Política de qualidade

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em 23/03/2011
Revisado em 02/04/2013
Revisão 2 em 22/01/2015
Política de qualidade CMA
Diretrizes:
A política de qualidade visa garantir a segurança do paciente e a qualidade do
atendimento prestado por meio de uma atuação fundamentadas em análise
crítica de eventos e indicadores assistências do procedimento anestésico.
Gestão da qualidade: aspectos gerais

Implantação e melhorias de políticas de qualidade;

Análise crítica de indicadores com implantação de mecanismos de melhora
contínua dos processos estabelecidos, com ação estratégica mediante
resultados obtidos;

Ênfase na evidência dos processos de melhoria, qualidade e segurança;

Parceria com o hospital nos processos de qualidade e segurança;

Participação de diversos setores e processos institucionais do Hospital São
Luiz/Rede D´Or de modo a reforçar a importância da CMA no contexto
hospitalar e garantir nossa atuação como equipe prestadora de serviço em
Anestesiologia.

Capacitação contínua do nosso corpo clínico.

Adequação das nossas políticas aos padrões de excelência direcionados pela
ONA, visando melhora da nossa gestão e, consequentemente, certificação.
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Fortalecer ações para prática do registro seguro
Na unidade Morumbi e Itaim, a alta da RPA conta com a adoção dos critérios
de Aldret & Kroulik, bem como, avaliação pelo médico anestesiologista
assistente. Mesmo na unidade Morumbi, onde há o sistema TASY, o paciente só
recebe alta da RPA após avaliação pelo anestesiologista e assinatura da ficha de
RPA, com checagem dos sinais vitais e demais critérios de alta segura.
Garantir canais de comunicação eficazes entre a empresa e a unidade
hospitalar.
Implementamos a parceria com a diretoria da Unidade Morumbi, bem como
somos parceiros no processo de acreditação do Hospital, participando
ativamente do processo.
Acompanhar o controle de saúde ocupacional da totalidade dos
colaboradores.
Todos os colaboradores atualmente estão catalogados em um banco de dados
quanto ao seu Status vacinal para hepatite B e tétano.
Documentos da Qualidade
Implantar metodologia para o controle efetivo da totalidade dos documentos da
qualidade, sistemática de revisões e abrangência.
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Atualmente contamos com diversos protocolos que norteiam nossa conduta e
proporciona uma equalização do atendimento e normas de segurança adotadas
pela equipe. Tais protocolos são revisados anualmente e publicados no Loyal do
Hospital São Luiz, para divulgação e conhecimento também pelas outras
especialidades.
Ferramentas da Qualidade
Utilizar as ferramentas da qualidade para tratamento das notificações e
acompanhamento de erros, eventos adversos e eventos sentinela. Definir ações
de aprendizado para a utilização das ferramentas da qualidade para análise e
tratamento das ocorrências.
Na Unidade ITAIM e MORUMBI, todas as fichas anestésicas contam com um
sistema de coleta de dados relacionados a intercorrências e complicações. Tais
fichas integram um banco de dados para realização de análise estatística,
divulgação
dos
resultados
e
gerenciamento
de
melhorias,
tais
como
implementação de medidas preventivas, notificação de eventos adversos, etc.
Por exemplo:
As
intercorrências relacionadas
implantação de
a VAD
serviram de
argumentos
para
um carrinho de auxílio em casos de VAD. No dia 13 de
setembro do corrente ano, também foi ministrado um curso no centro de
estudos sobre VAD ministrado pelo Dr Fernando Nardy e Leopoldo Muniz, que
contou com a participação de cirurgiões, internos e anestesistas.
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Possíveis falhas de medicações em bloqueios do neuro-eixo foram analisadas
caso a caso e se pertinente, foi encaminhado notificação a farmácia e a
ANVISA.
Os relatórios mensais geram indicadores que são disponibilizados no sistema do
hospital, bem como divulgação por toda equipe.
Na Unidade Morumbi e itaim, o livro de intercorrências é a fonte para coleta de
dados relacionados a intercorrências. Política incentivadora para que todos os
sócios tenham o hábito de anotar as intercorrências foi bastante reforçada, com
resultados positivos.
Segurança do paciente
Fortalecer a política de segurança do paciente e sustentar as ações de
aprimoramento da prática clínica.
Reforçamos a importância da realização do time out para cirurgia segura antes
da realização dos procedimentos.
Reforçamos medidas relacionadas à segurança do paciente: identificação de
medicações no intra-operatório nas duas unidades. Ambas contam com
etiquetagem padronizada a serem usadas em sala.
Reforçamos medidas para que todos os pacientes tenham soros e infusões
identificadas, seja na sala ou na RPA.
Consultas pré-anestésicas.
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Nosso ambulatório está em processo de expansão. Contamos nos últimos
tempos com um aumento da demanda. Instituímos um livro de registros do
ambulatório, no qual são anotados dados referentes ao perfil do paciente
(idade, ASA, doenças associadas, alergias, etc) e conduta médica adotada. Tal
registro já nos permitiu traçar um perfil dos pacientes atendidos, adotar na
prática, o protocolo de solicitação de exames, bem como garantir maior
segurança do procedimento, principalmente nos pacientes que realizam
procedimentos em caráter ambulatorial.
Com a evolução do processo, hoje
contamos com um banco de dados eletrônicos em que todos os pacientes são
catalogados e as condutas definidas e arquivadas, estando sempre disponível.
•
Estabelecer estratégias para estender as avaliações pré-anestésicas para
a totalidade de procedimentos eletivos, estimulando as consultas anestésicas.
A totalidade dos pacientes são avaliados antes da cirurgia em avaliação préanestésica. Contamos com um anestesiologista exclusivo para tal atividade nas
duas unidades. Nas duas unidades, o paciente jamais adentra o centro cirúrgico
sem avaliação.
•
Garantir
a
integração
da
equipe
anestésica
com
a
equipe
multiprofissional na aplicação do protocolo de cirurgia segura.
O time out é sempre feito com a participação da enfermagem, cirurgião e
anestesista.
•
Garantir a utilização de critérios seguros para solicitação do profissional
anestesiologista na unidade de RPA.
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Os critérios foram revisados e encontram-se disponíveis nas RPAs das duas
unidades.
•
Garantir a identificação das soluções parenterais em infusão na unidade
de RPA.
Reforçamos tal medida de segurança.
•
Estabelecer interação com o serviço de farmácia para validação da
solução parenteral aquecida.
Estabelecemos um protocolo de solução parenteral aquecida, que esta em
processo de implantação. Na unidade Morumbi, dispomos em sala de um estojo
térmico com soros aquecidos. Na unidade ITAIM, está em licitação
equipamentos para aquecimento de fluidos para todas as salas.
•
Qualificar
as
informações
nas
prescrições
dos
anestesiologistas,
contemplando velocidade de infusão das soluções parenterais e concentração
de oxigênio prescrita.
Medida de segurança reforçada.
•
Estabelecer mecanismo de arquivamento de informações geradas da
consultas pré-anestésicas realizadas no serviço por meio de sistema eletrônico.
•
Identificar perfil de complexidade do atendimento dos pacientes para a
identificação de protocolos a serem gerenciados.
•
Disponibilizar
documentos
de
controle
e
rastreabilidade
dos
equipamentos utilizados pelo serviço de Anestesiologia.
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Tal atividade está sendo realizada pela engenharia clinica em parceria com a
anestesiologia.
•
Estabelecer mecanismos
de
aprendizado para o
profissional
de
higienização frente às ações de segurança na utilização de produtos químicos.
Realizamos compra de EPis para o profissional de higienizacão, bem como
treinamento sobre a importância para utilização dos mesmos e sobre instruções
de como lidar com os produtos químicos de limpeza do ambiente.
•
Incentivar ações de fidelização do corpo Clínico às práticas de segurança
do paciente.
Análise crítica de eventos
Quantificar e coletar dados e indicadores capazes de subsidiar ações e
protocolos necessários para a melhora nos processos relacionados à anestesia
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Gerenciamento de intercorrências, indicadores e protocolos: Fluxos de
notificação e tratativa
Fonte 1 – Livro de intercorrência:
Anestesista relata
intercorrência
Semanalmente, a qualidade
coleta estas informações e
realiza análise crítica de
eventos
Informações importantes para
tomada de ações são
divulgadas por e-mail ou em
reunião mensal
Eventos sentinelas ou graves
com dano ao paciente são
tratados imediatamente.
Todas as intercorrências são
direcionadas também para
qualidade do hospital por
meio de acordo prévio.
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Fonte 2 – Destaque da ficha de anestesia.
Anestesista assinala
intercorrência no IO e na
RPA no destaque
Mensalmente, a
qualidade coleta estas
informações e realiza
análise de dados
os dados são comparados
com nossa série e
histórica e analisados
mediante tolarabilidade
previamente estipulada
Todos os itens são
monitorados
mensalmente
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Fonte 3 – Gerenciamento de protocolos
Protocolos essencias são
gerenciados e o resultado
acompanhado
mensalmente
Os dados são obtidos por
meio de busca ativa de
casos em que o protocolo
se aplica
os dados são comparados
com nossa série e
histórica e analisados
mediate tolarabilidade
previamente estipulada
Os resultados são
divulgados para garantir a
efetividade das ações
desenvolvidas.
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