativa Silva (2012) também
observou a predominância de tratamento empírico, pois não houve isolamento do
agente etiológico para todas as prescrições analisadas. Assim, observa-se
conformidade entre os resultados obtidos neste estudo e os protocolos clínicos e a
literatura disponível na utilização da terapia empírica para tratamento de cistite e
pielonefrite sintomáticos em ambos os sexos, no entanto o fato de tratar 4 pacientes
com diagnóstico de bacteriúria assintomática não apresentou consonância com que
foi preconizado nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas.
Na análise do tempo de tratamento adotado, observou-se que, entre os 42
pacientes analisados apenas em 22 (61,11%) prontuários havia o registro do tempo
de tratamento. Entre os 22 pacientes, 10 apresentavam diagnóstico de cistite, 6 de
pielonefrite e 6 de bacteriúria assintomática. A distribuição do tempo de tratamento
58
para cada classificação de ITU pode ser visualizada no Gráfico 7. A terapia de sete
dias demostrou predomínio em relação às outras terapias.
Gráfico 7 – Duração do tratamento registrado nos prontuários
analisados.
Fonte: Autora
Na análise da duração da terapia adotada para os 6 pacientes com bacteriúria
assintomática, notou-se que o tratamento de três dias foi prescrito para paciente
feminina jovem que nega comorbidade. A terapia de cinco dias foi prescrita para
uma paciente diabética, já o tratamento de sete dias para mesma doença foi
utilizado para 3 pacientes do sexo feminino que negavam outras comorbidades
relacionadas à infecção urinária e um do sexo masculino com cálculo renal.
Os PCDTs não recomendam o tratamento de bacteriúria assintomática tanto
para mulher jovem como para o idoso e diabético. Os PCDTs, também recomendam
terapia de longo prazo (sete dias) no tratamento da infecção urinária em pacientes
do sexo masculino. (FEBRASGO et al., 2011a; SBI; SBU, 2004b). Assim o período
adotado para tratamento de bacteriúria assintomática nos pacientes deste tipo no
presente estudo, demostrou consonância com os PCDTs somente para o paciente
do sexo masculino.
Ao analisar a duração da terapia adotada para os pacientes com diagnóstico
de cistite, observou-se que todos os pacientes tratados por cinco e/ou sete dias
eram do sexo feminino e não relataram outras comorbidades, já aqueles que
utilizaram terapia medicamentosa por dez dias, apresentaram história de infecção
urinária recorrente (ITUr) o que justifica a individualização do tratamento.
Segundo os protocolos de tratamento da infecção urinária, o emprego da
terapia antimicrobiana de dose única é recomendado para tratar cistite não
complicada em mulheres, assim como a terapia por período de três dias, uma vez
59
que esta demostrou taxa de cura semelhante ao tratamento de cinco ou mais dias. O
tratamento de curto prazo oferece várias vantagens, tais como facilidade na
administração devido à posologia (possibilitando maior adesão ao tratamento),
menor frequência de reação adversa, menor custo e redução potencial da
resistência bacteriana. O protocolo de tratamento e prevenção da infecção urinária
recorrente recomenda o uso da antibioticoprofilaxia (FEBRASGO et al., 2011b;
MAGALHÃES et al., 2009; SILVA, 2012). Podemos inferir, então, que todos os 8
pacientes com cistite que foram tratados por cinco ou sete dias, foram tratados por
período inadequado.
Entre os pacientes analisados, o tratamento empregado para pielonefrite
consistiu em terapia medicamentosa de sete dias para 5 pacientes, dos 9 com
pielonefrite e de dez dias para 1 deles, já os outros 3 pacientes não foi informada a
duração da terapia. Sendo que para um paciente tratado por sete dias foi prescrito a
fenazopiridina durante cinco dias.
Os PCDTs determinam período de 10 a 14 dias para o tratamento
ambulatorial da pielonefrite não complicada e 14 a 21 dias para a infecção
complicada de origem comunitária, deste modo a conduta encontrada está de
acordo com os protocolos brasileiros em apenas um caso (SBI; SBU, 2004c). No
entanto, a Sociedade Americana de doenças infecciosas e alguns autores
demostram que o tratamento de pielonefrite não complicada deve ser realizado em
período de sete dias. Assim, notou-se conformidade parcial na duração do
tratamento de pielonefrite, uma vez que a conduta de dez dias é indicada pelos
protocolos brasileiros, mas o emprego de terapia em período de sete dias é admitido
por protocolos internacionais. O tratamento alternativo nesse caso é utilização da
SMX/TMP por 14 dias (GUPTA et al., 2011; NISHIURA; HEILBERG, 2009).
Segundo o protocolo de tratamento de ITU não complicada, em caso de
disúria intensa pode-se administrar analgésico urinário como cloridrato de
fenazopiridina na dose de 200 mg de oito em oito horas por até dois dias. O período
não deve ser maior que dois dias devido ao seu potencial tóxico, assim como a sua
associação com antimicrobiano não deve exceder de dois dias (FEBRASGO et al.,
2011b).
A prescrição do cloridrato de fenazopiridina adotada neste estudo não
apresentou conformidade com o que é preconizado pelos PCDTs, uma vez que sua
associação com antimicrobiano foi prescrita por mais de dois dias.
60
Assim, para a análise geral do tempo de tratamento das três classificações de
ITU, os resultados desta pesquisa demostraram conformidade com os protocolos
clínicos e diretrizes terapêuticas em, apenas, 4 (18,18%) pacientes dos 22 em
relação a duração da terapia medicamentosa.
A denominação ATC foi utilizada tanto para os medicamentos empregados na
terapia atual da infecção do trato urinário de cada paciente, como para os
medicamentos adotados anteriormente no tratamento de outros episódios de ITU,
como pode ser observado no Quadro 9.
Quadro 9 – Classificação ATC dos medicamentos.
Farmáco
ciprofloxacino
levofloxacino
norfloxacino
moxifloxacino
amoxicilina
Cod ATC
J01MA02
J01MA12
J01MA06
J01MA14
J01CA04
Nível
1
2
3
4
1
2
3
4
1
fenazopiridina
G04BX06
sulfametaxazol
+
trimetoprima
J01EE01
2
3
4
1
2
3
4
J01CR02
amoxicilina
+
ácido clavulânico
1
2
3
4
Anti-infeccioso de uso sistêmico
Antibacteriano sistêmico
Antibacteriano Quinolona
Fluorquinolona
Anti-infeccioso de uso sistêmico
Antibacteriano sistêmico
Antibacteriano beta- lactâmico/ penicilina
Penicilina de largo espectro
Sistema urinário,
Hormônios sexual
Urológico
Urológico
Outro Urológico
Anti-infeccioso de uso sistêmico
Antibacteriano sistêmico
Sulfametaxazol + trimetoprima
Combinação de sulfonamidas e
trimetoprima
Anti-infeccioso de uso sistêmico
Antibacteriano sistêmico
Antibacteriano beta lactâmico/ penicilina
Combinação de penicilina e inibidores
de beta lactamase
Fonte: adaptado de WHO (2013)
Entre as prescrições dos 36 pacientes que foram tratados, as fluorquinolonas
foram prescritas para 31 (86,11%), a combinação de sulfonamidas e trimetoprima foi
utilizada para 2 (5,56%) das prescrições, as penicilinas foram adotadas para 1
(2,78%) dos pacientes, já o analgésico urinário foi prescrito para 2 (5,56%) pacientes
(Gráfico 8).
61
Gráfico 8 – As classes medicamentosas utilizadas no tratamento atual dos
pacientes analisados segundo a denominação ATC.
Fonte: Autora
Assim, a análise dos dados permitiu visualizar que as fluoquinolonas
representaram a classe medicamentosa mais prescrita na terapia da ITU no HUCB.
Os medicamentos prescritos desta classe foram norfloxacino para 15 (48,39%)
pacientes, ciprofloxacino para 14 (45,16%) e levofloxacino foi adotado na terapia de
2 (6,45%) pacientes (Gráfico 9).
Gráfico 9 – As Fluorquinolonas prescritas no tratamento atual com
seus respectivos códigos ATC.
Fonte: Autora
62
O atendimento às recomendações dos protocolos clínicos na terapia dos
pacientes atendidos no HUCB em relação à escolha do medicamento foi avaliado.
Sendo que os 42 pacientes foram analisados de acordo com o tipo de infecção
instalada. Deste modo, os pacientes foram divididos em grupos: 14 pacientes com
bacteriúria assintomática, 19 com cistite e 9 com pielonefrite.
A verificação dos dados obtidos referentes aos 14 pacientes com bacteriúria
assintomática permitiu detectar seis pacientes não tratados e oito (deles dois
diabéticos, um paciente do sexo masculino com cálculo renal e cinco idosos e/ou
mulheres jovem) realizaram terapia medicamentosa que consistiu no emprego de
ciprofloxacino para três pacientes, norfloxacino para quatro e SMX/TMP para um
pacientes.
Os PCDTs não recomendam o tratamento da bacteriúria assintomática em
pacientes diabético, uma vez que este tratamento não reduz as complicações
originadas de infecção urinária sintomática. Para mulheres jovem e sexualmente
ativas, a bacteriúria assintomática raramente permanece e não causa maiores
efeitos, assim seu tratamento não é recomendado pelos PCDTs. A incidência deste
tipo de infecção aumenta nos pacientes idosos, no entanto, o tratamento neste caso
não oferece grandes benefícios, não havendo necessidade de tratamento desta
infecção exceto o paciente com cálculo renal (FEBRASGO et al., 2011a). As
recomendações existentes nos PCDTs demostram que a terapia de 50% dos
pacientes com bacteriúra assintomática não apresentou consonância com os
protocolos.
Para análise da escolha terapêutica dos 19 pacientes com cistite, percorreuse os protocolos, estes determinam a possibilidade do emprego da fosfomicina
trometamol, 3 g em dose única, por via oral. O perfloxacino de 800 mg em dose
única também pode ser uma opção (FEBRASGO et al., 2011b).
Os PCDTs também demostraram que, na indisponibilidade do esquema
referido acima, diversos antimicrobianos podem ser empregados, devendo ter a
duração de três dias. A escolha do antimicrobiano pode embasar-se nas
características individuais do paciente tais como: hipersensibilidade, tolerância
gastrointestinal e disponibilidade dos medicamentos. Os antimicrobianos de escolha
podem ser ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas, norfloxacino 400 mg de 12/12
horas, lomefloxacino 400 mg dose única diária e levofloxacino 500 mg dose única
diária. A nitrofurantoína 100 mg de 6/6 horas por sete dias representa outra
63
alternativa. (FEBRASGO et al., 2011b).
Em relação o uso de analgésico urinário, os PCDTs recomendam, em caso de
disúria intensa, o uso de fenazopiridina 200 mg de 8/8 horas associada à terapia
antimicrobiana (FEBRASGO et al., 2011b).
Para paciente idoso (diabético ou não) com cistite não complicada, os PCDTs
preconizam uma terapia de três dias. As classes antimicrobianas utilizadas neste
caso são as fluorquinolonas, SXM/TMP e cefalosporinas da terceira geração, já a
dose única não é recomendada para esta população, assim como o uso de
fenazopiridina devido o seu potencial tóxico e sua capacidade de alterar os exames
laboratoriais inclusive a uroanálise (FEBRASGO, 2011).
Para o tratamento de cistite não complicada em pacientes do sexo masculino,
os PCDTs recomendam o uso da mesma terapia ativa para a infecção no sexo
feminino. Assim as drogas de escolha são as fluorquinolonas e as alternativas
dotadas com menor eficácia são SMX/TMP, amoxicilina e as cefalosporinas da
primeira geração (SBI; SBU, 2004b).
Em relação aos medicamentos prescritos, para os 19 pacientes com cistite
(Quadro 10) observou-se que 15 utilizaram fluorquinolonas, sendo que deles 2
utilizaram analgésico urinário associado, 1 utilizou beta lactâmico (amoxicilina), 1
SMX/TMP, e para 2 deles foi prescrito a fenazopiridina.
Quadro 8 – Medicamentos prescritos para tratamento de cistite.
Tratamento de pacientes com cistite na HUCB
Fluorquinolonas
ciprofloxacino
8
norfloxacino
7
amoxicilina
1
SMX/TMP
1
fenazopiridina
2
Fonte: Autora
Analisando a conformidade da escolha dos medicamentos com os protocolos
de tratamento, nos 15 casos em que as fluorquinolonas foram prescritas (incluindo
idosos, diabéticos, jovens de ambos os sexo) pode se afirmar consonância com o
que é estabelecido pelos PCDTs. Porém, ainda de acordo com os mesmos
protocolos, para dois destes pacientes, a fosfomicina trometamol em dose única de
64
3 gramas, representaria terapia mais adequada, levando em consideração as
caraterísticas individuais (jovens sem ITU recorrente) e visando a redução da
resistência microbiana.
Um paciente recebeu a prescrição de amoxicilina 500 mg, que representa
uma escolha alternativa de acordo com os protocolos. No entanto, a urocultura do
paciente apresentou E. faecalis como agente etiológico da infecção, como este
microrganismo apresenta perfil de sensibilidade à beta lactâmicos, conclui-se que a
amoxicilina foi adequadamente prescrita.
Mesmo que a SMX/TMP, também, seja considerada uma alternativa dotada
com menor eficácia, este foi prescrito adequadamente, pois, neste caso, a E. coli
isolada do pacientes apresentou perfil de resistência às fluoquinolonas.
A prescrição de fenazopiridina em monoterapia para tratar a infecção não
representou uma escolha terapêutica adequada, uma vez que este medicamento é
empregado com fins paliativos e não curativos. Assim, entre os 19 pacientes com
cistite, 17 (89,47%) receberam tratamento conforme os protocolos e apenas 2
(10,53) não tiveram prescrições em conformidade com os protocolos.
A análise dos dados sobre o tratamento dos 9 pacientes com pielonefrite
demostrou que 4 pacientes foram tratados com norfloxacino, 400 mg a cada doze
horas. O ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas foi prescrito para 3 pacientes, sendo
que um deles foi diagnosticado com prostatite e bexiga neurogênica. O levofloxacino
500 mg foi prescrito para dois pacientes, sendo que um deles utilizou a associação
com pyridium® devido a disúria intensa.
Para tratamento de pielonefrite não complicada, os PCDTs determinam
terapia por via oral. Os medicamentos de escolha são as fluorquinolonas, já os
medicamentos alternativos dotados com menor eficácia são SMX/TMP (800 mg/160
mg) de 12/12 horas, cefpodoxima proxetil 200 mg de 12/12 horas e cefixima 400
mg/dia. Para paciente com prostatite, o protocolo indica o uso das quinolonas ou cotrimoxazol por 30 dias, a nitrofurantoína nesse caso não é indicada por não atingir
concentração adequada na próstata (SBI; SBU, 2004c).
Os resultados obtidos neste estudo quanto a escolha do antimicrobiano e
analgésico urinário para tratamento de pielonefrite apresentaram-se conforme o que
é preconizado nos protocolos em 100% dos casos.
O Gráfico 10 ilustra a conformidade da escolha dos medicamentos adotados
na terapia dos três tipos de infecção do trato urinário para os 42 pacientes do
65
estudo. Para os medicamentos utilizados no tratamento dos pacientes analisados,
observou-se que tanto a dose como a posologia estavam de acordo com o que é
determinado nos protocolos de tratamento na maioria dos casos. A exceção ocorreu
no emprego de pyridium® que foi prescrito na dosagem de 100 mg e não de 200 mg,
assim como o levofloxacino, que em um dos prontuários analisados, foi prescrito
com posologia de duas vezes ao dia e não dose única diária. Os medicamentos
utilizados para tratamento dos pacientes deste trabalho foram prescritos na formas
farmacêuticas sólidas pela via oral e não houve o emprego de medicamentos
injetáveis (0,0%).
Gráfico 10 – Conformidade da escolha terapêutica.
Fonte: Autora.
A utilização de estrogênio tópico nas mulheres na pós- menopausa é útil na
mudança da microbiota vaginal e consequentemente na redução do pH, que por sua
vez determina redução da frequência de episódios de ITU recorrente (FEBRASGO,
2011). No presente estudo das 9 (21,43%) mulheres com idade pós menopausa, o
uso de estrogênio tópico não foi detectada representando proporção de 0,0%.
A resistência bacteriana a vários antimicrobianos tem sido frequentemente
descrita por vários autores. Assim, o conhecimento do perfil de suscetibilidade
antimicrobiana das bactérias causadoras de infecção, inclusive a ITU, torna-se
imprescindível. De acordo com os resultados obtidos no estudo realizado no
laboratório HEMOCLIN em Campina Grande (Paraíba), a E. coli apresentou alta
resistência às quinolonas, sendo que o índice de resistência foi de 21.32% à
cipfofloxacino, 38.37% em relação ao ácido nalidíxico, 23% referente ao
66
norfloxacino, 37.64% ao ácido pipemídico e 45.75% frente ao sulfazotrim. Dos
nitrofuranos, a E. coli apresentou resistência de 7.01% para a nitrofurantoína
(COSTA et al., 2010).
A pesquisa de Swei Lo e colaboradores (2013) no Hospital da Universidade
de São Paulo constatou sensibilidade antimicrobiana da E. coli igual ou inferior a
70% para sulfametaxazol-trimetoprima, cefalotina e ampicilina. Já para as
cefalosporinas de segunda e terceira geração, quinolonas, aminoglicosídeos e
nitrofurantoína, a bactéria apresentou sensibilidade acima de 90%, também este
mesmo microrganismo demostrou sensibilidade de 83.4% frente à associação
amoxicilina-clavulanato. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo
realizado por Maldaner e colaboradores (2011), que também apontou uma alta
sensibilidade da E. coli aos antimicrobianos imipenem, norfloxacino, gentamicina,
ceftriaxona, cefoxitina e ciprofloxacino, no entanto este mesmo estudo demostrou
que atualmente tem sido encontrado cepas de E. coli adquiridas no ambiente
comunitário resistente às quinolonas.
Os dados analisados no presente estudo mostraram que, entre os 42
pacientes, apenas cinco apresentaram resultados de urocultura e antibiograma,
sendo que dois realizaram estes exames várias vezes em tempos distintos. Em uma
cultura foi isolado E. faecalis sensível a ampicilina e as demais apresentaram a E.
coli como agente etiológico da infecção. Entre os 8 antibiogramas realizados, a E.
coli demostrou sensibilidade às fluorquinolonas em 6 resultados, determinando
índice de sensibilidade de 75%, já a resistência da E. coli às flourquinolonas foi
constatada em 1 caso, demostrando proporção de resistência de 12,5%. Para os
antimicrobianos amoxicilina e sulfametaxazol/trimetoprima, a sensibilidade da E. coli
foi de 37,5% e 50% respectivamente.
Desse modo, os resultados obtidos no presente estudo não demostram
concordância com aqueles encontrados por Costa e colaboradores (2010). Por outro
lado, a sensibilidade relativamente elevada da E. coli às fluorquinolonas apontou
consonância com os resultados obtidos por Swei Lo e colaboradores (2013). Este
resultado sinaliza diferente perfil de sensibilidade de acordo com o local e aponta
para a importância da realização de urocultura e antibiograma, uma vez que a
prescrição empírica de um determinado antimicrobiano deve depender do perfil de
resistência bacteriana do local.
67
A justificativa do perfil de sensibilidade geralmente pode residir no mecanismo
de ação dos antimicrobianos, como o caso da alta capacidade de penetração do
imipenem nas células bacterianas e a grande afinidade pelas proteínas. Já a
resistência microbiana deve-se o uso frequente e inadequado dos antimicrobianos,
gerando,
assim,
uma
pressão
seletiva
sobre
as
cepas
bacterianas
e
consequentemente, alteração cromossômica e o desenvolvimento de novas cepas
resistentes, o que torna o controle dessas infecções mais difícil (COSTA et al., 2010;
MALDANER, et al., 2011; SWEI LO et al., 2013).
A análise dos medicamentos usados anteriormente pelos pacientes permitiu,
ainda, detectar os casos de infeção urinária recorrente (ITUr). No presente trabalho,
a identificação das ITUr foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos pelos
PCDTs que consideram a infecção como recorrente quando o paciente apresentou
dois ou mais episódios de ITU em seis meses ou três ou mais episódios ao ano após
a cura da primeira infecção (SBI et al., 2011).
No presente estudo, observou-se que, entre os 42 pacientes com infecção
urinária, 5 (11,9%) apresentaram pelo menos dois episódios de ITU em seis meses,
caracterizando diagnóstico de ITUr. O tratamento utilizado para três dos cinco
pacientes é apresentado no Quadro 11, os outros dois não informaram o tratamento
anterior. Em dois casos a terapia foi específica, seguindo o resultado do
antibiograma em todos os episódios de ITU.
Quadro 9 – medicamentos prévios estabelecidos para três pacientes.
Sexo
Idade
M
76
F
M
44
100
Fonte: Autora
Data dos
episódios de ITU
Maio 2013
levofloxacino 500 mg 10 dias
Julho 2013
amoxicilina + clavulanato 14 dias
Agosto 2013
levofloxacino 500 mg 10 dias
Março 2013
norfloxacino 400 mg 7 dias
Abril 2013
norfloxacino 400 mg 7 dias
Junho 2013
ciprofloxacino 10 dias
Novembro 2012
moxifloxacino 7 dias
Janeiro 2013
amoxicilina 500 mg
Tratamento
68
Para a prevenção de infecção urinária recorrente, os PCDT apontam
necessidade de antibioticoprofilaxia em dois esquemas: contínuo e pós-coito. Os
antimicrobianos empregados são utilizados em doses baixas por, no mínimo, seis
meses e sua escolha deve levar em consideração o antibiograma, hipersensibilidade
do paciente e o custo do medicamento. Ainda, como terapia alternativa, os
protocolos preconizam, o uso de Cranberry e extrato de E. coli (SBI et al., 2011).
As opções terapêuticas empregadas no esquema contínuo com menor
incidência de efeitos adversos e menor custo são nitrofurantoína na dose de 100
mg/dia, seguida pala associação SMX/TMP e as quinolonas. A profilaxia pós-coito é
mais indicada nas infecções relacionada à atividade sexual, contudo este método é
menos vantajoso quando a relação sexual é diária. Os medicamentos utilizados são
os mesmos da terapia contínua mas em dose menor única antes ou depois do coito.
(SBI et al., 2011).
Entre os pacientes analisados, não foram encontrados casos em que a
antibioticoprofilaxia foi adotada, mesmo que os cinco pacientes citados acima
demostrassem critérios para esta terapia. No tratamento prescrito, observou-se o
uso de moxifloxacino, que, não é recomendado pelos protocolos clínicos para
terapia da infecção urinária, uma vez que a sua concentração nas vias urinárias não
atinge níveis suficientes, tornando a terapia com moxifloxacino inadequada (SBI;
SBU, 2004b).
Para dois pacientes, observou-se o uso do mesmo antimicrobiano
(fluorquinolonas) por período de tempo relativamente longo, o que pode favorecer o
surgimento de cepas bacterianas resistentes. Segundo Silva (2012), o uso
prolongado de antimicrobiano deve ser adotado de acordo com as características
individualizadas do paciente levando-se em consideração que o tempo prolongado
induz a resistência bacteriana.
Nesta pesquisa, observou-se que, para os 36 pacientes tratados (tanto
tratamento atual como o prévio) houve 46 prescrições que continham medicamentos
padronizados e não padronizados pelo SUS. Os medicamentos padronizados
adotados são contemplados na lista dos Componentes Básicos da Assistência
Farmacêutica (CBAF) e outros são considerados Componentes Estratégicos da
Assistência Farmacêutica (CESAF), como segue no Quadro 12.
69
Quadro 10 – Distribuição dos medicamentos padronizados.
Medicamento
Concentração
Apresentação
Componente
amoxicilina
500 mg
comprimido
CBAF
amoxicilina/ clavulanato de
potássio
ciprofloxacino
500 mg + 125 mg
comprimido
CBAF
500 mg
comprimido
CBAF
levofloxacino
400 mg
comprimido
CESAF
moxifloxacino
400 mg
comprimido
CESAF
sulfametaxazol/trimetoprima
400 mg + 80 mg
comprimido
CBAF
Fonte: Adaptado de Brasil (2012).
A análise dos dados demostrou que 19 (41,3%) pacientes receberam
medicamentos pertencentes aos CBAF, 4 (8.7%) foram tratados com medicamentos
da lista de CESAF e para os 23 (50%) pacientes restantes a prescrição continha
medicamentos não padronizados (Gráfico 11).
Gráfico 11 – Classificação dos medicamentos de acordo com a
disponibilidade no SUS.
Fonte: autora
A prescrição de medicamentos padronizados contribuir para aumentar a
adesão ao tratamento medicamentoso. Esta adesão é uma etapa do uso racional de
medicamentos e representa um fator importante para sucesso da terapia e
consequentemente a melhora clínica do paciente. O conceito de adesão consiste na
70
utilização do medicamento prescrito em, no mínimo, 80% do seu total, considerando
a dose, posologia e o tempo do tratamento. No Brasil, a Assistência Farmacêutica
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) foi implantada com o intuito de, entre
outros, qualificar o acesso da população aos medicamentos seguros, eficazes e com
menor custo para garantir o uso racional dos mesmos. Neste contexto, os
medicamentos essenciais representam uma ferramenta para a realização de efetiva
política de medicamento, estes são definidos como medicamentos indispensáveis
para atender à necessidade de atenção à saúde da maioria das pessoas e são
selecionados com base em estudos de segurança, eficácia e comparação de custoefetividade. Os componentes básicos da assistência farmacêutica são relacionados
agravos e programas de saúde específicos destinados à atenção básica em saúde,
já os estratégicos são aqueles medicamentos dispensados para tratamento de
tuberculose, malária, hanseníase, chagas e outras doenças endêmicas (BRASIL,
2010b; GIMENES; ZANETTI; HAAS, 2009; VIEIRA, 2009).
Desse modo, a prescrição de medicamentos padronizados, além de auxiliar
no uso racional de medicamentos pode garantir o acesso dos mesmos, aumentar a
qualidade da farmacoterapia, reduzir o custo da terapia, facilitar a vigilância da
farmacológica, diminuir as reações adversas e uniformizar a terapêutica para
elaboração dos PCDT. Acesso os medicamentos representa direito humano
fundamental e requer educação supervisionada dos profissionais de saúde para
prescrever medicamentos padronizados (MS, 2012).
Os resultados demostrados neste estudo apontaram para o emprego de
medicamentos não padronizados em 50% das prescrições, no entanto estes
medicamentos são preconizados pelos PCDT. Este fato pode dificultar o acesso aos
medicamentos necessários para o tratamento adequado e integrada de doenças
como a infecção urinária. Contudo, planos racionais de uso de medicamentos
padronizados podem conduzir decorrências positivas sobre mortalidade, morbidade
e qualidade de vida da população.
Os protocolos clínicos apontam para as vantagens de uso dos medicamentos
de dose única diária, pois o esquema terapêutico é um dos fatores que podem
influenciar a adesão ao tratamento (FEBRASGO et al., 2011b). Assim, para os três
medicamentos da classe das fluorquinolonas prescritos no tratamento dos pacientes
desta pesquisa, o levofloxacino demostra vantagem sobre os demais em relação à
posologia.
71
6 CONCLUSÃO
A infecção do trato urinário é uma doença extremamente frequente e
representa um grave problema de saúde. Afeta ambos os sexos com predominância
do gênero feminino. Para os 42 pacientes analisados, o gênero feminino representou
80,95% do total. O sexo masculino é menos afetado por esta doença, sendo que o
aumento da idade representa fator de risco para essa população.
Com base nos sintomas registrados nos prontuários foi possível a
classificação da infecção em bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite. A
incidência de cistite foi maior em relação às outras classificações.
Para instaurar o tratamento empírico são necessários conhecimentos sobre o
agente etiológico e seu perfil de sensibilidade. Os resultados obtidos demostraram
que a terapia empírica, prevista pelos protocolos em vários casos, correspondeu a
57,14% dos casos.
Com base nos resultados averiguados, verificou-se que a classe terapêutica
mais prescrita foi a das fluorquinolonas (86,11%), com predominância de
norfloxacino 400 mg e ciprofloxacino 500 mg, ambos no esquema terapêutico de
duas administrações diárias.
Os resultados obtidos permitem, ainda, concluir que quanto à escolha
terapêutica, o tratamento adotado para bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite
concordou com a determinação dos protocolos clínicos e diretrizes terapêutica em
16,67%, 40,48% e 21,43%, respectivamente. No entanto, quanto à duração do
tratamento, 81,82% dos casos estavam em desacordo com o que é preconizado
pelos protocolos clínicos.
A prescrição de medicamentos padronizados pelo Sistema Único de Saúde
contribui para o uso racional de medicamentos. Os dados desta pesquisa apontaram
para o uso de Componentes Básicos da Assistência Farmacêutica (CBAF) e
Componentes Estratégicos da Assistência Farmacêutica (CESAF) na terapia
adotada, na proporção de 41,3% e 8,7% respectivamente. No entanto, o fato de 50%
dos medicamentos prescritos não são padronizados e ao mesmo tempo são
preconizados pelos PCDT elaborados pelo Ministério de Saúde, que por sua vez é o
responsável pela elaboração da RENAME, demostrou algo contraditório que pode
contribuir
para
menor
vigilância
farmacológica,
minimizar
o
acesso
aos
medicamentos e posteriormente interferir na integridade do cuidado à saúde. Assim,
72
observa-se necessidade de uniformização entre o que é preconizado pelos PCDT e
o que é disponíveis pelo SUS, assim como a educação dos professionais de saúde
em relação a prescrição de medicamentos padronizados.
A importância de prescrições condizentes com as determinações dos PCDT
fundamenta-se em melhorar a terapia e minimizar recidivas de infecções, insucesso
terapêutico e resistência microbiana, além de promover o uso racional de
antimicrobianos com finalidade de desacelerar o crescimento de cepas resistentes
oriundas da comunidade que possuem maior potencial de causar morbidades.
Pelo exposto, conclui-se que ainda é necessário divulgar melhor os PCDT e
conscientizar os prescritores em relação à importância do emprego das evidências
científicas na prática clínica. Especialmente em doenças como a ITU, em que ocorre
grande impacto na saúde do paciente, no custo relacionado ao cuidado com a saúde
e na sociedade como um todo, diante da contribuição de prescrições inadequadas
para o aumento da resistência bacteriana.
Ressalta-se, no entanto, que estudos com maior número de prescrições e que
incluam análise estatística sobre a concordância das prescrições para ITU com os
PCDT e protocolos em geral são necessários para confirmar e entender melhor os
dados obtidos, de modo a buscar estratégias para melhor emprego e divulgação dos
PCDT.
73
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Médica Brasileira; Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2004b.
SROUGI, M. Infecção do trato urinário. Revista de Medicina, São Paulo, v. 84, n. 4,
p. 102- 112, 2005.
SWEI LO, D. et al. Infecção urinária comunitária: etiologia segundo idade e sexo.
Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 35, n. 2, p. 93- 98. 2013.
SWEI LO, D. et al. Infecção urinária em menores de 15 anos: etiologia e perfil de
sensibilidade antimicrobiana em hospital geral de pediatria. Revista Paulista de
Pediatria, São Paulo, v. 28, n. 4, p. 299-303, 2010.
Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos
(UIPEA); Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Trato urinário: critérios nacionais de infecções
relacionadas à assistência à saúde. Brasília, 2009.
VIEIRA, F. S. Gasto do Ministério da Saúde com medicamentos: tendência dos
programas de 2002 a 2007. Revista de Saúde Pública, Brasília- DF, v. 43, n. 4, p.
674- 681, 2009.
WHO, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2013.
Norwegian Institute of Public Health. Disponível em:
<http://www.whocc.no/atc_ddd_index/> Acesso em: 14 ago. 2013.
79
APÊNDICE
APÊNDICE A – Instrumento de análise documental.
Paciente:
Sexo M ( ) F ( )
Outras
Data de nascimento:
Data da avaliação:
presença
Infecção recorrente:
Sim ( )
Não ( )
Gestante:
Sim ( )
Não ( )
Sinais e sintomas
de
como
injetáveis
antes da consulta.
Tratamento Prévio
Febre sim ( )
não ( )
Disúria sim ( )
não ( )
Fármaco
Dose
Posologia Classe terapêutica
Urgência miccional sim( ) não ( )
Polaciúria sim ( )
não ( )
Dor lombar sim ( )
Sim ( )
não ( )
Não ( )
Antes do tratamento
Sim
e
internações no período de 48 h
Número do prontuário:
Exames
Informações:
( )
Não
( )
Quais?
Patógeno:
( ) EAS
Para antibiograma:
( ) Urocultura
Sensibilidade:
( ) Antibiograma
Resistência:
Tratamento
Medicamento
Duração
da terapia
SMX/TMP
( )
Nitrofurantoína
( )
Fosfomicina trometamol ( )
Ampicilina
( )
Amoxicilina
( )
Cefalexina
( )
Cefalotina
( )
Cefaclor
( )
Ciprofloxacino
( )
Levofloxacino
( )
Lomefloxacino
( )
Pefloxacino
( )
Norfloxacino
( )
Dose
Posologia
Forma
Classe
farmacêutica
terapêutica
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ANEXO
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE
BRASÍLIA - UCB
PARECER CONSBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Estudo de Utilização de Medicamentos Quantitativo para
Tratamento da Infecção do Trato Urinário em Um Hospital Universitário do Distrito
Federal
Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 17274513.1.0000.0029
Instituição Proponente: Curso de Farmácia
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 408.845
Data da Relatoria: 20/ 09/ 2013
Apresentação do Projeto:
A infecção do trato urinário (ITU) representa um problema de saúde pública. É uma
das infecções bacterianas mais comuns na população em geral. O tratamento das
infecções urinárias baseia-se na administração de antimicrobianos que, na maioria
das vezes, são prescritos empiricamente. O seu uso indiscriminado e errôneo pode
acarretar o surgimento de cepas bacterianas cada vez mais resistentes.
Considerando a gravidade da infecção na saúde dos indivíduos e o seu impacto
econômico, a realização de estudos do perfil das prescrições medicamentosas para
a terapia da ITU torna-se imperativo.
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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE
BRASÍLIA - UCB
Continuação do Parecer: 408.845
Com objetivo de conhecer o padrão de utilização dos medicamentos e sua
conformidade com o que é estabelecido nos protocolos clínicos e diretrizes, no
presente estudo, será realizada uma pesquisa retrospectiva observacional do tipo
levantamento de dados no Hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB). A
amostra pesquisada será constituída por pacientes com suspeita de infecção do
trato urinário atendidos no Hospital da Universidade Católica de Brasília.
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo Primário:
Determinar o perfil de prescrição para o tratamento das infecções do trato urinário no
Hospital da Universidade Católica de Brasília.
Objetivo Secundário:
Analisar o perfil dos pacientes (idade, gênero, sinais e sintomas) conforme dados
disponíveis nos prontuários. Analisar os medicamentos prescritos e suas respectivas
doses e posologia, de acordo com o perfil de cada paciente. Verificar a frequência
de realização de exames antes de iniciar o tratamento. Averiguar a concordância
entre o tratamento estabelecido nos protocolos existentes e nas prescrições
médicas. Analisar os medicamentos mais prescritos e sua relação com a resistência
microbiana do local.
Critério de Inclusão:
Serão incluídos pacientes de ambos os sexos que recebem tratamento
medicamentoso
para
ITU,
que
apresentem,
no
máximo,
duas
doenças
concomitantes.
Critério de Exclusão:
Os pacientes excluídos serão aqueles cujos prontuários sem registro dos
medicamentos utilizados na terapia, assim como os pacientes infantis.
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UF: DF
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Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Riscos:
Desvio de prontuários. Por isso, a aluna só manuseará os documentos com
autorização e controle do hospital.
Benefícios:
Contribuir para utilização racional de antimicrobianos, diminuindo o desenvolvimento
de cepas multirresistentes.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Trata-se de projeto de pesquisa que prevê a análise de prontuários do Hospital da
Universidade Católica de Brasília (HUCB), com o objetivo de determinar o perfil da
prescrição
para
o
tratamento
das
infecções
do
trato
urinário
naquele
estabelecimento, comparando com o que é preconizado pelos protocolos clínicos e
diretrizes nacionais. O projeto está bem embasado e atual, e ressalta a gravidade da
infecção na saúde dos indivíduos e seu impacto econômico, e a importância de
estudos do perfil das prescrições medicamentosas para a terapia da infecção do
trato urinário diante da promoção do uso nacional de antimicrobianos, reduzindo o
custo do tratamento e aumentando o sucesso da terapia.
É identificado como risco, o desvio de Prontuários. Para minimização deste risco, o
projeto prevê que a aluna só manuseará os documentos com autorização e controle
do hospital. Em relação à análise de prontuários médicos, a CONEP na carta
Circular n⁰. 039/2011/CONEP/CNS/GB/MS ressalta que as pesquisas que envolvam
acesso e uso de prontuário médico devem ser analisadas pelo Sistema
CEP/CONEP, contudo não cabe a tal sistema legislar sobre o uso de prontuário
médico, porém cabe determinar o cumprimento do sigilo e da confidencialidade,
além de exigir que toda pesquisa envolvendo seres humanos trate os mesmos em
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sua dignidade, respeite-os em sua autonomia e defenda-os em sua vulnerabilidade,
conforme Resolução CNS 196/96, item III.1. a IV.1. g. O projeto não identifica quais
os mecanismos serão utilizados para cumprir o sigilo e a confidencialidade dos
dados analisados.
O projeto prevê a análise retrospectiva observacional de prontuários de pacientes
atendidos nas clínicas de urologia, geriatria e ginecologia do Hospital da
Universidade Católica de Brasília (HUCB), com suspeita de infecção do trato
urinário. O cronograma proposto encontra-se defasado, pois registra o período de
15/5/2013 até 15/8/2013 para a observação dos prontuários. Caso a coleta de dados
tenha sido feita antes da emissão do parecer, não há que se falar em análise por
este comitê.
O título do trabalho parece ter sido digitado errado, uma vez que o termo quantitativo
ficou separado da palavra Estudo, fazendo mais sentido se for escrito da seguinte
forma: Estudo Quantitativo da Utilização de Medicamentos para Tratamento da
Infecção do Trato Urinário em Um Hospital Universitário do Distrito Federal.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória
Estão presentes e corretamente preenchidos os seguintes termos de apresentação
obrigatória: orçamento, folha de rosto, autorização da entidade colaboradora.
O TCLE apresenta linguagem clara e acessível aos participantes, informa que
garantirá confidencialidade dos dados do participante, porém, no projeto não foram
apresentados mecanismos para atingir este objetivo.
O cronograma de execução encontra-se defasado.
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Recomendações:
1) Relatar no projeto, quais mecanismos serão utilizados para garantir a
confidencialidade dos dados analisados nos prontuários.
2) Apresentar carta assinada pelo responsável pela pesquisa informando que os
dados ainda não foram analisados e ajustar o cronograma. Caso os dados já
tenham sido analisados, o projeto não poderá ser aprovado por este Comitê.
3) Adequar o título do projeto.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Primeira análise: A proposta atende em parte às exigências da Resolução CNS
466/12 e para sua aprovação necessita apresentar resposta aos itens indicados no
parecer.
As respostas aos quesitos citados no parecer devem ser apresentadas em formato
de carta resposta, não é necessário reapresentar o projeto de pesquisa.
O pesquisador tem 60 dias para responder aos quesitos formulados pelo CEP em
seu parecer. Após esse prazo o projeto será considerado retirado e posteriormente
havendo interesse, deverá ser apresentado novo protocolo e reiniciado o processo
de registro (Res. CNS 466/12).
Segunda análise: O documento apresentado, responde às exigências feitas. O
projeto atende aos requisitos fundamentais da Resolução CNS 466/12 e foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UCB.
Após a conclusão da pesquisa é compromisso dos/das proponentes a entrega de
relatório final ou versão final do trabalho.
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Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
BRASÍLIA, 27 de Setembro de 2013.
_______________________________________
Assinado por:
Yomara Lima Mota
(Coordenador)
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