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ANS - nº 31687-3
Paciente:_______________________________________________
Para prosseguirmos na análise da solicitação do exame ANGIOTOMOGRAFIA
CORONARIANA (código TUSS: 41001230), favor responder questionário:
abaixo:
Trata-se de
>>> avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de
10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado, como
uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana? ( )
sim ( ) não
>>>dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas
compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem
alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica?
( ) sim ( ) não
>>>para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico
estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre
a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares? (
) sim ( ) não
>>>em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes,
quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames
funcionais para avaliação de isquemia?
( ) sim ( ) não
>>>pacientes com suspeita de coronárias anômalas? (
) sim (
) não
Comentários: _________________________________________________
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Anexar laudos de exames pertinentes
Assinatura:
Carimbo:
Agradecemos desde já a atenção,
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