Luana Talita Diniz Ferreira Mortalidade por Distrofia Muscular de

Luana Talita Diniz Ferreira
Mortalidade por Distrofia Muscular de Duchenne no
município de São Paulo de 2003 a 2007
Monografia apresentada a Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Especialista em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares.
São Paulo
2009
Luana Talita Diniz Ferreira
Mortalidade por Distrofia Muscular de Duchenne no
município de São Paulo de 2003 a 2007
Monografia apresentada a Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Especialista em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares.
Orientadora: Sheila Evangelista de Matos
Co-orientadora: Francis Meire Fávero Ortensi
São Paulo
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
Chefe do Departamento: Profª Drª Débora Amado Scerni
Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenção
Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza
Bulle Oliveira e Profª. Ms. Francis Meire Fávero Ortensi
iii
Luana Talita Diniz Ferreira
Mortalidade por Distrofia Muscular de Duchenne no
município de São Paulo de 2003 a 2007
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
_________________________________________
Profa. Dr. Sissy Veloso Fontes
_________________________________________
Dra. Ana Lúcia Langer
iv
Ferreira, Luana Talita Diniz
Mortalidade por Distrofia Muscular de Duchenne no município de São
Paulo de 2003 a 2007. / Luana Talita Diniz Ferreira. – São Paulo, 2009.
xiii, 34 f.
Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenção Fisioterapêutica
nas Doenças Neuromusculares.
Título em inglês: Mortality of Duchenne Muscular Dystrophy in São Paulo city
from 2003 to 2007.
1. Mortalidade. 2. Distrofias musculares. 3. Distrofia muscular de Duchenne. 4.
Estudo descritivo.
“O único lugar onde o sucesso vem antes
do trabalho é no dicionário.”
(Albert Einstein)
v
Dedicatória
A minha família que mesmo observando minhas limitações e minha
ausência durante o ano que passou, me apoiou e me incentivou nesta caminhada,
Ao meu Pai, eterno incentivador do meu trabalho, sonhos e
conquistas,
À minha Mãe pela presença constante e amor incondicional.
À Dani, Tati e Gabi pelas diferenças que nos fazem crescer como
seres humanos,
Ao companheiro João Marcelo, pela compreensão, tolerância,
paciência, companheirismo e constante incentivo,
Aos Amigos, presentes em todos os momentos, pelo apoio, carinho,
paciência, compreensão e companhia.
vi
Agradecimentos
A minha orientadora e grande amiga Sheila Evangelista de Matos
pelos ensinamentos durante a execução desta pesquisa, pela dedicação a este
trabalho, pela confiança constante no meu potencial, e pelo crescimento profissional
que compartilhamos juntas,
A Márcia Cunha e Francis Fávero pelos ensinamentos durante o
crescimento profissional e pelo incentivo,
Ao Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira pelo exemplo de
profissionalismo e humanização no atendimento de pacientes,
Ao Dr. Mauro Taniguchi pelo apoio no caminho nunca antes
percorrido no PROAIM – Secretaria Municipal de Saúde, pelo auxílio e permissão da
realização deste trabalho, assim como atenção dedicada ao mesmo,
Aos colegas da equipe de terapeutas da AACD que torceram
comigo e permitiram dedicação a este curso e ao desenvolvimento deste trabalho,
E aos professores e colegas de especialização do setor de
Doenças Neuromusculares da Escola Paulista de Medicina, que me ajudaram a tornar
um sonho, realidade!
vii
Sumário
Dedicatória.................................................................................................
vi
Agradecimentos.......................................................................................... vii
Lista de Siglas e Abreviaturas.................................................................... x
Lista de Figuras..........................................................................................
xi
Lista de Tabelas.........................................................................................
xii
Resumo......................................................................................................
xiii
1. INTRODUÇÃO......................................................................................
01
1.1. Definição da Doença...........................................................................
02
1.2. Etiopatogenia......................................................................................
02
1.3. Epidemiologia......................................................................................
04
1.4. Aspectos Clínicos................................................................................
05
1.5. Diagnóstico.......................................................................................... 06
1.6. Evolução.............................................................................................. 07
2. OBJETIVOS...........................................................................................
08
3. MÉTODO................................................................................................ 09
3.1.Tipo de Estudo.....................................................................................
09
3.2. Área de Estudo e População............................................................... 09
3.3. Período de Estudo............................................................................... 09
3.4. Critérios de Inclusão............................................................................ 09
3.5. Critérios de Exclusão........................................................................... 10
3.6. Variáveis de Estudo............................................................................. 10
3.7. Fonte de Dados...................................................................................
10
3.8. Procedimento de Coleta de Dados.....................................................
10
3.9. Organização e Manejo do Banco de Dados........................................ 11
3.10.Análise dos Dados.............................................................................
11
3.11.Considerações Éticas da Pesquisa....................................................
11
4. RESULTADOS.......................................................................................
12
4.1. Óbitos por DMD segundo a distribuição temporal............................... 13
viii
4.2. Óbitos por DMD segundo a pessoa....................................................
15
4.3. Óbitos por DMD segundo o local de residência e ocorrência do
óbito............................................................................................................ 17
4.4. Óbitos por DMD segundo o estabelecimento de ocorrência no
município de São Paulo.............................................................................
18
5. DISCUSSÃO..........................................................................................
19
5.1. Óbitos por DMD segundo tempo.........................................................
19
5.2. Principais aspectos observados segundo pessoa..............................
20
5.3. Principais aspectos observados segundo o espaço...........................
22
6. CONCLUSÃO......................................................................................... 24
7. ANEXOS................................................................................................. 25
7.1. Anexo 1...............................................................................................
25
7.2. Anexo 2...............................................................................................
26
7.3. Anexo 3...............................................................................................
28
7.4. Anexo 4...............................................................................................
29
7.5. Anexo 5...............................................................................................
30
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................
31
Abstract
ix
Lista de siglas e abreviaturas
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CID
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde
CID 10
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde – Décima Revisão
CK
Creatinoquinase
DCM
Distrofia Muscular Tipo Cintura-Membros
DMD
Distrofia Muscular de Duchenne
DMB
Distrofia Muscular de Becker
DNM
Doenças Neuromusculares
F
Feminino
M
Masculino
PRO-AIM
Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade
SEADE
Fundação Sistema Estadual de Análise dos Dados
SIM
Sistema de Informações de Mortalidade
SMS-SP
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
x
Lista de figuras
Figura 1.
Representação
esquemática
do
levantamento
das
13
certidões de óbitos registradas pelo PRO-AIM com CID
10, código G71.0, município de São Paulo de 2003 a
2007
Figura 2.
Distribuição dos óbitos segundo ano de ocorrência,
14
segundo registros do PRO-AIM, município de São Paulo,
de 2003 a 2007
Figura 3.
Distribuição Causa Básica de Morte, segundo PRO-AIM,
16
município de São Paulo, de 2003 a 2007
Figura 4.
Distribuição dos óbitos por local de residência segundo
17
dados do PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a
2007
Figura 5.
Distribuição dos óbitos por local de ocorrência do óbito,
17
PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007
Figura 6.
Distribuição
dos
óbitos
por
estabelecimento
de
ocorrência do óbito, PRO-AIM, município de São Paulo,
de 2003 a 2007.
xi
18
Lista de tabelas
Tabela 1.
Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por
12
distrofias musculares e por DMD registrados no PROAIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007
Tabela 2.
Distribuição dos óbitos por Distrofias Musculares quanto
12
ao sexo segundo PRO-AIM, município de São Paulo, de
2003 a 2007
Tabela 3.
Taxa de mortalidade por DMD dos registros do PRO-
14
AIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007
Tabela 4.
Descritiva para Idade, dados do PRO-AIM, município de
15
São Paulo, de 2003 a 2007.
Tabela 5.
Distribuição de Raça, segundo dados do PRO-AIM,
15
município de São Paulo, de 2003 a 2007
Tabela 6.
Comparação de Idade para Sexo e Causa Básica de
Morte (G71.0) segundo dados do segundo PRO-AIM,
município de São Paulo, de 2003 a 2007
xii
16
Resumo
Introdução: As Distrofias Musculares compõem o grupo de miopatias hereditárias,
caracterizadas por processo de degeneração progressiva, sendo a distrofia muscular
de Duchenne (DMD) a mais freqüente desse grupo de doenças. A DMD apresenta uma
incidência de 13 a 33 casos em 100.000 crianças que nascem e novo índice de
mutação de aproximadamente 1 em 10.000. Objetivos: Verificar a taxa de mortalidade
por ano da distrofia muscular de Duchenne no Município de São Paulo segundo tempo,
pessoa e espaço, de 2003 a 2007. Método: Estudo descritivo retrospectivo, utilizando
dados dos registros de óbitos oriundos do Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde. Os registros selecionados
apresentavam como causa de morte, segundo o CID 10, o código G71.0 e foram
revisados para a verificação dos dados. Resultados: Dos 27 óbitos analisados, 92,6%
eram do sexo masculino, com idade média de 18,44 anos. Houve uma predominância
de indivíduos da raça branca, solteiros, sendo que 25,9% desses tinham de 8 a 11
anos de estudo formal. A distribuição segundo o tempo mostrou manutenção do
número de óbitos, assim como das taxas de mortalidade no período de 2003 a 2007.
Conclusão: Os resultados do presente estudo no município de São Paulo,
assemelham-se à literatura no que diz respeito a maior freqüência de DMD se
comparada às outras distrofias. Constatou-se que a avaliação da incidência,
prevalência e mortalidade da DMD são importantes para melhor conhecimento do perfil
da doença e melhor planejamento da assistência de saúde para esses indivíduos.
Palavras- chave: mortalidade, distrofias musculares, distrofia muscular de duchenne,
estudo descritivo.
Xiii
1. INTRODUÇÃO
As doenças neuromusculares são definidas como de um grupo de
desordens hereditárias ou adquiridas que afetam a unidade motora (ADAMS et al.,
1995; FERNANDES et al., 2007).
O termo distrofia (do grego. dys, ‘mal’, ‘anormal’; trophen, ‘nutrição’)
significa anomalia do desenvolvimento por formação imperfeita de certos tecidos e,
conseqüentemente, dos órgãos por ele formados (DICIONÁRIO DE BIOLOGIA, 1993).
Portanto, entende-se por distrofia muscular o grupo de miopatias hereditárias,
caracterizadas por um processo contínuo de degeneração progressiva que se alterna
com processos de regeneração da musculatura, sendo a distrofia muscular de
Duchenne a mais freqüente desse grupo de doenças (BACH, 2004; SEABRA-JÚNIOR
et al., 2002; ZATZ, 2002).
As distrofias musculares têm sido objeto de muitas pesquisas. Já
foram mapeados genes responsáveis por mais de 30 formas de distrofia, cuja herança
pode ser autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X, sabendo-se que existem
formas ainda não identificadas (ZATZ, 2002). As formas mais comumente descritas na
literatura são: as distrofias musculares de Duchenne e Becker, distrofia muscular tipo
cintura-membros, distrofia fácio-escápulo-humeral, distrofia muscular orofaríngea,
distrofia muscular congênita e síndromes miotônicas (doença de Steinert e doença de
Thomsen) (OLIVEIRA et al., 2005; SEABRA-JÚNIOR et al., 2002; ZATZ, 2002).
Dentre as diferentes miopatias, a distrofia muscular de Duchenne
(DMD) é a mais freqüente atualmente, tendo o primeiro caso deste tipo de distrofia sido
descrito na Itália em 1836, e identificado apenas em 1852 pelo médico inglês Meryon
(BACH, 2004). A DMD é uma das formas mais freqüentes e bem definidas de distrofia
muscular (HOLMGREN et al, 1992; BACH, 2004). É uma doença causada por
alteração no gene responsável pela produção da distrofina (localizado no braço curto
do cromossomo X, locus Xp21), que ocorre em meninos e é caracterizada por
progressiva fraqueza muscular, iniciada por volta dos 3 a 5 anos de idade, com rápida
progressão e morte provável durante a adolescência ou início da fase adulta
(DORIGUZZI et al., 1980; JOHNSON et al., 1985; TALKOP et al., 2003; BACH, 2004).
1.1. Definição da Doença
Distrofia muscular refere-se ao grupo de miopatias hereditárias
caracterizadas por fraqueza muscular progressiva das fibras musculares, que são
gradualmente substituídas por tecido fibroso e/ou gorduroso (HALLUM, 2004).
Dentre as miopatias herdadas, cada uma delas tem as suas próprias
características genéticas e fenotípicas, e apresentam uma classificação que obedece a
critérios como tipo de herança, grupo muscular inicialmente envolvido, curso e
gravidade da fraqueza muscular, bem como início das manifestações (SEABRAJÚNIOR et al., 2002; HALLUM, 2004; ZATZ, 2002)
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de caráter
recessivo ligado ao cromossomo X (afeta o sexo masculino), é a mais comum forma de
distrofia muscular progressiva na criança, iniciando-se por volta dos 3 anos de vida e
evoluindo rapidamente.
1.2. Etiopatogenia
O termo miopatia engloba todos os estados patológicos que atuam
primariamente na musculatura estriada. Como a atividade dessa musculatura depende
da fibra nervosa motora (neurônio motor periférico) que conduz o estímulo nervoso dos
cornos anteriores da medula ou dos núcleos motores dos nervos cranianos até a fibra
muscular, tanto a lesão desta última como a do neurônio motor periférico poderão
resultar em déficit motor (NITRINI et al., 1991).
De um modo geral, as formas de apresentação mais comuns da
doença seguem abaixo:
a)
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD): caráter recessivo
ligado ao cromossomo X (afeta apenas o sexo masculino), é a mais comum forma de
distrofia muscular progressiva na criança, iniciando-se por volta dos 3 anos de vida e
evoluindo rapidamente. Sua incidência é de cerca de 1 para cada 3500 nascidos vivos
do sexo masculino (FREZZA et al., 2005; NITRINI et al., 1991; NOWAK et al., 2004;
ZATZ, 2002). O paciente apresenta-se com níveis elevados de CK, inicialmente
clinicamente apresenta pseudohipertrofia das panturrilhas, aumento da lordose lombar,
marcha com báscula da bacia (anserina) e levantar miopático (manobra de Gowers).
Por volta dos 8 a 10 anos o paciente deixa de andar, evoluindo com insuficiência
respiratória posteriormente (ADAMS et al., 1995; BUSHBY et al., 2005; FONSECA et
al., 2004; NITRINI et al., 1991; NOWAK et al., 2004; ROSEMBERG, 1992; ZATZ,
2002).
b)
Distrofia Muscular de Becker (DMB): doença de implicações
genéticas, laboratoriais e quadro clínico semelhantes à DMD, possuindo herança
recessiva ligada ao X, que se inicia mais tardiamente que a DMD. Apresenta evolução
lenta (afecção mais benigna) que varia de caso para caso, CK também elevada e sua
incidência é de 1 para cada 100.000 habitantes (ADAMS et al., 1995; FREZZA et al.,
2005; NITRINI et al., 1991; ROSEMBERG, 1992; ZATZ, 2002).
c)
Distrofia Muscular tipo Cintura-Membros (DCM): inicia-se
geralmente na segunda ou terceira década de vida, tem caráter hereditário
autossômico recessivo, apresenta quadro clínico semelhante à DMD e à DMB,
caracterizando-se por déficit motor e atrofia de predomínio proximal nas cinturas
pélvica e escapular e na musculatura do tronco, com predomínio variável de uma sobre
a outra. A CK está elevada, porém em níveis baixos e observa-se que nos casos em
que seu aparecimento é precoce, sua evolução é mais rápida (KIRSCHNER et al.,
2004; NITRINI et al., 1991; ROSEMBERG, 1992).
d)
Distrofia Muscular Congênita (DMC): A DMC tem uma
prevalência de 1:60.000 ao nascimento, e de 1:100.000 na população geral (REED,
2002). É uma doença de caráter genético autossômico recessivo na maioria dos casos.
Não constitui uma entidade bem definida, variando sua sintomatologia, desde a forma
mais grave com grande comprometimento motor e psíquico, até as mais benignas
caracterizadas por retrações fibrotendinosas que parecem com uma seqüela de
afecção durante a gestação, pode ter início intra-útero ou durante o primeiro ano de
vida. Caracterizada clinicamente por acentuada hipotonia muscular, fraqueza
generalizada com retardo do desenvolvimento motor, retrações fibrotendíneas intensas
e precoces e, freqüentemente, distúrbios respiratórios e dificuldade alimentar. No início
da segunda década, a cifoescoliose contribui para o agravamento das intercorrências
respiratórias, que podem levar ao óbito. (KIRSCHNER et al., 2004; MUNTONI et al.,
2004; NITRINI et al., 1991; REED, 2002). Atualmente,
segundo a Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima
Revisão (CID- 10), apresenta sigla G71.2 como código da doença.
e)
Distrofia Muscular Fáscio-Escápulo-Umeral (DMFSH): tem
caráter genético dominante, com expressividade variável, possui evolução lenta e
descendente, ou seja, afeta inicialmente a face, depois a cintura escapular, tronco e por
fim a cintura pélvica. A CK é normal ou pouco elevada e sua incidência é de 0,5 para
cada 100.000 habitantes (ADAMS et al., 1995; NITRINI et al., 1991; PELLEGRINO et
al., 2008; ROSEMBERG, 1992; ZATZ, 2002)
f)
Doença de Steinert: é a forma mais comum de distrofia
muscular do adulto, tem incidência estimada em 1 em cada 8.500 indivíduos, possui
herança autossômica dominante, com idade de início dos sintomas variando desde o
nascimento (distrofia miotônica congênita) até após os 60 anos de idade com quadro
clínico variável. Apresenta como sintomas fraqueza muscular que atinge principalmente
músculos da face, esternocleidomastoideos e músculos distais de membros, miotonia
que se manifesta após contração muscular voluntária, clavicie (no homem, catarata,
cardiomiopatia e as vezes, atraso intelectual. Uma característica importante é a
presença de antecipação clínica, isto é, em genealogias com várias gerações observase um aparente aumento de severidade (e/ou idade de início mais precoce) em
gerações sucessivas. (ADAMS et al., 1995; ROSEMBERG, 1992; ZATZ, 2002)
Outros tipos clínicos menos comuns também são reconhecidos,
como a distrofia muscular emery-dreifuss cuja transmissão é ligada ao sexo, e cuja
caracteriza-se por evolução lenta, com estabilização por volta dos 20 anos, sendo que
grande parte dos pacientes não perde a capacidade da marcha, apresenta atrofia
umero-peroneal, contraturas em cotovelos e tornozelos, rigidez no pescoço e
cardiomiopatia (NITRINI et al., 1991; ROSEMBERG, 1992). Entretanto o enfoque será
dado à distrofia muscular de duchenne, que será aprofundada neste trabalho.
1.3. Epidemiologia
A incidência da distrofia muscular de Duchenne (DMD) no sexo
masculino varia de 1:3.000 a 1:3.500 nascidos vivos do sexo masculino, com incidência
média de 13 a 33:100.000 nascidos vivos ou 1,9 a 3,4/100.000 habitantes (FREZZA et
al., 2005; NITRINI et al., 1991; NOWAK et al., 2004; ZATZ, 2002). Sabe-se que um
terço dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas e dois terços
herdados de mãe portadora, que é assintomática (SEABRA-JUNIOR et al., 2002;
ZATZ, 1999; ZATZ, 2002).
Pouco tem sido encontrado na literatura sobre mortalidade das
distrofias musculares, de forma ainda mais especial sobre a distrofia muscular de
Duchenne, por esta razão surgiu o interesse em buscar informações sobre estes
achados.
1.4. Aspectos clínicos
Os sintomas variam a depender do tipo de distrofia apresentado pelo
paciente. Entretanto, é sabido que as distrofias são caracterizadas por fraqueza
muscular progressiva, evoluindo para atrofia muscular. As distrofias herdadas têm suas
próprias características e variam quanto ao grupo muscular inicialmente envolvido,
curso e gravidade da fraqueza, bem como idade de início das manifestações
(SEABRA-JÚNIOR et al., 2002; HALLUM, 2004; ZATZ, 2002)
O
(creatinoquinase),
paciente
inicialmente
apresenta-se
clinicamente
com
níveis
apresenta
elevados
de
CK
pseudohipertrofia
das
panturrilhas, aumento da lordose lombar, marcha com báscula da bacia, não sendo
capazes de andar sobre a planta dos pés (marcha anserina) e apresentam o conhecido
levantar miopático (manobra de Gowers), que se caracteriza por apoio sobre pernas,
coxas e quadris ao se levantarem do chão ou de uma cadeira (REED, 2002; BACH,
2004). Por volta dos 8 a 10 anos o paciente deixa de andar, evoluindo com insuficiência
respiratória posteriormente (ADAMS et al., 1995; BUSHBY et al., 2005; FONSECA et
al., 2004; NITRINI et al., 1991; NOWAK et al., 2004; ROSEMBERG, 1992; ZATZ,
2002).
A idade do óbito não está relacionada com a idade de início da
doença, e sim com a idade em que a criança fica confinada à cadeira de rodas. A
causa de óbito é freqüentemente relacionada às complicações cardiomiopáticas ou
respiratórias, devido a defeito restritivo causado por fraqueza dos músculos
respiratórios, que irá levar a uma falência respiratória que pode ou não ser associada a
infecção respiratória (FONSECA et al., 2004).
1.5. Diagnóstico
De forma geral o aparecimento dos primeiros sintomas da distrofia
são percebidos pelos pais ou médicos. Pode ocorrer uma hipotonia e hipoatividade
logo ao nascimento no caso das distrofias musculares congênitas, nota-se um atraso
de desenvolvimento por volta dos 2 aos 5 anos de idade com relação às outras
crianças da mesma idade quando há distrofia muscular de Duchenne e diminuição para
capacidade de deambulação a partir dos 20 anos na distrofia muscular de Becker
(REED, 2002; BACH , 2004). Fraqueza muscular proximal (nas cinturas pélvica e
escapular) pode ser visível nos casos de distrofia muscular cintura-membros e esta
pode iniciar-se apenas na idade adulta. Em casos de distrofia fácio-escápulo-humeral
os sintomas iniciam-se na primeira ou segunda década de vida, com dificuldade para
asssobiar e sugar, fraqueza da cintura pélvica; enquanto que, na distrofia muscular
orofaríngea há oftalmoplegia crônica progressiva associada a disfagia e ptose palpebral
que ocorre por volta da quinta década de vida (BACH, 2004; OLIVEIRA et al., 2005).
Um diagnóstico preciso baseia-se, na maioria dos casos, na história
familiar, nos achados clínicos, laboratoriais e genéticos, podendo ser utilizados
eventualmente exames eletrofisiológicos ou histológicos. Os níveis de enzimas
musculares esqueléticas, principalmente a creatinoquinase (CK), a biópsia muscular e
análise de DNA são amplamente empregados no diagnóstico e na caracterização das
distrofias. A eletromiografia (EMG), um exame também freqüentemente utilizado como
complementar no diagnóstico das distrofias musculares, estuda a atividade elétrica da
contração de fibras musculares e fornece informações sobre a estrutura e
funcionamento da unidade motora (REED, 2002; FONSECA et al., 2004; OLIVEIRA et
al., 2005). Outras investigações, como a histoquímica muscular, estudos de inervação
muscular, microscopia eletrônica, eletrocardiografia e tomografia computadorizada
podem fornecer informações adicionais para uma melhor compreensão sobre a
evolução da doença, bem como no auxílio do diagnóstico diferencial (FONSECA et al.,
2004; OLIVEIRA et al., 2005).
1.6. Evolução
As distrofias musculares são doenças de natureza genética, que
apresentam herança definida, com caráter evolutivo e incurável. A criança portadora de
distrofia muscular de Duchenne evolui com progressão da fraqueza muscular durante a
infância e adolescência, perdendo sua capacidade de marcha por volta dos 8 a 12 anos
de idade. A partir dos 13 anos aumenta a dificuldade para comer sem auxílio, podendo
haver também fraqueza do miocárdio e escoliose devido à fraqueza da musculatura do
tronco. A hipoventilação pulmonar pode surgir de forma secundária à fraqueza da
musculatura respiratória, sendo necessária assistência ventilatória não-invasiva
(GOMEZ-MERINO et al., 2002; REED, 2002; BACH, 2004).
As características da evolução da doença estão diretamente ligadas
à fraqueza e atrofia muscular progressiva, evoluindo com insuficiência respiratória pela
falência da musculatura da ventilação ou cardíaca, que propiciam o óbito (GOMEZMERINO et al., 2002; HALLUM,2004).
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Primário
Descrever o perfil e a mortalidade da distrofia muscular de
Duchenne no município de São Paulo no período de 2003 a 2007 e sua taxa de
mortalidade.
2.2. Objetivos Secundários
a) Descrever os óbitos por distrofia muscular de Duchenne de
acordo com as características epidemiológicas relativos ao tempo, pessoa e espaço.
b) Calcular as taxas de mortalidade das distrofias musculares por
ano de ocorrência.
c) Investigar a magnitude da mortalidade da distrofia muscular de
Duchenne dentro do capítulo das miopatias e das doenças neurológicas.
3. MÉTODO
3.1. Tipo de estudo
Estudo descritivo retrospectivo.
3.2. Área de estudo e População
O estudo ocorreu no município de São Paulo, maior capital do Brasil,
com taxa populacional de 10.834.244 habitantes (SEADE, 2007). A população
estudada correspondeu aos pacientes que faleceram por distrofia muscular de
Duchenne nesse município, segundo os registros do Programa de Aprimoramento das
Informações de Mortalidade (PRO-AIM) da Secretaria de Municipal de Saúde (SMSSP).
3.3. Período de Estudo
Utilizou-se os dados das declarações de óbito ocorridos entre 2003 a
2007, uma vez que as declarações destes óbitos estavam disponíveis e arquivadas no
PROAIM para consulta.
3.4. Critérios de Inclusão
Foram incluídos os óbitos ocorridos no município de São Paulo que
apresentaram segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde em sua décima revisão (CID 10), o código G71.0,
como causa básica de morte ou causa múltipla de morte no atestado de óbito. Os
pacientes deveriam ser residentes neste município e os registros deveriam conter a
distrofia muscular de Duchenne como causa de morte.
3.5. Critérios de Exclusão
Foram excluídos os óbitos registrados com o código G71.0 (CID
10), com diagnóstico de miopatia ou distrofia não especificada, ou qualquer outro tipo
de distrofia muscular que não a distrofia muscular de Duchenne.
3.6. Variáveis de estudo
As variáveis investigadas para este estudo foram relativas ao tempo
(ano de ocorrência do óbito); à pessoa (sexo, idade, raça, estado civil e escolaridade);
ao espaço (zona de ocorrência do óbito, zona de residência e estabelecimento de
ocorrência do óbito).
3.7. Fonte de dados
Os dados foram oriundos do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM), que na cidade de São Paulo é gerenciado pelo Programa de
Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM). As informações foram
retiradas das declarações de óbitos previamente coletadas e arquivadas junto ao
Serviço Funerário Municipal (responsável pelos enterramentos no âmbito do município)
até o ano de 2006, e hoje são coletadas e direcionadas para os arquivos do PRO-AIM,
implantado pelo da Secretaria Municipal de Saúde.
3.8. Procedimentos de coleta de dados
As declarações de óbito com o código G71.0 (CID10) foram
selecionados e revisados. Após este procedimento, foram incluídos apenas os registros
que cumpriram os critérios de inclusão desta pesquisa, sendo descartados os
indivíduos que apresentassem qualquer dos critérios de exclusão.
3.9. Organização e Manejo do Banco de Dados
Os registros dos óbitos são armazenados de forma eletrônica pelo
PRO-AIM. Após a coleta dos dados este banco foi revisado e foram eliminadas
duplicidades e registros de pacientes que não cumpriram os critérios de caso de DMD.
Para realização da análise descritiva os arquivos foram convertidos para os softwares
SPSS V11.5, Minitab 15 e Excel XP. Houve ainda a padronização das taxas de
mortalidade para a idade da população do estudo.
3.10. Análise dos dados
A análise descritiva dos dados obtidos foi apresentada por sua
distribuição percentual por categoria ou se variável contínua pelo cálculo de média e
mediana. Para caracterizar os resultados das variáveis qualitativas foi usado o teste de
igualdade de duas proporções (sexo, local, causa mortis, ano de óbito, local de
residência, local de ocorrência, raça, escolaridade).
As comparações das demais variáveis foram realizadas por meio da
ANOVA.
3.11. Considerações Éticas da Pesquisa
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde do município de São Paulo e atende às recomendações
da Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho nacional de Saúde para
Pesquisa Científica em seres humanos.
O estudo foi fundamentado na análise de dados obtidos das
declarações de óbito por distrofias musculares no município de São Paulo, registrados
no programa SIM da Secretaria Municipal de Saúde, gerenciados pelo PRO-AIM.
Nenhuma informação que permita identificar as pessoas incluídas no estudo foi
divulgada, de forma a garantir a privacidade e confidencialidade das informações e o
anonimato dos sujeitos submetidos à pesquisa, utilizando-se os dados exclusivamente
para os propósitos da pesquisa (Anexos 1 e 2).
4. RESULTADOS
Segundo
dados
do
PRO-AIM,
foram
registradas
380.524
declarações de óbito entre todas as causas de morte no período entre 2003 a 2007, no
estado de São Paulo. Dessas, 8.507 foram por afecções neurológicas, 145 por
doenças da junção mioneural e dos músculos, e apenas 78 registros de óbitos por
distrofias musculares, isolados no município de São Paulo (Tabela1).
Tabela 1. Número de óbitos gerais, por afecções neurológicas, por distrofias
musculares e por DMD registrados no PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a
2007.
ANO DO
ÓBITO
TOTAL
DE
ÓBITOS
Nº DE ÓBITOS
POR
DOENÇAS DO
CAPITULO VI CID 10
Nº DE ÓBITOS POR
DOENÇAS DA
JUNÇÃO
MIONEURAL E DOS
MÚSCULOS
Nº DE ÓBITOS
POR
DISTROFIA
MUSCULAR
Nº DE ÓBITOS
POR DISTROFIA
MUSCULAR DE
DUCHENNE
TAXA DE
MORTALIDADE POR
DMD NO MUNICÍPIO
DE SÃO PAULO
2003
76759
1313
27
9
3
0,03
2004
77226
1508
32
22
6
0,06
2005
73059
1624
18
17
6
0,06
2006
77505
1983
33
12
6
0,06
2007
75975
2079
35
18
6
0,06
TOTAL
380524
8507
145
78
27
0,25
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Durante o período do estudo, foram registradas 78 declarações de
óbito por distrofias musculares. Destas, 58 (74,4%) eram do sexo masculino e 20
(25,6%) do sexo feminino, sendo que, dos óbitos ocorridos por DMD, 92,6% eram do
sexo masculino (Tabela 2). Verificou-se que os óbitos por DMD ocorreram com maior
freqüência por volta dos 11 a 20 anos de idade (19 óbitos) (Anexo 3).
Tabela 2. Distribuição dos óbitos por Distrofias Musculares quanto ao sexo segundo
PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007.
SEXO
DISTROFIAS MUSCULARES
N
%
FEMININO
20
25,6
MASCULINO
58
74,4
TOTAL
78
100
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
DISTROFIA
MUSCULAR DE DUCHENNE
N
%
2
7,4
25
92,6
27
100
p-valor: <0,001*
As declarações de óbito registradas com base na CID 10 código
G71.0, como causa básica ou múltipla de morte, totalizaram 78 casos de 2003 a 2007.
Mediante a revisão dessas declarações de óbito, considerando-se os critérios de
inclusão e exclusão do presente estudo, foram selecionados 27 (34,6%) casos de
distrofia muscular de Duchenne. Os casos excluídos deviam-se ao fato de não existir
especificação quanto ao tipo da distrofia apresentada na declaração de óbito (51,3%),
assim como as declarações que apresentaram diagnóstico de distrofia muscular
congênita (7,7%) ou outros (6,4%) (Figura 1).
Figura 1. Representação esquemática do levantamento das certidões de óbitos
registradas pelo PRO-AIM com CID 10, código G71.0, município de São Paulo de 2003
a 2007
78 óbitos por Distrofias
Musculares
CID 10 – G71.0
Incluídos
27 (34,6%)
DMD
Excluídos
51 (65,4%)
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
40 (51,3%)
06 (7,7%)
Distrofia Muscular
Distrofia Muscular
Congênita
Não Especificada
4.1. Óbitos por DMD segundo a distribuição temporal
05 (6,4%)
Outros tipos de
DistrofiMuscular
CID 10 – G71.2
Foram registrados 27 óbitos por DMD no período de 2003 a 2007.
Embora o número de óbitos por distrofias musculares tenha apresentado variação
durante os anos que seguiram, nota-se que de 2003 a 2004 houve um aumento no
número de mortes por DMD, enquanto que de 2004 a 2007, o número por ano de
óbitos por DMD manteve-se sem alterações (Figura 2).
Figura 2. Distribuição dos óbitos segundo ano de ocorrência, segundo registros do
PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007.
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Observando se o período de estudo, foi encontrada uma
manutenção da taxa de mortalidade por DMD de 2004 a 2007 (0,06/100.000
habitantes), assim como para as taxas ajustadas para a idade (0,16 e 0,17/100.000),
havendo variação apenas no ano de 2003 (0,03/100.000 habitantes), notando-se
pequenas variações entre os coeficientes de mortalidade nessa população, neste
período (Tabela 3).
Tabela 3. Taxa de mortalidade por DMD dos registros do PRO-AIM, município de São
Paulo, de 2003 a 2007
ANO
Nº DE ÓBITOS
POR DMD
POPULAÇÃO
TAXA DE
MORTALIDADE*
TAXA AJUSTADA
PARA A IDADE*
2003
2004
2005
2006
2007
3
6
6
6
6
10629245
10697738
10766673
10824242
10882121
0,03
0,06
0,06
0,06
0,06
0,08
0,16
0,16
0,17
0,17
---
TOTAL
27
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
---
Nota:* Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes
4.2. Óbitos por DMD segundo a pessoa
--População: SEADE
Quanto aos aspectos sociodemográficos dos 27 casos incluídos
no estudo, 92,6% eram do sexo masculino (Anexo 4). A média de idade encontrada foi
de 18,44 anos , com idades variando entre 13 e 30 anos, e mediana de 18 anos
(Tabela 4).
Tabela 4. Descritiva para Idade, dados do PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003
a 2007.
Idade
Média
18,44
Mediana
18
Desvio Padrão
4,03
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Quanto à raça, houve maior prevalência de indivíduos de raça
branca (Tabela 5).
Tabela 5. Distribuição de Raça, segundo dados do PRO-AIM, município de São Paulo,
de 2003 a 2007.
Raça
N
%
Amarelo
1
3,7%
Branco
23
85,2%*
Negro
2
7,4%
Pardo
1
3,7%
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
p-valor: <0,001*
Considerando o estado civil notou-se que todos os indivíduos
registrados com o CID 10 G71.0 e DMD eram solteiros.
Com relação à escolaridade dos indivíduos que foram à óbito por
DMD, observa-se que houve uma variação referente a anos de estudo desses
indivíduos (Anexo 5). Foi encontrado que 25,9% dos indivíduos tinham de 8 a 11 anos
de estudo formal e 22,2% não tinham nenhum nível de escolaridade, porém não foi
observado significância estatística quanto à escolaridade.
O número de óbitos por DMD segundo raça e ano de ocorrência
também não apresentaram diferença estatisticamente significante, tendo em vista o
número relativamente pequeno da casuística.
Nem todos os pacientes apresentavam como causa mortis a
distrofia muscular de Duchenne (Figura 3).
Figura 3. Distribuição Causa Básica de Morte, segundo PRO-AIM, município de São
Paulo, de 2003 a 2007.
.
Dis tribu iç ão de C au s a Mo rtis (G 71.0)
14,8%
85,2%
Nã o
S im
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
p-valor: <0,001*
Alguns apresentavam este mesmo diagnóstico como causa múltipla
de morte (14,8%). Foi assim, possível comparar idade, sexo e causa de morte como
mostra a Tabela 6.
Tabela 6. Comparação de Idade para Sexo e Causa Básica de Morte (G71.0) segundo
dados do segundo PRO-AIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007.
Idade
Média
Mediana
Desvio Padrão
CV
Sexo
Feminino
Masculino
18,00
18
1,41
7,9%
18,48
18
4,18
22,6%
Causa Básica de Morte
Não
Sim
17,25
18
4,35
25,2%
18,65
18
4,04
21,7%
Min
Max
N
p-valor
17
19
2
13
30
25
13
21
4
0,875
13
30
23
0,531
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
4.3. Óbitos por DMD segundo local de residência e ocorrência
Dos 27 óbitos ocorridos no município de São Paulo, constatou-se
que todos eram residentes neste município. Entretanto, para melhor compreensão e
análise dos dados, os locais de residência e óbito foram classificados por zonas do
município (Centro, Norte, Sul, Leste e Oeste).
No total de óbitos por DMD verificou-se que 37% dos indivíduos
residiam na zona leste e 33,3% na zona sul do município de São Paulo (Figura 4).
Figura 4. Distribuição dos óbitos por local de residência segundo dados do PRO-AIM,
município de São Paulo, de 2003 a 2007.
Dis tribuiç ão de R es idênc ia
3,7%
33,3%
37,0%
7,4%
18,5%
C entro
L es te
Norte
O es te
S ul
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Quanto ao local de ocorrência, 37% dos óbitos ocorreram também
na zona leste, 22,2% na zona oeste e apenas 11,1% na zona norte (Figura 5).
Figura 5. Distribuição dos óbitos por local de ocorrência do óbito, PRO-AIM, município
de São Paulo, de 2003 a 2007.
Dis tribuição de Oc orrênc ia
14,8%
14,8%
22,2%
37,0%
11,1%
C entro
L es te
Norte
Oes te
S ul
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
4.4. Óbitos por DMD segundo o estabelecimento de ocorrência no município de
São Paulo
Ao realizar-se o levantamento dos estabelecimentos de ocorrência
dos óbitos por distrofia muscular de Duchenne, constatou-se o envolvimento de alguns
hospitais (88,9% dos casos) e óbitos ocorridos em domicílio (Figura 6). Não foi possível
comparar hospitais referências no recebimento deste tipo de paciente visto o número
pequeno da amostra e variedade de hospitais onde ocorreram os óbitos.
Figura 6. Distribuição dos óbitos por estabelecimento de ocorrência do óbito, PROAIM, município de São Paulo, de 2003 a 2007.
Dis tribuição de L ocal
11,1%
88,9%
Domicílio
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
Hospital
5. DISCUSSÃO
A epidemiologia descritiva da Distrofia muscular de Duchenne não
é muito ampla devido ao fato de ser uma doença pouco freqüente. Entretanto, existem
estudos de regiões específicas do mundo, que informam dados sobre incidência e
prevalência, mas não especificam informações sobre a mortalidade desse grupo de
doenças neuromusculares (RADHAKRISHNAN et al., 1987; PETERLIN et al., 1997;
SICILIANO et al., 1999; DARIN et al., 2000; JEPPESEN et al., 2003; TALKOP et al.,
2003).
No Brasil, poucos estudos têm abordado a epidemiologia e
mortalidade das distrofias musculares, e especificamente da distrofia muscular de
Duchenne, o que restringe o conhecimento sobre o impacto dessa doença na
população do país. Por esta razão, estudos epidemiológicos e sobre mortalidade
podem ser úteis no sentido de levantar dados sobre essa população, visando investigar
sítios de assistência à saúde específicos para esses indivíduos, esclarecer informações
sobre essas doenças, bem como desenvolver ações para aumentar sobrevida e
melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.
5.1. Óbitos por DMD segundo tempo
Levando-se em conta que uma grande parte das distrofias
musculares registradas nas declarações de óbito arquivadas pelo PRO-AIM não foram
especificadas, o presente estudo verificou que a DMD é uma doença relativamente rara
no município de São Paulo. Baseado nos resultados encontrados, a DMD pode ser
classificada como uma doença menos prevalente no município de São Paulo do que o
que a literatura considera mundialmente.
Embora um estudo realizado na Estonia (norte da Europa) tenha
encontrado um número de 33 casos de distrofia muscular de Duchenne, num período
de estudo que se seguiram por 5 anos (TALKOP et al., 2003), assim como o presente
estudo, outros estudos discordam dos encontrados. Em um estudo realizado em
Benghazi, na Líbia (norte da África) observou-se uma prevalência de 6/100.000
habitantes por distrofia muscular de Duchenne (RADHAKRISHNAN et al., 1987), outro
estudo realizado na Dinamarca apresentou taxa de prevalência de 3,1 a 5,5/ 100.000
habitantes (JEPPESEN et al., 2003).
A taxa de mortalidade segundo estudo realizado na Dinamarca,
baseada em pacientes que fizeram uso de ventilação mecânica, no período de 1999 a
2001 foi de 3,8 no grupo de 15 a 19 anos de idade e de 2,6 no grupo 20 a 24 anos de
idade (JEPPESEN et al., 2003). O que discorda dos dados obtidos nesta pesquisa,
onde a taxa de mortalidade encontrada variou de 0,03 a 0,06/100.000 habitantes, e
taxa ajustada entre 0,08 a 0,17/100.000 habitantes.
É importante considerar que pode estar ocorrendo falha nos
registros de óbito por distrofias musculares. Observa-se neste estudo que não houve
registros de óbito quanto à distrofia muscular de Becker, distrofia muscular fáscioescápulo-umeral, doença de Steinert, distrofia muscular tipo Emery-Dreifuss, e existiam
apenas 1 registro de óbito para distrofia muscular tipo cinturas e apenas 1 registro da
forma oculofaríngea. Acredita-se ser necessária a classificação para os 40 tipos de
distrofia muscular não-especificadas para melhor definição da população estudada.
Um dado a ser analisado é a manutenção da taxa de mortalidade
por DMD que se seguiu nos anos de 2004 a 2007. Entretanto, não foram encontrados
dados na literatura sobre acompanhamento da mortalidade por DMD no decorrer de
anos, sendo descrita apenas a taxa de mortalidade generalizada, não se especificando
por ano (JEPPESEN et al., 2003).
Esse é um dado que merece ser melhor analisado em estudos
futuros pois é de interesse epidemiológico, pois segundo um estudo de mortalidade em
Esclerose Lateral Amiotrófica há variações nas taxas de incidência e mortalidade da
doença na literatura mundial, o que pode ser indicativo de mudança nos fatores
epidemiológicos (CHIÒ et al., 2005).
5.2. Principais aspectos observados segundo pessoa
É importante ressaltar que, segundo a literatura, a distrofia
muscular de Duchenne é uma doença que acomete quase que exclusivamente
indivíduos do sexo masculino, visto que é uma doença autossômica recessiva ligada ao
cromossomo sexual X (BACH, 2004; HALLUM, 2004).
Observa-se no presente estudo uma grande prevalência de
acometimento de indivíduos do sexo masculino (92,6%), sendo atípica a presença de 2
indíviduos do sexo feminino diagnosticados como distrofia muscular de Duchenne.
Dados da literatura concordam com resultados encontrados relativos
ao sexo no estudo de Moriuchi et al. em 1993, onde foram encontrados, em análise de
autópsias, 2 casos de distrofia muscular de Duchenne no sexo feminino (MORIUCHI et
al., 1993). E concordam também com Gardner (1995) que relata ocorrência de um caso
de severa DMD em sexo feminino (GARDNER et al., 1995). Entretanto, na maioria dos
estudos epidemiológicos não se encontram descritos casos de DMD em meninas
(RADHAKRISHNAN et al., 1987; PETERLIN et al., 1997; SICILIANO et al., 1999;
DARIN et al., 2000; JEPPESEN et al., 2003; TALKOP et al., 2003). Acredita-se ser
necessária, em estudos futuros, confirmação do diagnóstico dessas pacientes
encontradas, mas para tanto será necessária uma busca nos centros onde as mesmas
foram diagnosticadas por análise de DNA e biópsia muscular
A média da idade de óbito da população do estudo foi de 18,44 anos
e aproximou-se da idade encontrada nos estudos realizados na Estonia (média 15
anos), Japão (média 18,96 anos), Estados Unidos (média 25,7 anos) e Dinamarca (20
a 24 anos) (MORIUCHI et al., 1993; GOMEZ-MERINO et al., 2002; JEPPESEN et al.,
2003; TALJOP et al., 2003). Acredita-se que a média da idade de óbito nos Estados
Unidos e Dinamarca seja discretamente elevada, se comparada aos demais locais
onde outros estudos foram realizados, pela maior facilidade de acesso à equipamentos
de assistência ventilatória, permitindo maior sobrevida a esses pacientes (GOMEZMERINO et al., 2002; JEPPESEN et al., 2003).
Com relação à raça e ao nível de escolaridade dos pacientes com
diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, o presente estudo verificou que houve
predominância de indivíduos de raça branca dentre os óbitos por DMD e a maior parte
deles apresentava-se com 8 a 11 anos de escolaridade. Entretanto não se encontra
facilmente na literatura dados que apontem a predominância de raça ou nível de
escolaridade dos indivíduos acometidos pela distrofia muscular de Duchenne. Um
estudo epidemiológico sobre distrofias musculares progressivas, realizado em 1981,
notou que predominaram os casos do sexo masculino, na faixa etária de 5 a 19 anos,
não havendo preponderância de cor (ABATH et al., 1981).
O estado civil é um dado que não apresentou variação estatística
visto que todos os indivíduos eram solteiros e não foram encontrados também relatos
na literatura sobre este aspecto, portanto não houve relevância deste dado perante os
casos dessa doença.
5.3. Principais aspectos observados segundo o espaço
Os estudos epidemiológicos dirigidos a DMD normalmente
discorrem sobre dados de incidência e prevalência, idade de início dos sintomas, perda
da marcha, falência respiratória e causas de óbito, sendo que alguns poucos estudos
fazem menção às taxas de mortalidade da doença, e menos ainda a locais de
residência e óbito desses indivíduos (DARIN et al., 2000; JEPPESEN et al., 2003;
TALKOP et al., 2003).
Observou-se que a maior freqüência de local de residência e local
de ocorrência do óbito situavam-se na zona leste do município. Não há informações na
literatura sobre mortalidade de DMD na cidade de São Paulo. Acredita-se que essa alta
freqüência seja em decorrência ao fato de que esta é uma das regiões mais populosas
do município (SEADE, 2007).
Tendo em vista que centros de referência no diagnóstico e
tratamento das distrofias musculares no município de São Paulo são ligados a grandes
hospitais no município, questiona-se no presente estudo a pequena quantidade de
registros de óbito dessas doenças nesses hospitais.
Acredita-se que a redução das taxas de mortalidade encontradas
no presente estudo pode ser explicada pela não confirmação do diagnóstico visto que
as análises de biópsia muscular e DNA atualmente são realizadas apenas em dois
grandes centros ligados a instituições de ensino no município de São Paulo e devido à
dificuldade de acesso a centros-referência no tratamento dessas doenças.
Uma outra justificativa para esses achados é a falta de
conhecimento dos profissionais da área de saúde sobre esse grupo de doenças pouco
comum na população mundial, mas de grande impacto do ponto de vista de limitação
funcional na vida dos portadores da doença assim como da família e comunidade que
os cerca. Esta hipótese pode justificar também a falta de especificidade no tipo de
distrofia muscular registrada nas declarações de óbito encontradas neste estudo.
Os resultados apresentados neste estudo devem ser analisados
considerando-se algumas limitações. Os dados de mortalidade utilizados foram
coletados no PRO-AIM, que no Estado de São Paulo é responsável pela inserção de
dados no Sistema Oficial de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde
(SIM/MS). Não há sub-registros de certidões de óbito, o que permite confiabilidade dos
dados. Por outro lado, os atestados de óbitos contêm algumas informações
incompletas e/ou imprecisas, e uma vez que são dados secundários, as informações
não puderam ser aprofundadas, verificadas ou até melhor investigadas.
Outro aspecto relacionado à utilização de certidões de óbitos como
fonte de dados é que há limitações na investigação dos fatores que influenciam a
sobrevida e a mortalidade como: tipo da distrofia muscular, tempo de diagnóstico,
critério diagnóstico utilizado, ou mesmo a acurácia do diagnóstico.
Vale ressaltar que as taxas de mortalidade podem sofrer variações
devido à melhoria nos serviços de saúde e cuidados aos pacientes, bem como o
desenvolvimento de técnicas ou critérios mais sensíveis de diagnóstico.
O período de tempo do estudo foi curto, não permitindo inferir
conclusões, pois pode ser simplesmente fruto de uma tendência no momento da
análise e que novos estudos devem ser realizados por períodos maiores para confirmar
as tendências de aumento nas taxas de mortalidade.
Considerando-se que a DMD é uma doença relativamente pouco
freqüente, recomenda-se que mais estudos sobre epidemiologia da doença no Brasil
sejam desenvolvidos visando aprimorar não só o melhor conhecimento desta doença,
assim como a melhor assistência aos pacientes.
6. CONCLUSÃO
• O perfil e a mortalidade por DMD no município de São Paulo entre
2003 a 2007 foram inferiores aos descritos na literatura em diferentes lugares do
mundo, sendo considerada uma doença relativamente rara no município.
• A distribuição dos óbitos segundo o tempo mostrou-se estável em
relação ao número de óbitos, assim como das taxas de mortalidade no período do
estudo, exceto o ano de 2003.
• A média da idade de ocorrência do óbitos foi de 18,44 anos.
• A raça branca foi a que predominou dentre todas as raças entre os
óbitos por DMD.
• Na distribuição dos óbitos segundo local verificou-se não houve
grande impacto quanto ao local de residência e local de ocorrência do óbito.
• Na distribuição dos óbitos segundo o local de ocorrência sugere-se
que não há uma busca preferencial para centros-referência no tratamento de distrofias
musculares, na iminência do óbito.
• A avaliação da incidência, prevalência e mortalidade da DMD é
importante para melhor planejamento da assistência de saúde para esses indivíduos.
7. ANEXOS
7.1. Anexo 1
Termo de Compromisso
Nós, abaixo assinados, investigadores responsáveis pelo projeto
“Mortalidade por distrofia muscular de Duchenne no município de São Paulo de 2003 a
2007” comprometemo-nos a preservar o anonimato dos sujeitos da pesquisa, bem
como garantir o sigilo e a confidencialidade no manuseio das informações relativas aos
pacientes estudados.
Garantimos, por outro lado, que os dados coletados serão
utilizados exclusivamente com os propósitos estabelecidos nos objetivos dessa
pesquisa.
São Paulo, 01 de dezembro de 2008.
Sheila Evangelista de Matos
Luana Talita Diniz Ferreira
Orientadora
7.2. Anexo 2
Aluna
7.3. Anexo 3
Tabela 1a. Número de óbitos por DMD segundo ano de ocorrência e faixa etária, dados do PRO-AIM,
município de São Paulo, de 2003 a 2007
FAIXA ETÁRIA
EM ANOS
2003
De 0 a 10 anos
De 11a 20anos
De 21 a 30 anos
De 31 a 40 anos
De 41 a 50 anos
De 51 a 60 anos
De 61 a 70 anos
De 71 a 80 anos
Mais que 81 anos
TOTAL
2004
De 0 a 10 anos
De 11a 20anos
De 21 a 30 anos
De 31 a 40 anos
De 41 a 50 anos
De 51 a 60 anos
De 61 a 70 anos
De 71 a 80 anos
Mais que 81 anos
TOTAL
2005
De 0 a 10 anos
De 11a 20anos
De 21 a 30 anos
De 31 a 40 anos
De 41 a 50 anos
De 51 a 60 anos
De 61 a 70 anos
De 71 a 80 anos
Mais que 81 anos
TOTAL
2006
De 0 a 10 anos
De 11a 20anos
De 21 a 30 anos
De 31 a 40 anos
De 41 a 50 anos
De 51 a 60 anos
De 61 a 70 anos
De 71 a 80 anos
Mais que 81 anos
TOTAL
2007
De 0 a 10 anos
De 11a 20anos
De 21 a 30 anos
De 31 a 40 anos
De 41 a 50 anos
De 51 a 60 anos
De 61 a 70 anos
De 71 a 80 anos
Mais que 81 anos
TOTAL
AMOSTRA TOTAL
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
7.4. Anexo 4
DISTROFIAS
MUSCULARES
N
%
DISTROFIA MUSCULAR
DE DUCHENNE
N
%
0
4
2
1
0
0
1
1
0
9
0
5,1
2,5
1,3
0
0
1,3
1,3
0
11,5
0
3
0
0
0
0
0
0
0
3
0
11,1
0
0
0
0
0
0
0
11,1
2
6
5
3
2
1
1
0
2
22
2,5
7,7
6,5
3,9
2,5
1,3
1,3
0
2,5
28,2
0
3
3
0
0
0
0
0
0
6
0
11,1
11,1
0
0
0
0
0
0
22,2
0
7
5
0
2
2
0
0
1
17
0
8,9
6,5
0
2,5
2,5
0
0
1,3
21,7
0
4
2
0
0
0
0
0
0
6
0
14,9
7,4
0
0
0
0
0
0
22,3
0
5
4
0
0
1
0
1
1
12
0
6,5
5,1
0
0
1,3
0
1,3
1,3
15,5
0
3
3
0
0
0
0
0
0
6
0
11,1
11,1
0
0
0
0
0
0
22,2
2
7
4
3
1
1
0
0
0
18
78
2,5
8,9
5,2
3,9
1,3
1,3
0
0
0
23,1
100
0
6
0
0
0
0
0
0
0
6
27
0
22,2
0
0
0
0
0
0
0
22,2
100
Tabela 2a. Características sociodemográficas dos óbitos por DMD, registrados pelo PRO-AIM, município
de São Paulo, de 2003 a 2007
TOTAL
CARACTERISTICAS
N
%
Feminino
2
7,4
Masculino
25
92,6
TOTAL
27
100
18,44
---
18
---
13-30
---
Brancos
23
85,2
Negros
2
7,4
Amarelos
1
3,7
Pardos
1
3,7
TOTAL
27
100
Solteiros
27
100
Casados
0
0
Viúvos
0
0
Separados/ Outros
0
0
TOTAL
27
100
Nenhuma
6
22,2
De 1 a 3 anos
1
3,8
De 4 a 7 anos
4
14,8
De 8 a 11 anos
7
25,9
De 12 a mais
2
7,4
Ignorados
7
25,9
TOTAL
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
27
100
SEXO
IDADE
Média
Mediana
Mínima-Máxima
RAÇA
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDADE
7.5 Anexo 5
Tabela 5a. Distribuição de Escolaridade segundo dados do PRO-AIM, município de
São Paulo, de 2003 a 2007.
Escolaridade
N
%
Nenhum
6
22,2%
De 1 a 3
1
3,7%
De 4 a 7
4
14,8%
De 8 a 11
7
25,9%*
De 12 a mais
2
7,4%
Fonte: PRO-AIM – SMS/SP
p-valor: <0,001*
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Abstract
Background: The muscular dystrohies are a part of a group of hereditary myopathies,
characterized for gradual degeneration. The Duchenne muscular dystrophy (DMD) is
the most frequent of this group of diseases. The DMD presents an incidence of 13 the
33 cases in 100.000 children who are born and new index of mutation of approximately
1 in 10.000. Purpose: To verify the Duchenne muscular dystrophy mortality rate per
year in the city of São Paulo according to period of time, person and place, in the period
of 2003 the 2007. Methods: Descriptive and retrospective study, using data from death
certificates contained of the System of Information on Mortality (SIM) offer by
department of Health. The registers selected had as death cause, according to CID 10,
the G71.0 code, and had been revised for the verification of data. Results: Of the 27
death cases analyzed, 92.6% were male, with average age of 18,44 years. It had a
predominance of individuals of the white race, single, and 25.9% had between 8 to 11
years of formal study. The distribution according to time showed maintenance of the
number of deaths, as well as of the mortality rates, in the period of 2003 the 2007.
Conclusions: The results of this study in the city of São Paulo, agree with literature in
the high frequency of DMD if compared with the others dystrophies types. It was
evidenced that the evaluation of the incidence, prevalence and mortality of the DMD are
important for better knowledge of the profile of the disease and better planning of the
assistance of health for these individuals.
Keywords: mortality, muscular dystrophies, Duchenne muscular dystrophy, descriptive
study.