Avaliação Diagnóstica Não–Invasiva de Dor Torácica em Mulheres

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 535-9.
Chalela e cols
Atualização
Avaliação diagnóstica de dor torácica em mulheres
Avaliação Diagnóstica Não–Invasiva de
Dor Torácica em Mulheres
William A. Chalela, Antonio P. Mansur, José M. Aldrighi
São Paulo, SP
As mulheres apresentam probabilidade oito vezes menor de desenvolver infarto do miocárdio do que os homens; entretanto, quando manifestam a doença isquêmica
do miocárdio, têm pior evolução 1,2. Não há explicações para
tal fato, mas especula-se sobre a forma inadequada com que
o diagnóstico é feito.
Cabe enfatizar que nas investigações sobre a doença
coronariana, as mulheres ou são minoria ou são excluídas
dos protocolos de pesquisa. Por isso, a maioria das informações pertinentes a coronariopatia feminina decorre de estudos efetuados no homem. De fato, os procedimentos cardiovasculares invasivos – quer diagnóstico quer terapêutico - são freqüentemente menos indicados em mulheres
portadoras da doença coronariana confirmada. No entanto,
não está ainda claramente estabelecido se esta diferença
decorre de uma maior utilização desses procedimentos em
homens ou de uma menor indicação em mulheres.
A angina atípica é mais prevalente no sexo feminino,
apesar de estudos angiográficos revelarem que todas as
formas da angina, incluindo a típica, associam-se em pequena escala à doença coronariana quando comparada aos homens. O estudo CASS 3 revela que 62% das mulheres com
angina definida tiveram a doença isquêmica, comparadas
com 40% daquelas com provável angina e com 4% daquelas com dor não-isquêmica.
Propomo-nos avaliar, criticamente, os principais métodos não invasivos no diagnóstico da doença coronariana
crônica em mulheres.
Eletrocardiograma - Está bem documentada a associação entre anormalidades eletrocardiográficas em repouso e
maior incidência de doenças cardiovasculares no sexo masculino, diferentemente do feminino. De Bacquer e cols. 4, ao
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP e Faculdade de Saúde
Pública da USP
Correspondência: William A. Chalela – InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 3/3/00
Aceito em 25/10/00
relacionar os diferentes graus de anormalidades eletrocardiográficas em repouso, em homens e mulheres com idades
entre 40 a 64 anos, e com maior risco de morte para doenças
cardiovasculares, verificam maior risco relativo no sexo
masculino. As anormalidades de alto grau associaram-se diretamente com a mortalidade em ambos os sexos, ao contrário das anormalidades de baixo grau. Considerou-se como
anormalidades de alto grau a presença do infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda T, bloqueio atrioventricular completo ou de 2º grau, bloqueio de ramos (esquerdo ou direito), extra-sístoles freqüentes e fibrilação ou
flutter atrial; de baixo grau, quando o eixo do complexo QRS
apresenta-se desviado, com alta ou baixa voltagem e outras
alterações da repolarização ventricular. De Bacquer e cols. 4
demonstraram que o infradesnivelamento do segmento ST
no eletrocardiograma em repouso associou-se a maior mortalidade cardiovascular, de igual importância para ambos os
sexos. As anormalidades da onda T também foram mais preditivas para os homens, enquanto as arritmias foram para as
mulheres. Ressalta-se que as anormalidades de baixo grau
não tiveram valores preditivos para os dois sexos.
Eletrocardiograma de esforço - Vários estudos 5-7 têm
revelado um número reduzido de intervenções diagnósticas
para doença coronariana em mulheres com métodos nãoinvasivos. Tal fato decorre da menor prevalência da doença
isquêmica no sexo feminino, além do maior número de resultados falso-positivos 8, ou seja, a especificidade do teste de
esforço convencional é mais baixa nas mulheres, comparada
à observada nos homens. É importante considerar que a
probabilidade da doença coronariana na mulher, baseada
na idade e sintomas, freqüentemente está entre baixa e intermediária, principalmente se considerada antes da menopausa. Baixa probabilidade induz pacientes com estimativa
<20% de apresentar a doença, e limita-se às mulheres que
não apresentam qualquer fator de risco maior e que não tenham mais que um intermediário ou dois fatores menores
para a doença coronariana, por exemplo, mulher na fase fértil
com angina atípica. As pacientes com alta probabilidade,
com estimativa >80% de apresentar a doença, apresentam
dois ou mais fatores de risco maiores, ou um maior associa-
Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 6), 535-9, 2001
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do a mais um intermediário ou de menor risco. Moderada
probabilidade é quando o risco estiver entre 20 e 80% 9. A
classificação dos fatores de risco para doença coronariana
nas mulheres encontra-se na tabela I.
Nas pacientes com baixa probabilidade pré-teste, não
é exigida a indicação qualquer teste diagnóstico, uma vez
que, sendo o resultado positivo, a probabilidade pós-teste
não será tão maior a ponto de ser indicado exame invasivo,
verificado pelo teorema de Bayes 8, que constatou freqüentes resultados falso-positivos.
Por outro lado, às mulheres com alta probabilidade
para doença coronariana, deve-se sempre indicar o teste de
esforço convencional. Nessa situação, os testes de imagens
adicionam poucas informações, pois não são freqüentes
Tabela I - Fatores de risco para doença coronariana nas mulheres
Maior
Angina típica
Pós-menopausa sem reposição hormonal
Diabetes mellitus
Doença vascular periférica
Intermediário
Hipertensão arterial
Tabagismo
Dislipidemias, especialmente o HDL-colesterol baixo
Menor
Idade >65 anos
Obesidade, principalmente a central
Sedentarismo
História familiar de doença coronariana
Outros fatores (psicossociais, hemostáticos etc.)
Adaptado de Douglas e Ginsburg 9.
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resultados falso-positivos, além da probabilidade de falsonegativo no sexo feminino ser muito baixa.
Os testes de imagens, como os nucleares e a ecocardiografia, associados ao teste de esforço, ficam restritos às
situações em que o teste de esforço convencional não for
conclusivo.
Nas pacientes com probabilidade pré-teste moderada,
inicialmente é indicado o teste de esforço convencional; se
positivo, deve ser indicado outro exame adicional não-invasivo, por exemplo, testes de imagens ou a coronariografia,
dependendo das condições individuais do paciente (fig. 1).
O teste de esforço é o método não-invasivo mais utilizado na avaliação da doença isquêmica do coração. Entretanto,
no sexo feminino apresenta menor acurácia e maior potencial
de resultados falso-positivos, o que é explicado, pelo menos
em parte, pelos princípios bayesianos, que se baseiam no
fato do desempenho do teste de esforço, em grande número
de pacientes do sexo feminino com probabilidade de doença
coronariana pré-teste ser relativamente baixa. Entre os prováveis mecanismos responsáveis, indicam maior prevalência do
prolapso de valva mitral, síndrome X, disfunção microvascular e possíveis influências hormonais.
Em relação aos hormônios esteróides, Jaffe 10 mostrou
que o estrogênio por via oral aumenta a possibilidade de infradesnivelamento do segmento ST, diferentemente dos androgênios; Glasser e Clarke 11, por sua vez, correlacionaram
as anormalidades do segmento ST com as flutuações dos
níveis de estrogênio e progesterona, concluindo que somente as flutuações dos níveis de estrogênios se relaciona
com o segmento ST ao esforço.
Kusumi e cols. 12, estudando a função ventricular esquerda de mulheres normais com infradesnivelamento do segmento ST, comparadas com outras de resposta normal, mostraram
Probabilidade da Doença Coronariana
Baixa
(< 20%)
Negativo
Moderada
(20% - 80%)
Alta
(> 80%)
Teste de Esforço
Teste de Esforço
Inconclusivo
Positivo
Teste de Imagem
Negativo
Duvidoso
Inconclusivo
Positivo
Coronariografia
Positivo
Coronariografia
Adaptado de Douglas e Ginsburg 9
Fig. 1 - Algorrítmo sugerindo a estratégia para a pesquisa da doença coronariana em mulheres
536
Negativo
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que o estresse hemodinâmico pelo aumento da pressão
intraventricular foi o responsável pelos testes anormais.
Mulheres com síndrome X, principalmente aquelas
que apresentam alivio da angina com o uso de nitratos e coronariografia normal, podem apresentar diminuição da reserva coronariana 13, explicando falso-positividade do teste
de esforço.
As anormalidades do segmento ST em jovens são
mais freqüentes nas mulheres do que nos homens. O infradesnivelamento do segmento ST ao esforço induzido é menos sensível e menos específico na mulher, refletindo a menor prevalência da doença coronariana severa e também
porque muitas pacientes não conseguem exercitar a capacidade aeróbia máxima.
Em metanálise 8 de 147 estudos sobre o teste de esforço convencional para o diagnóstico da doença coronariana
em 24.047, pacientes constatou-se 68% de sensibilidade e
de 77% de especificidade. Na tabela II estão sumarizados alguns trabalhos que mostram a acurácia do segmento ST para o diagnóstico da doença coronariana em mulheres, sendo
66% a média das sensibilidades e 67% a das especificidades. As variações entre os estudos decorrem dos diferentes critérios em definir a doença coronariana, da seleção
dos pacientes (inclusão de infarto do miocárdio pregresso,
doença de múltiplos vasos) e das diferentes características
do teste, incluindo a positividade baseada no segmento ST
e o tipo de exercício realizado 8.
No Instituto do Coração 14 do HC-FMUSP, considera-se como resultado positivo ou isquêmico os testes que
apresentam infradesnivelamento do segmento ST de morfologia horizontal e/ou descendente >1mm para homem e
2mm para mulher, quando de morfologia ascendente com
ponto Y>2mm para o homem e 3mm para a mulher. O ponto
Y é um dos índices de referência mais importantes situado
no segmento ST a 80ms do ponto J. O supradesnivelamento do segmento ST>1mm também é considerado como
resposta positiva. Usando esses critérios, tem se observado redução de até 40% de resultados falso-positivos, con-
firmado pelo resultado normal da cintilografia de perfusão
miocárdica.
A acurácia do teste de esforço em mulheres poderá ser
maior se forem analisados outros fatores nos níveis de
desnivelamentos do segmento ST.
O teste de esforço fornece outros parâmetros de fundamental importância para o diagnóstico e prognóstico da
doença coronariana, incluindo a capacidade física, a resposta hemodinâmica e a presença ou não de sintomas cardíacos ao exercício, que devem ser analisados conjuntamente com as alterações eletrocardiográficas.
Outra estratégia para diferenciar os resultados verdadeiros dos falsos é o reteste com uso de betabloqueador.
Marcomichelakis e cols. 29 estudaram 100 pacientes com teste de esforço positivo, dos quais 50 não tinham doença coronariana obstrutiva. O reteste em vigência de beta-bloqueador normalizou as modificações do segmento ST em
todos os pacientes considerados falso-positivos.
Como existe dificuldade em predizer a probabilidade da
doença coronariana nas mulheres, alguns autores têm preferido como alternativa inicial a associação do teste de esforço com os de imagem.
A necessidade de outro teste adicional deve sempre
se basear na análise dos parâmetros clínicos e resultados do
teste de esforço inicial. Embora exista maior número de resultados falso-positivos pelo estresse físico, não existem
dados suficientes que justifiquem integrar à rotina inicial os
testes de imagem para o diagnóstico da doença coronariana. Mulher com risco moderado e teste de esforço negativo
tem baixa probabilidade de ter a doença coronariana; por
isso não há necessidade de realizar outro teste adicional. Se,
no entanto, for positivo, impõe-se outro teste, devido à elevada incidência de infarto do miocárdio ou morte por doença cardíaca. Se o resultado for inconclusivo, por qualquer
razão, deve-se indicar outra metodologia, por exemplo, estresse farmacológico para as pacientes que não conseguiram realizar adequadamente o estresse físico.
Tabela II - Sensibilidade e Especificidade do teste de esforço em mulheres
Autor (anos)
15
Guiteras (1972)
Linhart 16(1974)
Sketch 17(1975)
Barolsky 18(1979)
Weiner 191979)
Ilsley 20(1982)
Hung 21(1984)
Hlatky 22(1984)
Melin 23(1985)
Robert 24(1991)
Chae 25(1993)
Williams 26(1994)
Marwick 27(1995)
Morise 28(1995)
Média
N
Média da Idade
Definição da DAC
Sensibilidade
Especificidade
112
98
56
92
580
62
92
613
93
135
114
70
118
264
49
46
50
50
>70%
>50%
>75%
>50%
>70%
>50%
>70%
>75%
>50%
>50%
>50%
>50%
>50%
>50%
79%
71%
50%
60%
76%
67%
75%
57%
58%
68%
66%
67%
77%
46%
66%
66%
78%
78%
68%
64%
74%
59%
86%
80%
48%
60%
51%
56%
74%
67%
51
51
51
53
60
60
56
DAC- doença arterial coronária.
537
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Avaliação diagnóstica de dor torácica em mulheres
Cintilografia de perfusão miocárdica - A cintilografia
de perfusão miocárdica com os cortes tomográficos (SPECT, do inglês Single Photon Emission Computed Tomography) tem mais acurácia para o diagnóstico da doença coronariana do que o teste de esforço convencional. Poucos
são os estudos referentes ao uso da cintilografia de perfusão miocárdica como método não-invasivo no diagnóstico da doença arterial coronariana nas mulheres. Para o
SPECT 30 com 201 Tl, a sensibilidade varia de 71% a 86% e a
especificidade de 81% a 91%. Assim como nos homens,
vários fatores podem afetar a acurácia da cintilografia de
perfusão miocárdica nas mulheres: seleção dos pacientes,
percentagem da freqüência cardíaca máxima alcançada durante o esforço, tipo de aquisição das imagens (as planares
já em desuso ou em com cortes tomográficos), critérios de
interpretação e o grau de atenuação tecidual.
Os artefatos sugestivos de defeitos irreversíveis podem surgir em conseqüência das atenuações por tecidos;
assim, nas mulheres, a mama esquerda pode atenuar a parede ântero-lateral, no estudo plano, e a parede ápico-lateral
no tomográfico. A deposição de gordura na parede lateral
esquerda do tórax e o diafragma podem atenuar a área inferior do ventrículo esquerdo, principalmente em pacientes
obesos. Quando o defeito persistente da região ântero-lateral foi considerado artefato por atenuação de tecido mamário, Friedman e cols. 31 encontrou aumento da especificidade
de 88% para 97%, e Hung e cols. 32, da mesma forma, a especificidade foi de 81% para 91%. Diferentes estratégias têm
sido propostas para melhorar a especificidade das imagens
com 201Tl em mulheres, porém, o tamanho, a posição e a densidade da mama, ainda limitam a performance do teste.
A cintilografia de perfusão miocárdica com o 99mTc-MIBI
pode diminuir os efeitos artefatuais das atenuações teciduais;
de fato, a alta energia do 99mTc, comparada com o 201Tl, faz
com que o primeiro radiofármaco possa diminuir esses efeitos artefatuais em aproximadamente 15%. A especificidade
do SPECT com 99mTc-MIBI em mulheres é significativamente melhor do que as obtidas com 201Tl. No estudo de Taillefer e cols. 30, onde foram avaliadas 115 mulheres, as especificidades foram de 84,4% para o 99mTc-MIBI e de 67,2% para
o 201Tl; entretanto, as sensibilidades para detecção de estenoses das artérias coronárias >70% foram semelhantes, ou
seja, de 84,3% e de 80,4%, respectivamente. Nesse mesmo
estudo, quando se analisou o Gated-SPECT, a especificidade foi de 84,4 para 92,2%. O Gated-SPECT é uma técnica
que une duas metodologias; assim, com uma única abordagem do paciente, pode-se avaliar, simultaneamente, a perfusão miocárdica e os parâmetros qualitativos e quantitativos da função ventricular, melhorando, dessa forma, a
acurácia do teste. Esta técnica pode ser realizada por ambos
marcadores da perfusão; porém, com o 201Tl, o tempo de
aquisição deve ser maior para obter melhor qualidade das
imagens cintilograficas.
Ecocardiograma - O ecocardiograma de estresse (físico ou farmacológico), além de permitir o diagnóstico da doença coronariana, auxilia no reconhecimento de artefatos,
especificamente, aquele causado pelo tecido mamário. To538
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davia, as imagens ecocardiográficas em pacientes obesos,
portadores de deformidades da caixa torácica ou de doenças
pulmonares são tecnicamente mais difíceis de interpretação
e de pior qualidade.
Para o diagnóstico da doença coronariana, tanto a
ecocardiografia como a cintilografia de perfusão miocárdica
devem ser realizados em associação ao teste de esforço ou
ao estresse farmacológico.
A sensibilidade do ecocardiograma associado ao estresse físico é comparável entre os dois sexos, porém, influenciadas pela modalidade de esforço utilizada. Por exemplo, na
esteira rolante, as imagens ecocardiográficas são adquiridas
antes e imediatamente após o exercício, diferentemente do esforço em bicicleta ergométrica; assim, Sawada e cols. 33, constataram que no ecocardiograma de esforço, a sensibilidade foi de
80% quando utilizou-se a esteira rolante comparado a 100%
quando em bicicleta e as especificidades foram de 94% e 73%,
respectivamente. As acurácias, entretanto, foram similares, de
87% para a esteira e de 84% para a bicicleta.
As vantagens do estresse farmacológico sobre o exercício associados à ecocardiografia, incluem a obtenção de
imagens de melhor qualidade, devido à ausência de movimentação e das interferências respiratórias, e a facilidade de
controlar o estresse alcançado. Recentes estudos mostram
sensibilidade do estresse farmacológico entre 76 a 93%,
especificidade de 43 a 94% e acurácia de 58 a 95% 34.
Alguns estudos sugerem que a ecocardiografia e os
estudos nucleares têm sensibilidade e especificidade semelhantes, porém superiores ao teste de esforço (tab. III).
Outro estudo 36, uma meta-análise para a detecção da
doença coronariana em mulheres, mostra superioridade da
ecocardiografia de esforço: de 19 estudos sobre o teste de
esforço convencional para a diagnóstico da doença coronariana em 3.721 mulheres, constatou-se 61% de sensibilidade e de 70% de especificidade; de cinco estudos sobre a
cintilografia de perfusão miocárdica em 842 mulheres, a
sensibilidade foi de 78% e a especificidade de 64%; de três
estudos sobre o ecocardiograma de esforço em 290 mulheres, a sensibilidade foi 86% e especificidade de 79%.
Conclusão
A presente revisão analisa criticamente os principais
Tabela III - Testes não-invasivos para o diagnóstico de doença
coronariana em homens e mulheres 35
Método
TE
Autor
Ano
Morise e
1995
Diamond
TE + CPM/ Santana-Boado 1998
DIP + CPM
e cols.
TE + Eco
Roger e cols. 1997
Nº de Pts Sensib.(%) Especif.(%)
H: 508
M: 284
H: 100
M: 63
H: 244
M: 96
56
47
93
85
78
79
81
73
89
91
37
34
Pts- pacientes; Sensib.- sensibilidade; Especif.- especificidade; TE- teste
de esforço; H- homens; M- mulheres; CPM- cintilografia de perfusão miocárdica com os cortes tomográficos; Dip- dipiridamol; Eco- ecocardiograma.
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2001; 76: 535-9.
Chalela e cols
Avaliação diagnóstica de dor torácica em mulheres
exames complementares utilizados no diagnóstico da doença coronariana em mulheres. O eletrocardiograma de esforço
e a cintilografia de perfusão miocárdica são os métodos
não-invasivos mais comumente usados para o diagnóstico
da doença arterial coronariana.
A ecocardiografia de estresse parece promissora, necessitando, no entanto, de estudos mais consistentes.
A cintilografia de perfusão miocárdica com cortes tomográficos é ainda o método de eleição para a detecção da
doença coronariana e, mais recentemente, o Gated-SPECT,
pois na isquemia induzida ao esforço, o método permite
identificar um dos principais eventos da cascata isquêmica,
ou seja, a heterogeneidade do fluxo coronariano.
Outros eventos, como alterações da contratilidade
miocárdica, decorrentes do metabolismo anaeróbio, poderão ser diagnosticados pelo estudo da ecocardiografia com
estresse (físico ou farmacológico).
As alterações eletrocardiográficas são de aparecimento mais tardio e poderão ser observadas no teste de esforço.
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