Qualidade CMA - Protocolos Elaborado em 23/03/2011 Revisado em 02/04/2013 Revisão 2 em 22/01/2015 Política de qualidade CMA Diretrizes: A política de qualidade visa garantir a segurança do paciente e a qualidade do atendimento prestado por meio de uma atuação fundamentadas em análise crítica de eventos e indicadores assistências do procedimento anestésico. Gestão da qualidade: aspectos gerais Implantação e melhorias de políticas de qualidade; Análise crítica de indicadores com implantação de mecanismos de melhora contínua dos processos estabelecidos, com ação estratégica mediante resultados obtidos; Ênfase na evidência dos processos de melhoria, qualidade e segurança; Parceria com o hospital nos processos de qualidade e segurança; Participação de diversos setores e processos institucionais do Hospital São Luiz/Rede D´Or de modo a reforçar a importância da CMA no contexto hospitalar e garantir nossa atuação como equipe prestadora de serviço em Anestesiologia. Capacitação contínua do nosso corpo clínico. Adequação das nossas políticas aos padrões de excelência direcionados pela ONA, visando melhora da nossa gestão e, consequentemente, certificação. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 1 Qualidade CMA - Protocolos Fortalecer ações para prática do registro seguro Na unidade Morumbi e Itaim, a alta da RPA conta com a adoção dos critérios de Aldret& Kroulik, bem como, avaliação pelo médico anestesiologista assistente. Mesmo na unidade Morumbi, onde há o sistema TASY, o paciente só recebe alta da RPA após avaliação pelo anestesiologista e assinatura da fichaa de RPA, com checagem dos sinais vitais e demais critérios de alta segura. Garantir canais de comunicação eficazes entre a empresa e a unidade hospitalar. Implementamos a parceria com a diretoria da Unidade Morumbi, bem como somos parceiros no processo de acreditação do Hospital, participando ativamente do processo. Acompanhar o controle de saúde ocupacional da totalidade dos colaboradores. Todos os colaboradores atualmente estão catalogados em um banco de dados quanto ao seu Status vacinal para hepatite B e tétano. Documentos da Qualidade Implantar metodologia para o controle efetivo da totalidade dos documentos da qualidade, sistemática de revisões e abrangência. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 2 Qualidade CMA - Protocolos Atualmente contamos com diversos protocolos que norteiam nossa conduta e proporciona uma equalização do atendimento e normas de segurança adotadas pela equipe. Tais protocolos são revisados anualmente e publicados no Loyal do Hospital São Luiz, para divulgação e conhecimento também pelas outras especialidades. Ferramentas da Qualidade Utilizar as ferramentas da qualidade para tratamento das notificações e acompanhamento de erros, eventos adversos e eventos sentinela. Definir ações de aprendizado para a utilização das ferramentas da qualidade para análise e tratamento das ocorrências. Na Unidade ITAIM e MORUMBI, todas as fichas anestésicas contam com um sistema de coleta de dados relacionados a intercorrências e complicações. Tais fichas integram um banco de dados para realização de análise estatística, divulgação dos resultados e gerenciamento de melhorias, tais como implementação de medidas preventivas, notificação de eventos adversos, etc. Por exemplo: As intercorrências relacionadas implantação de a VAD serviram de argumentos para um carrinho de auxílio em casos de VAD. No dia 13 de setembro do corrente ano, também foi ministrado um curso no centro de estudos sobre VAD ministrado pelo Dr Fernando Nardy e Leopoldo Muniz, que contou com a participação de cirurgiões, internos e anestesistas. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 3 Qualidade CMA - Protocolos Possíveis falhas de medicações em bloqueios do neuro-eixo foram analisadas caso a caso e se pertinente, foi encaminhado notificação a farmácia e a ANVISA. Os relatórios mensais geram indicadores que são disponibilizados no sistema do hospital, bem como divulgação por toda equipe. Na Unidade Morumbi e itaim, o livro de intercorrências é a fonte para coleta de dados relacionados a intercorrências. Política incentivadora para que todos os sócios tenham o hábito de anotar as intercorrências foi bastante reforçada, com resultados positivos. Segurança do paciente Fortalecer a política de segurança do paciente e sustentar as ações de aprimoramento da prática clínica. Reforçamos a importância da realização do time out para cirurgia segura antes da realização dos procedimentos. Reforçamos medidas relacionadas à segurança do paciente: identificação de medicações no intra-operatório nas duas unidades. Ambas contam com etiquetagem padronizada a serem usadas em sala. Reforçamos medidas para que todos os pacientes tenham soros e infusões identificadas, seja na sala ou na RPA. Consultas pré-anestésicas. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 4 Qualidade CMA - Protocolos Nosso ambulatório está em processo de expansão. Contamos nos últimos tempos com um aumento da demanda. Instituímos um livro de registros do ambulatório, no qual são anotados dados referentes ao perfil do paciente (idade, ASA, doenças associadas, alergias, etc) e conduta médica adotada. Tal registro já nos permitiu traçar um perfil dos pacientes atendidos, adotar na prática, o protocolo de solicitação de exames, bem como garantir maior segurança do procedimento, principalmente nos pacientes que realizam procedimentos em caráter ambulatorial. Com a evolução do processo, hoje contamos com um banco de dados eletrônicos em que todos os pacientes são catalogados e as condutas definidas e arquivadas, estando sempre disponível. • Estabelecer estratégias para estender as avaliações pré-anestésicas para a totalidade de procedimentos eletivos, estimulando as consultas anestésicas. A totalidade dos pacientes são avaliados antes da cirurgia em avaliação préanestésica. Contamos com um anestesiologista exclusivo para tal atividade nas duas unidades. Nas duas unidades, o paciente jamais adentra o centro cirúrgico sem avaliação. • Garantir a integração da equipe anestésica com a equipe multiprofissional na aplicação do protocolo de cirurgia segura. O time out é sempre feito com a participação da enfermagem, cirurgião e anestesista. • Garantir a utilização de critérios seguros para solicitação do profissional anestesiologista na unidade de RPA. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 5 Qualidade CMA - Protocolos Os critérios foram revisados e encontram-se disponíveis nas RPAs das duas unidades. • Garantir a identificação das soluções parenterais em infusão na unidade de RPA. Reforçamos tal medida de segurança. • Estabelecer interação com o serviço de farmácia para validação da solução parenteral aquecida. Estabelecemos um protocolo de solução parenteral aquecida, que esta em processo de implantação. Na unidade Morumbi, dispomos em sala de um estojo térmico com soros aquecidos. Na unidade ITAIM, está em licitação equipamentos para aquecimento de fluidos para todas as salas. • Qualificar as informações nas prescrições dos anestesiologistas, contemplando velocidade de infusão das soluções parenterais e concentração de oxigênio prescrita. Medida de segurança reforçada. • Estabelecer mecanismo de arquivamento de informações geradas da consultas pré-anestésicas realizadas no serviço por meio de sistema eletrônico. • Identificar perfil de complexidade do atendimento dos pacientes para a identificação de protocolos a serem gerenciados. • Disponibilizar documentos de controle e rastreabilidade dos equipamentos utilizados pelo serviço de Anestesiologia. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 6 Qualidade CMA - Protocolos Tal atividade está sendo realizada pela engenharia clinica em parceria com a anestesiologia. • Estabelecer mecanismos de aprendizado para o profissional de higienização frente às ações de segurança na utilização de produtos químicos. Realizamos compra de EPis para o profissional de higienizacão, bem como treinamento sobre a importância para utilização dos mesmos e sobre instruções de como lidar com os produtos químicos de limpeza do ambiente. • Incentivar ações de fidelização do corpo Clínico às práticas de segurança do paciente. Análise crítica de eventos Quantificar e coletar dados e indicadores capazes de subsidiar ações e protocolos necessários para a melhora nos processos relacionados à anestesia Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 7 Qualidade CMA - Protocolos Gerenciamento de intercorrências, indicadores e protocolos: Fluxos de notificação e tratativa Fonte 1 – Livro de intercorrência: Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 8 Qualidade CMA - Protocolos Anestesista relata intercorrência Mensalmente a qualidade coleta estas informações e realiza análise crítica de eventos Informações importantes para tomada de ações são divulgadas por e-mail ou em reunião mensal Eventos sentinelas ou graves com dano ao paciente são tratados imediatamente. Todas as intercorrências são direcionadas também para qualidade do hospital por meio de acordo prévio. Fonte 2 – Destaque da ficha de anestesia. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 9 Qualidade CMA - Protocolos Anestesista assinala intercorrência no IO e na RPA no destaque Mensalmente a qualidade coleta estas informações e realiza análise de dados os dados são comparados com nossa série e histórica e analisados mediate tolarabilidade previamente estipulada Todos os itens são monitorados mensalmente Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 10 Qualidade CMA - Protocolos Fonte 3 – Gerenciamento de protocolos Protocolos essencias são gerenciados e o resultado acompanhado mensalmente Os dados são obtidos por meio de busca ativa de casos em que o protocolo se aplica os dados são comparados com nossa série e histórica e analisados mediate tolarabilidade previamente estipulada Os resultados são divulgados para garantir a efetividade das ações desenvolvidas. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 11